MANUAL DE ADAPTACION DE LENTES OFTALMICOS

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1 MANUAL DE ADAPTACION DE LENTES OFTALMICOS ÍNDICE Introducción 1. Historia clínica o anamnesis 2. La refracción 3. Guía general para la prescripción de lentes 4. Prescripción de lentes progresivo INTRODUCCIÓN La adaptación perfecta. Seguramente ese es el objetivo que todo profesional persigue en su práctica diaria. Para conseguirlo, es necesario tomar en cuenta una serie de factores que permitirán obtener mejores resultados. Con este material se pretende facilitar sencillas herramientas que ayuden al profesional de la visión en el logro de esa adaptación perfecta, permitiendo de esta manera poder brindarle al paciente el mayor confort y la máxima calidad visual. 1.- HISTORIA CLÍNICA O ANAMNESIS La anamnesis es el proceso primario que permite obtener toda la información necesaria sobre el paciente Este procedimiento consiste en la recolección de todos los datos del paciente para así poder estructurar la historia del paciente ordenada en cuanto a su ametropía, problema ocular o patología. El profesional de la salud visual debe tener en cuenta el planteamiento para obtener respuestas precisas y correctas a varias preguntas que se realizarán durante todo el proceso del examen visual. Se debe valorar primero si el paciente presenta: Solo un problema refractivo. Si este problema afecta la calidad y la eficiencia visual. Si el problema es de origen patológico, como consecuencia de alguna enfermedad sistémica, etc. Siempre se debe preguntar: Aspectos visuales -Si usa o ha tenido antes alguna compensación óptica. -Si está satisfecho y encuentra cómoda su graduación anterior. -Dónde y cuándo le hicieron la última revisión. -El tipo de graduación óptica que porta.

2 Aspectos oculares -Sí ha padecido alguna enfermedad o lesión ocular. -Qué tratamientos ha tenido y sí estos fueron satisfactorios. -Verificar si actualmente tiene alguna alteración ocular y el tratamiento a seguir. -Determinar si se le practicó ya algún tipo de cirugía ocular y el motivo. 2.- LA REFRACCIÓN La refracción puede definirse como el proceso por el cual se consigue conjugar la retina con el infinito óptico con ayuda de lentes colocadas delante del ojo. Como refracción subjetiva se entiende la técnica que consiste en comparar la AV que provoca un lente respecto a otro, usando como criterio los cambios en la visión que producen. Su objetivo es alcanzar la combinación de lentes que proporcionan la máxima AV. Como el resultado final depende de la respuesta subjetiva del paciente, es posible que no se corresponda con el valor refractivo real del ojo. La primera etapa de la refracción subjetiva depende del nivel de visión obtenido por el paciente al medir la AV. Es necesario anotar la AV sin corrección de cada ojo, ocluir uno de ellos y realizar la refracción monocular en condiciones de iluminación normal para mantener las condiciones más similares al uso de la corrección. Se acepta iniciar la refracción subjetiva con el resultado de la Retinoscopía o del autorrefractómetro o la graduación de los lentes anteriores del paciente aunque en el caso de no dominar esta técnica puede estar indicado empezar la refracción, bien desde cero o solo con el componente esférico encontrado en retinoscopia. De esta manera se reduce el tiempo necesario para realizar la refracción y se evitan errores. Se realiza en monocular, de la siguiente manera: 1) Colocar la corrección de partida y tomar su agudeza visual. 2) Añadir ò D sobre la graduación para disminuir la agudeza visual. 3) Rebajar el positivo en pasos de D y verificar la mejora de la agudeza visual. 4) Continuar hasta alcanzar la máxima agudeza. 5) Mantener el máximo positivo que proporciona la máxima agudeza visual. 6) Corregir solo el astigmatismo que realmente mejora la agudeza visual. 7) Se debe hacer una corrección precisa de lejos, para una corrección cómoda de cerca.

3 Para determinar la adición se procede de la siguiente manera: 1) Colocar el test a 40 cm y pedir al paciente que lea. Se debe añadir en binocular +0.25,+0.50 D, etc. a la compensación de lejos hasta que el paciente pueda ver los caracteres más pequeños: el valor encontrado es la adición mínima. 2) Colocar al paciente en la montura de prueba la corrección de lejos y la adición. 3) Evaluar, con el test de lectura, el confort en visión próxima con el valor de la adición encontrada. 4) Ajustar el valor de la adición en pasos de 0.25 D en función de la distancia habitual de trabajo o de lectura. Basándose en la edad del paciente se han establecidos algunos parámetros para determinar la adición tentativa del paciente. Existen algunos test que nos ayudaran a establecer el resultado mas apropiado en la refracción de cada paciente y deberían ser adoptados en la practica diario del consultorio. Entre los cuales están los siguientes: Test Duocromo o Rojo-Verde El propósito de este test es determinar la potencia esférica que corrige la ametropía del paciente. El filtro rojo-verde consiste en un filtro se proyecta sobre la pantalla de los optotipos, dividiéndola, en sentido vertical, en dos mitades, una roja y la otra verde. Este filtro permite proyectar distintas líneas de AV simultáneamente. Puede utilizarse con diferentes fines, como prueba inicial para diferenciar entre un paciente miope y un hipermétrope, para afinar o ajustar la potencia esférica después del subjetivo monocular y para igualar el estímulo de acomodación entre ambos ojos.

4 En esta ocasión solo nos referiremos el usado para afinar o ajustar la potencia esférica después del subjetivo monocular Procedimiento: 1- Una vez obtenida la refracción subjetiva se proyecta el test rojo-verde sobre la línea de máxima AV. 2- Pedir al paciente que mire al lado verde y luego al rojo e indique que letras aparecen más nítidas o si ambos lados se ven con la misma nitidez. 3- En el caso de ver mejor las letras en el lado rojo introducir lentes negativas en pasos de 0.25DP hasta que el paciente aprecie ambos lados con la misma nitidez. A cada nueva lente es necesario preguntar si ambos lados se han igualado. 4- En el caso de ver mejor el lado verde introducir lentes positivas, hasta alcanzar AV unidad. 5- Se habrá conseguido la refracción cuando el paciente vea igual de nítidas las letras de ambos lados del test. 6- Ocluir el ojo derecho, abrir el izquierdo y repetir los pasos 1-5. Esta prueba es útil en pacientes con anomalías de la visión del color ya que se basa en el principio de la aberración cromática del ojo. No es una prueba que permita corregir el astigmatismo. Algunos pacientes no responden a este test por ver siempre más nítido uno de los lados independientemente de las lentes que se pongan, si esto ocurre se recurrirá a otras pruebas subjetivas. Test Horario El propósito de esta prueba es determinar subjetivamente la presencia de componente astigmático y calcular la lente cilíndrica que lo corrija, tanto en potencia como en eje u orientación. Este test se realiza cuando no se ha conseguido la AV unidad con esferas o cuando se sospecha la existencia de componente cilíndrico (aparición de cilindro en queratómetria, retinoscopia o autorrefractómetro). Paradoja astigmática: En un paciente con astigmatismo directo el cilindro necesario para corregirlo cuando es de signo negativo su eje tiene que situarse a 180º y las focales principales se situarán de la siguiente manera:

5 a) El meridiano horizontal (menos potente) se situará en la retina, y su imagen será una recta vertical. b) Por su parte el meridiano vertical (más potente) se situará por delante de la retina y su imagen se corresponde con una línea horizontal. Esta paradoja, la imagen del meridiano vertical es una línea horizontal y viceversa, se conoce como paradoja astigmática. Por ejemplo, cuando el paciente ve más nítida la línea del 3 y 9 el eje se sitúa a 90º y cuando ve el meridiano de las 12 y las 6 el eje se situará a 180º. Procedimiento: 1 Realizar este test al alcanzar la AV 0.5 con esferas (ya sea con el método Duocromo, Donders o Fogging). 2 Proyectar en la pantalla de optotipos el test horario. 3 Preguntar al paciente si observa todas las líneas iguales o si por el contrario algunas aparecen más negras, oscuras o nítidas. En caso negativo (ver todas las líneas iguales) el paciente no tiene astigmatismo o el cilindro que tiene en la gafa de pruebas o foróptero lo compensa completa y correctamente. En este caso el test ha finalizado. Repetir en el otro ojo. 4 En caso positivo (que existan unas líneas más negras que otras) pedir que indique los números con las que se corresponden. Si no puede distinguir los números es útil comparar el test con un reloj y pedir al paciente que indique las líneas como si se trataran de las manecillas del reloj. 5 Si un grupo de líneas aparecen más oscuras para calcular el eje del cilindro negativo esta indicado aplicar la regla del 30 que consiste en coger el menor de los números de la línea que el paciente ve más nítida y multiplicarlo por 30. Por ejemplo, si el paciente ve más nítida le línea del 2 al 8 el eje del cilindro se situaría a 60º porque2x 30=60º. Si el paciente ve mejor entre dos líneas se toma un valor intermedio, por ejemplo entre las líneas de 1 y 7; y 2 y 8 el eje se situaría a 45º (1.5 x 30=45º). Diagrama del test horario 6 Una vez definido el eje se añaden cilindros negativos en pasos de 0.25DP hasta que el paciente indique que todas las líneas se ven igual de nítidas. 7 Después de esta prueba es necesario verificar la esfera, estimándose que por cada -0.50DP de cilindro se tiene que añadir +0.25DP a la esfera. 8 Una vez conseguida la igualdad entre todas las líneas suele ser necesario continuar con el método de Donders u otro, hasta alcanzar AV unidad. 9 Repetir en el otro ojo.

6 Prueba del Agujero Estenopeico. Ante un paciente con AV disminuida el agujero estenopeico aumenta la profundidad de foco y disminuye la borrosidad de la imagen retiniana, de esta manera si no existe alteración orgánica de las estructuras oculares (medios oculares, retina y vías visuales) la AV tiene que incrementarse con su uso. Su uso está indicado cuando la AV sin corrección, o también llamada espontánea, del paciente es menor de 0.6, aunque existen diferentes criterios según los autores. En el caso de un paciente con baja AV sin corrección (< de 0.1) se puede asumir que si la AV mejora con el uso del agujero estenopeico el defecto refractivo puede ser menor de 5.00DP mientras que si no mejora con estenopeico la ametropía será mayor de 5.00DP o presentará algún tipo de patología asociada. Durante la refracción se tiene que alcanzar e incluso superar la AV obtenida con el estenopeico. Si un paciente presenta una AV de 0.2 y con el agujero estenopeico alcanza una AV de 0.8 con la refracción se tendrá que alcanzar una AV igual o superior a 0.8 de lo contrario se habrá cometido algún error en la refracción. El valor de los lentes a usar en el proceso de la refracción va a depender de la AV y sensibilidad del paciente, así en AV muy reducidas cambios de 0.50 DP pueden no ser apreciados por el paciente, estando indicado incrementar la potencia de las lentes a 1.00, 2.00 o incluso 3.00 DP para poder iniciar la refracción. A medida que la lente se aproxima a la refracción del paciente puede ser necesario disminuir la potencia de los lentes, para afinar el resultado final. 3.- GUÍA GENERAL PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LENTES OFTALMICOS La persona que usa lentes oftálmicos espera de ellos la corrección óptima de su defecto visual. Los lentes oftálmicos deben proporcionarle una calidad óptima de visión. Como en los bifocales, el uso de las lentes progresivas requiere un período de adaptación. Es conveniente, pues, seguir un método que nos asegure el éxito de la adaptación. Dicho método abarca: El diagnóstico. El asesoramiento e información. La elección y ajuste de la montura. La toma de centros. La entrega y ajuste final. El seguimiento.

7 Pueden definirse una serie de normas a tener en cuenta a la hora de realizar la prescripción óptica, ya sea por primera vez o cuando el defecto refractivo del paciente se haya modificado. Estas pueden resumirse en: -Corregir siempre la ametropía, especialmente la hipermetropía pero sin excesos. -Nunca hipercorregir, es preferible una pequeña hipocorrección. -Corregir solo el astigmatismo que realmente mejora la agudeza visual. -Moderar las prescripciones de astigmatismos de ejes oblicuos que causan deformaciones. -En el caso de refracciones dudosas PROBAR SIEMPRE la nueva prescripción en la montura de pruebas para valorar la respuesta del paciente. También es necesario cuando existan cambios importantes de refracción. -Si la diferencia es... 0,75 D con respecto a la esfera 0,50 D con respecto al cilindro 10 con respecto al eje 0,75 D con respecto a la adición Confirmar esa diferencia y asegurar su aceptación. -Especificar la distancia al vértice en potencias mayores de 5.00DP. -Comprobar la receta, son muy frecuentes los errores al transcribir los datos al papel. Respecto a la miopía hay que tener presente que: En pacientes miopes hay que prevenir la hipercorrección, al acomodar el paciente puede afirmar que las letras se ven más negras y pequeñas. En pacientes miopes mayores de 40 años hay que comprobar que la prescripción de lejos no produce síntomas de presbicia. Verificar que pueden leer confortablemente. Respecto a la hipermetropía hay que tener presente que: En niños hipermétropes mayores de 3.00DP; niños con anisometropía mayor de 1.00DP especialmente si causa disminución de AV, niños con presencia de estrabismos convergentes (endotropias) y en los casos que se mejore la AV con la corrección, prescribir SIEMPRE lentes. En algunos casos el objetivo de la refracción no es conseguir una buena calidad de visión, sino que lo que se pretende es restablecer el equilibrio sensorio-motor, en este caso se habla de refracción terapéutica, un ejemplo puede ser la refracción en un estrabismo convergente acomodativo, en el que se compensa la totalidad de la hipermetropía para corregir el estrabismo. En hipermétropes adultos esta indicado valorar la prescripción de lejos, la AV sin corrección de lejos, la AV corregida y la comodidad en visión próxima. Respecto al astigmatismo hay que tener presente que: En niños menores de 4 años con astigmatismos superiores a 1.00DP los lentes están indicadas (efecto terapéutico). Cambios en el astigmatismo o, su prescripción por primera vez, pueden causar visión distorsionada y problemas al calcular las distancias. En pacientes adultos estas variaciones pueden impedir el normal uso de los lentes.

8 Avisar al paciente que para adaptarse a la nueva refracción puede necesitar cierto periodo de tiempo, esto también puede ser necesario con cambios grandes en el valor esférico. Respecto a la presbicia hay que tener presente que: En pacientes présbitas raramente están justificadas adiciones menores de 1.00 D. Que el uso de ciertos fármacos (barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos y descongestionantes) pueden incrementar los síntomas de la presbicia. Pacientes miopes menores de 3.00D al quitarse sus lentes pueden leer sin problemas por lo que es necesario conocer sus hábitos de lectura y distancia antes de prescribir un bifocal o progresivo. Distancia Interpupilar (D.I.P.): -Normalmente la nariz esta equidistante de ambas pupilas pero pueden existir asimetrías que tienen que ser valoradas al montar el lente, especialmente en ametropías elevadas. -Descentramientos en lentes superiores a 4.00DP pueden provocar efectos prismáticos que afecten a la visión binocular del paciente. -Es importante recordar que para un buen montaje del lente la diferencia entre la Distancia Mecánica con respecta a la Distancia Pupilar no sea mayor a 7 milímetros. Consideraciones Ópticas Ángulo Pantoscópico: Los lentes presentan una inclinación entre el plano del cristal corrector y el plano de mirada de entre 5º y 10º. Este ángulo garantiza el ajuste de la rotación del ojo sobre el eje óptico del lente con el fin de evitar problemas en la adaptación como pueden ser los efectos de los astigmatismos oblicuos. El ángulo pantoscópico nos permite mantener la distancia al vértice correcta tanto mirando de lejos como mirando de cerca.

9 Ángulo panorámico: Es la curvatura frontal de la montura, la condición ideal es que la montura se acerque lo más posible a la forma o contorno del rostro del usuario. No se recomiendan monturas muy curvas para la adaptación de lentes progresivos 4.- PRESCRIPCIÓN DE LENTES PROGRESIVOS El principal objetivo que se busca en la adaptación de lentes progresivos, es proporcionar al présbita una corrección adecuada a sus necesidades. Utilizando los mismos lentes para todas las distancias, logrando la máxima comodidad con una apariencia más joven. Entre las ventajas del uso de lentes progresivos tenemos: Sólo se necesita un par de lente oftálmico ya que se puede enfocar a cualquier distancia. No hay saltos de imagen. La estética de la lente es superior a la de bifocales. No delata la edad del portador. Mayor facilidad de adaptación que los bifocales. Al adaptar lentes progresivos debemos tomar en cuenta algunas consideraciones: Consideraciones psicológicas En la adaptación, una buena predisposición psicológica es fundamental. Por ello conviene tener en cuenta si el futuro usuario es: Persona adaptable o rígida. Esto no depende de la edad, sino del carácter del individuo. Persona nerviosa. Puede no tener la paciencia necesaria para un proceso de adaptación. Interés personal. La motivación es fundamental en todo proceso de este tipo. Predispuesto al cambio. Adaptación supone cambio y, por tanto, flexibilidad. Aspectos fisiológicos Dificultades de movilidad cervical: Las personas con problemas cervicales pueden acusar más dificultades, ya que el progresivo requiere mayor movimiento de cabeza. Hipertropía y estrabismo: En estos casos el correcto centraje puede ser muy difícil. Nistagmos: Los movimientos del ojo pueden dificultar la adaptación en estos pacientes. Problemas de convergencia: Hay que estudiar detenidamente cada caso, ya que los lentes progresivos se diseñan pensando que el usuario tiene una relación normal de acomodación convergencia. Hábitos visuales Profesión / Hobby: Esto nos ayuda a determinar tanto la distancia como los campos de visión intermedia o cercana necesario según el caso, ya que se puede presentar alguna dificultad extra. Corrección visual previa: Las personas provenientes de bifocales han de olvidar los hábitos adquiridos y sustituirlos por otros nuevos. Las personas que utilizaban progresivos con otro diseño, pueden tener que modificar ligeramente sus hábitos. La prescripción: Los miopes débiles (hasta aproximadamente 3.00 D.) que están acostumbrados a quitarse los lentes para ver de cerca, obtienen un campo visual de esta manera que ningún progresivo puede proporcionar.

10 Muchas de estas personas sólo utilizan los lentes en situaciones concretas (cine, televisión, etc.) Todo esto hace que cuando se les corrige la presbicia empiecen con una adición alta, lo que hace más difícil la adaptación. Asesoramiento e información La visión a través de un lente progresivo es un proceso que involucra el conjunto ojocerebro. Es por tanto, una función cerebral y como tal está influida por la psicología del individuo. Es un hecho que una información puntual, completa y fidedigna de lo que el cliente puede experimentar en el curso de su adaptación, constituye un factor importante en el éxito de la misma: Una persona que espere ver desde el primer momento como cuando no llevaba progresivos se puede sentir decepcionada y por ende más proclive al rechazo. Una persona que con voluntad de llevar progresivos, esté informada de las posibles inconveniencias iníciales, las encontrará naturales y tal vez ni repare en ellas. Por ello conviene informar y asesorar al cliente en cuanto a las sensaciones e inconvenientes potenciales que puede experimentar temporalmente durante la adaptación. Y esto hacerlo, tanto antes de que se decida por ellos, como cuando se le haga entrega de los lentes. Primera adaptación Las experiencias que se tienen cuando una persona se adapta por primera vez a un progresivo son esencialmente diferentes a las que se experimentan con un bifocal: En el bifocal hay que aprender a superar el salto de imagen, lo que supone una discontinuidad en el efecto prismático vertical, mientras que horizontalmente no hay diferencias aparentes con la anterior corrección. El nuevo usuario de progresivos no experimenta diferencias notables en sentido vertical, ya que no hay saltos de imagen, sino fundamentalmente en el horizontal, que es donde se encuentran las aberraciones marginales. En concreto, las experiencias que puede llegar a tener y de las que debemos informarle son: Tendrá que aprender a "apuntar". Dado que cada punto del corredor intermedio tiene una potencia diferente, adecuada para mirar a una distancia concreta, habrá de construir (inconscientemente) un mapa de la localización de los puntos por donde hay que mirar a una distancia determinada. Llegado un momento, esto será tan natural y automático como andar o respirar. Puesto que el corredor intermedio está diseñado para coincidir con la postura natural de los ojos para cada distancia, aprender a apuntar no supone ninguna dificultad. Lo único que hay que hacer es acostumbrarse a mirar de frente a las cosas cuando utilicemos esta zona. Los usuarios acostumbrados a mover los ojos, pero no la cabeza, para localizar objetos desplazados lateralmente, notarán que han de hacer un esfuerzo de aprendizaje para combinar los movimientos de ojos y cabeza, sobre todo mirando a distancias intermedias. Este es el caso de muchos miopes. Los usuarios acostumbrados a mover más la cabeza que los ojos notarán mucho menos este efecto.

11 Los campos de visión pueden parecer menos anchos, particularmente en visión intermedia. Esta sensación desaparece con el aprendizaje de las posturas de cabeza y ojo adecuada, que se terminan adoptando instintivamente. En visión periférica pueden aparecer sensaciones de movimiento (ondulaciones) que desaparecen con el tiempo. Ellas son debidas a las inevitables zonas marginales de aberraciones y son más importantes en los tipos de progresivos en los que no se ha distribuido la potencia con suavidad. Es conveniente informar al usuario que un plazo de adaptación de una semana a un mes (para un usuario joven, con buena predisposición y sin particularidades fisiológicas) puede ser perfectamente normal. En general este plazo puede ser menor, pero no conviene crear expectativas que, si por alguna causa no se cumplen, puedan generar una decepción posterior. Si el usuario tiene ya una cierta edad y/o el diagnóstico revela particularidades fisiológicas o psicológicas adversas, es recomendable que le notifiquemos un plazo de adaptación estimado superior. Podemos extender este plazo hasta a mas del mes en función de las características del cliente. Siguientes cambios de progresivo A pesar de ser usuario de lentes progresivos y ya hizo su adaptación conviene recordarle que con los nuevos puede tener otro breve período de adaptación. Habitualmente se tratará de un caso en el que la adición habrá aumentado sensiblemente, por lo que los efectos debidos a las zonas periféricas serán mayores. Los campos de visión se restringen también en función de la adición. Si se cambia de modelo de progresivo, puede ocurrir que un usuario sensible note la diferencia en la distribución de potencias. Si no se le notifican estos posibles efectos y el usuario los nota, muy probablemente se sentirá defraudado y reclamará. Si, habiendo sido informado, no los percibe se sentirá más satisfecho. Pacientes provenientes de bifocales La ventaja principal que puede disfrutar este tipo de clientes es la facilidad para enfocar a cualquier distancia y la eliminación del molesto salto de imagen. Por el contrario, pueden experimentar cierta reducción del campo visual en visión de cerca que se les habría de notificar. En este caso, es aún más importante explicar adecuadamente los efectos visuales del período de adaptación. Siempre que exista la posibilidad de prescribir un progresivo conviene informar debidamente de la fase de adaptación, tanto antes de que el cliente tome la decisión como en la entrega de sus nuevos lentes. Ello eliminará malentendidos y dudas, permitiendo al usuario adaptarse sin inquietudes y rápidamente. El factor psicológico es fundamental. Una persona favorablemente predispuesta y bien informada será con toda seguridad un cliente satisfecho si se le colocan unos progresivos bien montados y será más tolerante en caso de que haya algún error de montaje. En cualquier caso, es la experiencia de la persona que lo atienda y el conocimiento que tenga de su cliente lo que aconsejará dar la explicación de estos efectos de la forma más idónea para su comprensión y asimilación, teniendo en cuenta el nivel cultural y la formación del mismo.

12 Elección y ajuste de la montura Es importante recordar que al momento de escoger la montura se debe tomar en cuenta el poder de RX ya que de esto dependerá el espesor final del lente, por lo que no se recomienda monturas al aire y semi aéreas en formulas con poderes altos. A la hora de aconsejar a una persona en la elección de una montura hemos de tener en cuenta que: Las monturas metálicas tienen más ventajas para la prescripción de lentes progresivos desde el punto de vista del optometrista. Las plaquetas ajustables permiten la corrección posterior de defectos y errores, sean de montaje o de determinación de centros. Las monturas de acetato (pasta) pueden constituir una elección muy adecuada, pero no nos permitirán una corrección posterior. Tanto para lentes de acetato como para metálicas, es importante respetar los rasgos faciales del usuario y aconsejar una montura que permita un correcto apoyo nasal. La montura ideal debería permitirnos ajustar fácilmente el ángulo pantoscópico. Recordemos que el ángulo pantoscópico es el que forma el plano del lente con la vertical. Según la estructura facial y la geometría de la montura, puede ocurrir que una montura con un ángulo pantoscópico correcto de fabricación, sea insuficiente para una persona concreta. Este sería el caso de una persona cuyas alturas relativas de los puntos de apoyo en nariz y orejas hagan variar dicho ángulo. Por ello, es aconsejable huir de aquellas monturas cuya base de bisagra y varilla sea excesivamente rígida. Pensemos que un ajuste preciso de dicho ángulo puede aumentar la comodidad y campo de visión de cerca de nuestro cliente. Otro aspecto fundamental de la elección de la montura, es que la distancia entre la cruz de centraje y el borde inferior del aro sea suficiente, no inferior a la recomendada para cada diseño. Ello evitará que, al biselar la lente, hagamos desaparecer una buena parte de la zona de cerca con las consiguientes molestias al portador, sobre todo en visión próxima. El proceso práctico de determinación de la altura de centros es el siguiente: Previo a la determinación: Escoger la montura óptima para la persona en cuestión. - Tanto para lentes de acetato como para metálicas, respetar los rasgos faciales del usuario y aconsejar una montura con un correcto apoyo nasal. - Las monturas metálicas son más aconsejables ya que las plaquetas ajustables permiten la corrección posterior de defectos y errores, sean de montaje o de determinación. Ajustar la montura completamente antes de tomar centros. - Las medidas se han de realizar sobre el lente definitivo ya ajustado para evitar errores.

13 Si el usuario padece estrabismo o foria corregida por la prescripción, tomar los centros sobre los lentes anterior, para evitar las desviaciones que sufriría sin la corrección. También podemos ocluir el ojo contrario al que estamos midiendo. En la determinación de la altura de centros se procede como sigue: Se pide al paciente que, de pie en su posición natural, busque un punto de referencia en el infinito (más de 5 metros) a la altura de sus ojos. La cabeza deberá estar en una posición, que a juicio del paciente sea la natural mirando al infinito, sin ladeos etc., que sea la postura habitual del sujeto. Es importante confirmar esta postura natural y respetarla. Con un rotulador de punta no muy gruesa, marcamos con unos puntos la posición de cada pupila sobre las micas de la montura o la lente. A partir de este momento el paciente toma parte activa en el centraje. Como comprobación adicional de la DP, usando un pupilómetro convencional, podemos tomar la distancia interpupilar, que habrá de coincidir con la distancia entre los puntos marcados mediante el procedimiento explicado. ANÁLISIS DE LA INADAPTACIÓN En la práctica habitual sucede a veces que, pese al cuidado con que se han preparado y montado los lentes, se producen inconvenientes en la adaptación y el cliente sufre dificultades. En general se considera que tan sólo el 5% de las personas a las que se coloca un progresivo sufren inadaptaciones o dificultades severas en la adaptación. Enumeraremos las posibles causas de estas dificultades, así como las acciones que es aconsejable poner en práctica para solventarlas. Ante una inadaptación conviene seguir una metodología para determinar el origen del problema. Procedimiento: Los pasos básicos a seguir son los siguientes: Comprobación del montaje. Comprobación del centraje. Ajuste de la montura. Análisis de la prescripción.

14 COMPROBACIÓN DEL MONTAJE Reproducción de los centros Buscamos las marcas indelebles. Las marcamos con un punto. Colocamos encima de la plantilla para determinar la posición de las cruces de centraje. Las marcamos sobre la lente. Una vez marcados los puntos: Comprobaremos que no haya giros. Para ello la recta que describen los 2 puntos de las marcas indelebles en cada lente ha de ser horizontal. Comprobaremos que la distancia de la pupila al borde superior del lente no sea inferior a la altura de montaje recomendada para cada diseño (10 mm ). COMPROBACIÓN DEL CENTRAJE Comprobado que el montaje es correcto, analizaremos el centrado sobre el usuario Posición natural. Mirando al infinito. La cruz de centraje enfrente de la pupila.

15 AJUSTE DE LA MONTURA Con la montura colocada en el usuario aseguraremos: Que no resbale sobre la nariz. El desplazamiento puede ocasionar molestias al quedar los centros fuera de sitio. Puente apropiado. Un puente demasiado grande puede permitir desplazamientos no deseados Longitud de las varillas. Repercute de la misma forma que los casos anteriores. Que no esté torcida. Los giros son causa de inadaptaciones. Ni muy alta ni muy baja. Las pupilas deben quedar de forma proporcionada respecto del aro. Un ejemplo de buena proporción tendría un tercio de la altura del boxing desde la cruz de centraje hasta el aro superior y los dos tercios restantes desde dicha cruz hasta el aro inferior. Comprobar Distancia de vértice (~14 mm). Los lentes progresivos se diseñan para actuar óptimamente a esta distancia. Ángulo pantoscópico apropiado. El ajuste del ángulo pantoscópico permite encontrar la potencia necesaria para ver de cerca en el punto correcto y con el campo de visión óptimo. Asegura la distancia de vértice correcta en visión de cerca. Habitualmente está entre 7 y 15 ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN Debemos asegurarnos que la prescripción es la correcta. Conviene responder las siguientes preguntas: Ha cambiado mucho la prescripción? En tal caso hay que analizar si este cambio puede ser la causa del problema. La potencia de cerca es menor que la anterior? Si la corrección anterior era correcta, no es normal que la potencia de cerca sea menor. Las adiciones de ambos ojos son muy distintas? No es muy corriente que esto suceda. En estos casos nos aseguraremos que realmente es necesario y tendremos en cuenta que una diferencia superior a 0.50 D de adición puede suponer un problema potencial. Aumento de adición superior al que correspondería por su edad? Una sobrecorrección en la adición tiene consecuencias negativas sobre la adaptación.

16 CAUSAS DE INCIDENCIAS Cuando se nos presenta una queja o dificultad las orientaciones que nos da el usuario son vagas e imprecisas, producto de su natural desconocimiento de la lente. Por ello es importante darle una información que le pueda ayudar a identificar los síntomas que experimenta. Si eliminamos las diferencias culturales y de lenguaje veremos que las molestias que se experimentan se pueden reducir a las siguientes (y sus combinaciones): Visión borrosa. ("Veo peor", "Veo neblina", etc.). Campo de visión reducido. Postura incómoda de la cabeza. (Ha de levantar la cabeza para ver de cerca, o ha de mirar de lado para ver mejor.) Necesita mover la montura hacia arriba y hacia abajo para ver bien. Movimientos u ondulaciones de la imagen, mareos. Dobles imágenes. Sensación indefinida de incomodidad o malestar, que no se parece a ninguna de las anteriores. En los siguientes apartados veremos las posibles causas que pueden producir uno o más síntomas de los especificados anteriormente. Predisposición psicológica Si una persona tiene dificultades en su adaptación y su predisposición psicológica es negativa, habremos de: Comprobar si sus dificultades no provienen de su predisposición, es decir, comprobar el montaje, centrado, etc. de la lente. Si tenía ya desde el diagnóstico una predisposición desfavorable, será muy difícil invertir la tendencia. Comprobar que fue informado de los efectos visuales que se pueden experimentar en el período de adaptación y volvérselos a comentar. Tiempo de adaptación Puede ocurrir que no se haya dejado pasar el tiempo necesario para la completa adaptación. Este tiempo depende de las características de cada persona. Si no encontramos otra causa comprobaremos: Que no haya alternado con otros lentes, durante la adaptación. Que el tiempo transcurrido haya sido suficiente a nuestro juicio.

17 Que haya sido correctamente informado de las características de la lente que lleva. Si se dan uno o varios de estos casos, volveremos a informarle y recomendaremos un lapso adicional de adaptación, usando únicamente los nuevos lentes progresivos. PRESCRIPCIÓN PREVIA En este apartado comentaremos lo ya dicho en el apartado de Asesoramiento e información desde el punto de vista de la inadaptación. Bifocales Si el usuario llevaba antes bifocales, puede experimentar, como ya se ha comentado, dificultades adicionales. Si la predisposición es buena y el montaje correcto, se adaptará sin problemas. Cambio de progresivo Si se le ha cambiado el modelo de lente progresivo, también puede experimentar algunas dificultades transitorias tanto mayores cuanto mayor sea la diferencia de diseño entre ambos tipos de lente y cuanto mayor sea el aumento de adición. Miopes débiles Igualmente, los miopes débiles, de prescripción menor a 3 dioptrías, pueden ser más sensibles a la adaptación ya que quitándose los lentes pueden leer perfectamente sin ninguna restricción. Muchos miopes, de graduaciones en torno a 1.5 dioptrías, no llevan sus lentes más que ocasionalmente, para mirar de lejos. En estos casos, a los problemas inherentes a la adaptación hay que sumarles el de acostumbrarse a llevar los lentes todo el tiempo y para todo uso, cosa que no han hecho nunca. DEFICIENCIAS DE REFRACCIÓN Cilindro incorrecto Dentro de este apartado englobaremos los tres posibles casos: Magnitud del cilindro excesiva. Magnitud del cilindro insuficiente. Orientación del eje incorrecta. La forma en que se combina un error cilíndrico de refracción con las aberraciones laterales depende de los distintos diseños que existen en el mercado. Los errores de refracción cilíndricos se traducen en dos tipos de incidencias: Reducciones o limitaciones en los campos visuales debido a la aparición de aberraciones inexistentes en el diseño, producto de la composición de los errores cilíndricos con aberraciones de las zonas marginales. Desplazamiento de las zonas de visión hacia un lado.

18 En cualquier caso, si el centrado es correcto y se experimenta una reducción de campo visual, un desplazamiento de las zonas de visión o ambas cosas, conviene revisar la receta con respecto a la prescripción del cilindro. Sobrecorrección esférica Dentro de este apartado consideramos la sobrecorrección de hipermetropía o la infracorrección de miopía. Es decir, hemos hecho la corrección demasiado "positiva". En visión de lejos se tendrá un efecto similar al de la miopía. Al mirar a ciertas distancias no veremos con nitidez. Sufriremos una miopización, que la acomodación residual no nos permitirá contrarrestar, ya que ésta sólo puede "miopizarnos" más. Por otra parte, la adición necesaria la obtendremos antes de llegar al final del corredor intermedio, con lo que es posible que el campo por el que miremos sea algo más estrecho. Y todo ello con el lente bien centrado. Infracorrección esférica Aquí nos referimos a una infracorrección de la hipermetropía, o sobrecorrección de la miopía, esto es, una corrección excesivamente "negativa". El efecto, en visión de lejos, no es notable, ya que lo podemos compensar con la acomodación residual, si no es muy grande el error en la corrección, con la posible aparición de fatiga visual. En visión de cerca se traduce en una adición insuficiente. Si esta corrección se hace intencionadamente hay que tener presente que una adición mayor, implicará unos campos de visión más estrechos. Adición incorrecta La determinación de la adición que se ha de prescribir para un lente progresivo ha sido objeto de controversia y hasta de confusión en el pasado. Durante mucho tiempo se recomendó y todavía hoy hay profesionales que lo hacen, aumentar la adición cuando se prescribían lentes progresivos. Hoy en día, ningún fabricante recomienda tal cosa. Los materiales y sistemas de diseño modernos han superado totalmente las limitaciones que existieron en su día. La única forma de determinar la adición que se debe prescribir para un progresivo, es la misma que para cualquier lente correctora de la presbicia: la medición de la amplitud de acomodación. Adición excesiva Si la distancia principal de trabajo en visión de cerca para un usuario particular es, por ejemplo de 40 cm. y le ponemos adición excesiva, éste tenderá a utilizar la zona de la lente donde obtiene la potencia correspondiente a esa distancia principal, es decir, la parte final de la zona de visión intermedia.

19 El resultado es que, como utiliza la zona de visión intermedia para ver de cerca, le parecerá que el campo de visión es más estrecho de lo que debería. Como hemos visto, la zona intermedia es menos ancha que la de cerca. Los síntomas de su dificultad no serán de visión borrosa o incomodidad, sino de campo de visión reducido. Adición insuficiente La adición insuficiente se produce por una mala refracción, con el incremento de la edad, y sus síntomas son bien conocidos: no se puede leer bien a una distancia normal, aunque se esté confortable con los lentes en visión intermedia y de lejos. Desequilibrios binoculares Anisometropías mayores de 4.00 dioptrías provocan disparidades en el tamaño de la imagen retiniana de ambos ojos suficientes para romper la binocularidad en cualquier circunstancia. INCIDENCIAS CON LA MONTURA Distancia de vértice excesiva La distancia de vértice es un factor que afecta fuertemente a la amplitud del campo de visión. Una distancia de vértice excesivamente grande limitará notablemente el campo de visión. Cuanta más alta sea la adición, más importante será mantener la distancia de vértice en su valor óptimo de 14 mm., ya que, los campos de visión intermedia y de cerca son más pequeños cuanto mayor es la adición. La acción a realizar es la de ajustar la montura para conseguir la distancia más pequeña posible, manteniendo la comodidad de uso del portador. Evitemos, en la medida que sea factible, la posibilidad de que la montura se deslice por la nariz o modifique su posición respecto de los ojos. Ángulo pantoscópico Un ángulo pantoscópico incorrecto puede inducir dos tipos de incidencias: Disminución de la amplitud de los campos de visión intermedios y cercanos. Esto ocurre fundamentalmente cuando el ángulo es insuficiente. Necesidad de bajar mucho la vista para obtener la adición necesaria. Asociado con un ángulo excesivo.

20 La acción a realizar consistirá en ajustar adecuadamente el ángulo pantoscópico. Zona de cerca recortada Si, por la forma de la montura, estando la cruz de centraje situada en el centro de la pupila, resulta que el círculo de referencia de cerca esta muy cerca del borde inferior de la lente, en el montaje nos habremos comido la mayor parte de la zona de visión de cerca. En este caso, el paciente se suele quejar de que el campo de visión cercana es muy pequeño, o bien de que tiene dificultades indefinidas con la visión de cerca. La solución es buscar una montura diferente o ajustarla de forma que se pueda montar la lente más alta. Montura mal ajustada Una montura mal ajustada puede producir problemas de varios tipos: Reducción de los campos de visión. Visión borrosa. Estos efectos pueden tener su origen en las siguientes faltas de ajuste: Distancia de vértice excesiva. Desplazamiento lateral de la montura por efecto de unas plaquetas mal ajustadas. En este caso, si el montaje y centrado han sido correctos, ambas cruces de centraje caerán hacia un lado (el mismo) de las pupilas. Ligeras rotaciones de uno o ambos aros alrededor del puente. Ajuste incorrecto del ángulo pantoscópico. Una vez determinada cuál de estas cuatro posibilidades es la que se ha producido, ajustaremos las varillas en caso de que la distancia de vértice sea la responsable, las plaquetas en el caso del desplazamiento y el ángulo de los aros, junto con las plaquetas, en el tercer caso. En el último caso ajustaremos la base de la varilla para modificar el ángulo pantoscópico.

21 INCIDENCIAS DERIVADAS DEL CENTRADO Las incidencias relacionadas con un mal centrado son las más frecuentes y las que provocan un mayor número de incomodidades. En la figura adjunta tenemos un ejemplo de lo que se considera un centraje correcto. En la misma podemos ver una montura correctamente colocada y ésta delante de los ojos con la cruz de centraje bien posicionada delante de la pupila. Podemos observar que desde la pupila parte una línea punteada que finaliza en otra circunferencia. Ésta representa la pupila en su posición para ver de cerca y aquella es la trayectoria de convergencia de la mirada, desde la visión de lejos hasta la de cerca. Las líneas que se aprecian a ambos lados de la trayectoria de convergencia representan el límite de las zonas marginales. En dicha gráfica vemos que, con un correcto centraje, la trayectoria de convergencia discurre por en medio del corredor intermedio, sin perturbaciones de las zonas marginales. Centrado en altura En lo siguiente nos referiremos a la altura de centrado, entendiendo como tal la referida a la cruz de centraje de las marcas tampográficas. Diremos que un centraje es alto si la cruz está alta respecto de la pupila del ojo. Diremos que el centraje es bajo o insuficiente si la cruz de centrado cae por debajo de la misma. Altura excesiva En este caso ocurren dos fenómenos: Al estar toda la superficie de los lentes subida, el usuario está mirando por el comienzo de la progresión, motivo por el cual la visión de lejos será borrosa, tanto más cuanto mayor sea el desplazamiento. Por otra parte, cuando giremos los ojos hacia los lados nos encontraremos con el comienzo de las zonas marginales y sus aberraciones. Por ello la zona de lejos parecerá más estrecha. La adición se habrá situado proporcionalmente más arriba, pero esto no debe molestar al usuario, ya que se traduce sólo en que habrá de bajar menos la mirada para obtener la adición.

22 La acción a realizar para subsanar este error es volver a montar el lente de la manera correcta. Si el problema no es grave y la montura lo admite, se pueden mover las plaquetas para bajar la montura respecto de los ojos, haciendo que coincidan las cruces de centraje con las pupilas de los ojos. Recordemos que una sobrecorrección de la hipermetropía o una infracorrección de la miopía pueden causar los mismos efectos, sin que haya un error de centraje. Altura Insuficiente En este caso el fenómeno es único: La adición queda demasiado baja. Por ello, el usuario ha de levantar la cabeza, en una postura muy incómoda, o bien se obliga a mirar por la zona intermedia, que será demasiado estrecha y le obligará probablemente a situar el material de lectura a una distancia mayor de la habitual. No es aconsejable, con los progresivos modernos, montar los lentes algo más bajos. Aunque ello puede no causar molestias al usuario, le estamos creando un hábito, que irá en su contra cuando se tenga que adaptar unos futuros lentes con mayor adición. La acción a realizar, es similar al caso anterior, pero subiendo la montura en vez de bajarla. Alturas diferentes en cada ojo Si, en cada ojo, la cruz de centraje está enfrente de la pupila respectiva, no tiene que producirse ninguna inconveniencia. En una persona que tenga diferentes alturas de pupila en cada ojo debido a su anatomía, simplemente habremos de extremar el cuidado de que la montura esté bien ajustada previo a la toma de centros y asegurar que éstos quedan enfrente de sus pupilas. Es un error la opinión de que en estos casos hay que promediar las alturas. Con ello sólo conseguiremos que una pupila quede alta y otra baja.

23 Los efectos que se pueden percibir en caso de que un ojo o ambos estén incorrectamente centrados en altura serán los que se han relatado en los dos apartados anteriores, para cada ojo por separado. En la figura se aprecia el efecto de descentrar en altura desigualmente en cada ojo. En visión binocular el usuario se sentirá incómodo ya que al mirar por el mismo lugar de ambas lentes, la potencia y sus efectos prismáticos serán desiguales, causándole una incomodidad de uso, que puede ser difícil de explicar por el propio usuario. Las acciones que se realicen habrán de estar dirigidas a colocar cada cruz de centraje enfrente de su correspondiente pupila. Centrado lateral El centraje lateral, entendido como la correcta localización horizontal de las cruces de centrado delante de las pupilas, es particular mente crítico en las lentes progresivas. En efecto, dado que la línea de visión ha de transcurrir por un corredor necesariamente limitado en anchura, un error de este tipo puede hacer que uno o ambos ojos miren a través de zonas marginales, eliminando la nitidez en la visión intermedia y reduciendo los campos de visión de lejos y de cerca. Podemos distinguir varios casos: Error en un solo ojo. En esta situación la línea de visión del ojo descentrado pasará a través de zonas con aberraciones en visión intermedia, reduciendo el campo binocular intermedio de forma tanto mayor cuanto más grande sea el error. Es posible que el usuario exprese una incomodidad indeterminada. La única solución es, después de determinar, con la montura bien ajustada, el ojo que se ha montado incorrectamente, volver a montar un lente con el centraje correcto. No debemos modificar las plaquetas para promediar el error. Con ello sólo conseguiremos reducir a un tiempo todos los campos de visión. Sólo cuando la magnitud del error sea muy pequeña aceptaremos esta operación.

24 Error en ambos ojos. Ambos ojos están descentrados en el mismo sentido (derecha o izquierda). - Si se ha mantenido la distancia interpupilar, habremos desplazado ambos corredores un cierto espacio hacia uno de los lados. El usuario podrá ver bien si gira la cabeza hacia el lado contrario. Probablemente manifestará una incomodidad postural y visión borrosa mirando de frente, pero será capaz de ver mejor mirando de lado. - La acción a realizar para remediar este problema consiste en revisar el centraje y, si la montura lo permite sin que resulte antiestético, modificar la posición de las plaquetas para contrarrestar el efecto. Si ello no es posible habrá que volver a montar otros lentes, asegurando su centrado. Un ojo está descentrado en sentido contrario al otro. - En este caso, a menos que la magnitud del descentramiento sea muy pequeña, se perderá la visión intermedia, el campo de visión de cerca será muy limitado y el campo de visión de lejos puede sufrir también una cierta disminución.

25 Rotaciones La rotación de uno o ambos lentes produce también efectos negativos en la adaptación. En la figura podemos ver el efecto de una rotación sobre la situación de la pupila respecto de las zonas marginales. REFLEXIONES MÚLTIPLES Este tipo de problemas tiene su origen en la geometría de los lentes, cuando las imágenes procedentes de una de las caras se reflejan en la otra. Esto es más frecuente cuantas más planas son dichas caras y cuanto más alto es el índice de refracción. Podemos distinguir dos manifestaciones típicas: Dobles imágenes En estos casos el sujeto ve imágenes dobles de los fluorescentes, la televisión o de puntos de luz, farolas, etc. Típicamente se da en lentes de graduaciones bajas. La solución es el tratamiento antirreflejo. En casos extremos, se puede realizar el lente con una base superior, aunque ello sólo se justificaría en raras ocasiones. Problemas en visión nocturna En este caso se manifiesta doble imagen en los focos de los coches y deslumbramientos por reflexiones difusas por todo el lente. La solución pasa por la aplicación de un tratamiento antirreflejo. Hay que recordar aquí que el tratamiento antirreflejo es muy recomendable para los lentes progresivos y asféricos en general. LISTA DE COMPROBACIÓN Ante un problema de adaptación conviene que nos preguntemos si: 1) Hemos comprobado la prescripción? Si existe un error de prescripción o los lentes no se corresponden con la prescripción, puede ser ésta una de las causas del problema.

26 2) Hemos comprobado el centraje? Con las marcas colocadas, asegurando que la cruz de centraje está enfrente del centro de la pupila con el cliente mirando en la dirección visual cero. 3) Ha cambiado mucho la corrección desde la última vez? Entenderemos aquí por corrección: La prescripción. La montura. El material de las lentes, mineral, orgánico, fotocromático. Todos estos cambios pueden, según la persona, sumarse a los efectos propios de la adaptación. 4) Es adecuada la montura? Conviene asegurar que no se desliza por la nariz del usuario, y que la distancia de la pupila al borde inferior de la montura no sea inferior a la recomendada para cada diseño y que la distancia de la pupila al borde superior de la montura no sea inferior 10 mm. 5) Está bien ajustada? La distancia de vértice es la mínima posible?, El ángulo pantoscópico es el correcto? 6) Ha transcurrido suficiente tiempo de adaptación? Durante este tiempo ha usado sólo los lentes progresivos en todo momento? A veces ocurre que las alternan con otras antiguas y no se da tiempo a que el proceso de adaptación se complete. Si su cliente los compara con otras anteriores, aconseje que los utilice todo el tiempo y que no vuelva a usar los lentes viejos hasta haber terminado el período de adaptación. 7) Hemos enseñado al cliente cómo adaptarse? Explicándole los efectos visuales que puede notar? Poniendo en su conocimiento la naturaleza de la lente? Haciéndole notar que habrá de mover más la cabeza y aprender a "apuntar?. 8) Sabemos si el problema es en un solo ojo o en ambos? Hemos tapado un ojo para asegurarnos que monocularmente ve bien? 9) En que zonas se manifiesta el problema? Es en lejos, cerca, intermedia o es un problema difuso? 10) Hemos reducido las explicaciones del cliente a uno o varios de los seis síntomas estándar? Podemos hacer preguntas que, sin influir al cliente nos revelen su problema?