Efectos adversos en el cribado en mujeres jóvenes: estudio RAFP

Transcripción

1 XV Jornada sobre el cáncer de mama Efectos adversos en el cribado en mujeres jóvenes: estudio RAFP Parc de Salut Mar Barcelona, Octubre 2011 Xavier Castells, MD, PhD Servicio de Epidemiología y Evaluación Hospital del Mar-PSMar, Barcelona, España Universidad Autónoma de Barcelona

2 Guión Contexto del estudio: balance entre beneficios y riesgo en el cribado Estudio del riesgo acumulado de falsos positivos (RAFP): efecto en las mujeres jóvenes A modo de recomendaciones: Podemos plantear un cribado poblacional más personalizado?

3 Contexto (1) La evidencia en mujeres más jóvenes de 50 años no es concluyente Hay reducción de la mortalidad, pero es relativamente baja (especialmente en números absolutos) Hay un incremento importante en los efectos adversos Falsos Positivos (FP) El balance entre mortalidad y FP es bajo

4 Contexto (2) Evidencia disponible: Ensayos Aleatorios Controlados: Poco actuales (nuevas técnicas, nuevos ttos,...) Complejos, poco eficientes (contaminación, largo seguimiento) Evaluación de programas: Evidencia reciente y relativamente escasa Complejidad metodológica (diferenciación efecto nuevos ttos y efecto cribado)

5 Contexto (3) Recomendaciones oficiales : Guía Europea An international agency for research on cancer (IARC) expert working group, has reviewed the evidence and confirmed that service screening should be offered as a public health policy directed to women age employing two-yearly mammography U.S Preventive Services Task Force: Recommends against routine screening mammography in women aged 40 to 49 years. Individualize decision to begin biennial screening according to the patient s context and values.

6 Contexto (4) Hay consenso? NO American Cancer Society Yearly mammograms are recommended starting at age 40 and continuing for as long as a woman is in good health Otras voces discrepantes: Kopans DB The 2009 US PSTF Guidelines ignore important scientific evidence and should be revised or withdrawn. Radiology 2010 Algunos programas del SNS inicio antes de los 50 (Castilla-La Mancha, Castilla-León, Navarra, Valencia, La Rioja) Mutuas privadas gran mayoría antes desde los 40

7 Contexto (5) cuál es la práctica habitual? 70% de mujeres entre años declaran hacerse mamografías regularmente 60% de estas mujeres se hacen la mamografía en el sistema público Agència de Salut Pública de Barcelona. La salut de la poblacióimmigrant de Barcelona. Juny

8 Estudio RAFP: Riesgo Acumulado de Falsos Positivos Rubén Román, María Salas, Francesc Macià, Dolores Salas, Nieves Ascunce, Raquel Zubizarreta

9 Estudio RAFP(1): riesgos y beneficios Interval cancer Modificado de Armstrong et al. Ann Intern Med. 2007;146:

10 Estudio RAFP(2): Objetivos Objetivo principal: Estimar el riesgo acumulado en diez rondas de presentar al menos un falso positivo, diferenciando si comporta una exploración invasiva (PAAF, core-biopsia o biopsia quirúrgica) o no. Objetivos específicos Cómo se modifica el riesgo según la edad de inicio Cómo se modifica el riesgo según experiencia radiólogo Cómo se modifica el riesgo según mx intermedias

11 Estudio RAFP(3): Población de estudio Análisis retrospectivo de una cohorte de mujeres entre 45 y 69 años que han realizado al menos una mamografía de cribado en programas poblacionales (públicos) españoles que tienen al menos 3 rondas finalizadas. Galicia Asturias Navarra La Rioja Castilla- León Catalunya IMAS SABADELL TARRAGONA 8 CCAA (74 unidades) 40% población diana Valencia Población estudio: mujeres mx Canarias Período

12 Estudio RAFP(4): Población de estudio Figure 1: Number of screening mammograms by women's screening participation mujeres 1st 1,565,364 2nd 1,205,943 W om en's screening p articip ation 3rd 4th 5th 6th 7th 67, , , , , Programa 1 Programa 2 Programa 3 Programa 4 Programa 5 Programa 6 Programa 7 Programa 8 Programa 9 Programa 10 8th 24,169 9th 4, mx

13 Estudio RAFP(5): Variables estudiadas Protocolo interpretación mamográfica: Características propias de la mujer: Método de lectura Simple Doble Nº de proyecciones Una Dos Tipo de mamografía: Analógica Digital Edad THS (Sí/No) Menopausia: Pre menopáusica Pos menopáusica Antecede. Person. Prueba invasiva: (Sí/No) Antecede. familiar cáncer mama: (Sí/No)

14 Estudio RAFP(6): edad Table 4. False-positive risk and cancer detection by women's characteristics (adjusted by screening-protocol characteristics) False-positive risk (all procedures) False-positive risk (invasive procedures) Cancer detection Screening Mammograms Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] Age at screening (years) (1.46, 1.54) * 1.44 (1.30, 1.58) * 0.39 (0.35, 0.43) * (1.23, 1.29) * 1.26 (1.15, 1.37) * 0.48 (0.44, 0.52) * (1.10, 1.16) * 1.06 (0.97, 1.16) * 0.67 (0.62, 0.73) * (1.03, 1.09) * 0.96 (0.88, 1.06) * 0.84 (0.77, 0.90) * ,360 Ref. Ref. Ref.

15 Estudio RAFP(7): riesgo acumulado a 10 rondas según edad de inicio: 45 vs 50 Cumulative Risk and Hazard Risk of a False-Positive for any procedure. Starting Ages (45-46) Vs. (50-51) 40 Risk (%) ,3 6,6 15,6 9,2 19,5 11,2 22,4 12,9 Inicio 45 a. 26,5 24,7 15,5 14,2 31,7 30,0 28,3 19,2 18,0 16,7 Inicio 50 a. 33,3 20,4 Diferencia: 13% Ratio máx mín = ,8 2,8 4,6 2,2 3,7 1,9 3,0 1, Hazard risk of a false-positive recall (45_46 years) Cumulative risk of false-positive recall (45_46 years) 2,4 1,5 2,4 Number of screening mammograms 1,5 2,4 1,5 2,4 Hazard risk of a false-positive recall (50_51 years) Cumulative risk of false-positive recall (50_51 years) 1,5 2,4 1,5

16 Estudio RAFP(8): riesgo acumulado de FP que implican exploraciones invasivas Cumulative Risk and Hazard Risk of a False-Positive for inavasive procedures. Starting Ages (45-46) Vs. (50-51) 4 Risk (%) ,0 1,3 0,8 1,6 1,0 1,8 1,1 2,0 1,3 2,1 1,4 2,3 1,5 2,4 1,6 2,5 1,7 2,7 1,8 Diferencia: 0.9% Ratio máx mín = 1.5 0,6 0 0,4 0,2 0,3 0,2 0, Hazard risk of false-positive [Invasive] (45_46 years) Cumulative risk of false-positive [Invasive] (45-46) Number of screening mammograms Hazard risk of false-positive [Invasive] (50_51 years) Cumulative risk of false-positive [Invasive] (50-51)

17 Estudio RAFP(9): edad y otras variables de la mujer 2,2 Multivariate analysis: women's personal factors 2,0 1,8 Age: age in years at screening HRT: hormone replacement treatment Menopausal: women's menopausal status P.I.P: previous invasive procedure P.F.B.C: familial history of breast cancer 1,6 1,4 1,2 Odds Ratio (%) 1,0 0,8 0,6 Age (44-49) Age (50-54) Age (55-59) Age (60-64) Age (65-69) HRT (No) HRT (Yes) Menopausal (Yes) Menopausal (Pre) P.I.P (No) P.I.P (Yes) P.F.B.C (No) P.F.B.C (Yes)

18 Estudio RAFP(10): Variables protocolo 5,0 4,5 4,0 Multivariate analysis: screening protocol characteristics Reading: reading method used Views: number of views taken for each breast MX: mammography Type Odds R atio (% ) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Reading (Single) Reading (Double) Views (One) Views (Two) Mx (Film) Mx (Digital)

19 Estudio RAFP(11): Variabilidad debido a características de la mujer y protocolo Figure2: Cumulative risk and hazard risk of a false-positive result for any procedure. Starting age years. Highest vs. lowest risk profiles Risk (%) diferencia 44% RAFP basal = 20.4% Number of screening mammograms Hazard risk of a false-positive result Highest risk profile Cumulative risk of a false-positive result Highest risk profile Hazard risk of a false-positive result Lowest risk profile Cumulative risk of a false-positive result Lowest risk profile % variabilidad dediba a diferencias en protocolo 46% a características de la mujer

20 Recomendaciones (1) Podemos (debemos) introducir otras variables, además de la edad, en la definición de la población diana? Porqué interesa definir grupos de distinto riesgo? Al incrementar el riesgo de cáncer puede mejorar la eficiencia del cribado VPP y VPN más altos (con una misma validez del test) En cada grupo de riesgo se analiza el balance entre beneficio y riesgo

21 Recomendaciones (2) Disponemos de suficiente evidencia para modificar los grupos de riesgo y el protocolo del cribado? Variables que pueden modificar el riesgo de cáncer y de efectos adversos: Edad, densidad mamaria, antecedentes personales, historia familiar,... Visión de cohorte: Al inicio del cribado Durante el seguimiento (seguimiento de lesiones benignas)

22 Protocolo de cribado en función de la edad, densidad, y otros factores de riesgo (ant. personales y historia familiar de c. mama) Punto de corte de $ por QALY ganado Schousboe JT, Kerlikowske K, Loh A, Cummings SR Ann Intern Med 2011

23 Recomendaciones (4) Castells X et al en evaluación

24 Recomendaciones y conclusiones (5) Se puede plantear un cribado en mujeres jóvenes con un mayor riesgo Se puede plantear reducir la frecuencia en mujeres de menor riesgo Mensaje más complejo Participación de la población en la decisión Respuesta más incierta Métodos evaluativos más complejos