Encefalopatía hepática Dr. Eduardo Vázquez Mora
Introducción Complicación y una de las manifestaciones más debilitantes de la cirrosis Deterioro cognitivo Demanda más gasto hospitalario Mayor deterioro de los cuidadores
Definición Disfunción cognitiva causada por insuficiencia hepática y/o corto circuitos portosistemicos, manifestándose con un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas, que van desde el rango subclínico hasta el coma
Patogénesis Cerebro Alteración osmótica con inflamación de astrocitos Alteración de comunicación astrocitica-nueuronal, astrocito célula endotelial Alteraciones neuroquímicas en destoxificación de amonio en los astrocitos
Epidemiología Incidencia al momento del diagnóstico de cirrosis 10-14% 16-21% en pacientes descompensados 10-50% en TIPS 30-40% De los cirróticos la presentarán 20-80% Presentan encefalopatía mínima
Encefalopatía hepática Riesgo del primer episodio de Encefalopatía hepática 5-25% 40% riesgo de recurrir 110,000 hospitalizados en EUA México
Presentación clínica Mínima Pruebas psicométricas Atención Memoria Velocidad psicomotora Habilidad visual
Escala de gravedad de West Haven
Clasificaciones 1.- Enfermedad subyacente Tipo A: Secundaria a falla hepática aguda Tipo B: Bypass o derivación porto sistemica Tipo C: Cirrosis
2.- Curso Episódica Recurrente Clasificaciones Episodios que ocurren en intervalo de 6 meses Persistente Comportamiento alterado con exacerbaciones
3.- De acuerdo a sus factores precipitantes No precipitada Clasificaciones Precipitada Infecciones Constipación Hemorragia gastrointestinal Utilización de diuréticos Desequilibrio hidroelectrolítico Otros factores indefinidos
Diagnóstico diferencial Estado confusional agudo Diabetes (hipoglicemia,cetoacidosis, estado hiperosmolar) Alcohol (intoxicación, abstinencia, Wernicke) Drogas (benzodiazepinas, neurolépticos, opioides) Neuroinfección Desequilibrio Hidroelectrolítico Alteraciones psiquiátricas Otras Demencias Lesiones cerebrales Apnea obstructiva del sueño
Diagnóstico diferencial Estado confusional agudo Diabetes (hipoglicemia,cetoacidosis, estado hiperosmolar) Alcohol (intoxicación, abstinencia, Wernicke) Drogas (benzodiazepinas, neurolépticos, opioides) Neuroinfección Desequilibrio Hidroelectrolítico Alteraciones psiquiátricas
Diagnóstico Escala de West Haven Niveles de amonio no son diagnósticos y no son directamente proporcionales a la severidad de la encefalopatía
Tratamiento Medidas generales Un episodio de encefalopatía hepática debe ser tratado activamente Profilaxis secundaria después de un episodio de encefalopatía hepática es recomendable Profilaxis primaria no es recomendable, excepto que el paciente tenga factores de riesgo Encefalopatía intratable recurrente junto con falla hepática es indicación de trasplante
Tratamiento específico Cuatro puntos Iniciar tratamiento en pacientes con estado mental alterado Buscar causas alternativas de deterioro cognitivo Identificar factores precipitantes y corregirlos Iniciar terapia empírica
Disacáridos no absorbibles Lactulosa Efecto prebiótico Promueve crecimiento de microorganismos benéficos en el intestino Acidificación de las heces 25 ml cada una a dos horas hasta lograr dos o tres movimientos intestinales Ajustarlo Lactosa en enemas 200 mg en 1000 cc
Antibióticos Rifaximina 400 mg VO cada 8 hrs Metronidazol 500 mg VO cada 8 hrs
L- ornitina L- aspartato Intravenoso Diluida en solución glucosada al 5% No más de 6 ampolletas en 500 ml de solución 2 a 4 ámpulas al día Coma 8 ampolletas en 6 horas 4 ampolletas en 4 horas Repetir última por dos veces más para completar 20 ámpulas
Flumazenil Poco uso Mejoría transitoria sin mejoría en la recuperación en general o la sobrevida Uso en situaciones limítrofres Confirmar reversión
Nutrición La modulación del metabolismo del nitrogeno es crucial para el manejo de todos los grados de encefalopatía hepática 75% malnutridos Pérdida de masa muscular Factor de riesgo para encefalopatía
Nutrición Ingesta energética diaria 35-40 kcal/kg de peso ideal Ingesta diaria de proteínas 1.2 a 1.5 g/kg/día Comidas pequeñas durante el día con colación nocturna y suplementos nutricionales.
Resumen 1. Disminución reversible en la función neuronal secundario a patología hepática crónica 2. Alteración osmótica de astrocitos 3. Varios tipos y factores precipitantes 4. Escala de West Haven 5. Lactulosa, enemas, antibióticos, L-ornitina L- aspartato (LOLA) 6. Nutrición