2014 Resumen de beneficios Medicare Basic/Prime/PrimePlus (HMO)
Índice Sección I Introducción al Resumen de beneficios...2 Sección II Resumen de beneficios...8 Información importante...8 Atención para pacientes hospitalizados...10 Atención para pacientes ambulatorios...14 Servicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios...22 Servicios de atención médica preventiva...28 Beneficios de medicamentos recetados...36 Servicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios...48 1
Introducción al Resumen de beneficios para Medicare Basic (HMO) Medicare Prime (HMO) Medicare PrimePlus (HMO) 1.º de enero al 31 de diciembre de 2014 Condado de Philadelphia Gracias por su interés en Medicare. Nuestros planes se ofrecen a través de HEALTH PARTNERS PLANS, INC., una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare Advantage que tiene contratos con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios le informa algunas características de nuestros planes. No detalla cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, comuníquese con Medicare y solicite la "Evidencia de cobertura". TIENE OPCIONES PARA SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, puede elegir diferentes opciones de Medicare. Una opción es el plan Medicare Original (pago por servicios). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Medicare. También puede tener otras opciones. Usted elige. Independientemente de lo que decida, permanece en el Programa Medicare. Puede inscribirse en un plan o dejarlo solo en determinados momentos. Comuníquese con al número que aparece al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar sus planes de Medicare y el Plan Medicare Original utilizando este Resumen de beneficios. Los cuadros incluidos en este cuadernillo detallan algunos beneficios médicos importantes de cada plan. Para cada beneficio, puede ver qué cubren nuestros planes y qué cubre el Plan Medicare Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Medicare Original. También ofrecemos más beneficios, que pueden cambiar de un año a otro. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE HEALTH PARTNERS MEDICARE? Hay más de un plan detallado en este Resumen de beneficios. El área de servicio para estos planes es el condado de Philadelphia, PA. Debe vivir dentro del área de servicio para inscribirse en estos planes. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN HEALTH PARTNERS MEDICARE? Puede inscribirse en los planes de Medicare si tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B y vive dentro del área de servicio. Sin embargo, las personas que padecen nefropatía terminal en general no son elegibles para inscribirse en los planes de Health Partners Medicare, salvo que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. 2
PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Medicare ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Solo puede utilizar médicos que sean parte de nuestra red. Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores actuales. Para obtener una lista actualizada, visítenos en www.hppmedicare.com. Nuestro número de Servicios para los Miembros aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ DENTRO DE SU RED? Si elige un médico fuera de nuestra red, debe pagar por sus servicios. Ni el plan ni el plan Medicare Original pagarán por estos servicios, salvo en situaciones limitadas (por ejemplo, atención médica de emergencia). DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ELIJO ESTE PLAN? Medicare ha formado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos por sus recetas si utiliza una farmacia fuera de la red, salvo en determinados casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en www.hppmedicare.com. Nuestro número de Servicios para los Miembros aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA UNA CANTIDAD INFERIOR AL SUMINISTRO DE UN MES? En la consulta con su médico o su farmacéutico, es posible que reciba una cantidad inferior al suministro de un mes de determinados medicamentos. Además, si vive en un centro de cuidados a largo plazo, recibirá una cantidad inferior al suministro de un mes de medicamentos de determinada marca y genéricos. Dispensar menos medicamentos por vez puede ayudar a reducir costos y desechos en el programa Medicare Parte D, cuando sea médicamente adecuado. El monto que paga en estos casos dependerá de su responsabilidad de pagar coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares por el medicamento). Si es responsable de pagar coseguro por el medicamento, continuará pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si es responsable de pagar un copago por el medicamento, se aplicará una "tarifa diaria por participación en los costos". Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, no deberá pagar más por el suministro de un mes que lo que hubiese pagado de otra manera. Comuníquese con su plan si tiene preguntas acerca de la participación en los costos cuando se dispensa una cantidad inferior al suministro de un mes. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D? Medicare Prime (HMO) y Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) cubren, ambos, los medicamentos recetados de Medicare Parte B y de Medicare Parte D. Medicare Basic (HMO) (solo MA) no cubre los medicamentos recetados de Medicare Parte D. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Medicare Prime (HMO) y Health Partners Medicare PrimePlus (HMO) utilizan un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Podemos agregar, eliminar o realizar cambios regularmente a las limitaciones de la cobertura sobre determinados medicamentos o cambiar el monto que usted paga por un medicamento. Si realizamos un cambio al formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para llenar sus recetas, lo informaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos un formulario y podrá ver nuestro formulario completo en nuestro sitio web en www.hppmedicare.com. Si actualmente está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, podrá 3
obtener un suministro temporal de dicho medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o para cambiar a un medicamento alternativo que se encuentre en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Comuníquese con nosotros para consultar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles acerca de nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Podrá obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados, además de obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para consultar si califica para obtener ayuda adicional, llame a: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 1-877- 486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana; y consultar http://www.medicare.gov "Programas para personas con ingresos y recursos limitados" en la publicación Medicare y usted. La Administración de Seguro Social al 1-800- 772-1213, entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 1-800-325-0778. Su oficina estatal de Medicaid. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa por un año calendario completo por vez. Los beneficios del plan y la participación en los costos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en determinadas áreas. Además, Medicare puede decidir finalizar un contrato con un plan. Incluso si su plan Medicare Advantage deja el programa, no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Medicare, tiene derecho a solicitar una decisión de la organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos cobertura por un artículo o un servicio, y el derecho de presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una decisión de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos por un artículo o servicio que cree que debería estar cubierto. Si le negamos cobertura por el artículo o servicio solicitado, tendrá derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una decisión de cobertura acelerada (rápida) o apelar si cree que esperar una decisión podría poner en riesgo su vida o su salud, o afectar su capacidad para recobrar la función máxima. Si su médico realiza o respalda la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja con nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con alguno de los proveedores de nuestra red que no involucre la cobertura de un artículo o un servicio. Si su problema implica la calidad de la atención, también tendrá derecho a presentar una queja ante la Organización de Mejora de Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de QIO. Como miembro de Medicare, tiene derecho a solicitar una decisión de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, a presentar una apelación si negamos cobertura para un medicamento recetado y a presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una decisión de cobertura si desea que cubramos un medicamento de Parte D que cree que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Además, puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de los costos, como un límite para la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar llenar su receta en 4
una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos cobertura por su medicamento o sus medicamentos recetados, tendrá derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja con nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red que no involucre la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema implica la calidad de la atención, también tendrá derecho a presentar una queja ante la Organización de Mejora de Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE FARMACOTERAPIA (MTM)? Un programa de Administración de farmacoterapia (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Podrá ser invitado a participar en un programa diseñado según sus necesidades médicas y farmacéuticas específicas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con Medicare para obtener más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDE CUBRIR MEDICARE PARTE B? Medicare Parte B puede cubrir algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Health Partners Medicare para obtener más detalles. Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona que recibió las instrucciones adecuadas (que podría ser el paciente) bajo supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina: Por inyección si padece nefropatía terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para hemofílicos: Factores de coagulación autoadministrados si padece hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados incidentes al servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados si el trasplante tuvo lugar en un establecimiento certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía de seguro privada que fue el pagador principal para la cobertura de Medicare Parte A. Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales antieméticos: Si forma parte de un régimen de quimioterapia para combatir el cáncer. Medicamentos para inhalación e infusión administrados a través de Equipos médicos duraderos. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN ACERCA DE LAS CALIFICACIONES DE LOS PLANES? El programa Medicare califica cuán bien funcionan los planes en las diferentes categorías (por ejemplo, al detectar y prevenir enfermedades, calificaciones de pacientes y del servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas web disponibles en http://www.medicare.gov y seleccionar Planes de salud y de medicamentos, luego, Comparar planes de salud y de medicamentos para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. Además, puede comunicarse con nosotros directamente para obtener una copia de las calificaciones de este plan. Nuestro número de Servicios para los Miembros se detalla a continuación. 5
Comuníquese con Medicare para obtener más información acerca de nuestros planes. Visítenos en www.hppmedicare.com o llámenos: Horario de Servicios para los Miembros del 1.º de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, abierto las 24 horas, hora del Este Horario de Servicios para los Miembros del 15 de febrero al 30 de septiembre: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, abierto las 24 horas, hora del Este Los miembros actuales o potenciales miembros deben llamar al número de teléfono gratuito 1-866-901-8000 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage o el programa de medicamentos recetados de Medicare Parte D. (TTY/TDD (1-877-454-8477) Para obtener más información acerca de Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite http://www.medicare.gov en la Web. Este documento estará disponible en otros formatos, como Braille, con letras grandes u otros formatos alternativos. Este documento podrá estar disponible en otro idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, comuníquese con Servicios para los Miembros al número de teléfono que se muestra arriba. 6
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Categoría de beneficios Medicare Original Medicare Basic (HMO) Información importante 1. Primas y otra información importante 2. Elección del médico y del hospital (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia, 15, y Atención de urgencia, 16.) En 2013, la prima mensual de Parte B fue de $104.90 y puede cambiar para 2014, y el monto deducible anual de Parte B fue de $147 y puede cambiar para 2014. Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más elevados, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más elevada debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información acerca de las primas de Parte B basadas en los ingresos, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. $0 de prima mensual del plan además de su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de Parte B además de su prima del plan Medicare Advantage. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más elevada debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información acerca de las primas de Parte B basadas en los ingresos, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. $6,700 de límite de costos en efectivo. Incluye todos los servicios del plan. Debe ir a médicos, especialistas y hospitales que estén dentro de la red. No se necesitan referencias para los médicos, los especialistas y los hospitales dentro de la red. 8
Medicare Prime (HMO) Medicare PrimePlus (HMO) $0 de prima mensual del plan además de su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de Parte B además de su prima del plan Medicare Advantage. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más elevadas de Parte B y de Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información acerca de las primas de Parte B y de Parte D basadas en los ingresos, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. $6,700 de límite de costos en efectivo. Incluye todos los servicios del plan. $52 de prima mensual del plan además de su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de Parte B además de su prima del plan Medicare Advantage. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más elevadas de Parte B y de Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información acerca de las primas de Parte B y de Parte D basadas en los ingresos, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. $6,700 de límite de costos en efectivo. Incluye todos los servicios del plan. Debe ir a médicos, especialistas y hospitales que estén dentro de la red. No se necesitan referencias para los médicos, los especialistas y los hospitales dentro de la red. Debe ir a médicos, especialistas y hospitales que estén dentro de la red. No se necesitan referencias para los médicos, los especialistas y los hospitales dentro de la red. 9
Categoría de beneficios Medicare Original Medicare Basic (HMO) Atención para pacientes hospitalizados 3. Atención para pacientes hospitalizados (incluye servicios de abuso de sustancias y de rehabilitación) En 2013 los montos por cada período de beneficios fueron los siguientes: Días 1 a 60: $1,184 deducible Días 61 a 90: $296 por día Días 91 a 150: $592 por día de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar para 2014. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener información acerca de los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia pueden utilizarse una única vez. Un "período de beneficios" comienza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Finaliza cuando usted pasa 60 días seguidos sin atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si ingresa en el hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el monto deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el hospital. Para las estadías en hospitales cubiertos por Medicare: - Días 1 a 7: $235 de copago por día - Días 8 a 90: $0 de copago por día $0 de copago por días de hospitalización adicionales no cubiertos por Medicare. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. 10
Medicare Prime (HMO) Medicare PrimePlus (HMO) No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el hospital. Para las estadías en hospitales cubiertos por Medicare: - Días 1 a 7: $235 de copago por día - Días 8 a 90: $0 de copago por día $0 de copago por días de hospitalización adicionales no cubiertos por Medicare. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el hospital. Para las estadías en hospitales cubiertos por Medicare: - Días 1 a 5: $175 de copago por día - Días 6 a 90: $0 de copago por día $0 de copago por días de hospitalización adicionales no cubiertos por Medicare. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. 11
Categoría de beneficios 4. Atención de salud mental para pacientes hospitalizados 5. Centro de enfermería especializada (SNF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) Medicare Original En 2013 los montos por cada período de beneficios fueron los siguientes: Días 1 a 60: $1,184 deducible Días 61 a 90: $296 por día Días 91 a 150: $592 por día de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar para 2014. Obtiene hasta 190 días de atención psiquiátrica hospitalaria para pacientes hospitalizados en toda su vida. Los servicios psiquiátricos hospitalarios para pacientes hospitalizados cuentan sobre el límite de 190 días en toda su vida solo si se cumplen determinadas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados provistos en un hospital general. En 2013 los montos por cada período de beneficios, después de al menos 3 días de estadía en un hospital cubierto por Medicare, fueron los siguientes: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $148 por día Estos montos pueden cambiar para 2014. 100 días por cada período de beneficios. Medicare Basic (HMO) Obtiene hasta 190 días de atención psiquiátrica hospitalaria para pacientes hospitalizados en toda su vida. Los servicios psiquiátricos hospitalarios para pacientes hospitalizados cuentan sobre el límite de 190 días en toda su vida solo si se cumplen determinadas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados provistos en un hospital general. Para las estadías en hospitales cubiertos por Medicare: - Días 1 a 7: $200 de copago por día - Días 8 a 90: $0 de copago por día El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0 por día de reserva vitalicia. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. Pueden aplicarse reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere estadía en un hospital anterior. Para las estadías en centros de enfermería especializada cubiertos por Medicare: 12
Medicare Prime (HMO) Obtiene hasta 190 días de atención psiquiátrica hospitalaria para pacientes hospitalizados en toda su vida. Los servicios psiquiátricos hospitalarios para pacientes hospitalizados cuentan sobre el límite de 190 días en toda su vida solo si se cumplen determinadas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados provistos en un hospital general. Para las estadías en hospitales cubiertos por Medicare: - Días 1 a 7: $200 de copago por día - Días 8 a 90: $0 de copago por día El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0 por día de reserva vitalicia. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.. Medicare PrimePlus (HMO) Obtiene hasta 190 días de atención psiquiátrica hospitalaria para pacientes hospitalizados en toda su vida. Los servicios psiquiátricos hospitalarios para pacientes hospitalizados cuentan sobre el límite de 190 días en toda su vida solo si se cumplen determinadas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados provistos en un hospital general. Para las estadías en hospitales cubiertos por Medicare: - Días 1 a 5: $175 de copago por día - Días 6 a 90: $0 de copago por día El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0 por día de reserva vitalicia. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital. Pueden aplicarse reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere estadía en un hospital anterior. Para las estadías en centros de enfermería especializada cubiertos por Medicare: - Días 1 a 5: $0 de copago por día - Días 6 a 20: $25 de copago por día - Días 21 a 100: $140 de copago por día Pueden aplicarse reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere estadía en un hospital anterior. Para las estadías en centros de enfermería especializada cubiertos por Medicare: - Días 1 a 5: $0 de copago por día - Días 6 a 20: $25 de copago por día - Días 21 a 100: $140 de copago por día 13
Categoría de beneficios Medicare Original Medicare Basic (HMO) 5. Centro de enfermería especializada (SNF) (continuación) 6. Atención médica domiciliaria (incluye atención de enfermería especializada intermitente médicamente necesaria, servicios de asistentes de atención domiciliaria y servicios de rehabilitación, etc.) Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Finaliza cuando usted pasa 60 días seguidos sin atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si ingresa en el hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el monto deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. $0 de copago - Días 1 a 5: $0 de copago por día - Días 6 a 20: $25 de copago por día - Días 21 a 100: $140 de copago por día Pueden aplicarse reglas de autorización. $0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare. 7. Hospicio Usted paga parte del costo por los medicamentos para pacientes ambulatorios y por la atención paliativa para pacientes hospitalizados. Debe obtener atención en un hospicio certificado por Medicare. Debe obtener atención en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar el hospicio. Atención para pacientes ambulatorios 8. Visitas al consultorio del médico 20 % de coseguro. Pueden aplicarse reglas de autorización. 14
Medicare Prime (HMO) Medicare PrimePlus (HMO) Pueden aplicarse reglas de autorización. $0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. $0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare. Debe obtener atención en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar el hospicio. Debe obtener atención en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar el hospicio. Pueden aplicarse reglas de autorización. Pueden aplicarse reglas de autorización. 15
Categoría de beneficios 8. Visitas al consultorio del médico (continuación) Medicare Original 20 % de coseguro. Medicare Basic (HMO) $0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare. $45 de copago por cada visita a un especialista cubierta por Medicare. 9. Servicios quiroprácticos 10. Servicios de podiatría No cubre la atención de rutina complementaria. 20 % de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (un desplazamiento o una desalineación de una articulación o de una parte del cuerpo). No cubre la atención de rutina complementaria. 20 % de coseguro por el cuidado de los pies que sea médicamente necesario, incluida la atención por afecciones médicas que afecten los miembros inferiores. Pueden aplicarse reglas de autorización. $20 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Medicare. Las visitas a un quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (un desplazamiento o una desalineación de una articulación o de una parte del cuerpo). $45 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies que sea médicamente necesario. 16
Medicare Prime (HMO) $0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare. $45 de copago por cada visita a un especialista cubierta por Medicare. Medicare PrimePlus (HMO) $0 de copago por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare. $35 de copago por cada visita a un especialista cubierta por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. $20 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Medicare. Las visitas a un quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (un desplaza-miento o una desalineación de una articulación o de una parte del cuerpo). Pueden aplicarse reglas de autorización. $20 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Medicare. $20 de copago por hasta 20 visitas complementarias de rutina a un quiropráctico por año. Las visitas a un quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (un desplaza-miento o una desalineación de una articulación o de una parte del cuerpo). $45 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies que sea médicamente necesario. $35 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare $35 de copago por hasta 1 visita de podiatría de rutina complementaria cada tres meses. Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies que sea médicamente necesario. 17
Categoría de beneficios 11. Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Medicare Original 20 % de coseguro por la mayoría de los servicios de salud mental de pacientes ambulatorios. Copago especificado por servicios del programa de hospitalización parcial de pacientes ambulatorios provistos por un hospital o por un centro de salud mental comunitario (CMHC). El copago no puede exceder el deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados de Parte A. Un "programa de hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo de pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de pacientes. Medicare Basic (HMO) Pueden aplicarse reglas de autorización. $40 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare. $40 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare. $40 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. $40 de copago por cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare. $40 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare. 12. Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 20 % de coseguro Pueden aplicarse reglas de autorización. $45 de copago por cada visita individual de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. $45 de copago por cada visita grupal de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. 18
Medicare Prime (HMO) Pueden aplicarse reglas de autorización. $40 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare. $40 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare. $40 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. $40 de copago por cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare. $40 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare. Medicare PrimePlus (HMO) Pueden aplicarse reglas de autorización. $35 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare. $35 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. $45 de copago por cada visita individual de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. $45 de copago por cada visita grupal de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. $35 de copago por cada visita individual de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita grupal de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. 19
Categoría de beneficios 13. Servicios para pacientes ambulatorios Medicare Original 20 % de coseguro por los servicios del médico Copago especificado para los servicios en hospitales para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados de Parte A. 20 % de coseguro por los servicios en centros quirúrgicos ambulatorios. Medicare Basic (HMO) $215 de copago por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. $215 de copago por cada visita de tratamiento en hospitales para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. 14. Ambulance Services (medically necessary ambulance services) 15. Atención de emergencia (Puede acudir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia). 20 % de coseguro 20 % de coseguro por los servicios del médico. Copago especificado para los servicios de emergencia en hospitales para pacientes ambulatorios. El copago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados de Parte A por cada servicio provisto por el hospital. No tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si fue admitido en el hospital como paciente hospitalizado por la misma afección en un plazo de 3 días después de la visita a la sala de emergencias. No cubierto fuera de EE. UU., salvo en circunstancias limitadas. 20 Pueden aplicarse reglas de autorización. $200 de copago por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $65 de copago por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare. No cubierto fuera de EE. UU. y sus territorios, salvo en circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Si es admitido en el hospital en un plazo de 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias.
Medicare Prime (HMO) $240 de copago por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. $240 de copago por cada visita de tratamiento en hospitales para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. Medicare PrimePlus (HMO) $165 de copago por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. $165 de copago por cada visita de tratamiento en hospitales para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. $200 de copago por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. $175 de copago por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $65 de copago por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare. No cubierto fuera de EE. UU. y sus territorios, salvo en circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Si es admitido en el hospital en un plazo de 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. $65 de copago por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare. No cubierto fuera de EE. UU. y sus territorios, salvo en circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para conocer los detalles. Si es admitido en el hospital en un plazo de 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. 21
Categoría de beneficios Medicare Original Medicare Basic (HMO) 16. Atención de urgencia (NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio). 20 % de coseguro o un copago establecido. Si es admitido en el hospital en un plazo de 3 días por la misma afección, paga $0 por la visita de atención de urgencia. NO cubierto fuera de EE. UU., salvo en circunstancias limitadas. $45 de copago por cada visita de atención de urgencia cubierta por Medicare. Si es admitido en el hospital en un plazo de 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita de atención de urgencia. 17. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje) 20 % de coseguro La terapia física, la terapia ocupacional y los servicios para patologías del habla y del lenguaje que sean médicamente necesarios están cubiertos. Pueden aplicarse reglas de autorización. La terapia física, la terapia ocupacional y los servicios para patologías del habla y del lenguaje que sean médicamente necesarios están cubiertos. $45 de copago por cada visita de terapia ocupacional cubierta por Medicare. $45 de copago por visitas de terapia física y/o patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare. Servicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios 18. Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20 % de coseguro Pueden aplicarse reglas de autorización. 20 % del costo por el equipo médico duradero cubierto por Medicare. 22
Medicare Prime (HMO) $45 de copago por cada visita de atención de urgencia cubierta por Medicare. Si es admitido en el hospital en un plazo de 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita de atención de urgencia. Medicare PrimePlus (HMO) $35 de copago por cada visita de atención de urgencia cubierta por Medicare. Si es admitido en el hospital en un plazo de 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita de atención de urgencia. Pueden aplicarse reglas de autorización. La terapia física, la terapia ocupacional y los servicios para patologías del habla y del lenguaje que sean médicamente necesarios están cubiertos. $50 de copago por cada visita de terapia ocupacional cubierta por Medicare. $50 de copago por visitas de terapia física y/o patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. La terapia física, la terapia ocupacional y los servicios para patologías del habla y del lenguaje que sean médicamente necesarios están cubiertos. $35 de copago por cada visita de terapia ocupacional cubierta por Medicare. $35 de copago por visitas de terapia física y/o patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. 20 % del costo por el equipo médico duradero cubierto por Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. 20 % del costo por el equipo médico duradero cubierto por Medicare. 23
Categoría de beneficios Medicare Original Medicare Basic (HMO) 18. Equipo médico duradero (continuación) Puede pagar menos si compra estos artículos a fabricantes/ proveedores preferidos del plan. Comuníquese con el plan para obtener una lista de fabricantes/proveedores preferidos y no preferidos. 19. Dispositivos de prótesis (incluye aparatos de ortodoncia, prótesis ortopédicas y oftalmología, etc.) 20 % de coseguro 20 % de coseguro por suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. Pueden aplicarse reglas de autorización. 20 % del costo por dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare. 20 % de coseguro por suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. 20. Programas y suministros para la diabetes 20 % de coseguro por capacitación para el autocontrol de la diabetes. 20 % de coseguro por suministros para la diabetes. 20 % de coseguro por plantillas o calzado terapéutico para diabéticos. $0 de copago por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare. 0 % a 20 % del costo por suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare. 20 % del costo por plantillas o calzado terapéutico cubiertos por Medicare. 24
Medicare Prime (HMO) Medicare PrimePlus (HMO) Puede pagar menos si compra estos artículos a fabricantes/proveedores preferidos del plan. Comuníquese con el plan para obtener una lista de fabricantes/proveedores preferidos y no preferidos. Puede pagar menos si compra estos artículos a fabricantes/proveedores preferidos del plan. Comuníquese con el plan para obtener una lista de fabricantes/proveedores preferidos y no preferidos. Pueden aplicarse reglas de autorización. 20 % del costo por dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare. 20 % de coseguro por suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. Pueden aplicarse reglas de autorización. 20 % del costo por dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare. 20 % de coseguro por suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. $0 de copago por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare. 0 % a 20 % del costo por suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare. 20 % del costo por plantillas o calzado terapéutico cubiertos por Medicare. Los suministros y los servicios para diabéticos están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. Si el médico le presta servicios además de la capacitación para el autocontrol de la diabetes, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $45. $0 de copago por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare. 0 % a 20 % del costo por suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare. 20 % del costo por plantillas o calzado terapéutico cubiertos por Medicare. Los suministros y los servicios para diabéticos están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. Si el médico le presta servicios además de la capacitación para el autocontrol de la diabetes, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $35. 25
Categoría de beneficios Medicare Original Medicare Basic (HMO) 20. Programas y suministros para la diabetes (continuación) Los suministros y los servicios para diabéticos están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. Si el médico le presta servicios además de la capacitación para el autocontrol de la diabetes, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $45. 21. Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología 20 % de coseguro por pruebas de diagnóstico y radiografías. $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico que sean médicamente necesarios solicitados por el médico que lo esté tratando cuando sean brindados por un laboratorio certificado por las Reformas sobre el Mejoramiento de los Laboratorios Clínicos (CLIA) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o a descartar una enfermedad o una afección. Medicare no cubre las pruebas de detección de rutina complementarias, como controlar su colesterol. 26 Pueden aplicarse reglas de autorización. $20 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. $20 de copago por procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare. $30 de copago por radiografías cubiertas por Medicare. $195 de copago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (no incluye radiografías). 20 % del costo por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Si el médico le presta servicios además de los servicios de laboratorio, pruebas y procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $45.
Medicare Prime (HMO) Medicare PrimePlus (HMO) Pueden aplicarse reglas de autorización. $25 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. $25 de copago por procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare. $30 de copago por radiografías cubiertas por Medicare. $195 de copago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (no incluye radiografías). 20 % del costo por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Si el médico le presta servicios además de los servicios de laboratorio, pruebas y procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $45. Si el médico le presta servicios además de los servicios de radiología terapéutica y de diagnóstico para pacientes ambulatorios, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $45. Pueden aplicarse reglas de autorización. $0 de copago por lo siguiente que esté cubierto por Medicare: - servicios de laboratorio - pruebas y procedimientos de diagnóstico $30 de copago por radiografías cubiertas por Medicare. $195 de copago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (no incluye radiografías). 20 % del costo por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Si el médico le presta servicios además de los servicios de laboratorio, pruebas y procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $35. Si el médico le presta servicios además de los servicios de radiología terapéutica y de diagnóstico para pacientes ambulatorios, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $35. 27
Categoría de beneficios Medicare Original Medicare Basic (HMO) 21. Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología (continuación) Si el médico le presta servicios además de los servicios de radiología terapéutica y de diagnóstico para pacientes ambulatorios, se podrá aplicar una participación en los costos separada de $0 a $45. 22. Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar 20 % de coseguro por servicios de rehabilitación cardíaca. 20 % de coseguro por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva. 20 % de coseguro por servicios de rehabilitación pulmonar. $45 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. $45 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare. $45 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare. Servicios de atención médica preventiva 23. Servicios de atención médica preventiva No se aplicará coseguro, copago o deducible para lo siguiente: - Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal - Examen de densitometría ósea Cubierto una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario) si cumple con determinadas condiciones médicas. - Examen de detección cardiovascular - Examen de detección de cáncer cervical y vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres de alto riesgo que tengan Medicare. - Examen de detección de cáncer colorrectal $0 de copago por todos los servicios de atención médica preventiva cubiertos por Medicare Original sin participación en los costos. Todos los servicios de atención médica preventiva adicionales aprobados por Medicare a mediados de año estarán cubiertos por el plan o por Medicare Original. 28
Medicare Prime (HMO) Medicare PrimePlus (HMO) $45 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. $45 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare. $45 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare. $35 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. $35 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare. $35 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare. $0 de copago por todos los servicios de atención médica preventiva cubiertos por Medicare Original sin participación en los costos. Todos los servicios de atención médica preventiva adicionales aprobados por Medicare a mediados de año estarán cubiertos por el plan o por Medicare Original. $0 de copago por todos los servicios de atención médica preventiva cubiertos por Medicare Original sin participación en los costos. Todos los servicios de atención médica preventiva adicionales aprobados por Medicare a mediados de año estarán cubiertos por el plan o por Medicare Original. 29