Revisión de algunos aspectos terapéuticos en meningitis bacteriana aguda y encefalitis herpética Alberto Fica Servicio de Infectología, Departamento de Medicina, Hospital Militar de Santiago
Contenidos meningitis aguda bacteriana (MBA) Importancia tratamiento precoz Terapia basada en agentes prevalentes actuales: neumococo, meningococo, L. monocytogenes Corticoides, Proteína C activada Cloranfenicol Encefalitis herpética Tratamiento precoz Corticoides?
MBA Encefalitis Absceso cerebral Fiebre +++ ++ + Cefalea +++ +++ +++ Signos meníngeos Compromiso de conciencia +++ - - - a +++ +++ +/- Focalización ++ ++ ++ convulsiones + + + Shock +++ - - Lesiones cutáneas + - - La sobreposición de manifestaciones clínicas es frecuente
Estudio microbiológico programado del LCR Escogiendo módulos en cuadros de meningitis o encefalitis Estudio básico Cito químico, Cultivo Corriente, Gram, Aglutinación TBC Cultivo Koch, BK, ADA, PCR Virus PCR VHS, Enterovirus, VVZ, otros Hongos Ag Cryptococcus, Cultivo hongos, Tinta China Sífilis VDRL Estudios especiales C. pneumoniae M. pneumoniae Virus Parotiditis VNO, influenza, CMV, etc.
No retrase la administración de antimicrobianos en meningitis bacteriana aguda Proulx et al. QJM 2005; 98:291-8 Factor predictor de mortalidad (Análisis multivariado) OR IC 95 Estado afebril 39,4 4,3 358,1 Compromiso conciencia grave 12,6 2,2 72,0 Tiempo > 6 horas desde ingreso a Urgencia hasta primera dosis 8,4 1,7-40,9 Factores asociados a una demora que aumenta mortalidad Traslado desde otro centro Secuencia estudio: TAC-PL-Antimicrobianos Ausencia triada clásica meningitis
Entonces, gane tiempo en tratamiento, no saque la vuelta en el estudio. Tiene 6 horas en caso MBA
H. influenzae b Los casos de MBA por Haemophilus influenzae son muy infrecuentes en población adulta Ello debido a inmunidad adquirida Son reconocidos por las pruebas de aglutinación o por el cultivo corriente o hemocultivos
Baja penetración con alta actividad antimicrobiana, el modelo imperante en infecciones comunitarias del SNC Compuesto Concentración LCR obtenida con terapia sistémica CIM 90 Ceftriaxona 2.1 a 7.2 µg/ml 0.01 µg/ml (H. influenzae) Ceftriaxona idem 0.25 µg/ml (E. coli) Penicilina G sódica 0.8 a 9.6 µg/ml 0.03 µg/ml (S. pneumoniae) Penicilina G sódica Idem 0.13 µg/ml (N. meningitidis)
Neumococo resistente a penicilina Mecanismo estructural (no enzimático) Deben acumularse mutaciones en varias PBP Resistencia cruzada a cefalosporinas en 25% Cuál es la resistencia a PNC en Chile? Resistencia infrecuente a PNC en muestras meníngeas de adultos hasta mediados del 2000 No tenemos datos actualizados de pacientes adultos Sólo información muy parcial
Susceptibilidad de S.pneumoniaeinvasivo meníngeo en 13 cepasadultos y 7 pediátricas en 10 centros, año 2008 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Resistnte Intermedio Sensible 10% 0% PNC AD PNC Pd CTX AD CTX Pd Resistnte 3 2 0 0 Intermedio 0 0 1 0 Sensible 10 5 12 7 No hay datos oficiales publicados, En esta serie la resistencia está focalizada en sector occidente de la RM Gentileza de Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009
Vancomicina en el banquillo Escenario pediátrico Escenario adultos % resistencia a PNC 30% 5% % resistencia cruzada a Cef 3aG Frecuencia R cada 100 casos de MBA por neumococo 25% 25% R a PNC 30 5 R a Cef 3a G 8 1 Vancomicina no se justifica como parte de terapia empírica en escenarios con baja prevalencia de neumococos resistentes a PNC
Vancomicina como una tendencia terapéutica MBA Pediatría Adultos Posibilidad de cepas con R cruzada a PNC y cefalosporinas Baja probabilidad de R cruzada a PNC y cefalosporinas Tendencia al uso de vancomicina en forma empírica inicial copia del modelo pediátrico
Cefalosporinas versus antimicrobianos convencionales en el manejo de MBA Prasad K et al, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD001832.) No hay diferencias Puede seleccionar por costo
Cloranfenicol Un protagonista olvidado Compuesto bactericida sobre los agentes más frecuentes de MBA neumococo meningococo H. influenzae Compuesto histórico Meta-análisis indica que tratamientos con ampicilina + CAF son equivalentes en eficacia a tratamiento con cefalosporinas de 3aG Desapareció por ausencia de marketing.
Por ahora en MBA en adultos Terapia empírica con cefalosporinas 3ª G a dosis neurológicas (doble dosis) Cefalosporinas de 1ª y 2ª G no tienen penetración adecuada a SNC De-escalar a PNC si agente es susceptible Meningococo Neumococo susceptible Mantener cefalosporina de 3ª G si es resistente a PNC y no tiene resistencia cruzada a este compuesto Pregunte por la tendencia en susceptibilidad a PNC en neumococos
Corticoides en el manejo de MBA El uso de dexametasona (10 mg c/6h ev por 4 días), permite una reducción en la morbilidad y mortalidad de pacientes con MBA cuando se administra antes o junto a la primera dosis del antibiótico Su uso no está en cuestionamiento a diferencia del tratamiento con corticoides en la población infantil
Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Van de Beek D, et al. Lancet Infect Dis 2004; 4:139-43 Trabajos analizados 5 Pacientes 623 Por neumococo 234 Por meningococo 232 Otros agentes 127 Agente desconocido 30 Reducción global mortalidad como RR 0,6 (0,4-0,8 Reducción global secuelas neurológicas como RR 0,6 (0,4-1,0) Reducción letalidad por neumococo -21% Reducción letalidad por meningococo Tendencia Reducción secuelas por meningococo Tendencia
Meningococo Tratamientos acortados para meningitis meningocócica en pacientes adultos PNC G 12 MU/día por 3 días No asociados a recaída Letalidad habitual ( 7%) y observada en primeros días de tratamiento Ensayos sin cepas resistentes presentes Claro contraste con terapia para neumococo (10-14 días)
Tratamiento acortado con PNC G ev como norma en enfermedad meningocócica Ellis-Pegler et al, CID 2003; 37:658-62 Hospital de Auckland, Nueva Zelandia 30 años con PNC por 4-5 días 3 días desde 1998 luego de publicar resultados
Terapia infecciones por Listeria en el SNC Mylonakis et al, Medicine (Baltimore)1998; 98:313-36 Moellering et al, Antimicrob Agents Chemother 1972; 1:30-34 Sospechar en Inmunosuprimidos Edades extremas Mujeres embarazadas OH Ampicilina o PNC en altas dosis por vía ev. Se agrega a terapia empírica con cefalosporinas de 3ª G Combinación con aminoglucósidos Tolerancia ante PNC/Ampicilina Menor mortalidad y recaída en series de pacientes con AMG asociados que sin AMG Cotrimoxazol ev o Linezolid en pacientes alérgicos a PNC Duración tratamiento > 14 días con AMG (por 7 a 10 días) para evitar recaídas y esterilizar LCR Duración prolongada en caso abscesos (5-6 semanas ) con o sin cirugía
Tolerancia en Listeria monocytogenes Moellering et al, Antimicrob Agents Chemother 1972; 1:30-34 Descrito para betalactámicos y aminoglucósidos Fácil inhibir pero difícil matar Dificultad esterilizar LCR y riesgo de recaída Relación CBM/CIM > 32 No viene informado en el antibiograma Solución: otra familia, combinación sinérgica
Proteína C activada recombinante (Drotrecogin alfa activado o Xigris ) Vincent et al. Crit Care 2005; 9:331-43 Producto fibrinolítico natural que disminuye riesgo de trombosis Reduce mortalidad global en un 6% en pacientes adultos con sepsis grave (3 órganos en disfunción o score APACHE 25) Aumenta riesgo de sangrado Uso en pacientes con MBA podría ser problemático por mayor riesgo de hemorragia (diferencias significativas). En comparación a pacientes sin infección del SNC, el uso de este compuesto se asoció a un incremento en el riesgo de HIC, especialmente en > 60 con HTA Con meningitis, púrpura o enfermedad meningocócica Sin meningitis, púrpura o enfermedad meningocócica Mortalidad a 28 d 19,0% 25,5% Hemorragia grave 6,1% 5,8% Hemorragia intracraneal 4,3% 1,0%
Factores pronósticos en encefalitis herpética Gravedad inicial (Glasgow 6 vs. > 6) Edad > 30 años Retraso inicio tratamiento (< o > 3-4 días). Único factor posible de modificar Implica necesidad de un alto grado de sospecha con estudio inmediato por PCR e inicio empírico de terapia No espere a que aparezca daño en RNM o imágenes o tenga un EEG compatible McGrath N J, et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63:321-26
Distribución de secuelas o muerte al egreso respecto a duración enfermedad antes del inicio del tratamiento en 14 pacientes con encefalitis herpética. Rev Chil Infectol 2005; 22:38-46 Días de enfermedad hasta inicio tratamiento Condición al egreso Muerte o secuela neurológica Sin alteraciones 3 días 0 5 5 > 3 días 7 2 9 Total Total 7 7 14 p=0,01 por prueba bilateral de Fisher; * excluye un caso de los del cual no se tiene antecedentes sobre duración de los síntomas antes del ingreso
Corticoides en encefalitis herpética? Estudio retrospectivo Caso control 45 casos Análisis multivariado Utilidad en el uso de corticoides Factor predictor desenlace a 3 meses Unidad OR (IC95) p Edad +1 1,088 (1,02-1,16) 0,006 GCS modificado al inicio ACV 1 punto 1,452 (1,08-1,95) 0,014 No uso corticoides 8,964 (1,13-70.99) 0,038
Tratamiento antiviral en encefalitis o meningitis herpética Condición Encefalitis por HSV 1 o 2 Tratamiento específico Aciclovir 10mg/Kg/8h ev por 14 días Ensayo randomizado controlado* Sin tratamiento 70% letalidad Vidarabine 54% letalidad ACV 19% letalidad Droga de elección Meningitis por HSV 1 o 2 No requiere tratamiento *Whitley RJ et al. N Eng J Med 1986; 314:144-9