ENFRENTAMIENTO MENINGITIS. Dra Macarena Silva C. Infectólogo Hospital San Borja Arriarán Clinica Santa María

Transcripción

1 ENFRENTAMIENTO MENINGITIS Dra Macarena Silva C. Infectólogo Hospital San Borja Arriarán Clinica Santa María

2 MENINGITIS Inflamación de leptomeninges que rodean cerebro y medula espinal, definida como un recuento anormal de leucocitos en liquido cefaloraquideo.

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4 INTRODUCCION La meningitis es una emergencia médica Agentes etiológicos diversos. Algunos inmunoprevenibles: Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis S. pneumoniae Enfrentamiento inadecuado puede provocar discapacidad o muerte.

5 DEFINICIONES MENINGITIS : inflamación meníngea, causada por infecciones, fenómenos inflamatorios, autoinmunes, farmacológicos entre otros. Presentación varia según etiología. Las mas agudas son por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes Hay presentaciones subagudas de semanas a meses : Ej. Mycobacterias (TBC), espiroquetas, ( treponema pallidum, borrelia burgdorferi), hongos ( criptococo), es mas oligosintomática en pacientes VIH en etapas avanzadas.

6 MENINGOENCEFALITIS/ ENCEFALITIS Comparte síntomas con meningitis Afecta corteza cerebral Alteración precoz del estado mental ( trastornos conductuales, lenguage, síntomas focales) Etiología : principalmente viral

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8 HALLAZGO IMÁGENES ENCEFALITIS

9 EPIDEMIOLOGIA

10 Infección invasora por Streptococcus pneumoniae Cocácea Gram positiva Coloniza con frecuencia la nasofaringe Puede causar otitis, sinusitis Causal de cuadros invasores (ENI) meningitis y neumonia. Primera causa de muerte por enfermedades inmunoprevenibles. Estimaciones de la OMS : millones de muertes, de las cuales entre y muertes son en < de 5 os. Los grupos de riesgo de desarrollar ENI son los < de 2 os, los adultos mayores y los inmunocomprometidos.

11 Vigilancia de Streptococcus pneumoniae Instituto de Salud Pública de Chile. El año en que se confirmó el mayor número casos de Enfermedad En el período de vigilancia comprendido entre enero de 2007 y junio de 2013, se confirmaron casos de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) en el de casos fue el 2009, con el 17,6% del total de casos del período analizado (901 casos); observándose una tendencia al descenso en los años siguientes, alcanzando el menor número en el año 2012, con 671 casos confirmados. Casos de ENI y tasa de incidencia, por año. cica Invasiva (ENI) La tasa de incidencia del total de casos de ENI confirmados por laboratorio experimentó un descenso del 27,8% entre los años 2007 y 2012 (tasa de 5,34 por habitantes en el año 2007 a 3,86 en el año 2012). La tasa más Mayor mero de casos alta se observó 2009, el año 2007, tendencia llegando a los 5,34 al casos descenso por habitantes en (figura 1). los os siguientes

12 Casos por habitantes N de casos N de casos La figura 7, muestra la distribución de los casos de ENI por tipo de muestra para los años del 2007 al En esta se observa que la distribución de los casos fue similar en cada año del período, predominando los casos INCIDENCIA POR EDAD provenientes de hemocultivo, seguido de los provenientes de líquido cefalorraquídeo. Los tipos de muestra tales como líquido pleural, peritoneal, ascítico, articular, y otros menos e frecuentes s clasificaron como otros s líquidos etér iles Figura 7: Distribución de casos confirmados de ENI por tipo de muestra y año. Chile, * m 5-14 a a a a a 65 a n de casos Tasa n de casos Tasa n de casos Tasa n de casos Tasa n de casos Tasa n de casos Tasa n de casos Tasa Sin dato n de casos Total Fuente: Laboratorio de Referencia de Menigitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP, Vacuna Polisacarida 23 V Se destaca la importante disminución en la tasa de incidencia en los menores de 2 años, mientras que en los adultos mayores de 65 o más años, la tasa se mantuvo relativamente constante (figura 6). Conjugada 10 V Figura 6: Número de casos y tasa de incidencia de ENI por habitantes, por edad y periodo. Chile, * Año Sangre Líquido cefalorraquídeo Otros líquidos estériles *Información hasta junio de Fuente: Laboratorio de Referencia de Menigitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP, Ene - Jun 2007 Ene - Jun 2008 Ene - Jun 2009 Ene - Jun 2010 Ene - Jun 2011 Ene - Jun 2012 Ene - Jun 2013 Año Casos < 12 m Casos m Casos 65 a 0 Boletín ISP, Vol.3, No.8. Julio Tasa < 12 m Tasa m Tasa 65 a Fuente: Laboratorio de Referencia de Menigitis Bacteriana. Departamento de Laboratorio Biomédico. ISP, 2013.

13 Enfermedad invasora por Neisseria meningitidis Hasta la SE 40 de 2013 se han confirmado 66 casos de Enfermedad Meningocócica, cifra mayor al 2012 a igual fecha. Letalidad 25 % La mayoria en RM 50% mujeres Distribucion variable según edad 55% Meningococcemia 28% Meningitis Otros ( articular.)

14 Resultados de la Vigilancia de Laboratorio: Hasta la SE N 27 de año 2013, se han confirmado 50 cepas de N. meningitidis invasora, lo que representa un aumento del 51,5% respecto al mismo periodo del año 2012 (33 cepas) (Figura 1).

15 Desde la SE N 51 del 2012 no se han confirmado cepas ni muestras de LCR del serogrupo W135, entre 9 meses y menores de 5 años de edad, es decir en el grupo sujeto a vacunación. El 31,3% (10/32) de las confirmaciones del año 2013 corresponden a menores de 9 meses y el 28,1% (9/32) al grupo de 60 años y más (Figura 5).

16 Recomendaciones MINSAL

17 Susceptibilidad PNC

18 Infección invasora por Listeria monocytogenes casos reportados 2012 ( 0.5/ hab) Grupo mas afectado : adulto mayor, mujeres años, menores de 1 año Bacteremia o meningitis Letalidad 13.9%

19 CLINICA

20 AGENTES ETIOLOGICOS POR EDAD

21 VIRUS AGENTES INFECCIOSOS DEL SNC BACTERIAS/ ESPIROQUETAS CMV VEB Virus herpes simplex VIH Enterovirus Virus Varicela Zoster Virus Rabia ( perros, gatos) West Nile ( USA) St Louis (USA) Parotiditis Sarampión Rubeola Influenza Adenovirus Virus JC ( inmunosuprimidos) Mycoplasma spp Treponema pallidum Coxiella burnetii Bartonella spp Borrelia burgdorferi ( garrapatas) Rickettsias (garrapatas) Ehrlichia ( garrapatas) Listeria Streptococcus sp Neisseria meningitidis Haemophilus influenza b

22 AGENTES INFECCIOSOS SNC PARASITOS Taenia solium Toxoplasma gondii Plasmodium falciparum HONGOS Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Mycobacterium TBC (*)

23 CUADRO CLINICO MENINGITIS BACTERIANAS Inicio brusco de síntomas ( 24 horas-pocos dias) Triada clásica de fiebre, cefalea y rigidez de nuca : solo en 44% episodios Un 95% tiene al menos dos de los siguientes síntomas : fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración del estado mental.

24 CUADRO CLÍNICO Otras manifestaciones Fotofobia, nauseas, vómitos Convulsiones : 15 a 30% ( precoz o tardía, cualquier etiología) Déficit focal : 10 a 30% ( precoz o tardía, cualquier etiología) Artritis : mas frecuente en meningitis meningocócica Lesiones cutáneas : púrpura, meningitis meningocócica Rombencefalitis : ataxia, parálisis craneal y/o nistagmo, sugerente de listeria.

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26 INDICACION DE PUNCION LUMBAR A todo paciente con sospecha de meningitis en la cual la punción lumbar no este contraindicada. TAC previo??????? Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ N Engl J Med. 2001;345(24):1727 TAC 235 pacientes previo a PL 5% pacientes efecto masa Mas 60 años Inmunocomprometido Convulsiones Incapacidad de obedecer ordenes simples Trastornos lenguage Trastorno visual papiledema suspected meningitis. Se puede definir clinicamente el efecto masa

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28 LCR NORMAL GLUCOSA : > DEL 50% DE PLASMATICA ( RELACION GLUCOSA LIQUIDO/ GLUCOSA SANGRE > 0.6 PROTEINAS : < DE 50 MG/DL CELULAS : < 5 CEL /MMR PUEDE AUMENTAR CELULARIDAD LAS PUNCIONES TRAUMATICAS, HEMORRAGIAS, CONVULSIONES BACTERIANAS PREDOMINIO PMN VIRAL, FARMACOS, TBC PREDOMINIO MONONUCLEAR ( LINFOCITOS) Presion de apertura normal de 50 a 195 mmh2o

29 Otras técnicas Test rápidos : agutinación latex Biología molecular: específica, alto costo ( virus, bacterias, hongos, TBC)

30 ESTUDIO BASICO Y DIRIGIDO INFECCIONES SNC Hemocultivos Citoquímico LCR Citológico LCR Gram y cultivo corriente LCR Cultivo acelerado mycobacterias ADA LCR BK Latex criptococo Tinta china criptococo PCR LCR ( herpes simplex y zoster, enterovirus, TBC,listeria, CMV, VEB, VIH, toxoplasma, JC) Serología : mycoplasma, treponema, rickettsias, bartonella, toxoplasma Frotis ( gota gruesa ) malaria

31 Sensibilidad de los diferentes test diagnosticos En MBA con cultivo (-), citoquimico compatible, la sensibilidad del latex 7%, valor adicional bajo

32 Sensibilidad de PCR para detección de micorganismos en LCR : 88-92% Haemophilus influenzae % Streptococcus pneumoniae 88-94% Neisseria meningitidis Menor rendimiento en Listeria Clin Microbiol Rev 2010 ; 23 : 467

33 GRAM : útil y rápida herramienta en MBA, especificidad 97%, concentración de bacterias directamente relacionada con positividad del Gram ( 25% < 10 3 UFC/ml hasta 97% en > 10 5 UFC/ml)

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36 Solo 1/3 positividad al Gram

37 Meningoencefalitis viral Sospecha Por características del LCR: Celularidad baja ( < 500 cel/mm3) Predominio mononuclear Proteínas normales Glucosa normal Sin hallazgos al Gram Por antecedentes epidemiológicos Contacto con niños Cuadro diarreico previo ( enterovirus) Herpangina Contacto animales ( mascotas)

38 Enterovirus : fiebre, mialgias, exantema, síntomas digestivos, síntomas respiratorios Pie mano - boca

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41 FISIOPATOGENIA Colonización nasofaringe sanguíneo invasión SNC invasión torrente Bacteremia con foco primario ( Ej E Infecciosa ) invasión SNC Foco contiguo ( sinusal, mastoide) / trauma neurocirugía

42 COMPLICACIONES NEUROLOGICAS Alteración estado mental Incremento PIC, edema cerebral Convulsiones Déficit focales - paresia craneal - hemiparesia Cerebrovascular abnormalities Pérdida sensorioneural Deficit intelectual NEJM ,1849

43 696 episodios de meningitis bacteriana aguda entre Patógeno mas común neumococo Triada 44% casos Mortalidad global 21%, mayor en neumococo Outcome desfavorable en 34% Secuelas -déficit craneal -déficit auditivo

44 Español episodios de meningitis Dos grupos etáreos : Grupo1 : 15 a 64 años grupo 2 : mas de 65 años Análisis de comorbilidades, clínica y secuelas.

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47 Implicancias Terapéuticas

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49 TRATAMIENTO Emergencia medica Instaurar tratamiento precoz Retraso 4 hrs. se asocia a deterioro clínico en 15% de los pacientes. En meningitis pneumococica un atraso más de 3 horas se asoció a factor de riesgo independiente de mortalidad. Causas de retraso en administración antibiótica : presentación atípica e imágenes. El antibiótico a eleccion debe ser bactericida, que penetre adecuadamente SNC en dosis e intervalos adecuados.

50 CORTICOIDES DEXAMETASONA Terapia adyuvante Se asocia con disminución en pérdida auditiva y otras complicaciones neurológicas asi como de mortalidad. Se administra al momento de la primera dosis antibiótica. No se justifica en pacientes que ya están con terapia antibiótica instaurada. Aprobada en meningitis pneumococica. Dosis : 0.15 mg/kg cada 6 horas por 4 dias

51 TERAPIA EMPIRICA En adultos menores de 50 años : Ceftriaxona 2 gr ev cada 12 horas En adultos mayores de 50 años y/o factores de riesgo de listeria ( OH, embarazo) Ceftriaxona 2 gr ev cada 12 horas + Ampicilina 2 gr ev cada 4 horas. Si se confirma Listeria : Ampicilina 2gr ev cada 4 horas + Gentamicina 2 mg/kg dosis carga, luego 1.7 mg/kg cada 8 horas. ( Alternativa Cotrimozaxol o Meropenem)

52 TRATAMIENTO En pacientes neuroquirúrgicos ( cubrir S. epidermidis, S.aureus, BGN, pseudomonas, P. acnes ) Cefepime 2 gr ev cada 8 horas + Vancomicina 15 mg/kg cada 8 horas Niveles plasmáticos de Vancomicina de ug/ml En encefalitis herpética Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas Hidratación permanente por riesgo de nefrotoxicidad

53 TRATAMIENTO En inmunosuprimidos Cefepime ( cubrir pseudomonas) + Ampicilina + Vancomicina ( si hospitalizaciones recientes). Cubrir Criptococo si episodio previo, o latex/tinta positivo china

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55 TERAPIA INTRAVENTRICULAR EN VENTRICULITIS E INFECCIONES ASOCIADAS A SHUNTS

56 AISLAMIENTO Y PROFILAXIS Precaución de gotitas hasta completar 24 horas de tratamiento efectivo en caso de Neisseria meningitidis. Quimioprofilaxis para contactos intrafamiliares de Neisseria meningitidis ( 500 a 800 veces mas riesgo que poblacion general) Ciprofloxacino 500 mg por una vez Rifampicina 600 mg cada 12 horas por 4 dias ENFERMEDAD DE NOTIFICACION OBLIGATORIA

57 GRACIAS