EXTREMIDAD SUPERIOR III MUÑECA Y MANO 3. EL SÍNDROME INFLAMATORIO. Caso 3.1. Cuantificación de la afectación radiológica

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1 EXTREMIDAD SUPERIOR III MUÑECA Y MANO 3. EL SÍNDROME INFLAMATORIO El dolor secundario a patología inflamatoria articular en la muñeca y mano es bastante frecuente, dado que existen múltiples articulaciones y estructuras tendinosas. Las enfermedades que pueden afectar con frecuencia a esta región pueden subdividirse en autoinmunitarias, como la artritis reumatoide o las artropatías seronegativas, artropatías por depósito de cristales y enfermedades infecciosas. Actualmente, las enfermedades autoinmunitarias se agrupan dentro de las espondiloartropatías. Las que cursan con factor reumatoideo positivo, como la artritis reumatoide, presentan afectación más agresiva y muestran predilección por manos y pies. Las artropatías seronegativas se caracterizan, además de por no mostrar el factor reumatoideo, por la presencia de artritis periférica, generalmente asimétrica, sacroilitis, manifestaciones mucocutáneas, oculares, intestinales o genitourinarias, tendencia a la agregación familiar y una elevada prevalencia de HLA-B27. La semiología radiológica varía dependiendo de la gravedad de la enfermedad, del tiempo de afectación o de la respuesta al tratamiento. Radiológicamente, los signos de mayor interés son el estrechamiento del espacio articular y la presencia de reabsorciones yuxtaarticulares. Caso 3.1. Cuantificación de la afectación radiológica Para cuantificar la afectación inflamatoria con radiología simple, se dispone de la escala SENS (Simple Erosion Narrowing Score), que permite realizar una valoración y seguimiento desde el punto de vista clínico a largo plazo. Esta puntuación incluye la afectación de articulaciones carpales, carpometacarpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de la mano y las metatarsofalángicas y la interfalángica del primer dedo en el pie. La puntuación puede oscilar entre 0 y 49 puntos Valoración de la artritis en radiografía: Simple Erosion Narrowing Score (SENS) Figura 3.1 Figura 3.1. Gráfico extraído del artículo de Van der Heijde (Rheumatology. 1999;38:941-7) que permite cuantificar la afectación inflamatoria basándose en la existencia de estrechamiento del espacio (normal/anormal) y la presencia de erosiones o reabsorciones del reborde óseo yuxtaarticular (ausente o presente). 1

2 Caso 3.2. Artritis reumatoide. Radiografía I La afectación inicial puede, sin embargo, no ser muy evidente, salvo el aumento de partes blandas periarticulares y la presencia de desmineralización ósea periarticular denominada en banda por afectar a las articulaciones de una región de forma similar (metacarpofalángicas o interfalángicas). 3.2 A y B. Artritis reumatoide Figura 3.2 A y B Figura 3.2 A. Proyección AP de mano de paciente con dolor inflamatorio que muestra disminución de la densidad ósea de predominio periarticular, además de leves pinzamientos articulares interfalángicos proximales. Figura 3.2 B. Proyección AP de mano de paciente con artritis reumatoide ya evolucionada, con marcados pinzamientos articulares, importante desmineralización y rigideces articulares con deformidad en flexión. Caso 3.3. Artritis reumatoide. Radiografía II La afectación más evolucionada o con tratamientos no efectivos genera progresiva destrucción de los elementos óseos y de los espacios articulares, y llega a provocar fusión entre huesos con persistencia de los episodios de inflamación de las partes blandas Artritis reumatoide Figura 3.3 Figura 3.3. Radiografía de muñeca con presencia de erosiones o geodas de tamaños diversos en el extremo distal de radio y cúbito y con alteración morfológica del escafoides, además de fenómenos artrósicos secundarios en un paciente con artritis reumatoide. 2

3 Caso 3.4. Artritis reumatoide grave 3.4. Artritis reumatoide grave Figura 3.4 Figura 3.4. Importante destrucción articular que favorece la inclusión de unos huesos dentro de otros, fenómeno descrito como telescopaje en una artritis reumatoide de larga evolución. Caso 3.5. Artritis psoriásica La artritis psoriásica puede afectar a articulaciones tanto de la mano como del pie y tiene manifestaciones y distribución muy variables. Puede presentarse como oligoarticular y asimétrica, de evolución episódica como la poliartritis simétrica (parecida a la artritis reumatoide y prácticamente indiferenciable). Es frecuente la sacroilitis con espondilitis. En la mano afecta preferentemente a interfalángicas distales y existe una forma mutilante generalmente en huesos y pies. La radiología se caracteriza por afectación asimétrica, inflamación difusa de la articulación, erosiones en las falanges distales, proliferaciones periósticas y reabsorciones óseas que pueden producir artritis mutilante. La osteoporosis puede estar ausente y pueden producirse fusiones óseas Artritis psoriásica Figura 3.5 Imagen de los dedos de un paciente con psoriasis en la que destaca el pinzamiento de algunos espacios articulares interfalángicos distales y la leve irregularidad de las crestas ungueales por reabsorción. 3

4 Caso 3.6. Síndrome de CREST En el síndrome de CREST, las alteraciones radiológicas que se producen en la mano pueden deberse al componente de afectación articular (erosiones yuxtaarticulares), a los fenómenos de Raynaud (amputaciones de dedos por isquemia) o al componente de esclerodermia con edema y calcificaciones de partes blandas Síndrome de CREST Figura 3.6 Paciente afectada de esclerodermia con presencia de depósitos cálcicos en partes blandas adyacentes a falanges medias y distales. Caso 3.7. Artritis reumatoide con sinovitis aguda. Ecografía Las técnicas complementarias para el estudio de las artropatías inflamatorias comprenden los ultrasonidos, la RM y la gammagrafía, cada una con sus ventajas e inconvenientes. La capacidad de los ultrasonidos para detectar aumento de partes blandas en las estructuras superficiales como las manos la han convertido en una herramienta indispensable en la valoración de las hiperplasias sinoviales, lo que permite la valoración de la actividad inflamatoria, al correlacionarlo con el grado de vascularización de dichos tejidos detectado con la técnica Doppler. 3.7 A y B. Artritis reumatoide con sinovitis aguda. Ecografía Figura 3.7 A y B Figura 3.7 A. Estudio ecográfico de paciente con artritis reumatoide que presenta aumento de volumen de la región carpal dorsal, correspondiente a un importante foco de hiperplasia sinovial superficial (área de baja ecogenicidad). Figura 3.7 B. Estudio ecográfico con Doppler pulsado que demuestra una importante vascularización del tejido sinovial hiperplásico, indicando actividad del proceso inflamatorio. 4

5 Caso 3.8 Artritis reumatoide sin actividad inflamatoria. Ecografía En ocasiones, la actividad clínica y el grado de actividad inflamatoria no se correlacionan, y existen casos en los que el paciente presenta dolor articular o focal, sin que se aprecien signos de actividad en los tejidos. 3.8 A y B. Artritis reumatoide sin actividad inflamatoria. Ecografía Figura 3.8 A y B Figura 3.8 A. Estudio ecográfico de la articulación metacarpofalángica de un paciente con artritis reumatoide, que presenta aumento de volumen y dolor. Se aprecia hiperplasia sinovial alrededor de la articulación, con un foco hipoecogénico. Figura 3.8 B. Ecografía con Doppler color, en la que no se detecta vascularización significativa. 5

6 Caso 3.9. Artritis reumatoide. Estudio por resonancia magnética El estudio mediante RM de las enfermedades inflamatorias tiene como ventajas principales la capacidad de detección de lesiones tanto de partes blandas como de elementos óseos, pudiendo apreciarse esta afectación de forma muy precoz en forma de focos de edema subcondral. Con la administración de medios de contraste paramagnéticos se puede valorar el grado de vascularización de los tejidos y su extensión, pudiendo también correlacionarse con el grado de actividad. El inconveniente fundamental es el coste de la exploración. Historia clínica: Paciente con artritis reumatoide y valoración mediante RM sin y con contraste paramagnético. 3.9 A-E. Artritis reumatoide. Estudio por resonancia magnética Figura 3.9 A-E Figura 3.9 A. Secuencia T2 coronal de mano que muestra las irregularidades y geodas en huesos carpales y cabeza de metacarpianos (1), además de un aumento de partes blandas en la articulación metacarpofalángica del 5.º dedo (2). Figura 3.9 B. Secuencia T1 coronal de mano con alteraciones similares a la imagen anterior, además de un aumento de partes blandas (hiperplasia sinovial peritendinosa) alrededor del tendón flexor del 3.er dedo (3). Figura 3.9 C. Secuencia T2 sagital de mano con geodas en la cabeza del metacarpiano y foco de aumento de partes blandas (hiperplasia sinovial peritendinosa) alrededor del tendón flexor del 3.er dedo (3). Figura 3.9 D. Secuencia T2 axial de mano con el foco de aumento de partes blandas (hiperplasia sinovial peritendinosa) alrededor del tendón flexor del tercer dedo (3). Figura 3.9 E. Secuencia T1 coronal con saturación de la grasa, tras la administración de contraste paramagnético intravenoso, que permite diferenciar las zonas de sinovial (blancas al captar contraste) de las zonas de líquido (permanecen oscuras) en el foco de hiperplasia sinovial peritendinosa del tendón flexor del 3.er dedo (3), así como focos de hiperplasia sinovial en articulaciones carpales, del 1.er y 5º dedos (4). 6

7 Caso Gota La enfermedad gotosa, secundaria a hiperuricemia, aunque generalmente es monoarticular, puede afectar a múltiples articulaciones, incluidas las metacarpofalángicas y las interfalángicas. Entre las características radiológicas que la definen están: las erosiones yuxtaarticulares o intraarticulares con conservación del espacio articular y cartílago y la presencia de masas de tejido blando o tofos que pueden presentar calcificaciones. En fases avanzadas se puede producir una artritis mutilante parecida a la artritis reumatoide y a la psoriásica A y B. Gota Figura 3.10 A y B Figura 3.10 A y B. Radiografías AP de mano (A) y oblicua (B) donde se aprecian dos focos de aumento de partes blandas con lesión ósea yuxtaarticular asociada (tofos). El primero se localiza en la articulación interfalángica proximal del 5.º dedo y cursa con desmineralización focal y pinzamiento articular (1). El segundo se sitúa adyacente a la epífisis distal del cúbito, que presenta un foco de hipodensidad correspondiente a una geoda (2). Puede apreciarse la estiloides separada de su base, posiblemente por un antiguo traumatismo. Figura 3.10 B. Proyección oblicua del mismo paciente con las alteraciones ya mencionadas. 7

8 Caso Condrocalcinosis La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico se caracteriza por la aparición de focos de aumento de densidad sobre estructuras fibrocartilaginosas y del cartílago (condrocalcinosis), pudiendo depositarse también en la sinovial, la cápsula articular y los tendones. Clínicamente puede producir un cuadro de pseudogota con dolor de aparición en crisis, inflamación local y derrame. Afecta principalmente a rodilla, aunque articulaciones como la muñeca, el hombro y la cadera pueden estar también afectadas A y B. Condrocalcinosis Figuras 3.11 A y B Figura 3.11 A. Radiografía de muñeca donde puede apreciarse calcificación del espacio cubitocarpiano, localización del fibrocartílago articular que puede mostrar con frecuencia condrocalcinosis (1). Figura 3.11 B. Imagen de otro paciente con calcificación lineal del fibrocartílago triangular (1) y síndrome inflamatorio. 8

9 Caso Osteomielitis La patología infecciosa en la zona de mano y muñeca se aprecia con cierta frecuencia como consecuencia de heridas, cuerpos extraños o por extensión de focos cutáneos o anejos. La osteomielitis por diseminación hematógena, más propia de la infancia, suele ser poco frecuente en esta región. La afectación infecciosa de elementos óseos se caracteriza por la aparición de dolor, aumento de partes blandas e impotencia funcional. Las manifestaciones radiológicas varían dependiendo del germen (el más común es el Staphylococcus aureus), de la localización y del tiempo de evolución. Radiológicamente, la forma más habitual de presentación es la aparición de focos destructivos (hipodensos) que pueden extenderse a la articulación y partes blandas A y B. Osteomielitis Figura 3.12 A y B Figura 3.12 A y B. Radiografías AP (A) y oblicua (B) de la mano de un niño que presenta una lesión destructiva de la cabeza de la falange media del 5.º dedo (1) y un ligero aumento de partes blandas y desviación del eje articular como consecuencia de un proceso infeccioso. 9

10 Caso Absceso de Brodie La evolución tórpida del proceso infeccioso óseo genera una reacción del hueso circundante, más denso, que delimita el proceso generando la imagen de un absceso de Brodie Osteomielitis subaguda y absceso de Brodie Figura 3.13 Afectación infecciosa de la falange proximal del 2.º dedo con un foco hipodenso rodeado por zonas de mayor densidad correspondiente a un absceso de Brodie. Caso Periostitis infecciosa Las infecciones de partes blandas pueden generar una reacción del periostio por vecindad, como manifestación de defensa ante la agresión externa. A esta reacción se la denomina periostitis Periostitis infecciosa Figura 3.14 Periostitis del 2.º metacarpiano, por reacción de vecindad a infección de partes blandas. 10

11 Caso Infección de partes blandas Las infecciones de partes blandas generalmente provocan edema que radiológicamente se manifiesta como aumento de las partes blandas. En ocasiones, determinados gérmenes como los anaerobios generan gas, lo que permite catalogarlos como infecciosos en ausencia de heridas o manipulaciones previas A y B. Infección de partes blandas Figura 3.15 A y B Proyecciones AP (A) y lateral (B) del 3.er dedo donde se aprecian burbujas de gas en las partes blandas que rodean a la falange distal. Correspondían a una paciente con inmunosupresión por tratamiento antitumoral. 11

12 Caso Otras inflamaciones Las alteraciones inflamatorias de partes blandas pueden generarse también por patología traumática crónica como en el síndrome o tenosinovitis de De Quervain. Se caracteriza por un aumento de volumen de la sinovial que rodea a los tendones de la vertiente radial de la muñeca (abductor largo y extensor corto) con dolor regional que se exacerba con los movimientos del pulgar. Con radiología simple no se aprecian alteraciones salvo un leve aumento de partes blandas en los casos más floridos. La técnica idónea de valoración es la ecografía, que permite valorar la calidad del tendón, el grado de engrosamiento de la sinovial que le rodea y la presencia de hipervascularización regional A-C. Tenosinovitis de De Quervain Figura 3.16 A-C Figura 3.16 A. Imagen ecográfica longitudinal de la muñeca en su vertiente radial, en la que se aprecia una estructura tendinosa (1) que se halla rodeada de tejido de baja ecogenicidad (2) correspondiente a hiperplasia sinovial. Figura 3.16 B. Imagen transversal de la misma zona con visión del tendón rodeado de tejido sinovial (2). Figura 3.16 C. Imagen transversal con técnica de Doppler pulsado que permite apreciar las estructuras vasculares en el interior del tejido sinovial hiperplásico (3). 12