Experiencia en la aplicación de BUNDLE en UCIP

Experiencia en la aplicación de BUNDLE en UCIP EU Iris Fuentes R. Hospital Padre Hurtado Curso Infecciones Intrahospitalarias en el Paciente Crítico - 2009

Objetivos Mostrar la experiencia local de la aplicación de Método Bundle para la supervisión de procedimientos invasivos en una UCIP de Hospital Público. Motivar a las enfermeras para la incorporación de esta metodología en los programas de supervisión.

Introducción Las IIH son un problema de salud pública de gran impacto en la mayoría de los países, su control y prevención son objetivos fundamentales dentro de las políticas de salud, por este motivo toda práctica realizada que demuestre impacto debe ser probada en los ambientes locales, para contribuir a la mejora continua de la atención. El modelo BUNDLE fue propuesto por el Institute for Healthcare Improvement, concentrando el cumplimiento confiable de un grupo de las mejores prácticas relacionadas al evento adverso que se quiere prevenir.

El Comité de Vigilancia de IIH del Hospital Padre Hurtado, sugirió en el año 2007, que las Unidades de Cuidados Intensivos (UGCA/UGCN/Neonatología), realizarán supervisión a través del método de Bundle, en las prácticas de Ventilación Mecánica (VM) y Catéteres Venosos Centrales (CVC), para ello se trabajo en el consenso de medidas recomendadas a vigilar. El ACC, inició este programa a contar del 1/6/2007, fundamentado en el concepto que la supervisión es una de las herramientas indispensables para el mejoramiento de los procesos, y la evidencia de mayor cantidad de IIH al interior del Area. PROPOSITO HISTORIA Contribuir al mejoramiento de la calidad a través del control de la IIH y la prevención de ellas, en el ACC OBJETIVOS Evaluar el cumplimiento de la norma de prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al uso de CVC. Evaluar el cumplimiento de la norma de prevención de IIH bajas asociadas al uso de VM.

METODOLOGÍA Aplicación de pautas de Bundle de prevención NAVM e ITS/CVC, al 100% de los pacientes sometidos a estas prácticas. La aplicación se realizaría durante todos los días en que se mantuvieran los dispositivos La EU supervisora, realizaría la supervisión los días hábiles. Los días festivos esto debía ser aplicado por los EU de turno. El horario de aplicación, sería principalmente durante la visita médica de medio día o posterior a esta. Se mantendría un archivador con los formularios respectivos para el uso y para el archivo de estos. La información se traspasaría a una planilla excell para su análisis.

EVALUACION Cada pauta se catalogaría como cumplida (C), o incumplida (I), bajo el concepto de todo o nada. Se mediría el cumplimiento de la supervisión a través de los indicadores: Nº de Bundle aplicados en pacientes con VM x 100 días de exposición VM Nº de Bundle aplicados en pacientes que mantienen CVC x 100 días de exposición CVC Nº de Bundle aplicados en pacientes en quienes se instala CVC x 100 de CVC instalados

Se evaluaría el indicador de cumplimiento del proceso mediante: N de Bundle aplicados que cumplen en ACC X 100 N total de Bundle aplicados en ACC Estándar: 95% La evaluación sería mensual, difundiendo resultados al equipo. La evaluación final sería a través del impacto obtenido sobre las tasas de infección del ACC.

34% 40% 3% 3% 60% 54% Midazolam - Fentanil Midazolam - Morfina Midazolam Sin sedación Sobresedación Sedación adecuada Sedación insuficiente Sin sedación La incorporación de esta metodología, permitió al equipo desarrollar líneas de investigación para los estamentos de enfermería y kinesiterapia, como también contribuyó a la revisión diaria de estas prácticas por parte del equipo de salud. Autores: Fernández B,(1) Fuentes I (1), Donoso A (2), Díaz F (2). (1)Enfermeras (2)médicos Área de Cuidados Críticos, Hospital Padre Hurtado Santiago, Chile INTRODUCCIÓN La Unidad de Cuidados Intensivos es un ambiente amenazante el cual provoca estrés en los pacientes. Una adecuada sedación es fundamental para su tratamiento. Por otra parte una sedación y analgesia en exceso puede prolongar los días de VM y la estadía en UCI, por lo que es necesario mantener una estrecha monitorización de ésta. Para esto hemos utilizado la escala de Comfort (EC) validada en pediatría (1). Los valores habituales de clasificación son: 17, sobresedación; >17- < 26, adecuado; 26 sedación insuficiente. OBJETIVOS 1.- Describir el nivel de estrés en pacientes en VM, mediante la aplicación de la EC. 2.- Conocer tipo y dosis de sedantes empleada en estos pacientes. MATERIAL Y MÉTODO En forma prospectiva, durante un periodo de 5 meses, se registró en formulario ad-hoc de sedación, las características demográficas, valor de EC, tipo y dosis de sedantes empleados en los pacientes ingresados el area de Cuidados Críticos del HPH, que requirieron uso de VMI. Los resultados se expresan en medianas y diferencias intercuartiles. RESULTADOS Durante el período de estudio de un total de 78 pacientes, 64 (94%) fueron evaluados con EC, obteniéndose un total de 328 mediciones. Con edad de 2 meses (1-5,5), peso 4,2 kg (3,9-7,2), días de VM 3 (2-4,5). Los días de sedación fueron 3 (2-4). En la tabla, se muestra el tipo de sedación empleada, EC y el total de mediciones realizadas. En el grafico 1 se muestran los distintos esquemas de sedaciòn empleados. En el grafico 2 los niveles de sedaciòn obtenidos, para el total de la población La dosis acumulada de Fentanyl fue 611 mcg/kg (40,6 mcg/kg/d) y de Midazolam 13,8 mg/kg (4,4 mg/kg/d). CONCLUSIONES La mitad de esta población estaba sobresedada según evaluación de EC. En esta serie, tres fármacos se utilizaron para sedación. No hubo diferencias en los distintos valores de EC para los distintos esquemas aplicados a las dosis utilizadas. En todas ellas se objetivaron niveles de sobre sedación. A pesar de esto, la dosis acumulada está bajo los umbrales de producir deprivación, debido al tiempo corto de uso de VM. Esto ha motivado el desarrollo de un protocolo de sedación a cargo del equipo de enfermería, ajustes en la sedación y suspensión diaria de ésta, según EC. Medicamento Midazolam Sin sedación TABLA 1 Tipo de sedación empleada y valor EC Midazolam - Fentanyl Midazolam - Morfina Valor EC 15 15 17 22 Gráfico 1 Tipo de sedación Gráfico 2 Niveles de sedaciòn Nº Mediciones 146 29 147 99 4% 2% (1)J. Pediatr. Psychol.1992;17:95-109

Aplicación de modelo BUNDLE para la supervisión de procedimientos invasivos en UCI Pediátrica. I. Fuentes, A. Donoso, E. Chacón Area Cuidados Críticos Pediátricos Hospital Padre Hurtado Chile

Objetivo: Reportar la experiencia en la prevención de IIH en pacientes con catéteres venosos centrales (CVC) y ventilación mecánica invasiva (VM), mediante la utilización de un protocolo de supervisión a través de modelo BUNDLE.

Material y método: Estudio prospectivo con aplicación de supervisión a través de modelo BUNDLE en pacientes pediátricos del Área de Cuidados Críticos del Hospital Padre Hurtado. Período 2007-2008. Se realizó capacitación previa al equipo de salud sobre el concepto BUNDLE y se estandarizaron las prácticas a supervisar.

Material y método: Se aplicó esta supervisión a todo paciente que requirió CVC y/o VM definiéndose dos indicadores: A: Cumplimiento de la supervisión (adherencia) B: Cumplimiento de las medidas seleccionadas como las mejores prácticas para la prevención de IIH. Además se identificaron las medidas incumplidas y se realizaron diferentes intervenciones para su control. La información obtenida se cruzó con igual periodo 2006-2007.

A Indicador de cumplimiento de la supervisión (Adherencia) Instalación CVC Mantención CVC Mantención VM Bundle requeridos bundle aplicado % Bundle requeridos bundle aplicado % Bundle requeridos bundle aplicado % 2007/2008 JUNIO 28 28 100 179 179 100 107 107 100 JULIO 12 12 100 88 88 100 71 71 100 AGOSTO 17 17 100 112 112 100 62 62 100 SEPTIEMBRE 10 10 100 93 93 100 51 51 100 OCTUBRE 5 5 100 50 50 100 31 31 100 NOVIEMBRE 8 8 100 30 30 100 4 4 100 DICIEMBRE 15 15 100 92 92 100 40 40 100 ENERO 15 15 100 90 90 100 97 97 100 FEBRERO 7 7 100 80 80 100 67 67 100 MARZO 14 14 100 52 52 100 32 32 100 ABRIL 17 17 100 89 89 100 39 39 100 MAYO 11 11 100 62 62 100 29 29 100 JUNIO 9 9 100 53 53 100 22 22 100 TOTALES 168 168 100 1070 1070 100 652 652 100

B Indicador de cumplimiento del proceso Bundle aplicados Instalación CVC bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 2007/2008 JUNIO 28 27 96 0 JULIO 12 11 92 0 AGOSTO 17 15 88 0 SEPTIEMBRE 10 8 80 0 OCTUBRE 5 5 100 0 NOVIEMBRE 8 7 88 0 DICIEMBRE 15 11 73 0 ENERO 15 15 100 0 FEBRERO 7 6 86 0 MARZO 14 12 86 0 ABRIL 17 17 100 0 MAYO 11 10 91 0 JUNIO 9 9 100 0 TOTALES 168 153 91% 0

Mantención CVC Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 2007/2008 JUNIO 179 172 96 0 JULIO 88 85 97 0 AGOSTO 112 107 96 0 SEPTIEMBRE 93 91 98 0 OCTUBRE 50 49 98 0 NOVIEMBRE 30 29 97 0 DICIEMBRE 92 92 100 0 ENERO 90 88 98 0 FEBRERO 80 80 100 0 MARZO 52 52 100 0 ABRIL 89 85 96 0 MAYO 62 61 98 0 JUNIO 53 53 100 0 TOTALES 1070 1044 98% 0

Bundle aplicados Mantención VM bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 2007/2008 JUNIO 107 104 97 0 JULIO 71 64 90 0 AGOSTO 62 57 92 1 / 16 SEPTIEMBRE 51 42 82 0 OCTUBRE 31 28 90 0 NOVIEMBRE 4 4 100 0 DICIEMBRE 40 40 100 0 ENERO 97 96 99 1/10,3 FEBRERO 67 64 96 1/14,9 MARZO 32 31 97 0 ABRIL 39 37 95 0 MAYO 29 27 93 0 JUNIO 22 22 100 0 TOTALES 652 616 94%

Resultados: Durante el período analizado ingresaron 754 pacientes, de los cuales 161 (21%) requirieron CVC y 151 (20%) VM. Se obtuvieron: 168 BUNDLE de instalación de CVC 1070 BUNDLE de mantención de CVC 652 BUNDLE de mantención de VM Para el indicador A: Se obtuvo el 100% para los CVC y los días de exposición de VM. Para el indicador B: Se obtuvo 91% (73-100%) en instalación del CVC 98% (96-100%) en mantención del CVC 94% (82-100%) en mantención de VM

MEDIDAS INCUMPLIDAS EN LA SUPERVISION BUNDLE AÑO 2007 / 2008 2007 2008 MEDIDAS INSTALACION CVC J J A S O N D TOTAL % E F M A M J TOTAL % 1 Lavado de manos s/norma 0 0 0 0 0 1 1 2 18% 0 0 0 0 0 0 0 0% 2 3 Previo a instalaciòn selecciona el CVC, sitio de inserciòn y técnica de inserciòn 1 0 0 0 0 0 0 1 9% 0 0 0 0 0 0 0 0% Se realiza asepsia de la piel con clorhexidina al 0,5% 0 0 0 1 0 0 0 1 9% 0 0 0 0 0 0 0 0% 4 Uso de tecnica aseptica maximas barreras 0 1 2 1 0 0 3 7 64% 0 1 2 0 0 0 3 100% 5 Deja aposito o gasa estéril en sitio de inserción 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0 0 0 0 0 0 0% TOTAL 1 1 2 2 0 0 3 11 100% 0 1 2 0 0 0 3 100% MEDIDAS MANTENCION CVC J J A S O N D TOTAL % E F M A M J TOTAL % 1 Se justifica la mantención del CVC 4 2 3 2 0 1 0 12 63% 0 0 0 2 0 0 2 29% 2 3 Se encuentra registro de cambios de dispositivos de infusión s/norma (72/24hrs) 2 1 1 0 1 0 0 5 26% 2 0 0 2 1 0 5 71% El sitio de inserción se encuentra cubierto con gasa estéril o áposito transparente semipermeable estéril 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0 0 0 0 0 0 0% 4 Se realiza curación cada 72 hrs 1 0 1 0 0 0 0 2 11% 0 0 0 0 0 0 0 0% TOTAL 7 3 5 2 1 1 0 19 100% 2 0 0 4 1 0 7 100% MEDIDAS MANTENCION V. MECANICA J J A S O N D TOTAL % E F M A M J TOTAL % 1 Posición cabeza paciente > 30º 1 0 2 0 0 0 0 3 11% 0 0 0 0 0 0 0 0% 2 Circuitosin condensado en vía inspiratoria e Y 1 6 3 9 3 0 0 22 81% 1 3 1 2 0 0 7 100% 3 Evaluación diaria de inicio de weaning 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0 0 0 0 0 0 0% 4 Profilaxis por estress con anti H2 1 1 0 0 0 0 0 2 7% 0 0 0 0 0 0 0 0% TOTAL 3 7 5 9 3 0 0 27 100% 1 3 1 2 0 0 7 100%

RESULTADO ESPERADO TENDENCIA A CERO EN LA TASA DE INFECCIONES?

AÑO MESES INGRESOS Pac. CVC Pac. VM ITS/CVC NAVM ITS/NPT 2006 mayo 49 7 5 0 0 0 junio 65 11 10 0 0 0 julio 51 27 21 1 (6) 0 0 agosto 41 20 18 0 0 0 septiembre 47 13 9 0 0 0 octubre 46 10 9 0 0 0 Sin supervision = 7 IIH noviembre 54 8 5 1 (16) 0 0 diciembre 37 10 6 0 0 0 2007 enero 45 8 6 0 1 (34) 1 (38) febrero 41 7 7 0 1 (28,6) 0 marzo 50 6 7 1 (13,3) 0 0 abril 57 6 2 0 0 0 mayo 63 19 17 0 1 (23) 0 646 152 122 3 3 1 junio 64 32 26 0 0 0 julio 80 16 26 0 0 0 agosto 76 15 13 0 1 (16) 0 septiembre 53 11 12 0 0 0 octubre 59 9 9 0 0 0 noviembre 52 6 4 0 0 0 Con supervision = 3 IIH diciembre 62 9 8 0 0 0 2008 enero 49 12 11 0 1 (10,3) 0 febrero 38 10 7 0 1 (14,9) 0 marzo 59 12 7 0 0 0 abril 60 13 14 0 0 0 mayo 34 8 10 0 0 0 junio 68 8 8 0 0 0 754 161 155 0 3 0

Resultados: Se identificó que la medida incumplida mas frecuente en la instalación del CVC fue uso de técnica aséptica máximas barreras, en mantención de CVC justificación de la mantención de este, y en VMI circuitos sin condensado en vía inspiratoria. La presencia de IIH en el periodo de estudio disminuyó a 3 (NAVM) en comparación con el período previo en que hubo 7 IIH, (3 ITS/CVC, 3 NAVM y 1 ITS/NPT) (p< 0,04).

Conclusiones: La realización de este tipo de supervisión es posible, útil y con buena adherencia. Se logran mejorar los procesos, al identificar medidas incumplidas. La proporción de pacientes con IIH fue menor en la etapa de supervisión. En nuestra casuística desaparecen las IIH asociadas a CVC y se observó una baja de las tasas de NAVM. Se debe estimular al equipo para mantener el modelo y medir su impacto.

y se siguen aplicando los BUNDLE?

INDICADORES AÑO 2008 2008 Instalación CVC Bundle requeridos bundle aplicado % ENERO 15 15 100 FEBRERO 7 7 100 MARZO 14 14 100 ABRIL 17 17 100 MAYO 11 11 100 JUNIO 9 9 100 JULIO 20 20 100 AGOSTO 27 27 100 SEPTIEMBRE 22 22 100 OCTUBRE 8 8 100 NOVIEMBRE 10 10 100 DICIEMBRE 14 14 100 TOTALES 174 174 100% 2008 Instalación CVC Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH ENERO 15 15 100 0 FEBRERO 7 6 86 0 MARZO 14 12 86 0 ABRIL 17 17 100 0 MAYO 11 10 91 0 JUNIO 9 9 100 0 JULIO 20 16 80 0 AGOSTO 27 27 100 0 SEPTIEMBRE 22 21 95 0 OCTUBRE 8 8 100 0 NOVIEMBRE 10 10 100 0 DICIEMBRE 14 14 100 0 TOTALES 174 165 95% 0

BUNDLE DE INSTALACION CVC, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC AÑO 2008 ENERO FEBR ER O MARZO ABR IL MAYO JUNIO JULIO 120 100 80 60 40 20 0 AGOSTO SEPTIEMBRE OC TU BRE NO VIEMBRE DICIEMBR E MESES Serie1 P O R C E N T A J E S

INDICADORES AÑO 2008 Mantención CVC Bundle requeridos bundle aplicado % 90 90 100 80 80 100 52 52 100 89 89 100 62 62 100 53 53 100 91 91 100 114 114 100 122 122 100 57 57 100 64 64 100 71 71 100 945 945 100% Mantención CVC Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 90 88 98 0 80 80 100 0 52 52 100 0 89 85 96 0 62 61 98 0 53 53 100 0 91 85 93 0 114 113 99 0 122 122 100 0 57 56 98 0 64 64 100 0 71 71 100 0 945 930 98% 0

102 100 98 96 94 92 90 88 BUNDLE DE MANTENCION DE CVC, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC AÑO 2008 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE MESES Serie1 PORCENTAJES

INDICADORES AÑO 2008 Mantención VM Bundle requeri dos bundle aplicado % 97 97 100 67 67 100 32 32 100 39 39 100 29 29 100 22 22 100 68 68 100 68 68 100 74 74 100 21 21 100 20 20 100 17 17 100 554 554 100% Bundle aplicados Mantención VM bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 97 96 99 10,3 67 64 96 14,9 32 31 97 0 39 37 95 0 29 27 93 0 22 22 100 0 68 67 99 0 68 64 94 0 74 72 97 0 21 21 100 0 20 19 95 0 17 17 100 0 554 537 97% 7

102 100 98 96 94 92 90 88 BUNDLE DE MANTENCION DE VM, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC 2008 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE MESES Serie1 PORCENTAJES

INDICADORES AÑO 2008 Mantención CUP Bundle requerido s bundle aplicad o % 37 25 71 35 35 100 29 23 79 74 74 100 71 71 100 89 89 100 25 25 100 25 25 100 25 25 100 410 392 96% Mantención CUP Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 0 0 0 25 24 96 0 35 35 100 0 23 22 96 0 74 73 99 0 71 70 100 0 89 88 99 0 25 25 100 0 25 25 100 0 25 25 100 0 392 387 99% 0

BUNDLE DE MANTENCION CUP, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC 2008 102 100 98 96 94 A B R IL J U N IO A G O S T O O C T U B R E D IC IE M B R E MESES Serie1 P O R C E N T A J E S

MEDIDAS DE BUNDLE INCUMPLIDAS ACC AÑO 2008 MEDIDAS INSTALACION CVC E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Lavado de manos s/norma 0 0 2 Previo a instalaciòn selecciona el CVC, sitio de inserciòn y técnica de 0 0 3 Se realiza asepsia de la piel con clorhexidina al 0,5% 0 0 4 Uso de tecnica aseptica maximas barreras 1 2 4 1 8 100 5 Deja aposito o gasa estéril en sitio de inserción 0 0 TOTAL 0 1 2 0 0 0 4 0 1 0 0 0 8 100 MEDIDAS MANTENCION CVC E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Se justifica la mantención del CVC 2 2 14 2 Se encuentra registro de cambios de dispositivos de infusión s/norma (72/24hrs) 2 2 1 5 10 72 3 El sitio de inserción se encuentra cubierto con gasa estéril o áposito transparente semipermeable estéril 0 0 4 Se realiza curación cada 72 hrs 1 1 2 14 TOTAL 2 0 0 4 1 0 6 0 0 1 0 0 14 100

MEDIDAS DE BUNDLE INCUMPLIDAS ACC AÑO 2008 MEDIDAS MANTENCION V. MECANICA E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Posición cabeza paciente > 30º 0 0 2 mangueras sin condensado en vía inspiratoria e Y 1 3 1 2 1 4 2 14 100 3 Evaluación diaria de inicio de weaning 0 0 4 Profilaxis por estress con anti H2 0 0 5 Presión de cuff entre 15 y 25 cm H2O 0 0 TOTAL 1 3 1 2 0 0 1 4 2 0 0 0 14 100 MEDIDAS MANTENCION CUP E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Se justifica la mantenciòn del CUP 1 1 33 2 Se mantiene el circuito cerrado y libre de acodaduras 1 1 2 67 3 Se mantiene la bolsa recolectora bajo el nivel del paciente 0 0 Se encuentra la bolsa recoilectora a menos o igual a la mitad de su capacidad 0 0 4 5 Se encuentra fijo el CUP a la piel del paciente 0 0 TOTAL 1 0 1 0 0 1 0 0 0 3 100

ITS/CVC NAVM I Tri./2006 II Tri.2006 III Tri./2006 IV Tri./2006 I Tri./2007 II Tri./2007 III Tri./2007 IV Tri./2007 I Tri./2008 II Tri./2008 III Tri./2008 IV Tri./2008 25 20 15 10 5 0 Tasas de IIH Trimestrales ACC/HPH AÑOS 2006 a 2008 Inicio de supervisión a través de BUNDLE Trimestres tasas NAVM ITS/CVC

T A S A 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 INDICADORES DE IIH ACC/HPH AÑOS 2006-2008 INTRODUCCION BUNDLE 2006 2007 2008 AÑOS NAVM ITS/CVC ITS/NPT

Gracias