Valores normales de gasometría arterial con altura similar a la ciudad capital de Guatemala. Dr. Luis Cruz Jefe del Servicio de Neumología. Dr. Waldemar Castillo Sub Jefe del Servicio de Neumología Dra. Yulani Aldana RIII de MI. Introducción La altitud tiene un importante efecto sobre la oxigenación en la sangre, requiriéndose oxigeno suplementario con altitudes mayores y este siendo normal a nivel del mar. El oxígeno inhalado se disuelve con el vapor de agua y el dióxido de carbono en el alveolo. La presión parcial del vapor de agua y dióxido de carbono son relativamente fijos, sin embargo la presión parcial de oxigeno cambiara según la presión atmosférica y esta disminuirá según la altitud. Se iniciaran entonces mecanismos de compensación como aumento de la ventilación pulmonar lo cual cambiara los valores en la medición de gasometría arterial, considerando que el manejo de muchas patologías requerirá la cuantificación de gasometría arterial dependiendo de estos valores para actuación adecuada, es necesario conocer el valor normal de estos parámetros a altitudes similares a la ciudad capitalina la cual es de aproximadamente 1400 metros sobre el nivel del mar. A continuación se realiza revisión de estudios a altitudes similares y se mencionan los valores encontrados considerados como normales. Tabla 1 valores normales de gasometría arterial en Huánuco Perú a 1818 msnm So2 97 % Hb 14.94 mg/dl Hc 44.31% ph 7.42 Po2 7 8.19 mmhg Po2/fiO2 37 2.32 So2 96.24% Lactato 1.14 mmol/l Pco2 34.63 mmhg HCO2 22.56 meq/l Fuente: Se realizó revisión de serie de casos de valores de gasometría arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos del Perú, durante el 1 y 2 de diciembre de 2015, en las ciudades de Huánuco a 1818 msnm con presión barométrica de 699 mmhg y Cerro de Pasco a 4380 msnm con presión barométrica de 457 mmhg, considerando criterios de inclusión personas entre los 20 y 30 años de edad, con residencia de 1 año, se excluyeron pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, pulmonar o hematológica, sintomáticos respiratorios y obesos. Se recolectaron 31 muestras en total 16 correspondiendo a Huánuco. En la tabla 1 se muestran los valores encontrados en la ciudad de Huánuco. Se concluyó que el valor de ph y lactato no variaron de forma significativa, los valores de gasometría variaron según el nivel del mar. Sin embargo se encontraron varias limitaciones en Pag. 26
REVISTA DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA Se concluyó que el valor de ph y lactato no variaron de forma significativa, los valores de gasometría variaron según el nivel del mar. Sin embargo se encontraron varias limitaciones en el estudio, como corto tiempo del estudio por lo que se limitó a presentar serie de casos y describir hallazgos y limitación de la cobertura. mínima de 1 año, consumo de cigarrillo menor de diez paquetes/años, realizado el 30 de junio de 1999. Se consideraron normales los valores por encima del 80% del valor predicho para los parámetros de capacidad vital forzada. En la tabla 2 y 3 se muestran los resultados de los valores de gasometría arterial. En las sección de neumología del Hospital Universitario de San Vicente de Paúl de la ciudad de Medellin localizada a 1538 msnm y presión barométrica de 640 mmhg, se realizó estudio en voluntarios sanos, entre los 20 y 45 años, sin antecedente de enfermedades pulmonares crónicas ni infecciones respiratorias en las últimas 4 semanas, con residencia Se observa también la tendencia a disminuir la PaO2 con el aumento de la edad, con niveles relativamente estable y directamente proporcional se observa tendencia al aumento de la diferencia alveolo-arterial de oxígeno en relación con la edad. Pag. 27
Se evaluó también un estudio publicado en American Jornal of Respiratory and Critical Care Medicine el 2 de junio de 1998, en el cual se presentan los valores de referencia de gases arterial en sangre a nivel del mar y a la altitud de 1400 metros, se tomaron muestras de sangre en pacientes sanos, con el objetivo de establecer ecuaciones de referencia, las muestras se analizaron en duplicados. Se excluyeron a los participantes fumadores con historia de tabaquismo en los últimos 6 meses, antecedente de enfermedad cardiopulmonar o síntomas cardiopulmonares persistentes, deformidades de caja torácica, uso de anticoagulantes o antiplaquetarios. Con un 95% de confianza, se calcularon las diferencias instrainstrumento e interinstrumento de medición para todos los analitos para cada sujeto y se promediaron, se analizaron también los cuadrados de altura y edad y sus productos cruzados y el cuadrado de la presión barométrica. Se realizó un segundo análisis de regresión lineal para crear ecuaciones simples. Las diferencias de presiones entre las dos ciudades fueron de 110 mmhg. Relacionando de forma lineal la PaO2 y Pb para estas altitudes, considerando la edad como variable independiente, los datos fueron corregidos por la temperatura. Se concluyó que la disminución en la PaO2 con la edad en cada altitud fue consistente, la ecuación de la que incluía la presión barométrica predijo la PaO2 ligeramente mejor que la ecuación específica del nivel del mar, la inclusión de la presión barométrica en las ecuaciones permite una mejor predicción de los valores gasométricos. Pag. 28
REVISTA DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA ASOCIACIÓN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA Fuente: Las diferencias de presiones entre las dos ciudades fueron de 110 mmhg. Relacionando de forma lineal la PaO2 y Pb para estas altitudes, considerando la edad como variable independiente, los datos fueron corregidos por la temperatura. Se concluyó que la disminución en la PaO2 con la edad en cada altitud fue consistente, la ecuación de la que incluía la presión barométrica predijo la PaO2 ligeramente mejor que la ecuación específica del nivel del mar, la inclusión de la presión barométrica en las ecuaciones permite una mejor predicción de los valores gasométricos. 1. Valores de gasometría arterial a nivel de la ciudad capital: Valor normal de gradiente alveolo-arterial de oxigeno Conclusión Se analizaron 3 estudios en diferentes lugares de América, se incluyeron ciudades a nivel del mar, a 1400 y 1500 metros sobre el nivel del mar. Encontrando que la presión barométrica y la altitud influyen en los valores de gasometría arterial. Los cambios se relacionan directamente también con la edad de los participantes, correlacionándose en los 3 estudios en cuanto a estos resultados. No se cuentan con suficientes estudios en la nuestro país para estandarizar valores. Por lo que se realiza revisión de valores a altitudes y presión barométrica similares a la ciudad capital de Guatemala para tomar valores de referencia, ya que se utilizan comúnmente valores estandarizados sin tomar en cuenta la altitud a la cual los valores de gasometría arterial son analizados, considerando esto de importancia ya que algunas patologías requieren valores más exactos para su diagnóstico y manejo. Considerando los hallazgos encontrados en los estudios analizados realizamos las siguientes recomendaciones: Técnica de recolección de muestra La muestra se puede obtener de la arteria femoral, humeral o pedía, sin embargo la más utilizada es la arteria radial de la extremidad no dominante. A continuación se enumeran los pasos para la extracción adecuada de la muestra de gasometría arterial. Pag. 29
1. Colocar la extremidad en dorsi flexión, sobre una superficie plana 2. Realizar la maniobra de Allen modificada (para conocer si las arterias radial y cubital son permeables) 3. Realizar asepsia del área de punción 4. En caso de que el paciente utilice oxígeno, se deber suspender 20 minutos previos a la toma de la muestra. 5. Localizar el sitio de punción palpando el pulso de la arteria 6. Con un ángulo de 45 grados contra el flujo sanguíneo Se describe la técnica de toma de gasometría arterial ya que una buena técnica influye en los resultados, siendo estomas de mayor confianza y menos traumáticos para el paciente. Bibliografía 1. Timoco Amilcar, Román Angie, Charri Julio, Gasometria arterial en diferentes niveles de altitud en residentes adultos sanos en el Perú, Horiz. Med. Vol. 17, No. 3 Lima, julio 2017. 2. PFT Blog, Alveolar O2 and altitude, disponible en https:// www.pftforum.com/blog/alveolar-o2-and-altitude/, última actualización agosto 2015, revisado 23/2/2018. 3. Ortega Hector, Millán Amira, Mesa Gladys, Gasometría arterial en población adulta sana de la ciudad de Medllín, disponible en http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/02-2002-03.htm, revisado el 23/2/2018. 4. Crapo Roberto, Jensen Roberto, Hegewald Mathew, Tashkin Donald, Arterial Blood Gas Reference Values for Sea Level and an Altutude of 1400 meters, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 160, No. 5, noviembre 1 de 1999. Pag. 30