OFTALMO Y NASORREACCIONES: rentabilidad diagnóstica, ventajas e inconvenientes. Dra. Mercedes Ramírez Hernández Servicio de Alergología H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia (España) Febrero 2005 M.Ramírez Hernández 1 Métodos diagnósticos inmunológicos in vivo Pruebas hipersensibilidad inmediata: - prick test - cutirreacción - intradermorreacción Pruebas hipersensibilidad tardía: test del parche. Pruebas de provocación: -nasal - bronquial - conjuntival -oral M.Ramírez Hernández 2 1
Pruebas de provocación Consisten en poner de manifiesto la sintomatología clínica referida por el paciente mediante la exposición al alergeno de la forma más parecida a la exposición natural que provocó la reacción. Conllevan un riesgo para el paciente, por lo que se deben realizar en un centro con medios adecuados para tratar una posible reacción y se debe solicitar el consentimiento informado. Se realizan cuando: - Hay discordancia entre la hª clínica y la exploración alergológica inicial. - Queremos demostrar una tolerancia al alergeno. - Es difícil encontrar el factor etiológico pese a que M.Ramírez Hernández 3 éste se sospecha. Nasorreacciones: definición Prueba complementaria cuyo objetivo es inducir una respuesta controlada de la mucosa nasal con la aplicación de determinadas sustancias. La 1ª fue realizada en 1873 por Charles Blackley utilizando granos de polen y aplicándolos directamente sobre la mucosa nasal. Observó que al depositar dichos granos de polen en pacientes con rinitis estacional se desencadenaban síntomas locales: estornudos, hidrorrea y prurito. M.Ramírez Hernández 4 2
Nasorreacciones Consiste en hacer inhalar mediante nebulización el alergeno en estudio. La respuesta se puede presentar de forma inmediata a la provocación o de forma más tardía. M.Ramírez Hernández 5 Nasorreacciones: indicaciones Estudiar las reacciones de hipersensibilidad inmediatas y tardías con alergenos específicos en la vía aérea nasal. Identificar las respuestas morfológicas y celulares a inhalantes. Compobar los efectos terapéuticos de diferentes fármacos sobre la vía aérea nasal. Para confirmar que una reacción cutánea positiva es clinicamente relevante. Conocer el alergeno causal en un paciente polisensibilizado. Determinar el papel de un alergeno con presencia de IgE específica y clínica no sugerente de rinitis alérgica. M.Ramírez Hernández 6 3
Nasorreacciones: indicaciones Cuando es imposible llevar a cabo una provocación bronquial cuando se trata de pacientes asmáticos y queremos valorar el papel que juega un alergeno con IgE positiva. Como control de la inmunoterapia. Para determinar el agente causal en una rinitis-asma profesionales en que las determinaciones de IgE específica resultan negativas y el test de provocación bronquial específico sea peligroso. M.Ramírez Hernández 7 Nasorreacciones: indicaciones Estudio de la tríada ASA como método más seguro que la provocación oral. La provocación se realiza con acetilsalicilato de lisina. Tratamiento de poliposis nasales y en desensibilización a aspirina. M.Ramírez Hernández 8 4
Nasorreacciones El enfermo debe estar asintomático y no tomar medicación que pueda enmascarar los resultados: - antihistamínicos: 48 horas-1 semana - cromoglicato: 1-3 semanas - esteroides tópicos: 6 horas-varias semanas - agonistas alfa adrenérgicos: 1 día - antihipertensivos centrales clonidina o reserpina: 3 semanas - corticoides orales sup. 10 mg: 2-4 semanas - imipramina y antidepresivos tricíclicos: 2-3 semanas M.Ramírez Hernández 9 Nasorreacciones: técnica Antes de comezar la provocación nasal hay que realizar una exploración nasal completa con rinoscopia para evaluar posibles alteraciones estructurales. Es necesario que antes de comenzar las mediciones basales se guarde un período de reposo de 30 a 45 minutos para permitir la adaptación a las condiciones ambientales de la consulta. M.Ramírez Hernández 10 5
Nasorreacciones: técnica La provocación nasal puede realizarse con agentes inmunológicos ( para evaluar el papel de Ac IgE específicos) y no inmunológicos ( para conocer la reactividad de la mucosa nasal); histamina, ácido cítrico, amoniaco, y que valora sólo la obstrucción. En el caso de utilizar metacolina se valora la secreción. El material se puede aplicar como polvo seco o en soluciones líquidas ( este último es más recomendable ya que permite una mayor dispersión del extracto). M.Ramírez Hernández 11 Nasorreacciones: técnica Consiste en la pulverización de 0,1-0,2 ml de un extracto alergénico en la mucosa nasal del paciente (mediante jeringa o atomizador). Se comienza con la solución control y después, de forma sucesiva, concentraciones crecientes del antígeno hasta tener una respuesta positiva. Si con la solución control se producen descensos superiores al 15-20% en el flujo aéreo nasal se interpreta como hiperreactividad nasal inespecífica. La prueba debe detenerse por la alta probabilidad de falsos positivos. M.Ramírez Hernández 12 6
Nasorreacciones: precauciones Hay que tener precaución debido a que pequeñas partículas del alergeno pueden alcanzar la vía aérea bronquial y desencadenar broncoespasmo. Debe comenzarse con dosis bajas del alergeno. Para escoger la dilución inicial puede ser orientativa la respuesta cutánea que presenta el paciente a diferentes diluciones del extracto. M.Ramírez Hernández 13 Nasorreacciones La respuesta es positiva cuando el paciente experimenta al menos dos de los siguientes síntomas: estornudos en salvas, hidrorrea, picor nasal, lagrimeo y bloqueo nasal. Cambios en la mucosa nasal (rinoscopia). En la interpretación de la prueba podemos valorar los síntomas clínicos como: nº de estornudos, rinorrea (volumen), prurito nasal, cambios en la resistencia aérea mediante escala analógica visual. También nos permite el estudio de la secreción nasal, estudio de las células, así como los diferentes mediadores que se liberan en la respuesta inmediata y tardía. M.Ramírez Hernández 14 7
Nasorreacciones Se han desarrollado diversas técnicas para medir los parámetros de la función nasal y valorar la respuesta a la provocación nasal (bloqueo nasal): - Rinomanometría (anterior y posterior) - Rinometría acústica - Medición del pico flujo inspiratorio nasal (PFIN) M.Ramírez Hernández 15 Nasorreacciones: rinomanometría anterior activa Permite medir las resistencias nasales (dificultad del paso del aire a través de cada fosa nasal) mediante el cálculo de la diferencia de presión entre el exterior y la coana. Los instrumentos de medidas se colocan a nivel de las narinas. Es la forma de rinomanometría de más fácil ejecución, reproducible y fisiológica. Su uso se ve limitado en caso de perforación de tabique, obstrucción intensa y rinorrea abundante. El criterio más utilizado es un incremento del 100% en la resistencia de una de las fosas nasales y un descenso de al menos un 40% en el flujo aéreo inspiratorio nasal. M.Ramírez Hernández 16 8
M.Ramírez Hernández 17 Nasorreacciones: rinomanometría anterior pasiva Presenta un coeficiente de variación interindividual del 38%. Tiene una escasa reproducibilidad que limita su valor diagnóstico. M.Ramírez Hernández 18 9
Nasorreacciones: rinomanometría posterior pasiva Presenta un coeficiente de variación de un 14% para individuos sanos y de un 19% para pacientes con rinitis alérgica. M.Ramírez Hernández 19 Nasorreacciones: rinometría acústica Mide la congestión nasal de forma directa como reducciones de volumen en la cavidad nasal (áreas transversas de las cavidades nasales mediante reflexión de una onda acústica). Presenta una variabilidad del 2% en población normal. Se han valorado varios umbrales de positividad con reducciones de 15, 20, 25 y 30% del volumen nasal total. M.Ramírez Hernández 20 10
Nasorreacciones: PFIN (pico flujo inspiratorio nasal) Adecuado para control y seguimiento de tratamiento farmacológico y/o inmunológico durante largos períodos de tiempo. Tiene una menor sensibilidad que la rinomanometría anterior activa. Descensos superiores al 20% respecto al basal se han utilizado como criterio de positividad. M.Ramírez Hernández 21 M.Ramírez Hernández 22 11
Nasorreacciones: limitaciones Gran diversidad de técnicas existentes que imposibilita la comparación directa de resultados. Ausencia de estandarización en los protocolos de trabajo de cada método. Los índices analíticos y la reproducibilidad difieren según la técnica empleada. La existencia de una gran variabilidad intra- e interindividual de los parámetros nasales utilizados. Requiere personal experto para su correcta realización e interpretación. M.Ramírez Hernández 23 Nasorreacciones: limitaciones No se deben realizar ante una importante dificultad para la respiración nasal o una marcada respuesta frente al control. El tamaño de la fosa nasal y los cornetes o la presencia de pólipos influyen en los métodos de valoración instrumentales. M.Ramírez Hernández 24 12
Nasorreacciones: contraindicaciones ABSOLUTAS - rinitis o sinusitis infecciosas agudas - anafilaxia previa con dicho alergeno - período de exacerbación de enfermedad alérgica ( respiratoria, alimentaria, ) - enfermedades sistémicas importantes sobre todo de tipo cardiopulmonar - embarazo M.Ramírez Hernández 25 Nasorreacciones: contraindicaciones RELATIVAS - episodios agudos de rinitis alérgica o infecciosa ( esperar entre 2-4 semanas) - cirugía nasal ( esperar de 6-8 semanas) - alteraciones estructurales importantes como pólipos, desviación del tabique nasal, - tratamiento con medicamentos cuyo efecto terapeútico afecte a la respuesta nasal M.Ramírez Hernández 26 13
Oftalmorreacciones: indicaciones Diagnóstico de rinoconjuntivitis alérgicas. Cuando existen dudas, a pesar de la historia clínica y las pruebas cutáneas, sobre la relevancia clínica de un alergeno. Conocer el alergeno causal en un enfermo polisensibilizado, con clínica compatible con los alergenos. Valorar objetivamente la respuesta a la inmunoterapia. M.Ramírez Hernández 27 Oftalmorreacciones Es un test preciso, sencillo, rápido y con un riesgo bajo de reacciones sistémicas. Se realizan cuando el paciente está asintomático y sin medicación que pueda enmascarar los resultados. Se administrarán diluciones 100-1000 veces menores que la concentración que nos dio positivo en el test cutáneo. Se administra una gota de un extracto acuoso del antígeno problema en diluciones decrecientes cada veinte minutos dentro del saco conjuntival inferior. M.Ramírez Hernández 28 14
M.Ramírez Hernández 29 Oftalmorreacciones Se utiliza como control una solución buferada o salina con albúmina al 0,03% que se aplicará antes del antígeno. La provocación finaliza cuando la reacción es positiva: eritema, irritación conjuntival, picor, quemosis, epífora, fotofobia, síntomas extraoculares. Los síntomas se puntuarán de uno a cuatro en escala analógica en cuanto a la intensidad. En la secreción lagrimal pueden realizarse medición de mediadores alérgicos. M.Ramírez Hernández 30 15
Oftalmorreacciones No se debe realizar ante una patología sugerente de infección o ante una marcada respuesta frente al diluyente. M.Ramírez Hernández 31 16