Vacunas en el embarazo Vacunas en el recién nacido. Dra. Marcela Potin S. Pediatra infectóloga Division Pediatría P. Universidad Católica

Transcripción

1 Vacunas en el embarazo Vacunas en el recién nacido Dra. Marcela Potin S. Pediatra infectóloga Division Pediatría P. Universidad Católica

2 Temario! Racionalidad y bases biológicas vacunación en embarazo! Algunas vacunas recomendadas : influenza, pertussis! Vacunas prioritarias y pendientes! Limitaciones para vacunación embarazada! Vacunación RN en la unidad de Neonatologia! Conclusiones

3 Objetivos vacunación durante el embarazo! Disminuir morbi/mortalidad en la embarazada.! Evitar infecciones de transmisión vertical.! Protección pasiva lactante: infecciones primeros meses vida.

4 Bases biológicas de la vacunación en embarazo! Embarazadas sanas : Excelente respuesta inmune a vacunas.! Todas subclases de IgG se transportan al feto vía placenta (*, **.! Trasporte es max sem.! IgG materna en niño: V 1/2 apx. 3-4 semanas. (*) Simister NE, Vaccine 2003 :21: (**) Eihorn MS J Ped 1987:11::

5 Variables afectan transporte Acs vía placentaria! Edad gestacional! Nivel IgG! Co infecciones: VIH, malaria.. altera Fc! Tipo Ig G: la tipo 1 es la mejor (1,2)! Tipo de antígeno: toxoides transporte activo y pasivo, es inferior para polisacáridos. (1) Simister NE, Vaccine 2003 :21: (2) Eihorn MS J Ped 1987:11::

6 Fenómeno de Interferencia inmunológica! Al parecer Acs maternos se unen a epitopes (de la vacuna administrada en niño)antes de que ls cles B puede acceder a los antigenos vaccinales (*).! Observado para vacunas polio y sarampión y hepatitis A.

7 Vacunación y embarazo Aspectos de seguridad! Sin problema teorico para vacunas subunidades o agentes muertos! NO usar vacunas a agentes vivos: Sarampión, Parotiditis, Rubéola, Varicela.! Racionalidad: Virus rubeola y varicela salvaje son teratogénicos pero no se ha demostrado para cepas vaccinales.! Ideal es no vacunar 1 er trimestre ( evitar aosicacion con abortos, malformaciones)! Recomendación es vacunar (mujer susceptible) y postergar embarazo por: " 3 meses vacuna anti rubéola. " 1 mes vacuna anti varicela.

8 Vacunación y embarazo Aspectos de seguridad! Estudio Colaborativo Perinatal (EEUU): seguim embarazo, parto y de los niños por 7 años : malformaciones mayores y menores, sordera, trastornos aprendizaje, etc.! embarazadas (9000 vacunadas 1 er trimestre)! Vacunas: Polio inactivada, Polio oral, Influenza, toxoides tetánico y diftérico.! Ninguna evidencia de alteración en los niños. Heinonen OP et al. En: Kaufman DW ed Birth defects and drugs during pregnancy 1977

9 Temario! Racionalidad y bases biológicas vacunación en embarazo! Algunas vacunas recomendadas : influenza, pertussis! Vacunas prioritarias! Limitaciones para vacunación embarazada! Vacunación RN en la unidad de Neonatologia! Conclusiones..

10 Vacunas antinfluenza en el embarazo: Racionalidad para niño! Estudios prospectivos: nivel Acs anti flu inversamente relacionado a edad de primoinfección*! Acs específicos disminuyen severidad de la infección lactante*! Vacunación materna retrasa primer episodio de influenza y disminuye su severidad.! ACIP y CDC (EE.UU.) recomiendan vacunación rutinaria mujer embarazada cualquier trimestre.! Sin embargo en EEUU se estima solo 25 % la recibe.

11 Influenza pandémica y embarazo! Pandemia 1918: 1350 embarazadas con flu: 50% neumonía y 50% de esta fallecen (27% letalidad ) MAYOR 3er trimestre.! Pandemia 1957: 50% mujeres fallecidas en edad reproductiva estaban cursando embarazo.! Pandemia 2009: Casos con neumonía y V Mecánica. Harris JW. JAMA 1919; 72: Freeman DW. Am J Obst Gynec 1959; 78:

12 Vacunas antinfluenza en el embarazo Seguridad! Fiebre post vacuna 189 embarazadas: 1-3% ( 1-2 días) vs % en infección por virus influenza.! Cohorte embarazadas vacunadas con DT o influenza o polio no hubo asociación con malformaciones menores o mayores.*! Caso control 252 vacunadas en II y III trimestre (5 temporadas) sin diferencia en eventos adversos serios ni evol del embarazo. **! Caso control 1006 embarazadas no hubo eventos adversos graves vs grupo control *** *Litleton MA : publishing science group 1997: ** Muñoz FM Am J Obstet Gynecol 2005;192: ***Muñoz FM Ped academy Soc annual meeting Toronto Canada 2007

13 Vacunas anti B pertussis: Racionalidad! EE.UU. sólo 2% población adulta protegida contra infección por B. pertussis.! Baja sospecha clínica en adultos: subdiagnóstico! Casos secundarios: 80% de contactos susceptibles! Brotes periódicos cada 3-5 años.! Persiste problema morbimortalidad menores 3 meses

14 Vacunas anti B pertussis: racionalidad! Acs anti toxina pertussis, FHA y Pertactina virtualmente ausentes en madres y niños a los 2 meses *! Padres: fuente de infección 75% casos con fuente identificada.! Alta proporción adolescentes y adultos susceptibles # Protección por vacuna dura 10 años. # Infección natural no otorga protección duradera. *Healy, JID 2005

15 Vacunas anti Bordetella pertussis acelulares! Vacuna dtpa menor contenido antigénico (tetanos, difteria,pertussis acelular)! Pueden usarse en adolescentes y adultos.! Menos reactogénicas.! Inmunidad mas breve..que vacunas celulares MMWR Recomm Rep 2008 May 30;57 RR-4: 1-51 Gerbie MV. Obstet Gynecol 2009 Feb ;113(2Pt 1);

16 Vacunación embarazada pertussis acelular Paises con recomendaciones! EEUU! Bélgica! Nueva Zelandia! Reino Unido Amirthalingam, Lancet 2014

17 Inglaterra :Brote Coqueluche casos confirmados Menores 3 meses y mayores de 10 años

18 Inglaterra : Programa vacunación embarazada en con pertussis acelular (dtpa IPV)! Cobertura aproximada: 60%! Buena aceptabilidad! Efectividad de 91% en menores de 3 meses si vacuna administrada antes 7 días parto.! No hubo cambios en niños 6 a 11meses (no interferencia).! Numero casos Coqueluche se mantuvo en edades mayores. Amirthalingam, Lancet 2014

19 Inglaterra :Brote Coqueluche casos confirmados Impacto vacunacion materna Vacunaa

20 Vacunacion pertussis embarazadas en Inglataerra Impacto en numero casos niños 0-2 meses Vacunaa Adaptado de Amirthalingam, Lancet 2014

21 Impacto vacunacion pertussis de embarazada en numero casos Coqueluche en lactantes 350" 300" 250" " 150" 100" 50" 0" 149 0"-2""meses" 118 3"-"5"meses" "-"11"meses" " 8" 3" 3" 7" 7" Año"2008" Año"2009" Año"2010" Año"2011" Año"2012" Año"2013" Amirthalingam, Lancet 2014

22 Vacunas B pertussis acelulares en embarazo Beneficios en leche materna(lm)! Caso control mujeres reciben dtpa después 20 sem.! Niveles de Ac anti pertussis sigificativamente más altos en LM de las vacunadas.! Niveles más altos en calostro! Detectables hasta 8 semanas después. Raya A. Vaccine 2014 : 32(43)

23 Vacunas recomendadas para uso en el embarazo si factores de riesgo o probable exposición VACUNA ANTIRRÁBICA INDICACIÓN SIN RIESGO ANTIHEPATITIS A ANTI MENINGOCOCO POLIO VIVA ORAL O INACTIVADA FIEBRE AMARILLA NEUMOCÓCICA MUJERES EXPUESTAS EN FORMA ENDÉMICA O POR BROTES IDEM IDEM IDEM MUJERES ALTO RIESGO

25

26 Alta prioridad Vacuna conjugada antiestreptococo Grupo B. Vacuna conjugada antimeningococica Vacunas de subunidades para virus respiratorio sincicial.

27 Enfermedad meningocócica! Peak morbimortalidad en niños menores 3-4 meses.! Vacuna polisacarida(a yc) embarazadas África # Segura e inmunogénica. # Niveles Acs 4-7 v superior a no vacunadas (A y C). # Transporte placenta 30-56%. # Acs duraban hasta 3-4 meses en niño. # Indujo IgA en leche materna hasta 6 meses niño(meningo A)

28 Vacuna anti estreptococo grupo B Racionalidad! Estrategias disponibles prevencion solo impacto en sepsis precoz (antes 7 dias vida)! Screening s con cultivo! Prematuros 3-30 veces mas riesgo infeccion! Bajo nivel de Acs madre se correlaciona con infeccion RN! Vacuna Impacto ademas en sepsis tardia, abortos, mortinatos e infeccion materna por estreptococo B! Vacunas en desarrollo : polisacarida (3 antigenos ) conjugada 5 antigenos o proteica (pili)

30 Vacunas durante embarazo Posibles limitaciones! Percepción seguridad ( OMS 15% gestaciones terminarian en abortos)! Tolerancia inmunológica en el lactante??! Disponibilidad de las vacunas.! Aspectos culturales en medicos GO y madres! Desconocimiento recomendaciones expertos y evidencia.! Incremento movimientos anti vacuna.! Temor a demandas : industria no investiga no registra vacunas en embarazadas

31 Temario! Racionalidad y bases biológicas vacunación en embarazo! Algunas vacunas recomendadas : influenza, pertussis! Vacunas prioritarias! Limitaciones para vacunación embarazada! Vacunación RN en la unidad de Neonatologia! Conclusiones

32 Riesgos aumentados en prematuros $ Influenza : letalidad hasta 10% en enfermedad pulmonar, cardíaca, renal o metabólica. $ Coqueluche: RR 1.86 (IC ) Pre T vs RNT $ Enfermedad neumococica invasora RR 9.6 menores 32 sem vs 1.6 si 36-38sem

33 Inmunogencidad de las vacunas en prematuros Antígenos proteícos (toxoides difterico, tetanico): adecuada respuesta niños término y PreT. Virus polio 1 y 2 : adecuada, menor polio 3 Pertusis : celular (inactivado - DTPw) menor y aun menor para DTPa.. importancia a largo plazo.. si Neumococo conjugada post dosis 3 sin diferencias en media geométrica Vaccine 1998, 162;2-3 J Med Virol 1995;45:227-9 J Pediatr 2000;137:85-9 Ped drugs (1) 17-32

34 Vaccine 1998, 162;2-3 J Med Virol 1995;45:227-9 J Pediatr 2000;137:85-9 Ped drugs (1) Inmunogencidad de las vacunas en prematuros Hepatitis B : insuficiente en Pret <34 sem o < 2000gr.. Requieren una dosis adicional Vacunas antígenos polisacáridos ( Hib ; neumococo) aun menor que RNT : requieren conjugación (hapteno) y nº dosis suficientes esquema 3+ 1

35 Inmunogencidad de las vacunas en Vacuna anti influenza prematuros Prematuros enfermos: inmunidad celular reducida pero anticuerpos suficientes para los 3 virus influenza No reacciones significativas a vacuna inactivada en prematuros recuperados o aún enfermos

36 Recomendaciones A A Pediatría Vacunar segun edad cronológica- mismo esquema de niño de término Prematuros hospitalizados por + 2 meses: Estables* EEUU iniciar vacunas excluyendo Polio oral (usar polio inactivada) Vacunar en unidad de Neonatología Inestables diferir (administrar previo al alta ) *Fase de crecimiento sostenido sin terapia para infección grave, o alter metabólicas, renales,cv, respiratorias.

37 Reactogenicidad vacunas en prematuros Hexavalente! Fiebre 14.2% (PreT) vs 12 % (RNT)- ninguno >39.5 ºC! Síntomas locales sin diferencia con RNT! Reacciones grales : 42% PreT desaturación o bradicardia transitoria... (todos < 28sem)- Buena respuesta a estimulación! Ningún evento adverso grave relacionado a vacuna *Infanrix R GSK Omeñaca. Pediatrics Dic 2005

38 Reactogenicidad vacunas en prematuros Hexavalente Estudio retrospectivo busca de eventos CV Alemania Apnea, bradicardia, desaturación! 80 Prematuros peso X 970 gr ( GR)! Eventos cardiovasculares en 44% niños! Mayor frecuencia : menor EG y presencia displasia BP! Factores de riesgo para eventos mayores : Persistencia de episodios desaturación Uso de metilxantina por apnea Síndrome bradicardia Meinius J Pediatr (Rio J) 88(2)

39 Adherencia a las vacunas en prematuros Un estudio en Chile Chile años RN muy bajo peso Hosp Dr Sótero Rio 246 niños Hosp P.Universidad Católica 92 niños Vacunación PNI acorde edad y nº dosis Solo 60% HSR y 70% HUC 80% razones no justificadas.. Falta de tiempo u olvidos o infecciones menores Solo 15 y 9% dosis de Prevenar segun edad Calderon Rev Ch Infectol 2011

40 Cumplimiento PNI 2007 según vacuna y centro Centro Vacuna/edad HUC HSR Valor p BCG* 100% 100% NS Penta** o Hexa*** (2 meses) 87% 69% 0,1 Polio (2 meses) 88% 52% < 0,001 Penta o Hexa (4 meses) 79% 67% 0,03 Polio (4 meses) 78% 60% 0,002 Penta o Hexa (6 meses) 69% 62% 0,23 Polio (6 meses) 69% 57% 0,046 Tresvírica**** (12 meses) 69% 81% 0,05 DPT (18 meses) 70% 82% 0,08 Hosp. Hosp. Clínico PUC y Hosp. Dr Sotero del Río Calderon G et al Rev Ch infect 2011

41 Factores asociados a menor cumplimiento esquema vacunación del prematuros menos Centro 1500gr Hospital UC Hospital Dr Sotero Rio Variable % vacunación oportuna Valor p % vacunación oportuna Valor p PN < 1000 gr 27 0,1 4 < 0,001 EG < 27 semanas 23 0,035 0 < 0,001 Patología neonatal 25 0, < 0,001 Hospit. posteriores 25 0, ,003 Familia monoparental 17 0, ,27 Total ,08 EG: edad gestacional El valor p se expresa en relación a la presencia o ausencia de la variable, para cada centro Calderon G et al Rev Ch infect 2011

42 Proporción de pret MBPN con vacunación anti influenza oportuna 2 centros Chile Calderon G et al Re v Ch infect 2011

43 Aspectos prácticos de la vacunación del prematuros! Vacunas orales vivas( Polio, Rotavirus) no administrar dentro de la unidad - Puede ser el dia del alta!! Para esquema primario intervalo mínimo dosis de misma vacuna : 4 semanas ej. dos dosis de polio! Esquemas interrumpidos solo continuar con dosis sucesivas : sistema inmune registra dosis ya administradas! Uso aguja pequeña 5/8 (16) vs 1 (25): cara anterolateral muslo

44 Aspectos prácticos de la vacunación del prematuros! Aprovechar todas visitas : múltiples antígenos vaccinales al mismo tiempo en general no sobrecargan el sistema inmune! Vacunar si enfermedad leve (IRA), uso antibióticos o convalescencia infecciones.! No existe intervalo mínimo para dos tipos de vacuna inactivadas o de subunidades. Ej Synflorix y Pentavalente! Lo mismo es válido para una vacuna viva mas una inactivada! Excepciones para uso de vacunas vivas : simultaneas o sino separadas por un mes! Virus vivo Polio y Rotavirus administración simultanea permitida, sino posible, separar por 2 o mas semanas.

45 Conclusiones $ Embarazo : oportunidad para evaluar la susceptibilidad a ciertas infecciones y considerar medidas preventivas como vacunas. $ Vacunas inactivadas, de subunidades o recombinantes: SIN RIESGO TEÓRICO. $ Vacunas influenza, toxoide tetánico, polio oral e inyectable : datos clínicos sólidos: SEGURAS.

46 Conclusiones $ Respuesta inmune PreT MBPN puede ser menor pero en mayoría es suficiente para prevenir infecciones graves.. $ Adherencia al esquema vacunacion es crítica! $ R. adversas similares a RNT, excepto eventos cardiovasculares $ Esquema PNI completo mas 3a dosis neumo conjugada $ Vacunas adicionales : Rotavirus, meningococo conjugada $ Adherencia es menor que niño de termino. $ Mayoria oportunidades perdidas sin justificacion

47 Gracias por su atención

48 Evolución de la infección por virus Hepatitis 100 B según edad 100 Infección crónica (%) Recién nacido Infección crónica Infección sintomática meses 7-12 meses 1-4 años Niños mayores y adultos Edad de la infección Infección sintomática (%)

49 Vacunas en el embarazo: toxoide tetánico diftérico - Racionalidad! Traspaso de antígenos proteícos transplacentario es alto (RN alcanza nivel materno).! Oportunidad refuerzo contra 2 o 3 enfermedades difteria, tétanos (y pertussis).! Múltiples estudios en países alta endemicidad de tétanos neonatal confirman su seguridad y reducción notable tétanos neonatal.