Welcome to Champaign County Early Head Start Expectant Family Option!

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1 Welcome to Champaign County Early Head Start Expectant Family Option! Champaign County Head Start/Early Head Start also is a comprehensive program for eligible families with children birth to 5-years-old and eligible expectant families. Supports for Expectant Families: Opportunities for mothers and fathers to explore the joys of parenthood Visits to the family s home fully involving entire family Prenatal Education and Planning: Partners for Healthy Babies Curriculum Fetal Development Labor & Delivery Risks of smoking and alcohol/drugs Benefits of breast feeding and much, much more Support in accessing prenatal and post-partum care Support to parents in accessing dental services Post-natal transition planning to appropriate childcare options: Childcare Center Home Base Family Childcare Home Socialization with Parent Wonders Baby Club Expectant mothers learning through experiences of new mothers. In order for you to be considered for the Early Head Start expectant family option, please provide the following information: Completed Application Income Information: Please submit a copy of all the income your family receives. Income information may be presented in one of the following forms: the most recent 1040 Tax Return, a current W-2, two most recent/consecutive check stubs, a Public Aid printout, a statement of earnings from employer, SSI award, child support documentation, etc. Note: Please keep this form for your records. CCHS/EHS is a program of the Champaign County Regional Planning Commission Program Year

2 Welcome to Champaign County Early Head Start Opción para familias que esperan un hijo! Champaign County Head Start/Early Head Start es un programa amplio e interesante para el desarrollo de las familias con niños recién nacidos hasta la edad de 5 años y además para familias elegibles que esperan hijos. Servicio de apoyo para las familias que esperan un niño/niña: Oportunidades para madres y padres explorando la alegría de ser padres. Visitas domiciliarias con amplia participación familiar. Educación y planeamiento prenatal: Partners for Healthy Babies Curriculum Desarrollo fetal Trabajo de parto y parto Riezgo de fumar, alcohol y drogas Beneficios de la leche materna y mucho, mucho más Servicio de apoyo prenatal y cuidado post parto Servicio de apoyo a padres: ofreciendo servicios dentales. Planear la transición después del nacimiento hacia la opción mas indicada: Centro de cuidado de niños Base Hogar (Servicios de Head Start en su casa) Guarderías familiares asociadas Socialización con el club de bebés de Parent Wonders Las madres embarazadas aprenden experiencias através de nuevas madres. Para que Ud sea considerado para la opción de familias que esperan hijos de Early Head Start, por favor provea la siguiente información: Aplicación completa Información de sus ingresos: por favor entregue una copia de todos los ingresos que su familia recibe. La información de los ingresos debe ser presentada así: Forma 1040 de reintegro de impuestos, W-2, los dos últimos /consecutivos talones de cheques, documento escrito de la Ayuda Pública, un estado de ganancias del empleador, información del seguro social, etc Note: Por favor mantenga este formulario en sus archivos CCHS/EHS is a program of the Champaign County Regional Planning Commission Program Year

3 CHAMPAIGN COUNTY EARLY HEAD START ADULT APPLICATION (Pregnant Woman) Solicitud del Adulto (Mujer Embarazada) Name Nombre First (Nombre) Last (Apellido) MI (Inicial de segundo nombre) Address Dirección Street (Calle) City (Cuidad) Zip Code (Código Postal) Home # Message # Work # Teléfono de su domicilio Teléfono para mensajes Teléfono de su trabajo Is it okay for us to contact you at work? Yes NO Está bien contactarle en el trabajo? Sí No Language(s) spoken Idiomas habladas Primary (Primaria) Secondary (Secundaria) Date of Birth / / Social Security Number / / Fecha de Nacimiento Número de seguro social Martial Status Single Married Separated Divorced Estado Civil Soltero Casado Separado Divorciado Race (mark all that apply): Raza (marque todo lo que aplica) American Indian or Alaskan Native Asian Native Hawaiian or Other Pacific Islander Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Nativo Hawaiano o de las Islas Pacificas Black or African-American White Other (Specify) Afro-americano Blanco Otro (especificar) Ethnicity Hispanic or Latino Non-Hispanic Etnia Hispano o Latino No Hispano o Latino Education/Employment Information (Pregnant Woman) Educación/Ocupación Información (Mujer Embarazada) Employed Yes (Sí) No If yes, how many hours Empleado? Si sí, cuántas horas How often are you paid? Weekly Monthly Every other week Bi-monthly (twice a month) Cada cuanto le paga? Semanal Mensual Cada 2 semanas 2 veces al mes Place of Employment Lugar del Empleo 1

4 In school/training Yes (Sí) No Full-time (Tiempo completo) Part-time (Medio tiempo) En la Escuela/o programo de entrenamiento School/Training Program Nombre del programa/escuela Unemployed Yes (Sí) No Seeking employment Yes (Sí) No Desempleado Buscando trabajo Unable to work due to disability Yes (Sí) No Comment Incapaz de trabajar por discapacidad Comentario Family Information / In-Home (Información sobre la familia/en CASA) Spouse s/significant Other s Name Conyuge/Nombre pareja Date of Birth / / Social Security Number / / Fecha de Nacimiento Número de seguro social Employed Yes (Sí) No If yes, how many hours Empleado Si sí, cuántas horas How often are you paid? Weekly Monthly Every other week Bi-monthly (twice a month) Cada cuanto le paga? Semanal Mensual Cada 2 semanas 2 veces al mes Place of Employement Lugar del Empleo In school/training Yes (Sí) No Full-time (Tiempo completo) Part-time (Medio tiempo) En la Escuela/programa del entrenamiento School/Training Program Nombre del program/escuela Unemployed Yes (Sí) No Seeking employment Yes (Sí) No Desempleado Buscando trabajo Unable to work due to disability Yes (Sí) No Comment Incapaz de trabajar por discapacidad Comentario Is your family experiencing a stressful situation (for example: recent divorce, separation eviction, loss of job, or other) Esta su familia pasando en este momento una situación estresante? (Por ejemplo: divorcio reciente, pérdida de trabajo, desalojo por separación, otro) Yes (Sí) No If yes, please explain Si su respuesta es sí, explique 2

5 Family Size (Tamaño de la Familia) Other Family Members in Household: (Otros miembros de la familia en casa) Name Gender D.O.B. Currently attends EHS/HS Nombre Sexo Fecha de Nacimiento Asista actualmente EHS/HS Will the father be actively involved during the pregnancy? Yes No Será implicado activamente el padre durante el embarazo? Sí Pregnancy Information (Información del embarazo): Type of Insurance: Private Insurance Medicaid Kidcare No Insurance tipo del seguro medico Seguro Privado Sin seguro Are you receiving prenatal care? Yes No Expected Delivery Date Recibe usted cuidado prenatal? Sí Para que fecha espera? Month of first prenatal exam 1 st trimester 2 nd trimester 3 rd trimester Mes del examen prenatal primero primer trimestre segundo trimestre tercer trimestre Date of last prenatal exam Fecha de su examen prenatal más reciente Doctor/Clinic Name Nombre de la clínica o el doctor Date of next prenatal exam La fecha del próximo examen prenatal Address Dirección Doctor/Clinic Phone # El Teléfono de la clínica o el doctor Are you receiving regular dental care? Yes (Sí) No Recibe usted cuidado dental regular? Have you received dental treatment or exams during the last 12 months? Yes (Sí) No Ha recibido usted tratamiento o exámenes dentales durante los últimos 12 meses? Do you have any medical conditions? Yes (Sí) No Tiene usted alguna condición médica? If yes, explain (Si su respuesta es sí, explique) Feelings about Pregnancy (Sentimientos acerca del Embarazo) 3

6 Parenthood Issues and Concerns (Preocupaciones o cuestiones sobre ser padre) Are you currently participating in any of the following education or support groups? Toma parte actualmente en cualquiera de los grupos siguientes de educación o apoyo? Prenatal exercise Breast-feeding preparation Parenting education Ejercicio prenatal Preparación para el amamantamiento Educación en ser padre Prenatal general discussion Preparing for baby care Other Discusión prenatal general Preparando para el cuidado de bebé (Otro) Birth education (i.e. Lamaze) Personal Development No Participation Educacion sobre el parto (Lamaze) Desarrollo personal Ninguna Participación If not participating, would you like more information in any of these or other areas? Si no esta participando en nada le gustaría más informacion sobre algún area anotado u otro area no incluίda? Yes (Sí) No If yes, what areas (Si sí, qué áreas) Services Currently Received Since Provider Servicios actualmente recibidos Desde cuando Proveedor No services currently being received (Ninguno) Medical Card (Tarjeta medica) / / Food Stamps / / Cupones de comida Mental Health Counseling/Treatment / / Tratamiento para la salud mental WIC/Other Nutritional Services / / Healthy Families / / Healthy Moms/Healthy Kids / / Planned Parenthood / / Family Preservation / / Best Interest of Children / / Other / / Otro Have you made plans for child care? Yes (Sí) No Ha hecho usted planes para el cuidado de niño? 4

7 Are you interested in receiving assistance with child care providers or child care costs? Esta interesado en recibir asistencia con conseguir un proveedor de cuidado de niños o con pagar los costos del cuidado? Yes (Sí) No Comments (Comentarios) Signature of applicant (Firma del solicitante) Date (Fecha) Signature of spouse/significant other Firma del esposo/pareja Date (Fecha) INCOME/CLASSROOM VERIFICATIONS (for office use only) Is this family/child income eligible for Head Start? Yes No Is this child a foster child? Yes No Is this family/child over income? Yes No Is this family receiving a child care subsidy? approval) Yes No (If yes, attach a copy of the child care subsidy Indicate type of documentation used to establish income: Paycheck Stubs 1040 Tax Return W-2 Forms Child Support Information Statement from employer DCFS guardianship papers Public Aid Printout SSI information Other I certify that I have examined income documentation for this family in order to determine their eligibility for Head Start. Family Services Staff s Signature: Date: If over-income: Family Service Manager s Signature: Date: Champaign County Head Start/Early Head Start is a program of the Champaign County Regional Planning Commission Program Year 5

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