El cólera es una infección intestinal aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminada por la bacteria Vibrio cholerae. Tiene un periodo de incubación corto, de un día a cinco días. La bacteria produce una enterotoxina que causa una diarrea copiosa, indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a una deshidratación grave y a la muerte si no se trata prontamente. La mayor parte de los pacientes sintomáticos sufren también vómitos. http://www.who.int/topics/cholera/es/ PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS El cólera es una enfermedad diarreica aguda que, si no se trata, puede causar la muerte en cuestión de horas. Se calcula que cada año se producen entre 3 y 5 millones de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente con sales de rehidratación oral. Las medidas eficaces de control dependen de la prevención, la preparación y la respuesta. El suministro de agua potable y el saneamiento son medidas decisivas para reducir las repercusiones del cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua. Las vacunas anticoléricas orales se consideran un medio adicional de control, pero no deben remplazar las medidas convencionales mencionadas. OMS, Nota descriptiva N o 107, febrero 204 En el año 2012, 48 países reportaron casos Cólera a OMS, 17% menos en comparación con el año 2011, sin embargo el reporte del continente Africano se mantuvo similar. En Asia y en las Américas la reducción del reporte fue de tres países, de 15 a 12 y de 9 a 6 respectivamente. Del total de casos de muerte reportada por Cólera, el 63% provienen del continente Africano (23 de 30 países que reportaron) con 2042 casos. En las Américas se presentaron 962 muertes provenientes principalmente de Republica Dominicas y Haití, lo que represento casi el 30% de la tasa global de mortalidad para el 2012 1. OMS estima que los casos publicados de Cólera en el Weekly Epidemiological Record - Relevé épidémiologique hebdomadaire, representan el 5-10% de la cifra real debido a que los sistemas de vigilancia son deficientes y al temor de algunos países a tener sanciones comerciales o a la pérdida de turismo 2. En Cuba, entre la semana epidemiológica 27 del 2012 y la 34 del 2013, se registraron 678 casos de Cólera incluyendo tres defunciones (tasa acumulada de mortalidad 0,4%), esta situación llevo a las autoridades sanitarias de la isla implementar las siguientes medidas: reforzar las medidas higiénicas y de saneamiento ambiental, aseguramiento del abastecimiento de agua potable, estricto control de alimentos y educación sanitaria a la población con énfasis en lavado de manos, consumo de alimentos seguros e ingestión de agua potable, a la fecha no se han reportado nuevos casos desde el 24 de agosto de 2013 3. En Haití, desde octubre 2010 y hasta la SE 6 de 2014, se registraron 699.197 casos, de los cuales 391.074 fueron hospitalizados (55,9%) y 8.549 fallecieron (tasa acumulada de mortalidad 2010 2014 del 1,2%). En las seis primeras semanas del 2014, se registraron 2.536 casos de cólera y 18 defunciones (tasa de letalidad acumulada para el año 2014 de 0,7%), registrándose un promedio semanal de 422 casos y 3 defunciones, mientras que en el 2013 el promedio semanal de casos fue de 1.140 casos y 9 defunciones 3.
En República Dominicana, desde el inicio de la epidemia (noviembre de 2010) y hasta la semana epidemiológica (SE) 6 de 2014, se registraron 31.521 casos sospechosos de Cólera, de los cuales 467 fallecieron (tasa acumulada de mortalidad 1,5%) Actualmente hay una tendencia decreciente en el número de casos 3. En México, de la SE 37 a la SE 51 del 2013 se registraron 187 casos de Cólera incluido un fallecimiento. No se han reportado nuevos casos desde el 15 de noviembre de 2013 3. En Colombia desde el inicio de la epidemia (años 1991 y 1992) se presentaron 16.800 casos y 13.284 respectivamente presentado unas tasas de incidencia de 51,2 y 40,5 por 100.000 habitantes. En los años siguientes hubo una disminución de los casos excepto en los años 1995 1996 donde hubo un incremento llegado a tasas de 12,2 casos por 100.000 habitantes. Después de este periodo la tasa ha disminuido progresivamente 4. 20000 16800 Número de casos de Cólera en Colombia 1990-2008 15000 13284 10000 5000 0 0 609 1922 996 4428 1508 442 20 1 0 0 0 2 0 0 0 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Informe anual INS Cólera 2008 Situación en Sanitas Internacional, a la fecha los casos sospechosos (10) desde el año 2012 están retirados. (2 no aplica, 5 están descartados y 3 por error de digitación.) https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:and9gc Rm7xXUD18p8N6XaoF9wd1CaSWY Síntomas El cólera es una enfermedad muy virulenta que afecta a niños y adultos, puede ser mortal en cuestión de horas, aproximadamente el 75% de las personas infectadas no presentan ningún síntoma a pesar de que el bacilo está presente en sus heces fecales durante 7 a 14 días después de la infección. Del 25% restante, el 80% tienen síntomas de leves a moderados y solo el 20% padece diarrea acuosa aguda con deshidratación grave. Las personas con inmunidad reducida, como los niños desnutridos y los enfermos de sida, tienen mayor riesgo de muerte por la infección 5.
Historia A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual pandemia (la séptima) comenzó en el sur de Asia en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países 5. Las cepas de Vibrio cholerae Se trata de un bacilo aerobio, Gram negativo, con un solo flagelo polar que le da gran movilidad, fue descubierto en el año de 1883 por Robert Koch y sobrevive por periodos hasta de 7 días fuera del organismo Existen 2 sero-grupos de V. cholerae: el O1 y el O139, estos son los causantes de brotes epidémicos. El O1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, está confinado al Asia Sur Oriental. La cepa 01 se clasifica de 4 biotipos (Clásico, Hibrido, Variante El Tor y El Tor) a su vez, este tiene tres serotipos (Ogawa, Inaba e Hikojima) Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias. Hace poco se identificaron nuevas cepas en varias partes de Asia y África, las observaciones indican que estas cepas causan un cuadro de cólera más grave con tasas de letalidad más elevadas 6. Factores de riesgo y carga de morbilidad La transmisión del cólera está estrechamente ligada a una mala gestión ambiental. De manera característica, las zonas de riesgo son barrios de invasión, donde no hay infraestructura básica, así como en los campos para personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los requisitos mínimos de agua limpia y deficiente saneamiento. Las consecuencias de un desastre, como el trastorno del sistema de abastecimiento de agua o la llegada de grupos humanos a campamentos con deficientes de servicios básicos y superpoblados, aumentan el riesgo de transmisión del cólera si el bacilo ya está presente o es introducido. El cólera sigue representando una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador clave de la falta de desarrollo social 7. Modo de transmisión La vía de entrada de la enfermedad es por la boca, aunque esto no significa que no pueda pasar de forma directa de persona a persona, el cólera se transmite por la ingestión de agua y alimentos contaminados con vómitos o heces de personas infectadas, y en menor grado, de portadores, el único huésped susceptible es el ser humano. Los alimentos con mayor frecuencia contaminados son: Pescados o mariscos provenientes de aguas contaminadas que se consuman crudos. Alimentos húmedos con ph neutros Arroz y Lentejas. Verduras y hortalizas regadas con aguas contaminadas. Los pacientes infectados por Vibrio cholerae O1 u O139, generalmente eliminan el microorganismo en pocos días y rara vez más de dos semanas, después de excretarse el Vibrio cholerae sobrevive en las heces como en células planctónicas individuales, como en agregados (biopelículas). En el medio ambiente, especialmente en el agua, la bacteria es viable dentro de 24 horas y es infecciosa si se reintroducen en los seres humanos. Cuando el Vibrio cholerae abandona el humano, tienen un fenotipo denominado de hiperinfectividad, es decir, la dosis infecciosa es de 10 a 100 veces menor en comparación con otras formas que no hayan infectado 8.
Dosis infecciosa y período de incubación La dosis infecciosa de Vibrio cholerae O1 ha sido estimada en 10 5-10 8 en humanos, pero puede ser tan bajo como 10 3 en presencia de hipoclorito de sodio, el período de incubación oscila entre 12 horas a 5 días, promedio de dos a tres días. Período de transmisión Algunos informes refieren que los casos son transmisores varios días después de la recuperación, aun después de haber recibido antibióticos. Sin embargo, el estado de portador puede ser asintomático y persistir por meses 9. Diagnostico. El diagnóstico es clínico, por lo cual se requiere una adecuada anamnesis para diferenciar causas infecciosas de no infecciosas y se confirma con coprocultivo. Tratamiento El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente, el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral (sobre estándar de SRO de la OMS / UNICEF). Los pacientes con deshidratación severa deben ser manejados con líquidos intravenosos, también hay que iniciar manejo antibiótico para acortar la duración de la diarrea y abreviar el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se recomienda la administración profiláctica masiva de antibióticos a contactos por su poca eficacia y sobre todo porque contribuye a producir resistencia bacteriana, con un tratamiento apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un 1% 9. Lineamientos técnicos establecidos en la Guía para la atención de pacientes de Cólera de la OMS Triage: El objetivo es priorizar la atención de los pacientes graves y evitar lo antes posible el contacto de enfermos sospechosos con el resto de enfermos. Se recomienda un acceso diferente a la UPGD para los enfermos con diarrea. El área en que se realiza el triage, debe contar con unidades higiénicas y agua segura para garantizar la eliminación de excretas, la higiene de manos y la limpieza del medio ambiente. DHT Grave Algún Grado de DHT Sin DHT Evaluación Clínica de la Deshidratacion (DHT) 1- Letárgico, inconsciente. 2- Incapaz de beber o incapaz de tomar el pecho(lactantes). 3- Pulso radial débil. 4- Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo. 5- Disminución del volumen urinario (oliguria). 1- Ojos hundidos en las órbitas, con bajo tono ocular. 2- Ausencia de lágrimas (solo para niños). 3- Sequedad de mucosa oral y lengua y mucosa. 4- Sed intensa, bebe con avidez. 5- Desaparición lenta del pliegue cutáneo. 1- No hay ninguno de los signos anteriores.
Grado de deshidratación Tratamiento- Rehidratación Sin signos de DHT Sales de rehidratación oral domiciliarias. - Los líquidos se deben administrar en pequeñas cantidades, frecuentemente (cada 15-30 min). - Para mayores de 14 años y adultos: asegurar 2 litros diarios y agregar un vaso (200 ml) por cada deposición. 1. Menores de dos años: 50 100 ml de solución de sales de rehidratación oral (SRO), después de cada deposición, con un volumen similar al evaluado por pérdidas (gastrointestinales y urinarias). 2. De 1 a 14 años: 100-200 ml de solución de sales de rehidratación oral (SRO), después de cada deposición, con un volumen similar al evaluado por pérdidas (gastrointestinales y urinarias). 3. Más de 14 años y adultos: tomar la cantidad de solución de SRO que se requiera, con un volumen similar al evaluado por pérdidas (gastrointestinales y urinarias), al menos dos litros diarios. Algún Grado de DHT Sales de rehidratación oral y monitoreo clínico, especialmente en menores de 18 meses. Se recomienda realizar el tratamiento al paciente sentado y vigilarlo estrechamente. Si hay náuseas por el sabor de la solución: rehidratación oral por sonda nasogástrica. Administrar en las primeras 4 horas: -Menor de 4 meses (menos de 5 kg): 200 400 ml -De 4 a 11 meses (5 a 7,9 kg): 400 600 ml -De 13 a 23 meses (8 a 10,9 kg): 600 800 ml -De 2 a 4 años (11 a 15,9kg): 800 1200 ml -De 5 a 14 años (16 a 29,9 kg): 1200-2200 ml -Mayor de 15 años y adultos (>30 kg): 2200 4000 ml DHT Grave Establecer la rehidratación en dos fases: 1- Rehidratación endovenosa: - Lactato Ringer es la más indicada. Si no está disponible y es una emergencia, se puede utilizar solución salina normal. NO SE DEBE USAR SUERO GLUCOSADO. - En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vías periféricas para alcanzar la velocidad de perfusión necesaria. 2- Rehidratación oral: - Sentar al paciente apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratación oral. Esto le mantiene alerta y mejora la tolerancia oral. - Se ha de mantener vigilancia estrecha durante esta fase para garantizar la reposición suficiente de volumen, sí esto no se produce el paciente está en riesgo de edsarrollar falla renal. 1. Rehidratación endovenosa (2-4 h) Se recomienda utilizar Lactato de Ringer endovenoso, a la siguiente velocidad deperfusión: 1ª hora: 50 ml / kg (algunos pacientes muy graves pueden requerir mayor velocidad de perfusión) 2ª hora: 25 ml / kg 3ª hora: 25 ml / kg Evaluación clínica estrecha mediante el llenado capilar o pulso radial para valorar la volemia. Si el pulso es débil o el llenado capilar es mayor de 2 segundos, aumentar la velocidad de perfusión. 2. Rehidratación oral: Se recomienda iniciar lo antes posible la rehidratación oral, en cuanto el paciente pueda beber. Se sigue la pauta para deshidratación moderada, ajustando siempre al volumen de las pérdidas. Tratamiento Antibiotico 1ª opción 2ª opción Adultos Embarazadas Niños/as mayores de 3 años, que pueden deglutir comprimidos. Niños/as menores de 3 años, o lactantes que no puedan deglutir comprimidos. Doxiciclina, 300 mg vo dosis única Eritromicina, 500 mg / 6 horas vo durante 3 días ó Azitromicina, 1g vo dosis única. Eritromicina, 12,5 mg/kg / 6 horas vo durante 3 días ó Azitromicina, 20 mg/kg, vo en dosis única, sin superar 1 g. Eritromicina, suspensión, 12,5 mg/kg / 6 horas vo durante 3 días ó Azitromicina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única. Ciprofloxacina, 1g vo dosis única ó Azitromicina, 1g vo dosis única. No Hay Ciprofloxacina, suspensión o tabletas, 20 mg/kg, vo en dosis única ó Doxiciclina, suspensión o tabletas, 2-4mg/kg vo en dosis única. Ciprofloxacina, suspensión, 20 mg/kg, vo en dosis única ó Doxiciclina, suspensión, 2-4 mg/kg vo en dosis única.
Justificación de la Vigilancia en Colombia. Con el objeto de dar respuesta a la epidemia de Cólera que se viene presentando en Haití, República Dominicana, Cuba y México, Colombia ha venido preparándose del mismo modo ante una posible reintroducción, ya que existe el riesgo de importar casos, dadas sus condiciones geográficas, fronterizas, permanente intercambio comercial y turístico que ocurre entre las partes continentales e insulares del mar Caribe. Definición del Evento (INS Colombia) Caso sospechoso Caso confirmado Todo paciente de cinco años o más, con enfermedad diarreica de inicio súbito y evacuaciones abundantes, con deshidratación y con antecedentes de desplazamiento en los últimos cinco días a lugares con evidencia de circulación de Vibrio cholerae toxigénico. Todo caso en el cual se tenga como impresión diagnóstica de cólera por parte del profesional de salud Todo paciente que fallezca, con Enfermedad Diarreica Aguda sin agente etiológico conocido. Confirmación por laboratorio con cultivo de heces positivo para Vibrio cholerae O1 u O139 toxigénico. Confirmación por nexo epidemiológico por : Individuo que cumple con la definición de caso sospechoso, y tiene historia de contacto con un enfermo de cólera confirmado por laboratorio dentro de un período de cinco días Antecedente de circulación activa del V. cholerae serotipo O1 u O139 toxigénico en el área de trabajo o residencia del caso. Se considera área de circulación activa aquella en donde el V. cholerae O1 u O139 toxigénico ha sido aislado de muestras biológicas o ambientales (agua, alimentos o restos de alimentos). Periodicidad del Reporte Notificación Notificación inmediata e individual Notificación semanal Ajustes por períodos epidemiológicos Responsabilidad Notificación inmediata de todos los casos sospechosos o confirmados de cólera Del municipio al departamento: la presencia o ausencia de casos sospechosos y confirmados de cólera debe informarse semanalmente, de conformidad con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública. Del departamento a la nación: a través del Sivigila: presencia o ausencia de casos sospechosos y confirmados de cólera Los casos sospechosos de cólera deben ser investigados para definir su clasificación, y ser ajustados al sistema dentro de las cuatro semanas epidemiológicas siguientes a su notificación
NOTIFICACION AL SIVIGILA - ACUMULADO A SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 7 DE 2015 De acuerdo a la información enviada por el INS en la retroalimentación de SIVIGILA - semana 7, se encuentran 2387 casos notificados en el 2015, de ellos, el 77.5% (1852) de los casos notificados corresponden a pacientes de la EPS Sanitas, seguido por los pacientes de Colsanitas con el 18.9% (452) y el 3.4% (83) de los casos corresponden a Medisanitas. Dentro de los eventos que han sido notificados con más frecuencia se encuentra: Dengue con el 27.6% (659 casos), seguido por Chikungunya con el 21% (503 casos) y Varicela con el 12.6% (303 casos). Para la EPS Sanitas y Colsanitas se encuentran Dengue y Chikungunya, como los eventos más frecuentes, distribuidos así: * Dengue para EPS Sanitas concentra el 79.8 % de los casos (526),seguido por Colsanitas con el 17.4% (115), y para Medisanitas el 2.7% (18). * Chikungunya para EPS Sanitas representa el 74.2% de los casos (366),seguido por Colsanitas con el 22.1% (109) mientras que para Medisanitas el 5.6% (28). De los casos notificados 40% (957) ingresaron al SIVIGILA como confirmados por clínica, seguido por los sospechosos con el 25.4% (608), el 24.5% (585) ingresaron como probables, el 9.7% (232) se hallan como confirmados por laboratorio y en menor proporción se hallan los casos que ingresaron confirmados por nexo epidemiológico con el 0.2% (5). COMPAÑÍA TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 7 NOMBRE EVENTO EPS SANITAS SOSPECHOSO PROBABLE POR POR CLÍNICA LABORATORIO DENGUE 526 420 105 CHIKUNGUNYA 366 353 2 6 5 VARICELA INDIVIDUAL 265 263 AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA 184 184 BAJO PESO AL NACER 53 53 NOMBRE EVENTO COMPAÑÍA COLSANITAS SOSPECHOSO PROBABLE DENGUE 115 78 37 CHIKUNGUNYA 109 108 1 AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 7 POR POR CLÍNICA LABORATORIO 54 54 VARICELA INDIVIDUAL 28 28 MORBILIDAD MATERNA EXTREMA 19 19 COMPAÑÍA TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 7 NOMBRE EVENTO MEDISANITAS SOSPECHOSO PROBABLE POR POR CLÍNICA LABORATORIO CHIKUNGUNYA 28 28 DENGUE 18 13 5 VARICELA INDIVIDUAL 10 10 AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA BAJO PESO AL NACER 8 8 5 5