Vacunas : el día a día del pediatra: Vacuna pertussis

Transcripción

1 Vacunas : el día a día del pediatra: Vacuna pertussis Prof. Dra. Ángela Gentile Infectóloga Pediatra Jefa de Epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Vicepresidenta SAP

2 PAHO: Reunión XX del Grupo TécnicoAsesor (GTA) sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación de octubre de 2012 America Latina: carga de enfermedad y coberturas de vacunación

3 Argentina: Carga de enfermedad Corredor Endémico Semanal de 2012 Coqueluche. Argentina Históricos de 5 años: 2006 a 2010 Corredor Endémico Semanal de 2012 Coqueluche. Argentina Históricos de 5 años: 2007 a 2011 Fuente: Area Vigilancia - SNVS- modulo C2 250 Fuente: Area Vigilancia - SNVS- modulo C Casos 150 Casos Semanas Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos Semanas Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos Nota:. Debido a los cambios que se han realizado en el sistema de vigilancia durante el 2010 y principios del 2011, que han impactado en el registro de las notificaciones de sospechosos, el corredor endémico utilizado contiene la notificación registrada durante el Fuente: C2-SNVS, datos parciales, actualización al 14 de noviembre año 2012.

4 Casos sospechosos y confirmados Argentina, 2012 y SE1 SE4 SE7 SE10 SE13 SE16 SE19 SE22 SE25 SE28 SE31 SE34 SE37 SE40 SE43 SE46 SE Casos sospechosos 2012 casos confirmado 2013 casos sospechosos 2013 casos confirmados casos positivo B. pertussis SE1 SE5 SE9 SE13 SE17 SE21 SE25 SE29 SE33 SE37 SE41 SE45 SE49 SE1 SE5 SE9 SE13 SE17 SE21 SE25 SE29 SE33 SE37 SE41 SE45 SE49 SE1 SE5 SE9 SE13 SE17 SE21 SE25 SE29 SE33 SE37 SE41 SE45 SE49 SE1 SE5 SE9 SE13 SE17 SE21 SE Fuente: C2-SNVS, datos parciales, actualización 8de agosto año 2013.

5 Causas de la reemergencia de B. pertussis en el mundo Las coberturas de vacunación subóptimas La pérdida natural de anticuerpos posvacunación y la falta de inmunidad duradera luego de la infección natural.. Trasmisión: alta en el periodo catarral (sin diagnostico en muchos casos o bien en forma tardía) Los niños escolares o adolescentes con síntomas atípicos, La falta de un tratamiento etiológico adecuado La decisión tardía de tomar medidas epidemiológicas para el manejo de contactos.

6 Causas de la reemergencia de B. pertussis en el mundo Nuevas técnicas de laboratorio de mayor sensibilidad y especificidad, como la implementación del diagnóstico por PCR que favorecerían la notificación de casos. Mutaciones de las cepas circulantes con menor correlación con la cepa vacunal (aún no se ha podido verificar la implicancia clínica de este hallazgo).

7 Pregunta 1 Ud. atiende a un lactante de 3 meses de edad, bien vacunado, con CVAS, tos seca que en ocasiones vomita luego de los accesos, leve dificultad respiratoria, medicado con beta2 que concurre a un jardín maternal desde los dos meses pero que ha dejado de hacerlo hace una semana. Señale las características más importantes para pensar en Coqueluche

8 1. Tiempo de evolución y vómitos postacceso de tos 2. Concurrencia a Guardería 3. Falta de respuesta al trat. con beta 2 4. Recibió una sola dosis de vacuna cuádruple 5. Inicio del cuadro con CVAS

9 1. Tiempo de evolución y vómitos post acceso de tos 2. Concurrencia a Guardería 3. Falta de respuesta al trat. con beta 2 4. Recibió una sola dosis de vacuna cuádruple 5. Inicio del cuadro con CVAS

10 Vigilancia Epidemiológica

11 Comparación de signos y síntomas clínicos según resultados de PCR. HNRG, ,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Tos Tos Paroxística* Cianosis Dificultad respiratoria Fiebre * Apnea Vómitos Neumonia Convulsiones PCR Positiva 85,9 76,6 59,4 55,7 29,7 21,9 20,8 6,3 2,1 PCR Negativa 86,2 60,6 50,5 64,0 41,4 17,5 15,2 10,1 2,4 * Las diferencias resultaron estadísticamente significativas

12 Características de los pacientes internados con confirmación de enfermedad por Bordetella pertussis, HNRG, 2012

13 Notificación de casos confirmados de Bordetella pertussis por grupo de edad Argentina de 0 a 3 meses: 595 casos B. pertussis n= Número de casos Fuente: SIVILA- SNVS, datos parciales,actualización, 14 de noviembre 2012

14 Presentación clásica de pertussis Tos paroxistica en niños

15 Pregunta 2 Reinterrogando a la familia se detecta un hermano de 10 años con tos persistente de 3 semanas de evolución. Ante esta situación Ud. sospecha infección por Bordetella pertussis, Cuál es su conducta?

16 a) Pedir la realización de PCR en secreciones. b) Pedir la realización de cultivo por ser el método mas sensible. c) Pedir serología, IgG y luego repetir la determinación para analizar las muestras pareadas. d) No es necesario indicar un método diagnóstico de laboratorio, el hermano es contacto de un caso confirmado.

17 a) Pedir PCR en secreciones. b) Pedir la realización de cultivo por ser el método mas especifico. c) Pedir serología, IgG y luego repetir la determinación para analizar las muestras pareadas. d) No es necesario indicar un método diagnóstico de laboratorio, el hermano es contacto de un caso confirmado.

18 Sintomas clínicos y diagnóstico de laboratorio coughs Culture DNA detectable Antibodies detectable catarrhal paroxysmal convalescent Atypical cough Rhinorrhea Cyanosis Lymphocytosis Vomiting whoops 7 to 10d 1 to 2 weeks 3 to 6 weeks 1 to 12 weeks Courtesy Dr. Nicole Guiso, Institut Pasteur, Paris

19 Ni la infección natural ni la vacunación con un esquema completo confieren inmunidad a largo plazo o de por vida.

20 Características epidemiológicas La re-infeccion con B.pertussis ocurre incluso en niños pequeños: o Tanto en vacunados como no vacunados. o El intervalo puede ser corto, (aprox. 3 años) o La gravedad de la infección aumenta con intervalos mayores.

21 Pregunta 3 La tía de los niños esta embarazada cursando la semana 25 de embarazo. Sus vacunas están completas habiendo recibido la ultima dosis de doble adultos en el ultimo embarazo hace dos años. No ha tenido contacto estrecho con sus sobrinos. Qué conducta es aconsejable?

22 a) Independientemente de su contacto con los sobrinos debe recibir un tratamiento completo con macrólidos. b) Es necesario controlar el carnet de vacunación e indicar vacuna DPT acelular si aun no la ha recibido. c) Esta absolutamente contraindicada el uso de vacunas acelulares ya que recibió componente tetánico y diftérico. d) Realizar hisopado nasofaríngeo y cultivo antes de decidir conducta.

23 a) Independientemente de su contacto con los sobrinos debe recibir un tratamiento completo con macrólidos. b) Es necesario controlar el carnet de vacunación e indicar vacuna DPT acelular si aun no la ha recibido c) Esta absolutamente contraindicada el uso de vacunas acelulares ya que recibió componente tetánico y diftérico. d) Realizar hisopado nasofaríngeo y cultivo antes de decidir conducta.

24 Pasaje de Anticuerpos de la madre al feto De las cinco clases de anticuerpos (IgA, IgD, IgE, IgG e IgM), sólo la IgG es capaz de transferirse de la madre al feto El desplazamiento de IgG de la circulación materna a los capilares fetales está mediado por los receptores neonatales Fc (FcRn). Este proceso es más eficiente en los periodos finales de la gestación. A la semana 33 de la gestación las concentraciones de IgG maternas y fetales se igualan y para la semana 40 de la gestación las concentraciones de IgG fetales son mayores que las maternas.

25 Pasaje de Anticuerpos de la madre al feto La eficacia de la transferencia transplacentaria depende de una serie de factores: Integridad de la placenta, Concentración en la sangre materna de anticuerpos IgG, subclase de IgG, tipo de vacuna y tiempo de administración de la vacuna durante la gestación edad gestacional del feto al nacer. Reducción de pasaje transplacentario de anticuerpos Embarazo gemelar, Infección placentaria por malaria o virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

26 Vacunación en la embarazada Evidencia de la eficacia del paso trasplacentario de anticuerpos de tres antígenos contra Bordetella pertussis (PT, FHA y FIM ) Hay datos suficientes para decir que el beneficio de la vacunación supera los riesgos. No hay suficientes datos que apoyen que la vacunación de la madre durante el embarazo produzca un embotamiento (blunting) en la respuesta inmunológica de los lactantes al recibir su serie primaria con DPaT.

27 Intervalo entre dosis Según las nuevas recomendaciones de ACIP del año 2010, la vacuna Tdap se debe administrar con independencia del tiempo transcurrido desde la última vez de recibidas vacunas que contengan los toxoides tetánico o diftérico. Aunque los intervalos más largos entre la Td y Tdap podrían reducir la incidencia de reacciones locales, los beneficios de la protección contra coqueluche superan el riesgo potencial de reacciones adversas La dosis única de dtpa puede ser administrada con un intervalo mínimo de 4 semanas en relacion a la vacuna dt Center for Disease Control and Prevention. Recomendation of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR, Jan 8, 2011; 60(RR02):1-60

28 Estrategias y recomendaciones actuales SERIE PRIMARIA 2, 4 y 6 meses Pentavalente/quíntuple REFUERZOS Cuádruple 18 meses DPT 4-6 años (ingreso escolar) TRIPLE BACTERIANA ACELULAR: dtpa 11 años (2009) Personal de salud contacto con <1 año (2009) Contactos de RN < gramos junto con antigripal (2011) Vacunación en embarazadas (sem.20)

29 Estrategias y recomendaciones actuales Lactantes pretérmino, nacidos con un peso menor de 1500 gramos, que cumplan los 2 meses de edad cronológica a partir del 1 de junio de 2013; o que se encuentren entre los 2 y 6 meses de vida y no hayan iniciado su esquema primario de vacunación. Aplicar vacuna séxtuple acelular como esquema básico o primario: meses de edad cronológica.

30 COBERTURA DE VACUNACION TRIPLE BACTERIANA ACELULAR EMBARAZADAS- ARGENTINA 2012 COBERTURA NACIONAL: 61,9 % ( DOSIS) 100% 84,6 83,7 80% 77,1 75,8 74,8 74,3 72,4 68,9 60% 61,4 59,2 58,5 56,4 54,8 53,4 52,8 51,6 50,1 47,3 44,7 42,3 39,0 40% 32,6 27,4 20% 18,5 0% Denominador utilizado: 1 cohorte de Nacidos Vivos Dosis aplicadas en puérperas 2012: Fuente: ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación

31 Casos fallecidos por coqueluche por grupo de edad- Argentina 2011 Casos fallecidos coqueluche por grupo de edad. Enero-septiembre 2012-Argentina n=30 Fuente: Informes de las jurisdicciones, febrero < 2 meses 2 a 3 meses 4 a 5 meses 6 a 11 meses 23 (77%) casos < de 4 meses 28 casos de 30 < de 6 meses 1 año >1 año

32 Estado de vacunación de casos fallecidos (datos parciales) % 7% 19% Edad de fallecidos con Esquema de vacunación incompleto 2 a 3 meses= 6 casos 6 a 12 meses= 1 caso 1 año = 1caso 10% 13% 33% Edad de fallecidos con Esquema de vacunación incompleto 2 a 3 meses= 7 casos 4 a 5 meses= 2 caso 1 año = 1caso 61% esquema de vacunación completo para la edad esquema de vacunación incompleto para la edad No corresponde según esquema vacunación (<2 meses de edad) n=70 n=28 sin datos de vacunación n=30 43% esquema de vacunación completo para la edad esquema de vacunación incompleto para la edad No corresponde según esquema vacunación sin datos de vacunación Fuente: Notificaciones de Jurisdicciones a ProNaCEI año 2012

33 Paises de Latinoamerica que incorporaron la vacuna triple acelular en embarazadas (Marzo 2013) Mexico Caribbean Pregnant women Aruba Guatemala Bermudas Pregnant women+scholars Honduras El Salvador C. Rica Nicaragua Panama Colombia Venezuela Guyana Pregnant women+scholars+hcp Ecuador Scholars and cocooning strategy Peru Brazil Bolivia Paraguay Argentina ++ Chile (to be iniciated)+ Cocooning strategy ) Uruguay ++ vaccinated cohort 11 years as a criteria of pregnant women decide or not to receive tdap vaccine Recommended 33

34 Gall SA, Myers J, Pichichero M. Am J Obstet Gynecol 2011;204(4):334.e1 e5

35 Pregunta 4 Una madre concurre a la consulta con su niño de 2 meses de vida, se le diagnostica infección por Bordetella pertussis (PCR positiva) Al interrogar a la madre nuevamente refiere que: el hermano de 12 años presenta tos con expectoración mucosa desde hace 3 semanas el hermano de 4 años se encuentra sin síntomas respiratorios

36 Ante esta situación, usted indica: 1. Realizar hisopado faríngeo para B. pertussis a ambos hermanos 2. No es necesario iniciar tratamiento con macrólidos al hermano de 12 años ya que tiene antecedentes de haber padecido coqueluche y sí indicar quimioprofilaxis al hermano de 4 años. 3. Exclusión de la escuela al hermano de 12 años hasta finalizar el tratamiento 4. Iniciar tratamiento con macrólidos al hermano de 12 años y quimioprofilaxis al de 4 años.

37 Ante esta situación, usted indica: 1. Realizar hisopado faringeo para B. pertussis a ambos hermanos 2. No es necesario iniciar tratamiento con macrólidos al hermano de 12 años ya que tiene antecedentes de haber padecido coqueluche y sí indicar quimioprofilaxis al hermano de 4 años. 3. Exclusión de la escuela al hermano de 12 años hasta finalizar el tratamiento 4. Iniciar tratamiento con macrólidos al hermano de 12 años y quimioprofilaxis al de 4 años.

38 Indicaciones de Profilaxis Todos los contactos cercanos de un caso NO cultivar ni hacer PCR a asintomáticos Se administra dentro de las 3 semanas de exposición al caso CDC Guidelines for the control of pertussis outbreaks. U.S. Department of Health and Human Services, CDC, 2005

39 Pregunta 5 Qué vacunas le indicaría? 1. Cuádruple al niño de 4 años y DPaT al de 12 años 2. DPT al niño de 4 años y dpat al de 12 años 3. DPaT a ambos niños 4. Cuádruple acelular al niño de 4 años y dpat al de 12 años

40 Qué vacunas le indicaría? 1. Cuádruple al niño de 4 años y DPaT al de 12 años 2. DPT al niño de 4 años y dpat al de 12 años 3. DPaT a ambos niños 4. Cuádruple acelular al niño de 4 años y dpat al de 12 años

41 IMPORTANTE Las contraindicaciones absolutas de vacunación con componente pertussis son las mismas para aquellas vacunas con componente pertussis acelular que las vacunas con componente pertussis celular

42 Causas de la reemergencia: tener en cuenta Bajas Coberturas de vacunación!!!!!

43 PRONACEI- M. de Salud Nación Coberturas 3ra dosis (6 meses), 4ta dosis (18 meses) y 1er Refuerzo(6 años) y 2do refuerzo (11 años) Argentina,

44 Muchas Gracias!!!