Vacunas anti B. pertussis en la embarazada

Transcripción

1 Vacunas anti B. pertussis en la embarazada Congreso Chileno de Infectología Concepción 2017 Dra. Marcela Potin. S. Pediatra Infectóloga Profesor asociado Pediatría P. Universidad Católica de Chile Comité Consultivo Inmunizaciones Sociedad Chilena de Infectología

2 Declaración de conflictos de interés Declaro no tener conflictos de interés en este tema

3 Temario Epidemiología Coqueluche Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas Vacunación en el embarazo : bases biológicas dtpa en embarazo : Efectividad y seguridad Interferencia inmunológica con las vacunas del niño Recomendaciones e inicio de la estrategia en Chile Conclusiones

4 Brote Coqueluche en Chile Tasas incidencia y mortalidad Casos incluidos: Clínica, epidemiología o lab. Incidencia Mortalidad Años Años

5 Epidemiologia Países altos ingresos : notables a partir en Canadá, EEUU, Reino Unido, Australia a pesar altas coberturas en niños Países ingresos bajos o medios : menos evidente aunque confirmados en Argentina, Chile, Colombia, Brasil Brote Chile años casos reportados fundamentalmente en menores 12 meses con lactantes menores 3 meses fallecidos

6 Mayoría muertes por pertussis en menores 5 años ocurren antes del mes vida Regiones OMS 2015 Sobanjo Ter Meulen A CID 2016:63(supl 4)

7 Cuadro clínico: depende de la edad Recién nacidos, prematuros y lactantes menores 3 meses: tos en accesos con estridor inspiratorio gallito, cianosis o apnea. 20 veces mayor riesgo infección en < 6 meses Letalidad : 1-2 % (90% son < 6 meses)» Adolescentes y adultos: cuadro en general más leve - tos de más de dos semanas y en accesos.

8 Fuente transmisión de Bordetella pertussis a lactantes menores en Chile 80% fueron miembros del grupo familiar. 70% de casos primarios en > 18 años. Padres y abuela La edad promedio de fuente 27,9 años (6-62 años). Duración promedio tos en los casos de coqueluche fue 26,3 días (2 99 días). Perret et al. Fuente de transmisión de Bordetella a lactantes menores

9 Brote de Coqueluche : causas posibles Menores coberturas? : se requieren coberturas > 95% para evitar brotes e interrumpir transmisión (1) Bolsones con coberturas bajas ( California, Michigan EEUU(2) Protección vacunas disminuye a los 3-5 años y escasa inmunidad años post vacuna(3, 4, 5). Declinación inmunidad vacunas acelulares mas rápida (1)Anderson RM. Lancet 1990, 335: , Fine P. CID 2011: 52 (7) (2) Omer SB. A J Ep 2008, 168: (3) Witt MA CID 2012 :54: 1730, (4) Klein NP. NEJM 2012 : 307, 1012 (5) Von Konig W. Lancet ID 2002:2:

10 Brotes de Coqueluche : causas posibles Impacto vacunas en erradicación nasofaríngea de B. pertussis es limitado, en especial acelulares Impacto vacunas para casos leves es menor : no interrumpe la circulación Disponibilidad ex laboratorio mas sensibles (PCR) Cepas B pertussis mutantes sin pertactina resistentes a vacunas? en Francia, EEUU, Japon, Australia y Finlandia (1) (1) Bouchez V Vaccine 2009:27:

11 Temario Epidemiología Coqueluche Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas Vacunación en el embarazo : bases biológicas dtpa en embarazo : Efectividad y seguridad Interferencia inmunológica en el niño cual es su relevancia? Inicio estrategia Chile Conclusiones

12 Tipos de vacunas Células enteras (Pw)* Disponibles desde 1940 Célula completa inactivada apx 3000 antígenos Acelulares (Pa y pa) Se desarrollan década 70 por temor asociación vacunas células enteras con convulsiones y espasmos masivos Primeras comercializadas en Japón 1981, EEUU 1991 Solo 3 a 5 antígenos Menos reaccciones (locales y generales) aunque las dosis de refuerzos con mas edema eritema extenso * del ingles whole cell

13 Potin M, elaboración propia Comparación vacunas pertussis Variabilidad componentes Celulares Acelulares Numero antígenos Apx Eficacia Cercana 80% Cercana 80% Duración protección Mayor apx 10 años Mas breve apx 5 años Necesidad refuerzos Reacciones adversas locales Reacciones adversas generales Uso en mayores 6 años y adultos Contraindicada Indicada

14 Respuesta inmune vacuna acelular vs celular es diferente Ambas producen altos niveles de anticuerpos(acs) No clara correlación entre niveles de Acs y protección Reducción mas rápida Acs post vacuna acelular Acs circulantes : rol en inhibir adhesión a epitelio respiratorio y neutralización toxinas pero B. pertussis también es intracelular ( macrófagos alveolares) Vacunas celulares e infección natural : respuesta Th1 ( celular)memoria + IFN gama, rol en protección Vacunas acelulares : Th2 (humoral) pobre inmunidad de memoria Ryan M. Immunology 1998, 93 : 1-10

15 Evidencia experimental vacunas acelulares protegen de enfermedad pero no de infección ni portación Mandriles 2, 4, 6 meses: un grupo vacuna acelular y otro celular, luego expuestos a B.pertussis a 7 meses Seguimiento síntomas, leucocitosis y cuantificación B pertussis en nasofx Vacuna acelular protegió solo contra infección severa pero no contra toda infección ni tampoco colonización Esos mandriles demoraron tanto como los naive en eliminar la bacteria de nasofx y transmitió la infección a otros primates no vacunados Ambos grupos altos niveles de Acs pero diferencias en inmunidad células T : Vacuna celular Th17 Helper y Th 1 Memoria Vacuna acelular Th 1/Th2 Warfel JM, Proc Natl Acad Sci USA Jan 14;111(2):

16 Temario Epidemiología Coqueluche Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas Vacunación en el embarazo : bases biológicas dtpa en embarazo : Efectividad y seguridad Interferencia inmunológica en el niño cual es su relevancia? Inicio estrategia Chile Conclusiones

17 Objetivos de la vacunación en embarazo» Disminuir morbi/mortalidad en la embarazada.» Evitar infecciones de transmisión vertical.» Protección pasiva lactante: infecciones primeros meses vida(mayor vulnerabilidad)» Aumentar traspaso Acs vía leche materna?(*) *Abu Raya Vaccine 2014:32:

18 Vacunación en embarazo» Embarazadas sanas : Excelente respuesta inmune a vacunas.» Todas subclases IgG se transportan al feto vía placenta (*, **)» Transporte max sem.» IgG materna en niño: Vida media apx. 4-6 semanas. (*) Simister NE, Vaccine 2003 :21: (**) Eihorn MS J Ped 1987:11::

19 EEUU Vacunación de embarazada con dtpa Recomendación de ACIP Octubre 2012 : vacunar después 20 semanas idealmente para evitar cualquier asociación temporal con eventos propios del 1 trimestre En cada embarazo independiente numero dosis previas Sino se logra lo anterior, vacunar en puerperio inmediato Indicación no será sometida a registro FDA Medida costo efectiva Datos de seguridad suficientes

20 Vacunación embarazada con dtpa Seguridad e inmunogenicidad Estudio EEUU NIH Vacuna dtpa embarazo sem ( n 48) o placebo( n 15) a sem gestación, y vacuna a mujeres no embarazadas( n 32) Ningún EA grave asociado a vacuna en madres o niños Recién nacidos y lactantes sin diferencia en su crecimiento Hijos madres vacunadas embarazo concentraciones significativamente mas altas de Ac anti pertussis al nacer y a los 2 meses A los 7 meses sin diferencias con controles pero menor concentración de Ac anti FHA, diferencia que desaparece después de 4 dosis DTPa Muñoz FM et al JAMA 2014, 311(17),

21 Inglaterra : programa vacunación de la embarazada con pertussis acelular(dtpa-ipv) Cobertura aproximada: 60% Buena aceptabilidad Efectividad 91% : menores 3 meses No aumento casos coqueluche niños 6-11meses (no interferencia). Numero casos Coqueluche se mantuvo estable en edades mayores Muertes 2012 :14 Muertes 2013 : 3 Amirthalingam, Lancet 2014

22 Temario Epidemiología Coqueluche Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas Vacunación en el embarazo : bases biológicas dtpa en embarazo : Efectividad y seguridad Interferencia inmunológica con vacunas del niño Inicio estrategia Chile Conclusiones

23 Interferencia inmunológica» Al parecer Acs maternos se unen a epítopes (de la vacuna administrada en niño)antes de que los linfocitos B puedan acceder a los antígenos vaccinales (*).» Es evidente para algunas vacunas : polio, sarampión y hepatitis A. (*) Siegrist CA,Vaccine immunology In Plotkin et al Vaccines

24 Niveles de Ac para antigenos pertussis Gestantes madres y niños con y sin dtap en embarazo Maertens K Vaccine 2016

25 Niveles de Ac para antigenos pertussis Gestantes madres y niños con y sin dtap en embarazo

26 Protección a través de la leche materna, mujeres vacunadas en embarazo» Caso control mujeres reciben dtpa después 20 sem. gestación» Niveles de Ac anti pertussis sigificativamente más altos en LM de las vacunadas.» Niveles más altos en calostro» Detectables hasta 8 semanas después parto Raya A. Vaccine 2014 : 32(43)

27 Temario Epidemiología Coqueluche Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas Vacunación en el embarazo : bases biológicas dtpa en embarazo : Efectividad y seguridad Interferencia inmunológica con las vacunas del niño Recomendaciones e inicio de la estrategia en Chile Conclusiones

28 Estrategias para proteger al recién nacido y lactante menor de 6 meses del Coqueluche Posición del Comité Consultivo de Inmunizaciones de la Sociedad Chilena de Infectología Potin M, Fica A, Veliz L, Moreno G, Wilhelm J, Cerda J. La relevancia de estos brotes queda subrayada por el hecho de que en Chile el año del inicio del brote el 2011 se registraron 16 muertes por coqueluche, todas ellas en lactantes menores de 6 meses. Sin embargo en períodos no epidémicos como los años 2014 y 2015 igualmente fallecieron 7 y 8 lactantes cada año, respectivamente. En espera de mejores vacunas, este comité considera que la inmunización de la embarazada idealmente entre las 27 y 36 semanas, con vacuna de pertussis acelular debiera ser incluida en nuestro país en forma programática. Rev Ch Infectol 2016

29 Vacunación embarazada con dtpa en Chile» Gratuita sistema privado y público» Desde 28 semanas gestación» Vacuna Boostrix R de GSK(dTpa) con registro sanitario Chile» Repetir en cada embarazo» Administrar independiente de si participó en estrategia capullo años

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31 Vacunas anti pertussis mejoradas (candidatas) 31

32 Conclusiones La vacunación de la embarazada contra pertussis es una estrategia segura y efectiva para reducir la morbimortalidad en lactantes pequeños. Esta en uso en EEUU, UK, Bélgica, Nueva Zelandia y Argentina y se implemento en Chile en Octubre 2017 Si bien produce interferencia inmunológica con algunas vacunas del lactante, esta es discreta y se compensa en general con la dosis de refuerzo Si bien en paises con uso extendido de estrategia no se ha observado aumento de otras infecciones inmunoprevenibles en lactantes habra que mantener una mirada atenta. Resulta relevante mantener altas cobertura de todas las vacunas en especial de las acelulares cuya duración protección es mas breve Se requieren vacunas mejoradas que induzcan inmunidad de mayor duración y requieran de menor numero de dosis

33 Gracias por su atención

34 Niveles de Ac y % sero positivos para antigenos pertussis Comparación hijos madres con y sin dtap en embarazo Niveles Ac anti pertussis : Gestantes vacunadas 2 y 20 veces mayores que las no vacunadas Cordon de RN hijos madres vacunadas 2.7 a 35 veces superior Lactantes a los 2 meses 3.2 a 23 veces superior Hardy -Fairbanks PIDJ 2013

35 Niveles de Ac y % sero positivos para antígenos pertussis Comparacion hijos madres con y sin dtpa en embarazo Lactantes reciben vacuna hexavalente acelular Niveles Ac anti pertussis en lactante : Post 3 dosis DTPa se reduce para PT, FHA, PRN Pre booster aumenta solo para PT y FHA, Post booster se mantiene reducción para PT, FHA, Hardy -Fairbanks PIDJ 2013