Caso clínico Alumno interno: Cristian Rojas S. Profesor guía: Sebastián Celis.
Marco teórico La escápula está íntimamente relacionada en todos los movimientos de hombro, tanto por su anatomía como por su biomecánica. Es así como se ha evidenciado en estudios recientes que alteraciones de la posición y movimiento de la escapula: Disminución del Tilt posterior. Disminución de la rotación superior. Aumento de la rotación medial. Disminución en la actividad del serrato anterior, trapecio inferior y a una hiperactividad del trapecio superior. Está muy asociado a alteraciones en las estructuras que componen la articulación glenohumeral (Ludewig and Cook, 2000 / W Kibler, et al 2013).
En nadadores sin dolor de hombro, la prevalencia de padecer disquinesia escapular, aumenta en un 82% durante cada sesión de entrenamiento (W Kibler, et al 2013). Factores agravantes a considerar para el entrenamiento en nadadores: Sobrecarga excesiva (debilidad e inhibición muscular). Aumentos de la laxitud capsular (elongaciones incorrectas, laxitud patológica). Desbalances musculares (en respuesta a malos hábitos posturales o dolor). La sumatoria de estos factores pueden generar desde cuadros disfuncionales hasta situaciones más complejas que impliquen cambios estructurales. Esto llevaría a comprender el por qué cerca del 60% de los nadadores sufre alguna vez en su vida, un episodio de dolor de hombro (Brian J., et al. 2006).
Caso clínico Antecedentes personales: Nombre: M.J. C.C Edad: 14 años. Ocupación: Estudiante 8 Básico. Deportes o pasatiempos: Natación hace 8 meses, atletismo (jabalina), gimnasia con aparatos. Complexión: Mesomorfo. Antecedentes médicos: Diagnostico medico: Bursitis bilateral de hombro. Rotura (sd) manguito rotador-sd supraespinoso; síndrome del manguito rotatorio (duda). Medicamentos: Lertus.
Anamnesis actual: Paciente, acude a kinesiología durante el entrenamiento de natación, manifestando dolor en la cara anterolateral del hombro, que la aqueja hace más de ocho meses. A la evaluación del dolor presenta 6/10 (EVA), que se ve incrementada cuando realiza abducción y rotación externa de hombro en el desarrollo de la práctica deportiva, con mayor énfasis en nado espalda y pecho 9/10 (EVA). Paciente señala al alumno de kinesiología episodios reiterados de subluxación de hombro bilateral (más de 20 aprox.), con mayor frecuencia en hombro DERECHO. Estos episodios de subluxación ocurrieron mientras ella practicaba natación, con tal solo un episodio fuera de este deporte. Paciente no ha tenido sesiones previas de kinesiología. Luego de acudir al médico y realizarse una RNM de ambos hombros, el médico inicia el tratamiento conservador, derivándola al kinesiólogo, con restricción a los deportes por un mes, señalando que es la última opción de tratamiento antes de ser sometida a cirugía.
Evaluación Kinésica Musculo Esquelética Observación: A la evaluación postural, presenta hombros anteriozados, escapulas protruidas y ascendidas, con presencia de disquinesia tipo I y II en la observación escapular en estático Examen del movimiento: Los rangos articulares de abducción, rotación externa e interna se encuentran reducidos con presencia de dolor en rangos bajos (bajo los 45 ). Al evaluar la artrokinematica de la cabeza humeral, esta se encuentra ascendida y anteriozada, con restricción al deslizamiento posterior. Paciente presenta un marcado aumento en la laxitud capsular anterior. Pruebas especiales: Hawkins Kennedy (+). Neer (+). Evaluación funcional: Signo arco doloroso (+) antes de los 45. Observación escapular en dinámico, prominencia borde medial e inferior de la escapula (disquinesia tipo I y II). Test de flexión cráneo cervical.
Palpación: Presencia de Trigger Point en trapecio superior, supra e infraespinoso. Presencia de dolor a la palpación en corredera bicipital bilateral. Aumento de tono en trapecio superior y pectoral mayor. Musculatura facilitada: elevador de la escapula, trapecio superior, pectoral mayor y menor, ECM. Musculatura inhibida: serrato anterior, romboides, trapecio medio e inferior y flexores profundos de cuello. Exámenes complementarios: Hallazgos resonancia magnética de ambos hombros (13 de abril del 2013): Sinovitis acromio clavicular y bursitis subacromio subdeltoidea DERECHA de carácter leve. Bilateralmente se observa signos de una tendinopatia en la inserción de los tendones supra e infraespinoso, observando la presencia de una rotura de espesor parcial focal a nivel de la inserción de ambos tendones supraespinoso en relación a la zona de la huella (área critica) presentando los caracteres de una rotura de tipo Ream-rent que fluctúan entre un 10 y 15% del espesor del tendón; en la cara articular del tendón infraespinoso hallazgo bilateral, simétrico menor al 10% del espesor de ellos.
Diagnostico kinesico: Inestabilidad anterior glenohumeral Bilateral, asociado, a una Alteración de la función estabilizadora de escapula, ya sea por inhibición muscular o alteración del timming neuromuscular. Objetivos: Específicos: A corto plazo, restricción a los deportes mientras dure el tratamiento kinésico y aliviar el dolor. A mediano plazo, reentrenamiento postural, activar musculatura retardada e inhibida con trabajo selectivo (estabilidad escapular en estático). Otorgar estabilidad glenohumeral con trabajo de co-contracción, movilizaciones con movimiento (estabilidad escapular en dinámico). A largo plazo trabajo propioceptivo. Generales: Evitar la cirugía.
Plan de tratamiento En base al concepto de aprendizaje motor y neuroplasticidad cortical: Etapa previa cognitiva del ejercicio, para evitar compensaciones. Ejercicios de contracción aislada (isometría baja carga y corta duración, mejoran el comportamiento, onset de activación y desempeño motor con cortos intervalos de entrenamiento se generan rápidos cambios en la excitabilidad cortical. Estimulación mecánica indolora temprana, (evitar cambios supra segmentarios). Variabilidad del movimiento. Evitar fatiga.
Plan de tratamiento Fase inicial (8 semanas): tiene por objetivo, reducir el dolor, reentrenamiento postural, activar musculatura retardada e inhibida con trabajo selectivo (estabilidad escapular en estático). Fase intermedia (6 semanas): tiene por objetivo, reforzar la fase anterior, otorgar estabilidad glenohumeral con trabajo de co-contracción, movilizaciones con movimiento (estabilidad escapular en dinámico). Fase final (2 semanas): tiene por objetivo, reforzar fases anteriores y trabajo propioceptivo.
Educación al paciente: Disminuir el dolor (Fase inicial)
Cadena miofascial y postura Reentrenamiento postural : Reposición del muñón evitando protracción y elevación (Ejercicio de alcance, control motor). Flexibilización columna torácica alta media (T1 - T8).
Miofacial Masoterapia: Effleurage (trapecio superior). Trabajo de Trigger point en: trapecio superior, supra e infraespinoso. Liberación miofacial: Escapular, trapecio superior. Trabajo de elongación: Trapecio superior, elevador de la escapula, pectoral menor, ECM.
Artrokinematica Terapia manual: Glade lateral de hombro. Deslizamiento postero lateral del humero. Deslizamiento inferior del humero.
Artrokinematica Terapia manual: Deslizamiento inferior y posterior de clavícula. Movilización escapular. Elongación capsula postero inferior.
Patrones de tensión muscular selectiva y control sensorio motriz Control motor de escapula: Trabajo de reposicionamiento analítico (aducción / descenso escapular):
Patrones de tensión muscular selectiva y control sensorio motriz Control motor de escapula: Ejercicios de actividad selectiva (serrato anterior, trapecio medio e inferior, romboides): Serrato anterior
Patrones de tensión muscular selectiva y control sensorio motriz Control motor de escapula: Ejercicios de actividad selectiva (serrato anterior, trapecio medio e inferior, romboides): Trapecio medio y Romboides
Patrones de tensión muscular selectiva y control sensorio motriz Control motor de escapula: Ejercicios de actividad selectiva (serrato anterior, trapecio medio e inferior, romboides) Trapecio inferior
Patrones de tensión muscular selectiva y control sensorio motriz Control motor con disociación neuromuscular Infraespinoso) (Deltoides medio / Subescapular e Bajas cargas de isometría de RE (10% -40% la máxima contracción isométrica voluntaria) optimiza la contribución relativa del infraespinoso. Aducción isométrica con RE a un máximo de 10% de contracción isométrica voluntaria redujo la participación del deltoides medio. Mayores cargas preferentemente activadas en el deltoides medio por sobre el infraespinoso puede haber efectuado la traslación superior no deseada de la cabeza humeral.
Patrones de tensión muscular selectiva y control sensorio motriz Control motor de disociación neuromuscular: (FCC): La sobre-actividad y fatigabilidad muscular de los FCS y de la musculatura axio-escapular ha sido interpretada tras el establecimiento de un nuevo patrón de reorganización neuromuscular, programado y planificado por el SNC para intentar compensar el déficit en el control motor generado por la inhibición de los FCP (Hodges P, Tucker K. 2011 ). Posicionamiento cervical (cuña + antepulsion de cabeza). Enseñar y ejecutar el movimiento de FCC. Activación cervical analítica (disociar).
Patrones de tensión muscular selectiva y control sensorio motriz (Fase intermedia) Movilizaciones con movimiento: (Glade postero lateral) Los resultados indican que esta tecnica de terapia manual específica tiene un efecto positivo e inmediato en el ROM y dolor en pacientes con limitación dolorosa de la movilidad de hombro.
Control sensorio motriz Trabajo de co- contracción: Tracción y quite. Tracción con RI y RE.
Propiocepción (Fase final)
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