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1 ANESTESIA PARA REPARO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA (EVAR) TUTORIAL DE LA SEMANA # 303 ENERO 27, 2014 Dr Gagan Atwal, Royal Free University Hospital, UK Dr Sandi Wylie Royal Free University Hospital, UK Correspondencia a: gaganatwal@hotmail.com PREGUNTAS Antes de empezar trate de responder las siguientes preguntas. Las respuestas están en el texto. 1. Verdadero o falso: a. EVAR es un procedimiento de bajo riesgo porque es mínimamente invasivo b. EVAR tiene un riesgo operatorio más bajo que la corrección abierta c. EVAR se indica para pacientes mayores, con condiciones médicas inferiores mientras que la cirugía abierta se indica en pacientes más jóvenes d. EVAR se asocia con menos complicaciones y reintervenciones a largo plazo que la cirugía abierta. 2. Verdadero o falso: a. Se indica la cirugía cuando el AAA tiene más de cinco. 5.5 cm de diámetro b. EVAR requieren de vigilancia radiológica anual del injerto c. Puede haber grandes pérdidas sanguíneas con el EVAR d. el EVAR de urgencia nunca debe realizarse bajo anestesia local. 3. Verdadero falso: a. Un aumento del tamaño del AAA se asocia con un aumento del riesgo de ruptura b. Hay un mayor riesgo de isquemia de la médula espinal con EVAR infrarenal comparado al EVAR suprarrenal c. La anestesia neuroaxial está contraindicada debido al uso de heparina intra operatorio d. Hay una tasa de 10% de conversión a procedimientos abiertos. 4. El riesgo de disfunción renal se aumenta con: a. El uso de contraste con dióxido de carbono b. El aumento del número de fenestraciones del injerto c. El uso de soluciones de bicarbonato de sodio d. EVAR suprarrenal comparado al EVAR infra renal. INTRODUCCIÓN El EVAR (reparo endovascular del aneurisma aórtico) se está utilizando cada vez más para el reparo del aneurisma de aorta abdominal (AAA). Es el tratamiento más común del AAA en los Estados Unidos (más del 70% de la corrección de AAA electivo) (1). A medida que la tecnología mejora y los cirujanos y radiólogos intervencionistas adquieren mayor experiencia el reparo endovascular se usa cada vez más en AAA más complejos como los yuxtarenales y suprarrenales, rupturas de AAA y reparos de aneurismas torácicos y disecciones. ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL El diámetro normal de la aorta es de 2 cm y se considera aneurismático cuando llega a 3 cm de diámetro. La prevalencia del AAA en el Reino Unido es de aproximadamente 4% en hombres entre los 65 y 74 años. Los factores de riesgo incluyen: edad mayor a 60 años, sexo masculino (seis veces más común que en las mujeres), tabaquismo (los fumadores tienen cuatro veces mayor riesgo que los no fumadores). Otros factores de riesgo incluyen hipertensión, hipercolesterolemia, historia familiar y enfermedades del ATOTW 303 Anestesia para reparo endovascular de la aorta (EVAR) 27/01/ /7

2 tejido conectivo como el Marfan y el Ehlers Danlos (tipo IV). El riesgo de ruptura aumenta con el incremento del tamaño del aneurisma: Tabla 1. Riesgo anual de ruptura según el tamaño del aneurisma TAMAÑO DEL ANEURISMA RIESGO ANUAL DE RUPTURA cm 0.5%-5% cm 3 al 15% cm 10 al 20% cm 20 al 40% Considerando que la tasa de mortalidad después de la cirugía electiva del AAA abierto es del 5%, ésta sólo se considera cuando el AAA es mayor de 5.5 cm o si está creciendo rápidamente (> 5 mm en seis meses) (guías de NICE EVAR 2009) PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Técnica Se debe hacer una distinción entre la anestesia y cirugía para reparos infra renales de aneurismas y la de aneurismas más complejos ya sea infra renales, para renales o suprarrenales. El reparo de un AAA infra renal simple es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que requiere la caracterización de las arterias femorales o ilíacas y la introducción de injertos expandibles (prótesis endovasculares) en la aorta abdominal bajo guía fluoroscópica. Este injerto se ubica dentro del aneurisma evitando el flujo de sangre hacia el saco aneurismático produciéndose una trombosis en él. Se pueden colocar injertos en pantalón en las ilíacas comunes cubriendo el injerto principal. Los aneurismas infra renales que tienen un cuello infra renal inadecuado para sostener el injerto pueden ser estabilizados utilizando una prótesis endovascular con una porción metálica descubierta (conocida como "corona de espinas") colocada arriba de los ostia renales. Se ha demostrado que estos injertos metálicos descubiertos no impiden el flujo sanguíneo a las arterias renales. Los aneurismas yuxta y suprarrenales pueden ser manejados con injertos fenestrados que tienen orificios para el tronco celíaco, y las arterias mesentérica superior y renales según sea necesario. Una vez en su sitio se pueden colocar injertos cubiertos a través de los orificios de las arterias. Estos injertos fenestrados son diseñados específicamente para la anatomía del paciente que se determina con las reconstrucciones tridimensionales de tomografías axiales computadas aproximadamente seis semanas antes de la cirugía por lo que sólo pueden ser utilizadas en casos electivos. Para cirugías más apremiantes se pueden insertar los injertos convencionales tipo chimenea que pueden ser colocados en las arterias viscerales o renales y un injerto principal sobre todos estos dentro de la aorta. Figura 1. Injerto vascular con una muesca para las arterias mesentéricas superiores y fenestraciones para las arterias renales. Se observa la corona de espinas en la parte superior del injerto. ATOTW 303 Anestesia para reparo endovascular de la aorta (EVAR) 27/01/ /7

3 En algunos casos puede ser necesario la inserción de injertos desde arriba, y el cirujano utilizará las arterias braquiales o subclavia para lograrlo. Esta posibilidad debe ser considerada con el cirujano antes de decidir la colocación de una línea arterial. El uso de injertos más complejos y mayor número de fenestraciones aumenta las destrezas requeridas del operador y puede prolongar el tiempo el procedimiento significativamente. El tiempo de fluoroscopia y por lo tanto la dosis de medios de contraste yodados es mayor aumentando el riesgo de disfunción renal. El uso del dióxido de carbono como medio de contraste es posible en los pacientes con alto riesgo de disfunción renal pero conlleva el riesgo de acumulación localizada y embolismo gaseoso significativo. También se asocia con imágenes de menor calidad y mayor dosis de radiación por lo que no se utiliza rutinariamente. Figura 2. Reconstrucción tridimensional tomográfica de un injerto EVAR Pérdidas sanguíneas Las pérdidas sanguíneas durante un EVAR infra renal simple son mínimas, aproximadamente 200 ml y la necesidad de transfusión es baja. Los procedimientos prolongados pueden tener pérdidas continuas de los vasos de acceso y los EVAR complejos pueden tener pérdidas significativas de sangre. El uso de salvadores de células es recomendable en los EVAR complejos y debe considerarse la disponibilidad de dispositivos de infusión rápida en los casos de alto riesgo. En todos los EVAR debe haber un alto índice de sospecha de pérdida sanguínea oculta por lesiones de la aorta, ilíaca, femoral u otras arterias de acceso por lo que el umbral para hacer una evaluación angiográfica del sitio de sangrado debe ser bajo. El período de máximo riesgo para ruptura aguda del aneurisma es durante la expansión del injerto. El riesgo de convertir el procedimiento abierto es de 2% por año, siendo las mujeres y los pacientes de baja talla los que tienen una mayor incidencia de procedimientos abortados. EVAR vs. cirugía abierta Los beneficios potenciales del EVAR comparados a los de la cirugía abierta son: menores alteraciones fisiológicas, menor pérdida sanguínea, menor dolor, reducción en la estancia en cuidado intensivo y hospitalaria. Para los aneurismas infra renales el beneficio adicional incluye una reducción del tiempo del procedimiento y la posibilidad de evitar anestesia general. Las desventajas del EVAR incluyen la posibilidad de convertir a anestesia general en un paciente considerado de pobre riesgo para tolerar anestesia general, aumento de las complicaciones a largo plazo como fuga y migración del injerto y la necesidad de evaluación anual de por vida por tomografía o ultrasonido dúplex. Los estudios multicéntrico del Reino Unido evaluaron los desenlaces de las reparaciones abiertas y endovasculares del AAA desde 1999 a El estudio EVAR 1 mostró que el EVAR reduce la mortalidad operatoria (mortalidad a 30 días) comparado con los procesos abiertos en un tercio, y mortalidad a mediano plazo relacionada con el aneurisma, pero no redujo la mortalidad global a largo plazo a los cuatro años. El EVAR también se asocia con un aumento en las reoperaciones y complicaciones pero tienen la misma calidad de vida relacionada la salud de los procedimientos abiertos. El estudio EVAR 2 concluyó que no hay beneficio a largo plazo de supervivencia del EVAR comparado a la vigilancia en los pacientes considerados no aptos para procedimientos abiertos y demostró que la mortalidad perioperatoria (a 30 días) es considerable (9% mortalidad). El estudio recomendó que deba mejorarse las condiciones físicas del paciente. Algunos de los pacientes del grupo vigilado pasaron al grupo de EVAR lo que podría haber alterado los resultados. Las guías más recientes de NICE establecen que hay un beneficio incierto del EVAR respecto a la vigilancia en los pacientes no aptos para reparo abierto. Posterior a estos estudios se han tratado pacientes con aneurismas cada vez más complejos con EVAR y en pacientes que de otra manera se considerarían no aptos para cirugía abierta. Asimismo los desarrollos tecnológicos en el diseño de las prótesis endovascular es y la experiencia de los operadores ha aumentado por lo que se requieren estudios y seguimientos a mayor plazo ATOTW 303 Anestesia para reparo endovascular de la aorta (EVAR) 27/01/ /7

4 para determinar los riesgos y beneficios a largo plazo del EVAR. Viabilidad para realizar EVAR Institución y experticia La evidencia ha mostrado una reducción de la mortalidad del reparo electivo del AAA en los centros que realizan más de 32 casos anuales. En años recientes ha habido reorganización de los servicios de cirugía vascular en el Reino Unido para disminuir el número de centros especializados logrando una mayor concentración de recursos y experticia en el área. La sociedad vascular de Gran Bretaña e Irlanda establecieron que todos los pacientes sometidos a reparación electiva de AAA deban ser discutidos por un grupo multidisciplinario que incluya cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas, y un anestesiólogo con interés en cirugía vascular. Una decisión conjunta debe ser hecha dándole peso a los factores como problemas técnicos, reserva fisiológica, expectativa de vida del paciente y los beneficios y riesgos a corto y largo plazo y los deseos del paciente. Viabilidad técnica La posibilidad de reparo del aneurisma por vía endovascular depende de sus características morfológicas que son establecidas por la reconstrucción tridimensional de la tomografía. Las características evaluadas deben incluir: el cuello proximal (longitud, diámetro, presencia trombos, ángulo), zona de anclaje distal (longitud, diámetro), el calibre, tortuosidad y la presencia de aneurismas o trombos en las arterias iliacas y vasos de acceso. Evaluación preoperatoria Los pacientes a quienes se les realizará EVAR deben tener el mismo rigor de evaluación preoperatoria que para los procedimientos abiertos. La incidencia de enfermedad cardiorespiratoria, hipertensión, diabetes y accidentes cerebrovasculares está aumentada en este grupo de pacientes. El 70% de los pacientes con AAA tienen enfermedad coronaria. La guía conjunta del American College of Cardiologists y la American Heart Association (ACC/AHA) son una herramienta útil para la evaluación y manejo de los pacientes cardiópatas sometidos a cirugías no cardiacas. De acuerdo a las guías, el EVAR infrarenal es un procedimiento de riesgo intermedio. Los EVAR complejos deben ser considerados procedimientos de alto riesgo. Además de las pruebas convencionales de evaluación cardiopulmonar, la Sociedad de Anestesia Vascular de Gran Bretaña e Irlanda (VASGBI) recomiendan que una evaluación objetiva del estado funcional del paciente se realice con pruebas de esfuerzo cardiopulmonares si están disponibles. La medicación debe ser revisada y optimizada y todos los pacientes deben recibir aspirina a bajas dosis y una estatina a menos que haya contraindicaciones específicas. Debe considerarse la posibilidad de suspender los AINES. Debe hacerse una evaluación de la función renal preoperatorio ya que estos pacientes están en alto riesgo de hacer falla renal aguda postoperatoria por múltiples razones incluyendo el uso de contraste intravenoso e injertos pararenales. Deben considerarse la implementación de estrategias para minimizar la disfunción renal como adecuada hidratación, limitación de los volúmenes de contraste y evitar el uso de drogas nefrotóxicas. Las guías actuales de la asociación renal del Reino Unido acerca de la prevención de la nefropatía inducida por el contraste recomiendan una expansión previa el procedimiento con solución salina al 0.9% o bicarbonato de sodio isotónico en los pacientes a riesgo. Hay evidencia conflictiva del beneficio de una solución sobre la otra. Los metanálisis no han demostrado beneficio sólido del uso de N-Acetil-cisteína para la prevención de la falla renal aguda inducida por contraste. En general, los pacientes más jóvenes con mejores condiciones son sometidos a reparos abiertos de AAA ya que pueden tolerar mejor las demandas fisiológicas de la cirugía abierta y evitan las complicaciones a largo plazo y la necesidad de seguimiento anual necesario con los EVAR. El EVAR usualmente se indica para pacientes mayores con comorbilidades más significativas que se consideran no aptos para reparación abierta ya que conllevan una reducción en la mortalidad operatoria comparada con el procedimiento abierto. Se debe realizar una prueba de esfuerzo para tener una evaluación objetiva del estado cardiopulmonar. Alto riesgo de disfunción renal: - Suspender drogas nefrotóxicas - Mantener una hidratación adecuada - Limitar la dosis del medio de contraste. MANEJO INTRAOPERATORIO Sitio y organización Todos los EVAR deben realizarse en una sala híbrida con disponibilidad adecuada de imágenes y la posibilidad de convertir a procedimiento abierto si se requiere. Algunas salas híbridas no están dentro del complejo principal de quirófanos, por lo que se deben tomar medidas para el manejo de anestesia en sitios remotos. La protección de las radiaciones ionizantes es importante y debe colocarse protección plomada ATOTW 303 Anestesia para reparo endovascular de la aorta (EVAR) 27/01/ /7

5 adicional móvil entre el paciente y el personal del quirófano manteniendo una adecuada distancia del tubo de rayos X. Esto puede generar dificultades para acceder al paciente por lo que las líneas intravenosas y los cables de monitoría deben tener la suficiente longitud. Monitoria Además de la monitoría mínima indicada por la AAGBI, debe colocarse una línea arterial antes de la inducción de anestesia en el sitio contralateral a cualquier acceso quirúrgico en miembros superiores. Debe tenerse un acceso intravenoso de gran calibre ya que existe la posibilidad de pérdidas significativas de sangre si es necesario convertir a un procedimiento abierto. Debe tenerse un acceso central en los procedimientos complejos o prolongados y monitorizar será el gasto cardíaco cuando sea apropiado. Se debe monitorizar la temperatura y la diuresis horaria. Anestesia general vs. anestesia regional El uso del anestesia general o bloqueo neuroaxial es aceptable para EVAR. Los procedimientos infrarenales cortos pueden ser realizados con anestesia local más sedación. No hay evidencia beneficiando una técnica u otra respecto a la morbilidad y mortalidad. Los factores a considerar cuando se toma la decisión incluyen las comorbilidades del paciente, el uso de medicaciones anti plaquetarias o anticoagulantes, la duración de la cirugía, la posibilidad de permanecer en decúbito supino, y la preferencia del paciente. El uso de la heparina intraoperatoria no es una contraindicación para colocar un catéter peridural, sin embargo, debe tomarse en cuenta el tiempo para la remoción postoperatoria cuando el paciente pudiera estar significativamente anticoagulado. Durante los procedimientos prolongados los pacientes pueden volverse inquietos requiriendo sedación o inclusive conversión a anestesia general. La oclusión prolongada de las arterias femorales o ilíacas puede producir dolor isquémico en las piernas y en los glúteos respectivamente. Se requieren períodos breves de apnea durante el procedimiento para mejorar la calidad de la imagen cuando se utiliza angiografía con sustracción digital, por lo que la capacidad del paciente para realizarla debe considerarse. Otros riesgos y beneficios del anestesia regional vs. anestesia general están documentados en otros sitios. En la reparación abierta del AAA, se utiliza heparina para prevenir la trombosis asociada a la estasis distal al clampeo aórtico. No hay datos de ensayos clínicos respecto al uso de heparina en EVAR sin embargo la experiencia con cirugía vascular abierta implica que la mayoría de los cirujanos emplean la misma práctica y solicitan una heparinización sistémica rutinariamente, administrada después de canalizar los accesos vasculares. En los centros donde se mide el tiempo activado de coagulación (ACT) se puede buscar mantener los valores en veces el basal (aproximadamente segundos). Los cirujanos pueden solicitar reversión con protamina al final del procedimiento. Complicaciones de EVAR Las complicaciones de EVAR pueden ser divididas en inmediatas y a largo plazo (ver tabla 2). Tabla 2. Complicaciones de EVAR inmediatas y a corto plazo a largo plazo Falla en la expansión - conversión a anestesia general (2%) Filtración vascular Ruptura arterial Infección Disección arterial Migración del injerto Embolización Ruptura retardada del AAA Isquemia de: médula espinal riñones intestinos glúteos y piernas Filtración vascular La incidencia reportada de procedimientos secundarios del EVAR varía entre el 10 y el 30% siendo el más común la filtración del injerto (endoleak). Los tipos de filtración vascular son clasificados así: Tipo I: el sitio de inserción del injerto Tipo II: en los sitios de la bifurcaciones (por ejemplo sangrado hacia el saco aneurismático) Tipo III: efecto del injerto como por ejemplo un orificio en el injerto Tipo IV: porosidad de la pared del injerto ATOTW 303 Anestesia para reparo endovascular de la aorta (EVAR) 27/01/ /7

6 Las filtraciones tipo I y II pueden causar sangrado persistente hacia el aneurisma produciendo una ruptura. Estas filtraciones pueden ser manejadas de muchas maneras incluyendo: manejo conservador con mayor vigilancia, embolización con "coils", colocación de mangas de injertos, ligadura de las arterias colaterales alimenticias, reparación abierta o repetición del EVAR. Isquemia de la médula espinal La isquemia de la médula espinal (IME) posterior al EVAR es rara: 0.21 %, sin embargo el riesgo de IME en EVAR complejos y suprarrenales se aumenta por varios factores. Los injertos más largos ocluyen más arterias colaterales torácicas y lumbares hacia la médula espinal. La arteria colateral mayor, la arteria de Adamkeiwicz nace directamente de la aorta entre los niveles T5-L5 (aunque más comúnmente entre T9-T12) por lo que está en mayor riesgo de ocluirse con los injertos que se extienden suprarrenalmente. Las colaterales de la médula espinal también pueden nacer de las ilíacas internas, de la mesentérica inferior, y de las arterias sacras mediales caudalmente. La arteria mesentérica inferior se ocluye casi por defecto durante los EVAR infra renales. La hipoperfusión, trombosis y micro embolismo del material ateromatoso hacia las arterias colaterales también se consideran factores contribuyentes al desarrollo de IME en EVAR abdominal. Los factores que aumentan el riesgo de micro embolismo incluyen tiempos prolongados del procedimiento, manipulación extensa de los catéteres intravascular es, embolización perioperatoria de las arterias lumbares. Los pacientes que han tenido reparo previo del AAA también están en mayor riesgo de IME. El drenaje de líquido cefalorraquídeo puede ser utilizado para prevenir o tratar la IME, aumentando la presión de perfusión de la médula espinal (presión de perfusión = PAM- presión del líquido cefalorraquídeo). Los drenajes preoperatorios de líquido cefalorraquídeo ocasionalmente se colocan en EVAR complejos si el paciente se cree en alto riesgo de desarrollar IME. Debe mantenerse un alto nivel de sospecha en todos los pacientes en el postoperatorio y considerar colocar un drenaje espinal si hay hallazgos neurológicos. EVAR DE EMERGENCIA Un mayor número de AAA rotos está siendo tratado con EVAR. Varias series de casos han mostrado una menor mortalidad con EVAR comparado con reparación abierta en AAA rotos, aunque esto puede ser relacionado con el sesgo de selección donde los pacientes más estables son sometidos a EVAR. (En la actualidad existe un ensayo clínico controlado multicéntrico explorando esta situación (el ensayo IMPROVE)). Existe el riesgo de convertir a procedimiento abierto, por lo que se debe preparar para cirugía abierta de emergencia. El manejo anestésico preoperatorio del AAA roto está bien descrito en la literatura. En breve, el manejo anestésico preoperatorio debe incluir una evaluación rápida dirigida, accesos vasculares de gran calibre, tipificación y rastreo y reanimación hipotensiva. Los equipos para transfusión rápida y masiva y ahorradores de células deben ser preparados así como las infusiones de inotrópicos y vasodilatadores. Se debe obtener una línea arterial si es posible antes de iniciar el procedimiento. Una adecuada coordinación y comunicación entre los equipos anestesiológicos, quirúrgicos, radiológicos y de quirófanos es vital para minimizar los retrasos y lograr óptimos desenlaces en este grupo de pacientes. En los pacientes estables se puede obtener una tomografía preoperatoria y tomar una decisión conjunta entre los cirujanos y los radiólogos para determinar la viabilidad de una reparación endovascular del aneurisma. El primer paso quirúrgico comúnmente es el de canalizar los accesos vasculares e insertar un balón aórtico expandible en la aorta supracelíaca bajo anestesia local. Este balón funciona como un clampeo aórtico que puede ser utilizado para controlar la hemorragia en caso necesario. Después de esto el procedimiento puede continuar bajo anestesia local con un uso adecuado de la sedación o anestesia general. La anestesia neuraxial no es apropiada para la reparación del AAA roto. El EVAR de emergencia puede ser realizado con sólo anestesia local y algunos estudios sugieren mejores resultados de esta manera, sin embargo algunos factores pueden limitar la tolerancia paciente a este procedimiento incluyendo: Dolor abdominal por el hematoma en expansión Insuficiencia respiratoria por aumento de la presión intraabdominal Dolor isquémico en las piernas y glúteos Agitación por la hipotensión y alteraciones metabólicas La inducción de la anestesia produce la pérdida del tono abdominal y pueden llevar a perder el efecto de taponamiento del aneurisma con la aparición de un sangrado catastrófico. Si se requiere anestesia general esta no debe inducirse hasta que el equipo quirúrgico esté preparado para colocar el balón aórtico o abrir rápidamente el abdomen y colocar un clamp aórtico. El paciente debe ser manejado en una unidad de cuidado intensivo o cuidado intermedio. ATOTW 303 Anestesia para reparo endovascular de la aorta (EVAR) 27/01/ /7

7 Excelente trabajo en equipo y comunicación es vital para el EVAR en el manejo del AAA roto Preparaciones para un procedimiento abierto Considerar el uso anestesia local exclusivamente en pacientes adecuados hasta que se controle la hemorragia RESUMEN A los pacientes que se les hace reparación endovascular del AAA tienen mayor incidencia de comorbilidades y deben ser sometidos a una evaluación preanestésica y optimización exhaustiva en un ambiente multidisciplinario. Deben distinguirse los pacientes con EVAR infra renal simple de los pacientes para EVAR suprarrenal complejo que conllevan un mayor riesgo perioperatorio. La preparación anestésica debe ser hecha con la idea de un posible sangrado masivo y la posibilidad de convertir a un procedimiento abierto. Una excelente comunicación y trabajo en equipo son esenciales para realizar EVAR y esto es aún más crítico en los pacientes de EVAR de emergencia. RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS 1. FTTF, 2. TTTF, 3.TFFF, 4. FTTT WEBLINKS Y LECTURAS ADICIONALES 1. NICE: Abdominal Aortic Aneurysm endovascular stent grafts: guidance ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non- cardiac surgery. Anesth Analg Mar;106(3): The Vascular Anaesthesia Society of Great Britain and Ireland Endovascular Aneurysm repair trials Abdominal Aortic Aneurysm Quality Improvement Project Clinical Practice Guidelines for endovascular Abdominal Aortic Aneurysm repair: Written by the Standards of Practice committee for the Society of Interventional Radiology, and Endorsed by the Cardiovascular and interventional radiological society of Europe and the Canadian Interventional Radiology Association Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet Jun 25-Jul 1;365(9478): Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet Jun 25-Jul 1;365(9478): ATOTW 303 Anestesia para reparo endovascular de la aorta (EVAR) 27/01/ /7