Dr. José Luis Casals Sánchez. FEA Reumatología. Hospital Clínico Universitario de Málaga. Miembro del grupo de Aparato Locomotor de SEMERGEN.

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1 REUMATISMOS INFLAMATORIOS JUNIO 200 Espondiloartropatía indiferenciada, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y artritis reumatoide. Criterios de diagnóstico y derivación a Reumatología desde Atención Primaria Dr. José Luis Casals Sánchez. FEA Reumatología. Hospital Clínico Universitario de Málaga. Miembro del grupo de Aparato Locomotor de SEMERGEN. Dr. Sergio Giménez Basallote Médico de familia. Centro de Salud El Limonar. Málaga. Coordinador del Grupo de Aparato Locomotor de SEMERGEN. INTRODUCCIÓN Los reumatismos inflamatorios, en los que incluiremos la artritis reumatoide, las espondiloartropatías seronegativas (de las que el exponente principal es la espondilitis anquilosante) y, como entidad clínica y patogénicamente intermedia, la artritis psoriásica, constituyen un grupo de enfermedades con una prevalencia conjunta mayor del % por lo que no deben considerarse excepcionales en la práctica del médico de Atención Primaria. Hoy en día disponemos de un variado arsenal terapéutico para tratar estas enfermedades, con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, así como el impacto para la sociedad en términos de incapacidad laboral e invalidez. Sin embargo, para alcanzar un adecuado control de la enfermedad, es imprescindible disponer de las medidas terapéuticas necesarias desde las fases iniciales de la dolencia, antes de que se instauren deformidades o anquilosis irreversibles. Consideramos que actualmente, con las condiciones existentes al menos en la mayoría de los Servicios de Salud, es deseable que los pacientes en los que se sospechen estas patologías sean derivados precozmente a un Servicio de Reumatología. No existen, por el momento, criterios validados de diagnóstico de estas enfermedades para su uso en Atención Primaria. La artritis psoriásica dispone de criterios para su diagnóstico, pero han sido validados en consultas de Reumatología, por lo que su sensibilidad y su especificidad van a ser menores a las que muestran los trabajos de referencia. En el caso de la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante, lo que existen son criterios de clasificación, elaborados con el fin de homogeinizar a los pacientes con estas enfermedades incluidos en ensayos clínicos; en la práctica se pueden usar estos criterios con fines diagnósticos, pero igualmente nos vamos a encontrar con una menor sensibilidad y especificidad en consultas de Atención Primaria que en consultas de Reumatología. Sin embargo, los falsos positivos que se pueden producir con la aplicación de estos criterios suponen pacientes en los que sí existen procesos inflamatorios reumatológicos (artritis indiferenciada, espondiloartropatías indiferenciadas), que serán habitualmente seguidos en la consulta de Reumatología y en los que pueden necesitarse las mismas medidas terapéuticas que en los cuadros clínicos mejor definidos. Por lo tanto, hemos pretendido elaborar una pequeña guía, con un formato manejable pero sin descuidar el rigor científico, que facilite tener en mente unos criterios para la correcta derivación de estos pacientes, sin perder de vista que el criterio decisivo debe ser el buen juicio clínico del médico de Atención Primaria. 200 MEDICAL DOSPLUS, S.L. Alfons XII, 23-27, local Barcelona T F

2 2. ESPONDILOARTROPATÍA INDIFERENCIADA Posiblemente el grupo de enfermedades que constituyen las espondiloartropatías tengan una prevalencia global superior a la artritis reumatoide; como dato, podemos partir de la prevalencia de lumbalgia inflamatoria en la población española, estimada entre el,2 y el 2,8% de la población mayor de 8 años en el estudio EPISER se trata de un grupo heterogéneo en sus manifestaciones clínicas, aunque se presupone una base patogénica común y comparten la asociación con el HLA B27 y la predisposición familiar. Es frecuente que en la misma familia diferentes miembros tengan patologías distintas dentro del espectro de las espondiloartropatías. Son enfermedades que se caracterizan, generalmente, por un comienzo insidioso, de modo que el concepto de «espondiloartropatía indiferenciada» es útil para catalogar a pacientes cuyas manifestaciones no pueden asociarse, de forma inequívoca, a una patología en concreto. Las siguientes son situaciones clínicas en las que se debe sospechar que nos encontramos ante una enfermedad del grupo de las espondiloartropatías 2 : Criterios de inclusión en el grupo de las espondiloartropatías:. Patrón de artritis periférica, predominantemente en miembros inferiores y sin clara simetría, o de entesitis. 2. Tendencia a la sacroileítis radiográfica. 3. Ausencia de factor reumatoide. 4. Ausencia de nódulos subcutáneos o de otras características extraarticulares de la artritis reumatoide. 5. Solapamiento de las características extraarticulares del grupo de las espondiloartropatías (uveítis anterior, eritema nodoso, lesiones psoriasiformes, ulceraciones mucocutáneas o tromboflebitis). Hemos considerado que, los diferentes criterios para el diagnóstico de la espondiloartropatía indiferenciada, los que pueden ser de mayor utilidad para el médico de Atención Primaria son los criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías 3 (GEEE). Criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías: Raquialgia inflamatoria o sinovitis (asimétrica o predominante en miembros inferiores) y al menos uno de los siguientes criterios: - Historia familiar positiva. - Psoriasis. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo al inicio de la atritis (o la raquialgia). - Dolores alternantes en nalgas (derecha e izquierda). - Entesopatía. Sensibilidad del 77%, especificidad del 89%. Si se añade: - Sacroileítis Sensibilidad del 87%, especificidad del 87%.

3 3 El GEEE define los criterios que usan, por lo que incluimos aquéllos sobre los que consideramos que pueden existir dudas en la práctica habitual, modificando en aquellos aspectos que hemos creído necesarios. Sacroileítis: La gravedad de la sacroileítis queda definida por el GEEE con la siguiente puntuación: 0 = normal, = posible, 2 = mínima, 3 = moderada y 4 = anquilosis. El médico de Atención Primaria debe poder discriminar entre aquellas radiografías normales y otras claramente patológicas, pero es difícil conseguir una experiencia adecuada para el diagnóstico de grados I y II, que pueden precisar de otras técnicas de imagen para asegurarse. Sin embargo, no siempre dispondremos en Atención Primaria de herramientas como la resonancia magnética o la tomografía computarizada, por lo que la prueba de imagen para documentar la presencia de sacroileítis va a ser la radiografía simple. Por otro lado, las sacroilíacas son unas articulaciones de morfología compleja, donde defectos en la proyección radiográfica pueden confundir al clínico. En caso de duda, ante una radiografía de sacroilíacas, es una actitud correcta considerarlas patológicas. Sacroileítis bilateral: en la izquierda existe un borramiento completo de la interlínea articular (anquilosis); en la derecha, el borramiento es más marcado en el aspecto superior de la articulación, pudiéndose adivinar la interlínea articular en el aspecto inferior. Se aprecia pérdida de definición de ambas articulaciones sacroilíacas (aspecto difuminado de la línea articular), junto con esclerosis ósea en el hueso adyacente a la articulación (sacroileítis bilateral grado III).

4 4 Raquialgia inflamatoria: Dolores lumbares, dorsales o cervicales (presentes o pasados), que reunan al menos 4 de las siguientes condiciones: ) inicio antes de los 45 años, b) comienzo insidioso, c) mejoría con el ejercicio, d) asociación a rigidez matutina, y e) duración mayor de 3 meses. Consideramos que un aspecto relevante de esta raquialgia inflamatoria es la habitual buena respuesta a AINE cuando se usan a dosis completas, con un rápido empeoramiento cuando se suspende esta medicación. Entesopatía o entesitis: Dolor espontáneo, en el presente o referido al pasado, o sensibilidad al examen en los lugares de inserción tendinosa (especialmente tendón de Aquiles y fascia plantar), que evidenciaremos por dolor a la palpación del talón. Consideramos que otros dolores en zonas de inserción tendinosa, sínfisis púbica, polos superior o inferior de la rótula o epicóndilos; deben hacer sospechar la posibilidad de espondiloartritis, especialmente si ocurren de forma simultánea o sucesiva en el mismo paciente. Estos criterios están validados en pacientes procedentes de consultas de Reumatología, por lo que su sensibilidad va a ser menor en Atención Primaria. Así pues, nuestra propuesta es la siguiente: Se sospechará una espondiloartropatía y se derivarán a Reumatología aquellos pacientes en los que se cumpla alguno de los siguientes criterios: - Se cumple el primer criterio del GEEE, raquialgia inflamatoria o sinovitis (asimétrica o predominante en miembros inferiores). - Existe una sacroileítis radiográfica. - Existe entesopatía o dolores alternantes en nalgas y uno de los otros criterios (historia de psoriasis, antecedentes familiares, enfermedad inflamatoria intestinal o uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo al inicio de la sintomatología de aparato locomotor. - Pacientes con antecedentes de otras enfermedades incluidas en este grupo (psoriasis, uveítis anterior aguda, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), con síntomas de aparato locomotor persistentes o recidivantes. Dada su frecuencia como forma de presentación y la posible confusión, se debe considerar la realización de una radiografía de sacroilíacas en todo paciente con dolor lumbosacro que no siga un ritmo claramente mecánico y en pacientes con menos de 45 años o antecedentes familiares, así como dolor alternante en nalgas. Asimismo, debe derivarse a Reumatología si existen anormalidades en las articulaciones sacroilíacas. 2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida, caracterizada por la afectación predominante del esqueleto axial, aunque puede presentarse afectación articular periférica, entesitis y afectación de otros órganos diferentes del aparato locomotor en cualquier momento de su evolución. A diferencia de la artritis reumatoide, se considera que el lugar de inicio de la enfermedad es la entesis, el lugar de unión de tendones, ligamentos y cápsula articular en el hueso. Suele iniciarse al final de la adolescencia o en el adulto joven; es más frecuente en varones, aunque esta mayor prevalencia en los hombres está sobrestimada al presentar las mujeres formas más insidiosas, con diagnóstico más difícil. El síntoma inicial más típico es el dolor lumbar de carácter inflamatorio (ver la definición del GEEE), por lo que, ante un dolor de este tipo, debemos estar alerta para hacer el diagnóstico diferencial con las lumbalgias inespecíficas o la patología degenerativa discovertebral.

5 5 Seguimos utilizando los criterios de Roma (modificados en 966) para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante. Criterios de Roma para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante Criterios clínicos Limitación a la movilidad de la columna lumbar en los tres planos. Historia o presencia de dolor en la columna lumbar o en la unión dorsolumbar. Limitación de la expansión torácica. Criterios radiológicos Valoración de los cambios radiológicos en las articulaciones sacroilíacas (0 = normal, I = dudoso, II = mínimo, III = moderado, IV = anquilosis). Espondilitis anquilosante definida Sacroileítis bilateral grado III-IV con al menos un criterio clínico. Sacroileítis unilateral grado III-IV o bilateral grado II con el criterio clínico o los criterios clínicos 2 y 3 juntos. Espondilitis anquilosante probable Sacroileítis bilateral grado III-IV sin criterios clínicos. Consideramos que debe plantearse la derivación a Reumatología ante una lumbalgia de más de tres meses de evolución, iniciada en un paciente menor de 45 años que además presenta alguno de los siguientes criterios: dolor de tipo inflamatorio (se presenta de madrugada, con rigidez matutina de más de 30 minutos, y se aminora con ejercicio físico), antígeno HLA-B 27 positivo, evidencia o sospecha de sacroileítis por RX, TAC o RM. 3. ARTROPATÍA PSORIÁSICA Denominamos artropatía psoriásica a los reumatismos inflamatorios (tanto con afectación predominante del raquis como con afectación predominante de articulaciones periféricas) que ocurren en pacientes con psoriasis. Se ha visto que esta artropatía tiene unas características propias, diferentes de la artritis reumatoide y de otras espondiloartropatías, que nos llevan a veces a considerar el diagnóstico de artritis psoriásica sin psoriasis. Conceptualmente se incluye dentro del grupo de las espondiloartropatías. La artritis psoriásica es una patología prevalente y se considera que afecta al 30% de pacientes con psoriasis. Teniendo en cuenta que la prevalencia de psoriasis es de aproximadamente un,5%, un 0,5% de la población puede estar afectada de artropatía psoriásica. Ésta puede ser altamente limitante para los pacientes, con una afectación grave de la función articular, por lo que es preciso su derivación precoz. Dactilitis: tumefacción fusiforme del tercer dedo del pie. En la uña del segundo dedo se aprecian cambios que pueden ser compatibles con onicopatía psoriásica. Para el diagnóstico de la artropatía psoriásica, los más utilizados actualmente son los criterios CASPAR 5,6.

6 6 El paciente debe tener una enfermedad inflamatoria articular (artritis periférica, afectación del raquis,etc., incluyendo esternoclaviculares, condrocostales o sacroileítis además de la afectación intervertebral o entesopatía) y 3 o más puntos en los siguientes 5 criterios:. a) Presencia actual de psoriasis. b) Historia familiar o personal de psoriasis. 2. Distrofia ungueal, incluidos onicólisis, pitting ungueal o hiperqueratosis, observados en la exploración Test negativo para el factor reumatoide. 4. Historia actual de dactilitis, definida como hinchazón de todo el dedo, o una historia de dactilitis recogida por un médico. 5. Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxtaarticular, cerca de los márgenes de la articulación. Se trata de una osificación mal definida, observada en radiografías simples de las manos o de los pies. La sensibilidad de estos criterios, en pacientes con artritis inflamatoria, en una consulta de Reumatología, es del 0,94, y la especificidad es del 0,987. Su rentabilidad diagnóstica en Atención Primaria es actualmente desconocida, pero va a ser menor. Debemos considerar la derivación a consulta de Reumatología del paciente que tiene psoriasis actual o una historia familiar o personal de psoriasis, incluyendo la afectación ungueal, y una enfermedad inflamatoria articular (artritis periférica; afectación del raquis, incluyendo esternoclaviculares, condrocostales o sacroileítis, además de la afectación intervertebral, y que valoraremos por la presencia de raquialgia inflamatoria; o una entesopatía, manifestada frecuentemente por dolor en los talones debido a tendinitis aquílea o a fascitis plantar). Se debe tener presente especialmente, por su frecuencia, al paciente con enfermedad psoriásica y dolor en las articulaciones interfalángicas de manos o pies, tumefacción en dedos o raquialgia inflamatoria. Aquellos pacientes con psoriasis o historia familiar/personal de psoriasis, con síntomas musculoesqueléticos persistentes o recidivantes que no pueden atribuirse claramente a una patología diferente a la artritis psoriásica, pueden beneficiarse de una interconsulta con Reumatología. BIBLIOGRAFÍA Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER: Prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población española. Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Merk, Sharp & Dohme; Collantes Estévez E, Muñoz Gomáriz E. Concepto, clasificación y criterios diagnósticos. En: Sociedad Española de Reumatología: Espondiloartritis. Panamericana; p Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 99;34(0): Mease P. Psoriatic Arthritis Update. Bull NYU Hosp Jt Dis 2006;64(-2): Taylor W, HelliwellP, Gladman D, et al. A validation of current preliminary results of the CASPAR Study. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl 3):07. 6 Taylor W. Classification criteria for Psoriatic Arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54: Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002; 6: Imágenes: (consultado 2 mayo 200).

7 7 Proyección lateral en paciente con espondilitis anquilosante. Se aprecia el aspecto de los sindesmofitos típicos, con una imagen que recuer-da un trazo a lápiz por debajo del ligamento vertebral anterior. Sindesmofito atípico, característico de la artritis psoriásica o del síndrome de Reiter; más grueso que el sindesmofito de la espondilitis, con características mixtas con el osteofito artrósico. Se puede apreciar además cómo afecta a segmentos aislados dentro del raquis. En proyección AP es frecuentemente asimétrico. Proyección AP de raquis lumbar en un paciente con espondilitis anquilosante. Se aprecian los sindesmofitos típicos (finos;unen una vértebra con la adyacente); dando el aspecto de caña de bambú. 4. ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide tiene una prevalencia en nuestra población del 0,5% (intervalo de confianza al 95% de 0,2 a 0,8%). Al igual que en las espondiloartropatías disponemos de la categoría diagnóstica de espondiloartropatías indiferenciadas, en las artritis periféricas podemos usar el concepto de artritis indiferenciada para referirnos a aquellas inflamaciones articulares de más de 4 semanas de evolución y de las que podemos dudar si cumplen o no criterios de artritis reumatoide, lo que aumentaría mucho más la prevalencia. Existe un consenso sobre la necesidad de tratar precozmente estas artritis, pudiéndose incluso frenar la evolución a artritis reumatoide; es decir, realizar una prevención secundaria eficaz, que conduzca a menor morbilidad para el paciente y menor discapacidad. Toda artritis de más de 4 semanas de duración debe ser derivada al reumatólogo, aun sin tener un diagnóstico de certeza. En relación a la artritis reumatoide, no existen unos criterios validados de derivación a asistencia especializada, si bien se han desarrollado por consenso los criterios de Emery 7. Deben derivarse para su valoración en Reumatología aquellos pacientes que durante 4 o más semanas presentan algún criterio de los siguientes: Al menos 3 articulaciones inflamadas. Un test positivo de compresión, que evalúa clínicamente un grupo de pequeñas articulaciones adyacentes, como las metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Rigidez matutina de al menos 30 minutos.

8 8 Debe tenerse en cuenta que el uso de AINE puede enmascarar la sintomatología, aliviando las molestias del paciente sin disminuir la progresión de la enfermedad, en términos de erosiones radiográficas o de incapacidad. Por ello debemos estar alerta ante aquellos pacientes que precisen prescripciones repetidas de antiinflamatorios. En fases iniciales, los test como el factor reumatoide o los anticuerpos antipéptidos citrulinados tienen un menor valor. Obviamente, la positividad de estos test o la presencia de erosiones establecidas en la radiografía deben aumentar el grado de sospecha del clínico de Atención Primaria y orientar hacia la interconsulta con Reumatología. Artritis reumatoide. Detalle de una erosión marginal en una enfermedad incipiente. Característicamente las erosiones se inician en las zonas correspondientes a los recesos sinoviales y no se acompañan de reacción osteoformadora. Artritis reumatoide. Se observa la afectación simétrica, con osteopenia en banda a nivel de metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. En ambos carpos se aprecia una disminución del espacio interarticular. Se pueden apreciar erosiones en huesos del carpo y en interfalángicas proximales. Lesiones características de la artritis psoriásica: la intensa destrucción ósea del extremo distal de la falange media se acompaña de formación de hueso nuevo, semejantes a osteofitos en la base de la falange distal. Se observa una geoda en la base de la falange distal del tercer dedo. Cambios semejantes, aunque mucho menos intensos podrían verse en la artrosis de manos. 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lugares de afectación preferente en las diferentes patologías: Artritis de manos Artritis psoriásica Artritis reumatoide