Toda inducción anestésica diseñada con el objetivo de reducir al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación traqueal Indicación: riesgo de BRONCOASPIRACIÓN. Contenido gástrico aumentado Traumatismos Obstrucción intestinal Incompetencia del esfínter esofágico inferior Aumento de presión intraabdominal Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos Presencia de sangre/detritus en cavidad orofaríngea
ISR debe permitir la intubación en un tiempo no superior a 60s desde la administración de fármacos inductores. Formas en que se presenten estas indicaciones: Quirófano Medio extrahospitalario Área de urgencias del hospital: 79% de los pacientes sometidos a intubación traqueal. 3.5% de los pacientes presentan aspiración traqueal. En esta área destaca el paciente traumático.
No existe un modelo único de ISR. La selección de fármacos y de su pauta de administración es determinada: Por objetivos comunes: reducción riesgo de aspiración y facilitar la intubación. Por objetivos específicos: evitar depresión cardiocirculatoria si shock hipovol.,impedir tos y respuesta adrenérgica refleja en TCE.. Posibilidad de un caso de vía aérea difícil imprevista, principal riesgo de complicación grave de ISR.
1.-Planificación y preparación previas: Decidir si hay indicación de ISR, intubación inmediata (paciente agonizante, parada cardiaca o coma profundo), algoritmo de vía aérea difícil. Verificación del equipo. Colocación del paciente en posición idónea. Vaciamiento gástrico a través de SNG: Ventaja: descompresión del estómago de forma continua durante todo el proceso. Inconvenientes: interferencia con laringoscopia, regurgitación por incompetencia del EEI, dificultad para ventilación con mascarilla facial. Medida más práctica: mantener aspiración y retirar SNG justo antes de dar fármacos inductores.
2.-Preoxigenación: Permite un periodo de apnea sin riesgo de hipoxemia. Aumento de la fracción alveolar en oxígeno de la capacidad residual funcional, que constituye la reserva más importante de oxígeno. En la SIR la ventilación se evita siempre que sea posible, para evitar la insuflación gástrica.
3.-Inducción: Administración i.v. de agente inductor (hipnótico) y un opiáceo (fentanilo) y frecuentemente un BNM. Principios a tener en cuenta: Selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos inductores influye significativamente sobre las condiciones de intubación. La influencia del hipnótico sobre la calidad de la intubación es mucho mayor en las técnicas que no utilizan BNM que en las que sí lo usan. El tiempo transcurrido desde la verificación de la apnea hasta que se verifica la intubación no debe ser superior a 60s.
Criterio Perfecta Aceptable Inaceptable Posición de las cuerdas vocales Movimiento de las cuerdas vocales Abducidas Intermedias Adducidas Ninguno En movimiento Cierre Facilidad para laringoscopia Mandíbula relajada Resistencia al movimiento de la mandíbula Mandíbula cerrada apretada Respuesta de las vías aéreas (tos) Movimientos de los miembros Ninguna Transitoria Sostenida más de 5s Ninguno Ligeros Vigorosos
Objetivo principal: inmovilización del paciente y ausencia de respuesta de los músculos laríngeos a la maniobra de intubación. Objetivo secundario: permitir dicha maniobra con dosis bajas de hipnóticos y coadyuvantes. BNM idóneo: Rápido inicio de acción. Breve tiempo de recuperación. Efectos hemodinámicos mínimos. Ausencia de efectos sistémicos indeseables.
BNM despolarizante: Succinilcolina El más usado en las técnicas ISR. Único con inicio y recuperación de efectos rápidos.(6-8 min) Condiciones de intubación excelentes a los 60s. Selección del hipnótico: No modifica de forma notable las condiciones de intubación a los 60s de administrar la succinilcolina.
BNM despolarizante: Succinilcolina Efectos indeseables: Fasciculaciones y contracciones incoordinadas de la ms abdominal que pueden generar presiones intragástricas elevadas. Contracción de los maseteros es máxima al finalizar las fasciculaciones. La recuperación de la ventilación espontánea no es lo suficientemente rápida como para prevenir la hipoxemia, especialmente en casos de reservas de oxígeno reducidas. Aumento de PIO puede ser desastroso en pacientes con lesiones penetrantes del globo ocular. Hipercaliemia.
BNM despolarizante: Succinilcolina Adición del opiaceo si ejerce gran influencia sobre la repuesta adrenérgica refleja a la laringoscopia e intubación: Alfafentanilo y remifentanilo presentan un perfil más adecuado. Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg. Alfafentanilo( 30 microgr/kg)+ tiopental( 4 mg/kg) + succinilc.(1.5 mg/kg). Etomidato (0.3 mg/kg) de elección si compromiso hemodinámico.nauseas.vomit. Propofol(2-2,5 mg/kg) reduce el aumento de PIO secundario y el aumentado tono de los maseteros, más que el tiopental. Remifentanilo (1microgr/kg a pasar en 30s) + tiopental (5-7 mg/kg)+ succnilcolina. Dosis: De remi a 1microgr/kg, 1min antes de tiopental y succinilco. Evita el aumento de PIO causado por ésta. Mayores de 1.25 microgr./kg-hipotensión en 33% de casos- y dosis menores (0,5 microgr/kg) resultan ineficaces.
BNM no despolarizante. Alternativa al uso de la succinilcolina, en aquellos casos en que sea prioritario evitar los efectos indeseables de ésta. VECURONIO Y ATRACURIO: Requiren dosis elevadas (6 veces la ED95). Excesiva duración del efecto. Sustituidos por rocuronio. Vecuronio Atracurio
BNM no despolarizante. ROCURONIO: Primer BNMD de inicio de acción rápido. Rocuronio Dosis de 0,6 mg/kg proporciona condiciones excelentes de intubación a los 60-90s.
BNM no despolarizante. ROCURONIO: Pediatria:condiciones de intubación similares a succinilcolina (1.5 microgm/mg) con dosis de 1,2 mg/kg. PIO no aumenta incluso puede reducirse cdo se usa con propofol. INCONVENIENTE: inicio de acción sobre los músculos laríngeos más lento que el de succinilcolina. Por esto la eficacia del rocuronio depende de la profundidad del nivel anestésico. Con ketamina o propofol las condiciones de intubación se alcanzan más rápidamente que con tiopental o etomidato La administración de opiáceos aumenta las posibilidades de alcanzar las condiciones adecuadas de intubación en los 60s.
BNM no despolarizante: ROCURONIO: La adición de alfa fentanilo a dosis bajas (10microgr/kg) mejora las condiciones de intubación por rocuronio tanto con etomidato,tiopental o propofol. Alternativa: sin opiáceos. Requiere aumentar la dosis de rocuronio(1mg/kg) para conseguir condiciones adecuadas de intubación a los 60s. INCONVENIENTE: prolonga la ya excesivamente larga duración de acción del rocuronio a la dosis de 0,6mg/kg.
Indicación: riesgo de intubación difícil. Los BNM no deben ser utilizados, en ningún caso, cuando es previsible algún tipo de dificultad en la intubación. La inducción se basa en la combinación de un hipnótico con un opiáceo. Objetivos: Inducir pérdida de conciencia en máximo de 60s. Producir apnea en un lapso de tiempo breve. Inhibir los reflejos laríngeos. No inducir broncoespasmo, laringoespasmo o rigidez muscular. No causar inestabilidad hemodinámica.
Una de las combinaciones más usadas: Propofol (2,5 mg/kg) + alfentanilo (30 microgr/kg). Condiciones óptimas de intubación. Lidocaína (1 mg/kg ) 2 min antes de la inducción disminuye el riesgo de tos.
Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick): Presión sobre cricoides para que su cara posterior comprima el esófago contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del contenido gástrico en caso de regurgitación. Una presión insuficiente no protegerá al paciente. Debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia, manteniéndose hasta que se haya confirmado la IET. Debe suspenderse si aparecen signos de vómito activo, para evitar riesgo de rotura esofágica.
La regurgitación pasiva es tres más frecuente que el vómito activo como causa de aspiración de contenido gástrico durante la inducción anestésica. Contraindicaciones absolutas: Traumatismo de vía aérea superior. Patología de la columna cervical, traumática o artrítica severa. Presencia o sospecha de cuerpos extraños en traquea o esófago. Abscesos retrofaríngeos. Divertículos esofágicos superiores.