Universidad de la República Facultad de Medicina Departamento Medicina Preventiva y Social Prof. Dra. Marisa Buglioli Prof. Agdo. Dr. Rodolfo Vázquez Dra. Raquel Rosa Diplomatura en Salud Pública Epidemiología Aplicada
COSEPA 18 COSEPA JORNADAS EDUCATIVAS ENCUESTAS ESTUDIO DE CASOS APLICACIÓN ESTUDIO CAUSA RAIZ ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CHEKLIST SANEA 5 COMPORTAMIENTO DISRRUPTIVO
NIVELES DE LA CULTURA ETNIA INDUSTRIA RELIGIÓN CLASE SOCIAL GENERACIÓN GRUPO DE TRABAJO FAMILIA DEPARTAMENTO EQUIPO ORGANIZACIÓN PROFESIÓN GENERO REGION NACION NIVEL JERARQUICO 3
Demarcación del Sitio 100% 80% 60% 40% 20% 40% 95% 0% GRUPO A GRUPO B C1
Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y función 100% 50% 0% 35% GRUPO A 95% GRUPO B El cirujano revisa los pasos criticos, la pérdida de sangre y la duracion de la cirugia 100,00% 95,00% 100% 90,00% 91,70% 85,00% GRUPO A GRUPO B C1
El equipo revisa principales aspectos de la recuperacion y tratamiento del paciente. 100,00% 95,00% 90,00% 90,50% 100% 85,00% GRUPO A GRUPO B C1
Resultados finales Período 29/06/2011 al 20/06/2012 total cirugías: 965 casos total aplicación: 706 casos INDICADOR PORCENTAJE APLICACIÓN: 73%
Qué permitió la aplicación de la Lista? En orden de importancia: Identificar 2 pacientes equivocados Interceptar 4 casos de sitio quirúrgico equivocado (1 nefrectomía, 1 craneotomía, y 2 hernioplastias inguinales) Identificar la falta de administración de ATB profiláctico Intercepción de administración de fármacos alergénicos ya registrados en la historia del paciente Falta de consentimiento informado No presencia de Tecnólogos convocados Problemas con la tecnología anestésica-quirúrgica Falta de la historia clínica previa del paciente No consulta previa con Anestesiólogo Falta de miembros del equipo quirúrgico
ASSE participo con 15 Hospitales.( Comportamiento Disrruptivo) Se entregaron 3000 encuestas donde se obtuvo una devolución de 1913. Realización de pautas de actuación frente a la consulta de una paciente embarazada en puerta de emergencia en Hospitales Generales. Realización y difusión de flujograma de actuación frente a un evento centinela.
Implementación
Error en la dispensación de Medicación Glinbencamida SZABO guardada en estantería de Diltiazem 60mg. SZABO Se contactan pacientes que retiran Diltiazem. Paciente añosa igual toma y al día siguiente llama 105 y es hospitalizada por hipoglicemia Sensiblización al equipo de salud Notificación al MSP Diseño formulario interno para registro de errores Realización de protocolode actuación frente a esta situación.
SEGUNDA VÍCTIMA Miembro del equipo de salud implicado en un EA inevitable que queda traumatizado por esa experiencia. Implicado en un EA que no es capaz de afrontar emocionalmente la situación Menos del 5% de los profesionales no se han visto envueltos en errores clínicos. Consecuencias: trastornos emocionales, legales, pérdida de reputación profesional y miedo a ser culpado.
Problemas comunes en comunicacion Haga clic en el icono para agregar una imagen LOS TEMORES LOS MIEDOS VALORES CREENCIAS TEMOR A EQIVOCARSE TEMOR EN RIESGOS EN LAS DECISIONES
Caso Diego Sexo: Masculino Edad:? Sector: Block quirúrgico Plan Quirúrgico: Osteosíntesis con fijadores externos Evento Adverso: Procedimiento anestésico en sitio equivocado Descripción: Se realiza bloqueo anestésico del miembro inferior contralateral al propuesto por la intervención programada. Consecuencias: El paciente recibió un plan de anestesia general sumado al bloqueo anestésico equivocado.
Discusión n del Comité Valoramos en forma muy positiva la disposición de los profesionales en todo el proceso de análisis. Se pudo percibir la preocupación y culpabilización del equipo por lo acontecido. Todo el equipo experimentó sentimientos de angustia y temor al descrédito sin embargo, las acciones posteriores fueron llevadas a cabo con profesionalismo y seriedad. Al día de hoy se mantienen las medidas implementadas.
Acciones Implementadas Participación progresiva del usuario en el proceso de atención: se aplica la LVQ en el momento de la pre-anestesia del paciente realizándose en conjunto con los familiares. En el momento de la pre-anestesia se implementa un recordatorio sobre la demarcación del sitio quirúrgico Se realiza recordatorio de que la historia clínica debe permanecer junto al paciente durante todo el proceso quirúrgico.
2014 Focalizar la atención de la organización en la causa de los eventos sucedidos y modificarlos sistemas y procesos. Profundizar en la devolución de acciones ante evento adverso Profundizar en el seguimiento del cumplimiento del las acciones sugeridas. Incrementar el conocimiento general acerca de los eventos centinelas, sus causas y estrategias para su prevención. Error en la medicación Identificación del paciente. Tecnovigilancia
ENTREVISTA 1ero:hacer un INFORME Gerencia Asistencial SI NO COSEPA Investigación Administrativa
ENTREVISTA Describir el Evento: HC; Informe que le lleg HC; Informe que le llegó; ; Entrevista en el lugar a la flia y a los actores presentes en la atención n del paciente, se aplicará el Protocolo de Londres,, el cual nos permitirá cerrar el Puzlle. Tabla Tiempo Persona Espina de Pescado Recomendación n para las acciones
Espina de Pescado
El trabajo en equipo privilegia Solidaridad Negociacion Comunicacion
CULTURA ORGANIZACIONAL CREENCIAS SENTIMIENTOS ACTITUDES SUPUESTOS / PRESUNCIONES BASICAS The corporate culture. Survival guide. Edgar H. Schein. Jossey-Bass, 2009. 32
Un Sistema de Salud más Seguro, Responsabilidad de Todos
No se puede hablar de seguridad del paciente sin comprender que en esencia somos seres humanos que hacemos el mejor esfuerzo por servir con excelencia a seres humanos Dr. Orlando Urroz Julio 2012
... Gracias