Es la diabetes tipo 1 una enfermedad producida por enterovirus? Buenas tardes de nuevo desde Berlín. Hoy he asistido a una magnífica sesión que ha revisado la posible implicación de los enterovirus (EV) en la patogénesis de la DM1. En sus presentaciones, los ponentes han ido avanzando desde la demostración de la infección por EV en los islotes pancreáticos de los pacientes con DM1 hasta la posibilidad de utilizar una vacuna preventiva en el futuro. Recientemente, un meta-análisis ha confirmado que existe una asociación significativa entre la infección por EV y el desarrollo de DM1 en humanos. Además, se describe que existe una coincidencia estacional entre el inicio clínico de la diabetes y la aparición de anticuerpos frente a las células b y las infecciones por EV. Una aportación reciente es que IFIH1, que codifica para un receptor del sistema inmune innato para enterovirus, es un gen asociado al mayor riesgo de desarrollar DM1. N. Morgan, el primer ponente, trabaja en el estudio de la infección por EV en muestras de tejido pancreático de pacientes diabéticos de diagnóstico reciente. Al principio, el páncreas de los pacientes presenta tres tipos de islotes: aquellos que contienen insulina sin evidencia de inflamación, aquellos con evidencia de infiltración por células inmunes (insulitis) e islotes cuyas células b no contienen insulina. Estos últimos son los más abundantes y son los únicos que permanecen en pacientes con una larga evolución de la enfermedad. Su tamaño es menor pero conservan la masa de células a y la capacidad de producir glucagón. A través de un análisis inmunohistoquímico, ha demostrado que existe una relación entre la proliferación de células de los islotes con infiltrado inflamatorio y la producción de la proteína de la cápside del EV, VP1, en el tejido de los pacientes. Así, en un estudio realizado en tejido pancreático de 72 diabéticos tipo1, 44 presentaron VP1 inmuno-positivo y las células que se tiñeron para VP1fueron las que contenían insulina. En su opinión, la posible consecuencia de la infección por EV de la célula b es que el virus sea detectado por receptores que reconocen patógenos. En este sentido ha demostrado a través de sus estudios que la expresión del receptor proteín-kinasa (PKR) está aumentada en los islotes que son inmuno-positivos para VP1. Esto, junto con la producción de IFNa por las células b, parece inducir la sobreexpresión de moléculas del sistema mayor de histocompatibilidad de clase I, cambios en la expresión de la adhesión molecular y un aumento de la secreción de células inflamatorias que dan lugar a insulitis y apoptosis de algunas células b. Sin embargo, observa que otras células b sobreviven y se mantiene una infección silente sin producción viral activa que tras un periodo de latencia, y por una posible reactivación de la replicación viral, podrían evolucionar hacia la reactivación del
proceso inmune, la muerte de las células b y la manifestación de la enfermedad. M. von Herrath ha continuado la exposición planteando que no solo las infecciones virales pueden ser importantes en la patogénesis de la DM1 induciendo o acelerando el proceso de destrucción celular sino que también podrían proteger frente a la autoinmunidad y que infecciones posteriores podrían favorecer el desarrollo de la DM1. Para demostrar esta hipótesis ha trabajado con un ratón transgénico RIP-LCMV que no desarrolla diabetes de forma espontánea al que ha infectado con Coxackie virus B (CVB). Ha encontrado que tras la infección viral se produce la apoptosis de linfocitos anti-virales y un aumento de los linfocitos T reguladores y de su función suprimiendo células autoinmunes. Ha concluido sugiriendo que los virus podrían ser útiles y posicionándose a favor del desarrollo de vacunas contra enterovirus para la prevención de DM1 en niños con factores de riesgo. Finalmente, H. Hyöti ha completado la sesión avanzando su intención de desarrollar una vacuna frente a EV y estimando que la vacuna podría potencialmente prevenir más de un 50% de los casos de DM1. Sus trabajos epidemiológicos en Finlandia apoyan la idea de que la infección por EV está implicada en el desarrollo de DM1. Con objeto de desarrollar la vacuna, su grupo ha realizado un ensayo a gran escala para identificar los serotipos de EV que puedan ser diabetogénicos.
Ha utilizado muestras del estudio finlandés DIPP, incluyendo 183 niños con dos o más autoanticuerpos positivos (de los cuales 119 eran diabéticos tipo 1) y 2 controles por cada caso con anticuerpos negativos y pareados para edad gestacional, sexo y genotipo HLA. Se ha encontrado un serotipo de riesgo, el CVB1, y dos protectores (CVB3 y CVB6) pero estos resultados habrán de ser confirmados en otras poblaciones antes de desarrollar la vacuna. Para ello cuenta ya con el apoyo de las compañías farmacéuticas. Mi conclusión al finalizar la sesión ha sido que es necesario tomar los datos comunicados con prevención, reproducirlos en nuevas cohortes y que el desarrollo de una vacuna viral no será suficiente porque, además de la genética, pueden ser muchos los factores ambientales que participan en el desarrollo de la enfermedad. Para finalizar mis comentarios, una curiosidad. Se han presentado dos comunicaciones sobre un dispositivo llamado InsuPad o InsuPatch que ha sido desarrollado para acelerar la absorción local del análogo de insulina de acción rápida incrementando el flujo sanguíneo
en la zona de administración y así mejorar el control glucémico. InsuPad es utilizado con jeringas y plumas e InsuPatch con bombas de insulina. El estudio realizado con InsuPad en pacientes con DM tipo 2 ha demostrado la utilidad del sistema al disminuir la excursión glucémica pospandrial en un más de un 60% tras la administración de un análogo de acción rápida.
Con InsuPatch, también los pacientes con DM1 han presentado un aumento de la concentración de insulina durante los primeros minutos de administración del análogo del 30% en el estudio farmacocinético realizado. Será la solución para mejorar el control de la glucemia posprandial cuando se comercialice?. Nada más por hoy, hasta mañana.