Caso clínico: Motivo de ingreso: Paciente mujer de 59 años que ingresa en planta tras estancia en UCI por: Sintomatología NEUROLÓGICA en el contexto de una HIPONATREMIA GRAVE.
Caso clínico: Antecedentes personales: No RAM. Adenocarcinoma de pulmón con infiltración de pleura visceral: D(x) por PAAF en Marzo 2009. Lobectomía de LII con bordes quirúrgicos libres hace 20 días (H. Clínico). Primer ciclo de QT (CISPLATINO+ Gencitabina) hace dos días. Medicación actual: Primperan Diazepam Fortecortin 4 mg/dia.
Caso clínico: Enfermedad actual: 27/04/09: QT (Cisplatino+Gencitabina) 36 horas: Naúseas y vómitos (10-12/día) aspecto bilioso 29/04/09: Temblor manos y piernas. Sensación distérmica. Mayor lentitud en sus reacciones Olvidos y reacciones incoherentes. Rigidez generalizada Pérdida del control de esfínteres.
Caso clínico: Enfermedad actual: URGENCIAS: Glasgow 8. Desviación de la mirada conjugada. Desconexión del medio. Rigidez generalizada. Pupilas midriáticas simétricas. ROT de miembros exaltados y RCP flexor bilateral. Exploraciones complementarias: TAC /RX TÓRAX: Sin alteraciones. LCR: Claro y transparente. SODIO: 112 mmol/l (previo normal)
La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio (natremia). Los síntomas clínicos pueden aparecer con cifras inferiores a 130 meq/l y se considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 meq/l.
[Na] orina variables Stress. Insuficiencia renal Diuréticos. [Na] orina constante e independiente de la ingesta.
Sodio catión predominante Agua corporal total (40 litros) en un humano de 70 kg. 10 3 Intracelular 25 Extracelular extravascular Extracelular intravascular
Velocidad a la que se instaure Magnitud de la hiponatremia
Hiponatremia AGUDA Hiponatremia CRÓNICA. Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos cuadro clínico mucho más leve para las mismas cifras de natremia. S.N.P : Calambres musculares, alteraciones visuales S.N.C: Edema cerebral <120mmol/l. S.N.C: Cefalea, letargia, convulsiones, coma
Osmolaridad plasmática: (Na + K) x 2 + Glucemia/18 + urea/6 (290-300mosm/l) Osmolaridad urinaria: ( Na + K ) x 2 + urea/6 (300-100 mosm/l) Volúmen circulante.
BIOQUÍMICA Anamnesis Pruebas compl. Exploración física
Hemograma. Bioquímica Sedimento de orina (con Na en orina). Osmolaridad plasmática y urinaria. Gasometría venosa (balance ácido-base).
Caso clínico: Poliuria (>400 ml /hora). UCI: Na: 113mmol/l (135-145) Función renal Osmolaridad plasmática conservada. baja: 228 mosm /kg K: 3.2 mmol/l.(3.5-4.5) (280-305) Ca: 7.5 mg/dl.(8.6-10.2) Mg: 1.6 mg/dl.(1.6-2.6) P: 1.5 mg/dl.(2.7-4.5) Na orina: 99 mmol/l. Osmolaridad urinaria baja:272 mosm /kg (300-1000). Volúmen circulante normal.
Caso clínico: Pérdida digestiva NTA Probable SIADH Tubulopatía Vómitos. Toxicidad renal Criterios analíticos. Toxicidad renal por cisplatino.
Caso clínico: Pérdida digestiva NTA Probable SIADH Tubulopatía Vómitos. Toxicidad renal Función renal conservada Criterios analíticos. Toxicidad renal por cisplatino.
ADH SODIO Misión principal es la de retener agua en el riñón, de forma que no se pierda por la orina. Hormona evita la eliminación de agua
SIADH Es la causa mas frecuente de hiponatremia euvolémica. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Excl luir: Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal Fármacos antidiuréticos Estrés físico o emocional Excl luir: Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática Criterios bioquímic cos: UOsm >200 mosm/kg POsm baja. UNa >20 meq/l pero puede ser variable Tipico: ácido úrico < 4 mg/dl
Caso clínico: Pérdida digestiva NTA Probable SIADH Tubulopatía Vómitos. Toxicidad renal Función renal conservada Criterios analíticos. Poliuria. Tumor no microcítico. Responde a fluidos Toxicidad renal por cisplatino.
Caso clínico: Cisplatino induce nefrotoxicidad Toxicidad tubular (células epitelio) POLIURIA DÉFICIT DE [orina] Vasoconstricción Microvasculatura renal Efectos Proinflamatorios. Sd.Fanconi. Anemia. Hipomagnesemia. SD.PIERDE SAL Microangiopatia trombótica.
ASA HENLE PORCIÓN ASCENDENTE HipoNa por diuréticos. (Nefropatía pierde sal) TÚBULO COLECTOR CORTICAL Bloqueo receptores ADH Dificultad renal para concentrar la orina HIPONATREMIA POLIURIA
PROTOCOLIZADO: FLUIDOTERAPIA Profilaxis de NEFROTOXICIDAD causada por CISPLATINO
Hiponatremia Trastorno electrolítico Patología subyacente
Cloruro sódico Depleción verdadera de volumen: Estado de hidratación P. venosa yugular Concentración urinaria de Na. Diuréticos Insuficiencia suprarrenal Restricción hídrica SIADH Situaciones edematosas Insuficiencia renal Polidipsia primaria
Depleción verdadera de volumen: Principal indicación para el uso de NaCl Puede usarse salino isotónico o NaCl y agua oral en pacientes asintomáticos o con reducciones leves de Na plasmático Sólo debe administrarse salino hipertónico para las reducciones sintomáticas
meq/l de Na Glucosa al 5% 0 S Fisiológico 0,9% 154 Ringer lactato 130 S Salino al 3% 513 S Salino hipotónico 77
Magnitud de la hiponatremia Velocidad de reposición
Asintomáticos Sintomáticos Velocidad: 0,5-1mmol/l por hora Velocidad: 1-2 mmol/l por hora (3-4 horas o hasta cese clínica) 10-12 mmol/l en las primeras 24 horas 10-12 mmol/l en las primeras 24 horas
Proceso neurológico que cursa clínicamente: Parálisis flácidas. Disartria. Disfasias. Diagnóstico: estudios de neuroimagen Tratamiento: no tiene tratamiento específico.
Caso clínico: UCI: Déficit a administrar: 0,6 x peso (Na deseado (120) Na actual (el de la paciente). Reposición de fluidos con suero hipertónico (SF a 0.9%) + Amp de ClNa + CLK. Velocidad Ej. ritmo de corrección: la mitad de los meq calculados a pasar en 12h y el resto completar en 24-36h) Corrección progresiva de natremia (130meq/l).
Conclusiones Caso clínico: NEFROLOGIA: D(x): HIPONATREMIA GRAVE con sintomatología neurológica asociada, en el contexto de: Vómitos. Tubulopatía renal secundaria a tratamiento con CISPLATINO (poliuria y déficit de concentración urinaria)
Caso clínico: Mantenemos sueroterapia. Estable hemodinamicamente. No focalidad neurológica. Disminución progresiva de la diuresis. Normalización de alteraciones analíticas. ONCOLOGIA (seguimiento y ciclos de QT/RT).
Hiponatremia: Osmolaridad plasmática. Osmolaridad urinaria. Fluidos: SF 0,9% contiene 154mEq de Na. 1ampolla de ClNa contiene 34,2 meq de Na.