RINITIS ALÉRGICA Javier Perona Hernández. Pediatra Hospital Vinalopó. Elx Alejandra Vercher Grau. Pediatra C.S. Altabix. Elx 1
Definición La rinitis alérgica (RA) se define como una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal, mediada por anticuerpos del tipo IgE y causada por la exposición a una gran variedad de alérgenos. Estornudos, prurito nasal, rinorrea y obstrucción. 2
Rinitis alérgica Tradicionalmente considerada leve y trivial Causa importante de morbilidad Desencadena costes significativos Alteración con actividades de la vida diaria, rendimiento escolar y relación social Factor de riesgo para el desarrollo del asma RA y asma: única enfermedad respiratoria 3
RA y Asma: única enfermedad respiratoria Clásicamente: consideradas enfermedades distintas A partir de los 90s: estudios empezaron a demostrar la relación estrecha entre ambas Actualidad: consideradas como manifestaciones clínicas diferentes de una misma enfermedad alérgica respiratoria 40% de los pacientes con RA tienen asma y el 80-90% de los asmáticos tienen RA RA factor de riesgo para asma. Pacientes con RA pueden presentar hiperreactividad bronquial en algún momento Tratamiento adecuado de RA puede prevenir o retrasar la aparición de asma y mejorar su control en los ya asmáticos 4
Epidemiología Enfermedad crónica de la infancia más frecuente en los países desarrollados 1º motivo de consulta en Unidades de Alergología Infantil Prevalencia en España (estudio ISAAC): 9,3-21,4 % 6-7 años Levante: <3 años; 11,5%; 4-7 años: 21%; >7 años 27% 500 millones de personas en todo el mundo (infradiagnosticada e infratratada) La predisposición genética es el factor de riesgo más importante para desarrollar RA 5
Etiología u Pólenes: malezas (Parietaria, Quenopodiaceas ), gramíneas, árboles (ciprés, olivo ) u Mohos: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus y Penicilium u Ácaros de polvo doméstico: Dermatophagoides pteronyssinus, farinae u Animales domésticos: perro, gato, ratones u Cucarachas u Alérgenos ocupacionales
Clasificación No se recomienda el uso de: Estacional Perenne Documento ARIA: Intermitente 20% Persistente 80% < 4 días/semana o < 4 semanas consecutivas > 4 días/semana > 4 semanas cosecutivas Leve Sueño normal Sin impedimento para las actividades diarias, deportes, tiempo libre Moderada/grave uno o más puntos Sueño anormal Impedimento para las actividades diarias, deporte, tiempo libre Escolaridad y trabajo normales Sin síntomas problemáticos Escolaridad y trabajo alterado Síntomas problemáticos 7
Prevalence of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in young Finnish men during 1966-2003 at examination at callup for military service, and prevalence of disabling asthma as percentage of men exempted at call-up owing to asthma or as percentage of men (of all those who started their service in each year) discharged during service as a result of asthma. Jari Latvala et al. BMJ 2005;330:1186-1187 8
Marcha atópica Secuencia en la que se presentan las enfermedades alérgicas Historia natural: Dermatitis atópica: nacimiento - 1º año Alergia alimentaria: nacimiento 2º año RA: entre 3 y 7 años Asma: pico a los 4-5 años Factores que influyen: Hereditarios Sensibilización intrauterina Inmunidad materna Ambientales Estilo de vida 9
Clínica Síntomas nasales: Prurito nasal: saludo alérgico Estornudos paroxísticos y frecuentes Hidrorrea Obstrucción nasal Hiposmia - Anosmia Síntomas asociados: Oculares: Lagrimeo Prurito ocular Fotofobia Faríngeos Óticos Generales: Astenia Hipersomnia Cefalea 10
Anamnesis Edad actual paciente, domicilio habitual y 2º residencia, área geográfica, medio socioeconómico, profesión de padres, aficiones, etc. Presencia de síntomas: Duración Frecuencia Coincidencia con síntomas oculares Presencia de síntomas de asma Relación con la exposición a epitelios de aminales, pólenes y ácaros Edad de aparición Historia familiar de atopia Impacto sobre la calidad de vida del niño y su familia: Repercusión en el rendimiento escolar Pérdida de días escolares Trastornos del sueño ACTIVIDAD DIARIA SUEÑO RINITIS Carga económica para sus familias Problemas emocionales PRODUCTIVIDAD 11 APRENDIZAJE
Exploración física Fenotipo atopia: Palidez facial Ojeras Pliegue de Dennie-Morgan Surco nasal transverso ( saludo alérgico ) Xerosis, dermografismo, eczemas, etc. Rinoscopia Auscultación (asma) Ojos (conjuntivitis) Pliegue de Dennie-Morgan Conjuntivitis alérgica 12 Saludo alérgico
Diagnóstico diferencial Alérgica Intermitente, persistente Rinitis persistente no alérgica Rinitis eosinofílica (NARES) Rinitis idiopática (vasomotora) Infecciosa Agudas o crónicas (sífilis, TBC) Enfermedad sistémicas Fibrosis quística Inmunodeficiencias Síndrome de cilios inmóviles Rinitis hormonal (hipotiroidismo) Inducida por fármacos Agonistas α-adrenérgicos tópicos Estrógenos orales β-bloqueantes orales oftálmicos Alteraciones estructurales Desviación del tabique Pólipos nasales Hipertrofia adenoides Cuerpo extraño Neoplasias Carcinoma de células escamosas Carcinoma nasofaríngeo Enfermedades granulomatosas Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Granuloma de la línea media Vasculitis de Churg Strauss Otras Rinitis atrófica Rinorrea líquido cefalorraquídeo Rinitis ocupacional Reflujo gastroesofágico 13
Diagnóstico Diagnóstico clínico Historia clínica Exploración física Exploración radiológica Exploración instrumental Rinomanometría Rinometría Fibrorinoscopia Diagnóstico patogénico Fórmula leucocitaria Citología nasal IgE sérica Diagnóstico Etiológico Historia clínica Pruebas cutáneas orientadas Determinación de IgE específica Diagnóstico molecular por componentes Provocación nasal alérgeno-específica
Diagnóstico Diagnóstico clínico Historia clínica Exploración física Exploración radiológica Exploración instrumental Rinomanometría Rinometría Fibrorinoscopia Diagnóstico patogénico Fórmula leucocitaria Citología nasal IgE sérica Diagnóstico Etiológico Historia clínica Pruebas cutáneas orientadas Determinación de IgE específica Diagnóstico molecular por componentes Provocación nasal alérgeno-específica
Diagnóstico Diagnóstico clínico Historia clínica Exploración física Exploración radiológica Exploración instrumental Rinomanometría Rinometría Fibrorinoscopia Diagnóstico patogénico Fórmula leucocitaria Citología nasal IgE sérica Diagnóstico Etiológico Historia clínica Pruebas cutáneas orientadas Determinación de IgE específica Diagnóstico molecular por componentes Provocación nasal alérgeno-específica
Diagnóstico etiológico Pruebas cutáneas en prick: cualquier edad Determinación de IgE específica Positividad = sensibilización. Cuando los síntomas se CORRELACIONAN con la exposición podemos considerar al paciente ALÉRGICO al mismo
Diagnóstico etiológico
Tratamiento
Medidas evitación
Medidas evitación
Medidas evitación No han demostrado eficacia en el control de síntomas pero sí en el nivel de alérgeno al que se expone el paciente, por tanto, son una medida adyuvante Ácaros: utilizar alguna de las medidas de manera aislada (retirar alfombras, utilizar aspiradores con filtros HEPA, minimizar objetos que acumulan polvo, retirar peluches, etc.) no ha demostrado relevancia clínica en el control de la rinitis alérgica aunque puede proporcionar beneficios asociada a otros tratamientos. Mascotas se recomienda su retirada del hogar ya que se puede obtener un beneficio. (Niños factor psicosocial!!. Beneficio el primer año?) Se debe enseñar al paciente y su familia a controlar los niveles ambientales de alérgenos (www.seicap.es)
Fármacos Tratamiento escalonado: severidad, duración, síntoma predominante, las preferencias del paciente así como la eficacia, disponibilidad y coste de la medicación. Corticoides nasales: más eficaces. Corticofobia Antihistamínicos Antileucotrienos Bromuro ipatropio Corticoides orales Descongestionantes Colirios
Documento ARIA
Tratamiento
Inmunoterapia Administración gradual de cantidades progresivamente crecientes de alérgenos (subcutáneo o sublingual) Única herramienta terapéutica que modifica el curso natural de la enfermedad y aporta un tratamiento etiológico de la misma. Mejoría de la sintomatología, menor uso de medicación Disminuye probabililidad de aparición asma y de nuevas sensibilizaciones El tratamiento será a largo plazo, entre 3-5 años Vacunas correctamente estandarizadas y de calidad Nunca supondrá una retirada de otras medidas
Inmunoterapia Indicaciones Rinitis persistente Rinitis intermitente moderada-grave Rinitis de cualquier grado asociada a asma El paciente o su familia no desea tratamiento farmacológico a largo plazo Efectos adversos del tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico y las medidas de evitación son insuficientes Contraindicaciones Asma grave con VEMS < 70% Inmunodeficiencias graves o autoinmunes Enfermedad maligna actual Alteración psicológica grave Enfermedad cardiaca grave que contraindique el uso de adrenalina Niños menores de 6 años * Mal cumplimiento por el paciente y su familia Problemas socio-económicos Imposibilidad de mantener el tratamiento durante, al menos, 3 años
Criterios derivación Rinitis persistente Rinitis intermitente moderada-grave Rinitis de cualquier grado asociada a asma Si los padres solicitan estudio alérgico?
La rinitis/conjuntivitis cada vez es más frecuente en la infancia Síntomas subjetivos que repercuten en la calidad de vida En ocasiones pueden formar parte de reacciones sistémicas (alergia alimentos, anafilaxia) Conocer la enfermedad conlleva un mejor manejo