PANCREATITIS AGUDA
OBJETIVOS Fisiopatología Cuadro clínico Diagnóstico diferencial Estudios de laboratorio y gabinete Tratamiento médico y/o quirúrgico Complicaciones
Fisiopatología Proceso inflamatorio agudo de la glándula pancreática. Activación de las enzimas pancreáticas Autodigestión primero de los conductos y después de los tejidos circundantes Ruptura de la barrera acinovascular
Etiologia Alcohólica 40% Biliar 40% Idiopática 10% Otras 10% Hiperlipidemia Infeccion Viral Medicamentos (Valproato, Anticonceptivos, Azatioprina, Antiretrovirales). Trauma Picadura Escorpion Jaimaquino
Cuadro clínico dolor en epigastrio vómito sudoracion profusa irritación peritoneal distension ileo gran pérdida de líquidos esteatonecrosis
Cuadro clínico Evolución de la pancreatitis etapa metabólica dolor, pérdida de líquidos y plasma, inflamación retroperitonal (acción enzimática) etapa respiratoria ileo, necrosis grasa, elevación de hemidiafragma y restricción de la ventilación etapa de infección absorción de metabolitos tóxicos, acidosis, traslocación bacteriana, choque séptico
Diagnóstico diferencial úlcera péptica perforada absceso hepático roto colecistitis aguda oclusión intestinal embarazo extrauterino roto trombosis mesentérica cetoacidosis diabética volvulus cólico reno-ureteral IAM
Laboratorio Biometria hemática (leucocitosis) Glucosa, urea y creatinina Amilasa: Normal 0-1500 Sospechoso 150-700 Pancreatitis 700U Lipasa en sangre Examen general de orina
Placa de tórax Gabinete Elevación de hemidiafragma, atelectasia basal Placa de abdomen De pié y en decúbito, distensión abdominal, asa centinela, signo de colon cortado, de espacio gastrocólico,, calcificaciones SEGD arco duodenal, signo de 3 invertido, calcificaciones USG Endoscopía,, CPRE
Pronóstico Concenso de ATLANTA 1993. Diagnóstico Clínico Bioquímico: Moderada Severa Ranson <3 >4 APACHE II <8 >9 FOM - + Morfológicos Pancreatografía Normal Necrosis
Pronóstico Clasificación de ATLANTA Datos de FOM TA sistólica: <90mmHg (choque) PaO2: <60mmHg (insuficiencia respiratoria) Sangrado de TGI: >500ml/24hr Complicación sistémica: CID. Trombocitopenia (<100,000). Fibrinógeno (<1gr). P. de la degradación de la fibrina(>80pgr). Calcio sérico <7.5 mg/dl. Creatinina sérica: <2mg/dl (insuficiencia renal).
Pronóstico Clasificación de ATLANTA Pancreatitis Severa: Complicaciones locales. Disfunción orgánica. Mortalidad Esteril 12% Mortalidad Infectada 40-50% Pancreatitis Moderada: Edema intersticial Autolimitada Mortalidad <3%
Pronóstico CRITERIOS DE RANSON Al ingreso: Edad >55 años Leucocitos >16,000 cel/µl Glucemia >200 mg/dl DHL >350 UI/L AST (TGO) >250 UI/L Sensibilidad del 40-90% A las 48 horas: Hto >10% BUN >5mg/dl Calcio <8mg/dl PaO2 <60mmHg Déficit de base >4mEq/L Secuestro de liq. >6L Mortalidad 1-22 criterios: 1% 3-44 criterios: 18% 5-66 criterios: 50% 7 criterios: 90%
Pronóstico APACHE II Edad TA media Fr cardiaca Fr respiratoria Oxigenación ph arterial Na sérico K K sérico Creatinina Sérica Hematocrito Cuenta leucocitaria Escala de coma de Glasgow Bicarbonato Comorbilidad, inmunodepresión
Pronóstico ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICA BALTHAZAR A B C D E Páncreas Normal Crecimiento del Páncreas Inflamación confinada a páncreas y grasa peripancreática Colección peripancreática única 2 o más colecciones Sin necrosis HALLAZGO GRADO DE NECROSIS Necrosis < 1 / 3 del páncreas Necrosis < ½ del páncreas Necrosis > ½ del páncreas PUNTOS 0 1 2 3 4 0 2 4 6
Pronóstico ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICA Mortalidad y morbilidad: IST 0-2 0% morbilidad IST 3-6 35% morbilidad IST 7-10 92% morbilidad 17% mortalidad. Identifica necrosis pancreática 50% tendrá disfunción del órgano remanente.
Balthazar A
Balthazar B
Balthazar C
Balthazar E
Abordaje Inicial Historia clinica completa Examen físico Sonda nasogástrica (OBSOLETA) Sonda vesical Rehidratación IV y NPT Corrección de anormalidades de electrolitos Analgésicos, evitar uso de morfina Antibióticos
Nutricion Nutricion Enteral Superior a la Parenteral. Disminuye atrofia vellosidades. Sonda Nasoyeyunal. Menor indice de complicaciones relacionadas. 15% del costo de NPT. Reduce el Sx de Fuga Intestinal Crit Care Med 1992;32(12)
Nutricion Secrecion Pancreatica: Relacion directa al valor calorico y composicion nutrientes. Disminuye con CHO s en particular al ser >50% dieta total. Riesgo de Recurrencia Sintomatologica con VO 20%. Inicio de la Nutricion con Parametros bioquimicos normales. Uso de probioticos y glutamina. Crit Care Med 1992;32(12)
Uso de Antibioticos Bacterias: E. Coli, Klebsiella, Staph, Pseudomona. 20% Necrosis Co Infeccion Levaduras. Mortalidad en Necrosis Infectada: 70-80%. Infeccion en 30-50% pacientes con necrosis pancreatica. Pico Infeccion en la 3er semana. Bacterias Intraluminales: Descontaminacion Selectiva Tracto Digestivo??? Gastroenterol Clin 2004:33;4
Infeccion Pancreatica Antibiotico Profilactico: NECROSIS. Ideal Penetrancia: Imipenem Meropenem Adecuada penetrancia Intestinal: Clindamicina. Fluoroquinolonas. Metronidazol. Gastroenterol Clin 2004:33;4
CONCEPTOS OBSOLETOS Inhibicion de Enzimas Proteoliticas (gabexate, procaina). Inhibicion de Secrecion Pancreatica (Secretina). SNG para disminuir la Secrecion Pancreatica. Gastroenterol Clin 2004:33;4
Tratamiento quirúrgico Descomprimir las vias biliares (cpre( cpre) Drenar material necrótico (lavado y drenajes) Pancreatectomía de cuerpo y cola (último recurso) Alimentación (yeyunostomía( yeyunostomía)
Se acuerdan de la.. Ley de Murphy? Si algo malo puede ocurrir con el páncreas, ocurrirá
Complicaciones Deshidratación severa Insuficiencia respiratoria aguda, Pulmón de choque (SRDA) Infección y absceso pancreático Pseudoquiste pancreático Pancreatitis crónica Muerte
Paniculitis
Absceso Pancreatico
Ultrasonografía
Absceso Pancreatico