Tactical Combat Casualty Care Cambio en la Directriz 13-04 Opción Triple de Analgesia 4 de Marzo de 2014
Opción Triple de Analgesia El abordaje de la analgesia en combate con la opción triple simplificada tiene los siguientes tres objetivos principales: 1. Mantener la capacidad para combatir 2. Conseguir aliviar el dolor de forma rápida y lo máximo posible en lesiones de combate 3. Minimizar la aparición de efectos adversos en el herido producidos por los analgésicos utilizados
Opción Triple de Analgesia Asistencia en Tactical Field y TACEVAC La analgesia en combate debe llevarse a acabo, como regla general, empleando una de las tres opciones en función del nivel de dolor que presente el herido y de la naturaleza de sus lesiones.
Opción Triple de Analgesia Opción 1 Asistencia en Tactical Field y TACEVAC: 1) Dolor de Leve a Moderado El herido puede seguir combatiendo TCCC Combat pill pack: Tylenol, comprimido bicapa de 650-mg, 2 VO cada 8 horas. Meloxicam, 15 mg VO una vez al día.
Opción Triple de Analgesia Opción 2 2) Dolor Moderado a Severo El herido NO ESTÁ en shock o con distrés respiratorio Y El herido NO ESTÁ en riesgo significativo de sufrir cualquiera de las dos condiciones - Citrato de Fentanilo Transmucosal Oral (OTFC), 800 µg transmucosa oral. - Colocar el aplicador entre la encía y la mejilla - No masticar el aplicador
Opción Triple de Analgesia Opción 3 3) Dolor Moderado a Severo El herido ESTÁ en shock hemorrágico o con distrés respiratorio O El herido ESTÁ en riesgo significativo de sufrir cualquiera de las dos condiciones - Ketamina 50 mg IM o IN O - Ketamina 20 mg IV o IO lentamente * Repetir la dosis IM o IN cada 30 minutos si es necesario * Repetir la dosis IV o IO cada 20 minutos si es necesario * Puntos finales: Controlar del dolor o hasta el desarrollo de nistagmo (movimiento rítmico ocular de atrás hacia delante)
Notas sobre la Analgesia a. Los heridos deben de ser desarmados antes de administrarle el OTFC o ketamina b. Realizar un examen del estado mental mediante el AVDN antes de administrar opioides o ketamina c. En todos los heridos a los que se les administren opioides o ketamina -vigilar la vía aérea, respiración y circulación de forma exhaustiva
Notas sobre la Analgesia d. Recomendaciones para la administración del OTFC: - Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al dedo del herido como medida de seguridad adicional O utilizar un imperdible y una goma elástica (tensos) para asegurar el aplicador al uniforme o al chaleco portaplacas del paciente. - Revaluar en 15 minutos - Administrar una segunda aplicación, en el otro carrillo, si es necesario para controlar el dolor severo - Vigilar la aparición de depresión respiratoria.
Notas sobre la Analgesia e. La Morfina IV es una alternativa al OTFC si se ha obtenido un acceso IV - Sulfato de Morfina, 5 mg IV/IO. - Revaluar en 10 minutos. - Repetir la dosis cada 10 minutos si es necesario para controlar el dolor severo. - Vigilar la aparición de depresión respiratoria.
Notas sobre la Analgesia f. La Naloxona debe de estar disponible (0.4 mg IV o IM) cuando se usan opioides g. Tanto la ketamina como el OTFC poseen el potencial de empeorar la TBI severa. El combat medic, corpsman o el PJ deben de tenerlo en cuenta a la hora de tomar la decisión sobre la analgesia, pero si el herido es capaz de quejarse de dolor, entonces la TBI no es lo suficientemente grave como para no usar la ketamina o el OTFC
Notas sobre la Analgesia h. La lesión ocular no es contraindicación para el uso de la ketamina. El riesgo de un daño subsecuente al ojo por el uso de la ketamina es bajo y, maximizar la oportunidad de supervivencia del herido, tiene precedencia si el herido está en shock o si presenta distrés respiratorio o está en riesgo de sufrir alguna de ellas.
Notas sobre la Analgesia i. La ketamina puede ser un complemento útil para reducir la cantidad de opioides necesarios para proporcionar una analgesia efectiva. Es seguro administrar ketamina a un herido al que ha recibido previamente morfina o OTFC. Se debe administrar ketamina IV durante 1 minuto. j. Si se aprecia una disminución de las respiraciones después de usar opioides o ketamina, proporcionar soporte ventilatorio con ventilaciones con dispositivo de mascarilla-válvula-bolsa o mascarilla-boca.
Notas sobre la Analgesia k. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas si es necesario para las náuseas o para conseguir un efecto analgésico sinergístico. l. Revaluar-revaluar-revaluar!
Notas Adicionales Para la Analgesia en Combate
Analgesia Aplicador de Fentanilo No requiere acceso IV/IO Se puede administrar de forma rápida Citrato de Fentanilo Transmucosal Oral, 800 microgramos (entre el carillo y la encía) ACCIÓN MUY RÁPIDA; ACTÚA CASI IGUAL DE RÁPIDO QUE LA MORFINA IV ANALGÉSICO MUY POTENTE 15
Analgesia Aplicador de Fentanilo Nota de seguridad: Esta es una advertencia de seguridad de la FDA respecto al uso del aplicador de fentanilo en individuos que no son tolerantes a los narcóticos. Múltiples estudios han demostrado su seguridad cuando se emplean las dosis adecuadas Está muy bien documentado el márgen de seguridad de los aplicadores de fentanilo empleados en Afganistán e Irak. PERO: NO USAR DOS CUANDO UNO ES SUFICIENTE! 16
Ketamina A dosis bajas, analgesia potente y sedación suave A dosis altas, anestesia disociativa y sedación de moderada a profunda Única entre los anestésicos porque mantiene los reflejos faríngeos y laríngeos Se estimula la función cardíaca en vez de deprimirla Menor riesgo de depresión respiratoria que con la morfina y el fentanilo Funciona bien administrada por diferentes rutas IM, intranasal, IV, IO
Ketamina La Ketamina se recomienda para la analgesia en combate en: Manual Militar de Analgesia y Anestesia Regionales Avanzadas Protocolos Tácticos de Trauma del USSOCOM Manual Ranger Medic Manual de Procedimientos de Pararescatadores Como agente único en la anestesia quirúrgica en lugares austeros y países en vías de desarrollo
Ketamina - Seguridad Perfil de seguridad muy favorable Pocas muertes, si a caso se ha producido alguna, atribuidas a la ketamina como agente único Nota de la FDA: La Ketamina presenta un amplio márgen de seguridad; se han producido varios casos de administración no intencionadas de sobredosis de ketamina (diez veces más de las normalmente requeridas) las cuales se han seguido de una prolongada pero completa recuperación.
Ketamina Efectos Secundarios Puede producirse depresión respiratoria y apnea si se administra la ketamina demasiado rápido. Realizar varias respiraciones con el dispositivo mascarilla-válvula-bolsa suele conseguir restablecer la respiración normal
Analgésicos-Puntos Clave La Aspirina, Motrin, Toradol, y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE s) que no sean Mobic deben evitarse en zona de combate porque interfieren en la coagulación sanguínea. La Aspirina, Motrin, y medicamentos similares inhiben la función plaquetaria por aproximadamente 7-10 días después de la última dosis. USTED definitivamente querrá tener a todas sus plaquetas trabajando normalmente si le disparan. Mobic y tylenol no interfieren con la función plaquetariaésta es la característica principal que los hace ser los medicamentos analgésicos no narcóticos de elección. 21
Atención: Contraindicaciones de la Morfina y el Fentanilo Shock hipovolémico Dificultad respiratoria Inconsciencia Lesión grave en la cabeza NO administrar narcóticos a los heridos que presenten estas contraindicaciones 22
Atención: Opiáceos y Benzodiacepinas La Ketamina puede ser administrada de forma segura después de haber empleado el aplicador de fentanilo Algunos facultativos emplean benzodiacepinas como el midazolam para evitar los efectos secundarios de la ketamina, PERO El Midazolam puede producir depresión respiratoria, especialmente cuando se adminsitra junto a opiáceos Evitar administrar midazolam a heridos a los que se les ha administrado anteriormente el aplicador de fentanilo o morfina 23
GRACIAS! 24