Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(2) TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Dr. Marcos D. Iraola Ferrer, 1 Dr. Pedro Nieto Prendes, 2 Dr. Frank C. Álvarez Li, 1 Dr. Florencio Pons Moscoso 4 y Dr. Héctor Cruz de los Santos 4 RESUMEN Objetivo: Determinar si el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica era capaz de predecir el desarrollo de sepsis más avanzadas (sepsis, sepsis severa, shock séptico, síndrome de disfunción orgánica múltiple) en pacientes quirúrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Diseño: Estudio prospectivo. Contexto: Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Pacientes: La muestra estuvo constituida por los 73 pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI entre el 1 ero de Enero y el 30 de Abril de 1996. Mediciones: Se definieron los pacientes con Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), sepsis, sepsis severa, shock séptico y Disfunción Orgánica Múltiple, siendo evaluados al ingreso y a las 72 horas. Conclusiones: La incidencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica es elevada en pacientes quirúrgicos con enfermedades críticas y no está asociada fuertemente con el desarrollo de sepsis, sepsis severa y shock séptico. Los pacientes que no desarrollaron ningún síndrome clínico al ser evaluados al ingreso y a las 72 horas tuvieron una evolución favorable y un desenlace exitoso. Existe una relación entre la progresión lineal de los síndromes clínicos y la mortalidad. Palabras claves: sepsis, shock séptico, disfunción orgánica múltiple, síndrome de respuesta Inflamatoria sistémica, unidad de cuidados intensivos. 1 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. 2 Especialista de II grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Asistente 3 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. 4 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. 35
INTRODUCCION Los pacientes quirúrgicos admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) están en condiciones críticas o sufren trastornos fisiológicos agudos como resultado, principalmente, de la intervención quirúrgica. Estos pacientes padecen, generalmente, con más frecuencia de infecciones nosocomiales que aquellos ingresados en salas generales del hospital. Las infecciones nosocomiales y la disfunción orgánica (DO) asociadas son las responsables de la mayor morbilidad, costos extras y mortalidad en pacientes con enfermedades críticas. 1,2,3 El desarrollo reciente en la fisiopatología y tratamiento de la sepsis conduce a una evidente confusión producida por la terminología imprecisa usada para definir varias de las facetas del proceso de sepsis. Los criterios requeridos para el diagnóstico de bacteriemia, sepsis, síndrome séptico, shock séptico o Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) varían entre uno y otros autores. Esto ha provocado la imposibilidad para comparar los resultados de las investigaciones realizadas por diferentes grupos. Esta confusión ha hecho necesario estandarizar las terminologías y definiciones sobre el proceso de sepsis. 4 Para una mayor comprensión de las definiciones de sepsis y sus complicaciones ha emergido y ha sido aprobada por la Conferencia Consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax / Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ACCP/SCCM Consensus Conference), los siguientes términos: infección, bacteriemia, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), sepsis severa, shock séptico, hipotensión inducida por sepsis, SDOM. 5,6 Por lo antes planteado se diseñó este estudio para conocer la incidencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y la posibilidad de predecir la aparición de sepsis, sepsis severa, shock séptico y SDOM en los pacientes quirúrgicos graves que ingresaron en la UCI. MATERIAL Y MÉTODO Escenario: UCI del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba. Diseño de estudio: Estudio prospectivo de series de casos. Pacientes: Se incluyeron los 73 pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI, entre el 1 ro de enero y el 30 de abril de 1996. Los pacientes fueron evaluados a las 24 horas y las 72 horas de su estancia en la unidad. A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario del cual se obtuvieron las diferentes variables seleccionadas para nuestro estudio: edad, sexo, estadía en UCI, estadía hospitalaria, variables clínicas y valores de laboratorio predeterminados para definir los síndromes y las disfunciones de órganos, tipo y duración del proceder quirúrgico, tiempo entre la intervención quirúrgica y la admisión en UCI. Se utilizaron las categorías diagnósticas quirúrgicas del sistema APACHE III. 9 Definiciones: Las definiciones de los síndromes se tomaron de la Conferencia Consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax / Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. 5 36
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) fue definido como la respuesta a una variedad de insultos y que incluye, pero no se limita a uno o más de las siguientes manifestaciones clínicas: - Temperatura corporal mayor de 38 o C o menos de 36 o C - Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/minuto - Taquipnea, manifestada por más de 20 respiraciones/minuto o hiperventilación, cuando la PCO 2 fue menor de 32 mmhg - Conteo global de leucocitos mayor de 12000/mm 3 o menor de 4000/mm 3 o la presencia de más de un 10% de neutrófilos inmaduros. Sepsis: Fue definida como la condición en la que se encontró el criterio para SRIS y también se presentó una infección documentada (se diagnosticó usando las definiciones estándares), o supuesta (no fue definida por la ACCP/SCCM. En un intento de desarrollar una definición rigurosa para infección supuesta, nosotros consideramos el uso de terapia antimicrobiana empírica en ausencia de infección documentada por estudios microbiológicos como un marcador sustituto en la sospecha clínica de infección. Para definir la terapia antimicrobiana empírica esta debió ser prescrita por al menos 72 horas. En otras palabras, cuando el SRIS fue el resultado de un proceso infeccioso se definió como sepsis). Sepsis severa: Fue definida como la sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y las anormalidades de la perfusión incluyen, pero no se limitan a acidosis láctica, oliguria, o alteraciones agudas del estado mental. Shock séptico: Se define como la hipotensión inducida por sepsis a pesar de un adecuado reemplazo de fluidos con la presencia de anormalidades en la perfusión que incluyen, pero no se limitan a acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas del estado mental. Los pacientes que reciben agentes vasopresores o inotrópicos, quizás no demuestren hipotensión en el momento que son medidas las anormalidades de la perfusión. Disfunción Orgánica: Se utilizaron las definiciones de disfunción orgánica individual propuesta y publicada por Knaus y colaboradores 8 que representan el extremo final en el espectro de disfunción-insuficiencia orgánica. Se evaluaron los siguientes sistemas: cardiovascular, respiratorio, renal, hepático, hematológico, neurológico y gastrointestinal. Análisis de datos: Toda la información fue introducida en una base de datos que se creó para el estudio y se procesó mediante el programa Epi-Info, versión 6.0. En el análisis estadístico de los resultados se emplearon medidas de porcentajes y medias. Los resultados se presentaron en forma de tablas. RESULTADOS Un total de 73 pacientes quirúrgicos fueron admitidos en la UCI, 41 hombres y 32 mujeres, con una edad media de 44 años (rango 16-80). La estadía promedio fue de 6.1 días (rango 1-36), superior al promedio de estadía de la sala que fue en ese cuatrimestre de 5.1, mientras que el promedio de estadía hospitalaria fue de 25.4 días (rango 1-99) muy superior a la estadía hospitalaria general que fue de 10.6 días. La cirugía de urgencia fue realizada en 46 pacientes (63%) y en los restantes 27 pacientes (37%) fue planificada. Sólo 7 pacientes 37
(9.6%) fallecieron durante su estancia en la UCI, posteriormente 2 pacientes más se agregaron al total de fallecidos. El trauma y las enfermedades gastrointestinales (GI) aportaron el mayor número de pacientes 27 (37%) y 22 (30.1%) respectivamente, y a su vez el mayor número de fallecidos con 3 (4.1%) en cada categoría. Dentro del trauma, el trauma múltiple (sin trauma de cráneo) tuvo el mayor número de pacientes con 23 y un solo fallecido, mientras que con trauma de cráneo (con o sin trauma múltiple) sólo habían 4 pacientes, pero con 2 fallecidos. Dentro de las enfermedades GI las categorías diagnósticas colecistitis/colangitis/litiasis vesicular y enfermedades neoplásicas tuvieron el mayor número de pacientes con 7 y 9 respectivamente. Sin embargo, los fallecidos por enfermedades GI no estaban incluidos en estas 2 categorías, estos se encontraban en las categorías ruptura/perforación GI, enfermedades inflamatorias GI, y otras enfermedades GI con un fallecido en cada una de ellas (Tabla # 1). Un total de 62 pacientes (84.9%) padeció de SRIS al ser evaluados en las primeras 24 horas de su ingreso en la UCI, a las 72 horas sólo 35 pacientes (47.9%) cumplieron los criterios de SRIS. La sepsis fue encontrada en sólo 5 casos (6.8%) al inicio, mientras que esta cifra aumentó a 19 pacientes (26.0%) a las 72 horas. La sepsis severa no fue encontrada al inicio y si a las 72 horas, donde 3 pacientes (4.1%) cumplían los criterios. EL shock séptico fue visto al inicio en un paciente (1.4%) mientras que a las 72 horas se encontró en 3 pacientes (4.1%). Hubo 5 pacientes que al inicio no cumplían ninguna de las definiciones de los síndromes clínicos utilizados por nosotros, de ellos ninguno desarrolló SRIS, sepsis, sepsis severa, ni shock séptico al ser evaluados a las 72 horas; 8 pacientes se agregaron a este grupo para completar un total de 13 pacientes que no tenían ningún síndrome clínico a las 72 horas (Tabla # 2). Al evaluar la presencia de DO al ingreso en UCI, encontramos la disfunción cardiovascular en 5 pacientes, la renal en 3, la respiratoria en 3 y la GI en 2; 65 pacientes en ese momento no tenían DO y no se encontró disfunción hematológica, hepática ni neurológica. Cuando se realizó la evaluación a las 72 horas el número de pacientes aumentó en cada una de las disfunciones orgánicas individuales, así el mayor número de pacientes correspondió a la disfunción respiratoria con 11, seguido por la disfunción cardiovascular y neurológica con 6 pacientes en cada una, a éstas les siguieron la renal, GI, hematológica y hepática; el número de pacientes sin disfunción orgánica disminuyó a 56. Los pacientes con disfunción cardiovascular tuvieron el mayor por ciento de muertes con 66%, seguidos por los que presentaban disfunción respiratoria con 54.5% (Tabla # 3). Al ingreso en la UCI solamente 8 pacientes tenían 2 o menos órganos en disfunción (3 con 1 y 5 con 2). Sin embargo, el número de pacientes y de órganos en disfunción aumentó a las 72 horas, 15 de estos pacientes tenían 3 o menos órganos en disfunción y solamente 2 tenían 4 o más, aumentando la mortalidad proporcionalmente con el número de órganos afectados. Así, no hubo fallecidos en los 6 pacientes con un órgano en disfunción, 40% de mortalidad en los 5 pacientes con 2 órganos en disfunción y 75% en los 4 pacientes con 3 órganos en disfunción. Uno de nuestros pacientes que tenía 4 órganos en disfunción no falleció, mientras que otro con 5 órganos en disfunción si lo hizo (Tabla # 4). 38
Tabla # 1. Categorías diagnósticas y estado al egreso de UCI. Categorías diagnósticas Pacientes Estado al egreso UCI n % Vivo/Fallecido Mortalidad (%) Cardiovascular 1 1.4 1/0 - - Otras enfermedades 1 1/0 Respiratoria 9 12.3 8/1 1.36 - Neoplasia de pulmón 4 4/0 - Neoplasias de boca, senos, laringe y 1 1/0 tráquea - Otras enfermedades 4 3/1 Gastrointestinales 22 30.1 19/3 4.1 - Ruptura/perforación 4 3/1 - Enfermedades inflamatorias 1 0/1 - Obstrucción 2 2/0 - Neoplasias 6 6/0 - Colecistitis/colangitis/litiasis vesicular 7 7/0 - Otras enfermedades 2 1/1 Neurológico 2 2.7 2/0 - - Craneotomía por tumor cerebral 1 1/0 - Otras enfermedades 1 1/0 Trauma 27 37.0 24/3 4.1 - Trauma de cráneo con/sin trauma múltiple 4 2/2 - Trauma múltiple 23 22/1 Renal 2 2.7 2/0 - - Otras enfermedades 2-2/0 Ginecológico 11 15.1 1071 1.4 - Histerectomía 6 6/0 - Otras enfermedades 5 4/1 UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Tabla # 2. Síndromes clínicos al ingreso y a las 72 horas de estancia en UCI. Estancia en UCI/ Estado al egreso de UCI Al ingreso en UCI SRIS Sepsis Sepsis severa Síndromes clínicos Shock séptico Ninguno Pacientes 62 5-1 5 Porcentaje 84.9 6.8-1.4 6.8 A las 72 horas en UCI Pacientes 35 19 3 3 13 Porcentaje 47.9 26.0 4.1 4.1 17.8 Estado al egreso de UCI Vivo/Fallecido 33/2 17/2 1/2 2/1 13/0 Mortalidad (%) 5.7 10.5 66.6 33.3 - UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica. 39
Tabla # 3. Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos. Al ingreso en UCI A las 72 horas en UCI Disfunciones Pacientes Mortalidad Pacientes Mortalidad orgánicas n V/F % n V/F % Cardiovascular 5 3/2 40.0 6 2/4 66.7 Renal 3 2/1 33.3 5 3/2 40.0 Hematológica - - - 3 2/1 33.3 Gastrointestinal 2 1/1 50.0 5 3/2 40.0 Respiratoria 3 2/1 33.3 11 5/6 54.5 Hepática - - - 1 1/0 - Neurológica - - - 6 3/3 50.0 Sin disfunción 65 61/4 6.1 56 55/1 1.8 UCI: Unidad de Cuidados Intensivos DISCUSION En agosto de 1991 en la ciudad de Chicago se realiza por la ACCP/SCCM la Conferencia Consenso para las definiciones de sepsis; estas definiciones fueron propuestas para ayudar a clínicos e investigadores en la evaluación de pacientes sépticos. 7 Una de las hipótesis de trabajo estaba basada en que la detección temprana de sepsis puede predecir el desarrollo de formas más avanzadas (ejemplo sepsis severa, shock séptico, SDOM). Un objetivo secundario es la sugerencia de definiciones estandarizadas para los protocolos de investigación y futuros estudios clínicos en el campo de la sepsis. La mayor limitación de las definiciones propuestas es la carencia de estudios de validación para los conceptos bajo estas definiciones. Tabla # 4. Número de órganos en disfunción y mortalidad. Organos Disfunción orgánica múltiple en Al ingreso A las 72 horas Disfunción Pacientes (n) Mortalidad (%) Pacientes (n) Mortalidad (%) 1 3 33.3 6-2 5 40.0 5 40.0 3 - - 4 75.0 4 - - 1-5 - - 1 100 El SRIS describe una respuesta a un insulto que puede ocasionar una serie de alteraciones fisiológicas en ausencia de infección; en este estudio tratamos de caracterizar la importancia clínica y el pronóstico del SRIS. Una pregunta importante es si puede o no el SRIS definir 40
para un grupo de pacientes el riesgo de sepsis, sepsis severa y promover el desarrollo de complicaciones o si meramente describe anormalidades fisiológicas. Es notado por Bone, 9 que estudios retrospectivos sobre la epidemiología del SRIS son dificultosos, ya que todos los estudios que han sido realizados incluyen solamente a pacientes con condiciones infecciosas sépticas. Este estudio prospectivo incluyó a todos los pacientes admitidos por causas quirúrgicas en la UCI, y demostró una alta incidencia de SRIS en estos pacientes con enfermedades críticas: 62 pacientes (84.9%) cumplían los criterios de SRIS al ser evaluados dentro de las primeras 24 horas de su estancia en UCI; este número disminuyó a 35 pacientes (49.9%) al ser evaluados a las 72 horas. Por tanto, como fue expuesto por Pittet y colaboradores, 1 la proporción de pacientes sin infección con criterios de SRIS es extremadamente elevada en los pacientes quirúrgicos. Entre los pacientes con SRIS al ingreso en UCI 19 pacientes (31%) desarrollaron sepsis, sepsis severa o shock séptico. Si bien este resultado podría considerarse elevado, otros estudios reportan que alrededor del 53% de los pacientes con SRIS desarrollan sepsis o sepsis severa 1 ; puede resultar de interés que los pacientes que desarrollaron sepsis, sepsis severa y shock séptico fueron previamente clasificados con SRIS, lo que sugiere una jerarquía hipotética propuesta por esta clasificación al tener una progresión lineal desde SRIS, pasando por sepsis, sepsis severa hasta llegar al shock séptico. Esta observación debe confirmarse en estudios que incluyan un mayor número de pacientes. Otro resultado de interés estuvo en relación con los pacientes que no desarrollaron SRIS al ingreso y que tampoco desarrollaron ningún síndrome clínico al ser evaluados a las 72 horas. Al evaluar la mortalidad en UCI de estos síndromes, encontramos un aumento proporcional en el número de fallecidos a medida que progresaba el síndrome; así obtuvimos que la mortalidad más baja fue para los pacientes que cumplían los criterios de SRIS (5.7%), aumentó en los pacientes con sepsis (10.5%) y fue mucho más elevada en los pacientes con sepsis severa (66.6%); contrario a lo esperado en los pacientes con shock séptico, la mortalidad fue más baja (33.3%) que en los pacientes con sepsis severa; este último resultado contradictorio es difícil de evaluar, por tener solamente en nuestro estudio a 3 pacientes con diagnóstico de shock séptico. Ninguno de los pacientes que no tuvieron los criterios para los síndromes clínicos definidos por nosotros al ingreso y que tampoco lo desarrollaron a las 72 horas fallecieron. Esto evidencia que los pacientes que no desarrollaron síndromes clínicos al ingreso o posteriormente a las 72 horas tenían una evolución favorable y un desenlace exitoso. Como una de las mayores asociaciones con el síndrome de sepsis es la DO, nosotros la estudiamos de forma general en nuestros pacientes quirúrgicos, sin llegar a particularizar en cada uno de los síndromes definidos en el estudio y encontramos que el número de disfunciones individuales aumentó de la primera a la segunda evaluación, mostrando de forma general una elevada mortalidad en los pacientes que desarrollaron este síndrome. Múltiples estudios han comprobado que los pacientes que desarrollan DO tienen una alta mortalidad, y en especial aquellos que son intervenidos quirúrgicamente. 9-13 41
Como resultado del pequeño número de pacientes de nuestro estudio obtuvimos datos estadísticos limitados para demostrar diferencias. En resumen, la incidencia de SRIS es elevada en pacientes quirúrgicos con enfermedades críticas y no está asociada fuertemente con el desarrollo de sepsis, sepsis severa y shock séptico. Al menos que se conozca, es el primer estudio que críticamente examina la importancia clínica del SRIS en adultos en nuestra provincia. En el país se reporta, hasta el momento y según la bibliografía revisada, un único estudio de síndrome séptico realizado en pacientes ingresados en una UCI pediátrica y con definiciones distintas a las nuestras. 14 Esto hace que estudios como éste deban generalizarse, e incluir tanto a pacientes con enfermedades médicas como quirúrgicas ingresados en la UCI, así como en otras salas del hospital. El valor del SRIS para predecir de forma clínica el proceso de sepsis necesita de futuras investigaciones. CONCLUSIONES La incidencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica es elevada en pacientes quirúrgicos con enfermedades críticas y no está asociada fuertemente con el desarrollo de sepsis, sepsis severa y shock séptico. Los pacientes que no desarrollaron ningún síndrome clínico al ser evaluados al ingreso y a las 72 horas tuvieron una evolución favorable y un desenlace exitoso. Existe una relación entre la progresión lineal de los síndromes clínicos y la mortalidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Pittet D, Rangel-Frausto SH, Li N, Tarara D, Costigan M, Rempe L, et al. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Intensive Care Med 1995;21:302-309. 2. Álvarez FC, Iraola MD, Nieto PR. Aplicación del Estado Fisiológico Agudo del APACHE III y Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1997; 21: 401-402. 3. Alvarez FC, Iraola MD, Nieto PR. Aplicación del Estado Fisiológico Agudo del APACHE III y Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica en la Unidad de Cuidados Intensivos (Réplica). Med Intensiva 1998; 22: 279-280. 4. Perret C. Sepsis: confusion of term. Schweiz Med Wochenschr 1992;16:758-761. 5. Bone RC. Sepsis and its complication: the clinical problem. Crit Care Med 1994;22(7 suppl):85-115. 6. Rudledge FS, Sibbald WJ. Multiple organ system failure: a spectrum of risk and of disease. In: Sivak ED, Higgins TL, Seiver A, Editors. High Risk Patient: Management of the Critically Ill. Baltimore, MD: Williams and Wilkins 1995:1291-1312. 7. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovate therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committe. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-1655. 8. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. Prognosis in acute organ system failure. Ann Surg 1985:202-685. 42
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