MASTER Y CURSOS DE EXPERTO

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2 RIO SA ER 34 º A N IV MASTER Y CURSOS DE EXPERTO 34 años al servicio de la terapia, la formación y la investigación 34 años al servicio de la profesión MÁSTER EN TERAPIA CURSO DE TERAPIA COGNITIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (un año: 400h). 29ª promoción. Grupos opcionales de mañana y tarde (Octubre 2013-Junio 2014) (Régimen Fin de Semana y coterapia:130 horas) Octubre Junio 2014 MÁSTER EN TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL CURSO PRÁCTICO DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD (dos años: 800h). 20ª promoción. Grupos opcionales de mañana y tarde. (Octubre 2013-Junio 2015) (Régimen Fin de Semana y coterapia: 130 horas) Octubre 2013-Junio 2014 Abril Junio 2015 MÁSTER EN TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN (un año: 400h) Grupos de tarde o mañana. (Octubre 2013 Junio 2014) CURSO PRACTICO DE ENTRENAMIENTO EN REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA (Régimen Fin de Semana y coterapia: 55 horas) Enero a Febrero 2014 Mayo a Junio 2014 SOLO PARA PSICÓLOGOS Y ESTUDIANTES DE ÚLTIMO CURSO DE CARRERA INFORMACIÓN (Horario de secretaria: h ininterrumpidamente, menos viernes que es hasta las 20.00h) Plaza de España, nº MADRID TELF: / TELEF. y FAX: TERAPIA - FORMACIÓN - INVESTIGACIÓN

3 Sumario I N F O C O P En Portada 3. Apuestas online: el nuevo desafío del juego patológico 7. Una propuesta de juego responsable en la situación española actual Actualidad 12. El National Institute of Mental Health de EE.UU. abandona la clasificación DSM 15. Los psiquiatras se suman a la abolición del DSM y la CIE y apoyan el modelo de rehabilitación en Salud Mental 22. Los españoles vivimos más, pero peor Informe Carga Mundial de Enfermedades Los desahucios provocan graves consecuencias psicológicas, según un estudio 33. La lucha contra las enfermedades profesionales, en un punto decisivo 35. Una revista apuesta por impulsar los estudios de replicación en psicología Es Noticia 37. La mayoría de las personas con demencia que viven solas no tienen apoyo social, informe Demencia 2013 Investigación El Consejo Informa 40. Postura del COP sobre el proyecto que regulará el Máster en Psicología General Sanitaria 45. El PSOE presenta una PNL sobre apoyo a la Salud Mental 48. La Comisión Europea inicia una nueva Acción Conjunta por la Salud Mental y el Bienestar Colegios Autonómicos 51.Noticias de los Colegios 18. El placebo, mejor que los antidepresivos en personas con demencia 38. Dificultades en la integración escolar de los menores adoptados Libros 80.Reseñas de libros de actualidad INFOCOP 1

4 EDITORIAL E s altamente probable que cuando los lectores de Infocop estén leyendo estas líneas, ya se encuentre publicada la Orden que regula el Máster de Psicología General Sanitaria. El Secretario General de Universidades aseguró públicamente que a principios de junio ya estaría la norma en el BOE y esperamos que así sea. Lo que no podemos saber es si saldrá tal y como la conocemos ahora. El Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos ha estado hasta el último minuto, y así lo ha hecho constar en las alegaciones presentadas, reclamando algunas modificaciones de menor calado, que mejorarían sustancialmente el texto legal. Una de ellas es especialmente importante para nosotros. Nos referimos a la petición de que los psicólogos habilitados para el ejercicio de la profesión en el ámbito sanitario, al amparo de la disposición adicional séptima de la Ley de Economía Social, tengan reconocidos los créditos de prácticas si deciden matricularse en el máster. Es una petición razonable, máxime cuando la propia norma establece que esos mismos psicólogos pueden ser tutores de esas prácticas. Tendría poco sentido que pudieran enseñar unas competencias que no se les reconocen. Si al final la Orden sale sin esa previsión, nos sentiremos especialmente frustrados una vez más, al constatar que las buenas razones no sirven para modificar normas que nos afectan directamente. Dicho lo anterior, hay que reconocer que la publicación de la Orden supone el comienzo de un ingente trabajo en las Universidades para dar satisfacción a una demanda previsiblemente muy alta con cada vez más menguados recursos y unos requisitos para la realización de prácticas claramente extraordinarios. Estoy seguro de que muchas de las exigencias que plantea la norma serán de difícil cumplimiento por las Universidades, que sin embargo están mostrando un gran interés y decisión a la hora de poner en marcha estos estudios de postgrado. Es de agradecer que, en un momento como el presente, en el que los recortes de profesorado y la escasez de recursos son la norma, la inmensa mayoría de las Facultades de Psicología arrimen el hombro para sacar adelante la nueva profesión de Psicólogo General Sanitario. La Psicología General Sanitaria viene a consolidar a la psicología generalista en el ámbito sanitario. Casi 10 años después de la LOPS, los psicólogos no especialistas vuelven a tener un encaje legal en la asistencia sanitaria de nuestro país. Sin embargo, tal y como se ha resuelto este problema, quedan cientos de profesionales que, aunque llevan ejerciendo muchos años en centros con registro sanitario (públicos y privados), se volverán a encontrar a finales de 2014 en una situación alegal. Tal y como nos ha prometido el Ministerio de Sanidad, se está estudiando una solución para todos estos profesionales. El COP está urgiendo soluciones que pongan punto final a este largo episodio de interinidad e incertidumbre que empezó con la LOPS. La petición formulada por nuestra organización colegial ha encontrado receptividad en la Administración, tal y como puede verse en la carta que nos ha remitido el Director General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, D. José Javier Castrodeza, de la que Infocop dió cumplida noticia (http://www.infocop.es/ view_article.asp?id=4541). Estamos esperando la concreción de las medidas y su calendario. En la misma ocasión en la que el Secretario General de Universidades, D. Federico Morán, daba noticia de la pronta publicación de la normativa sobre el máster de Psicólogo General Sanitario, también confirmó la posición favorable del Ministerio a que el futuro Máster de Psicología Educativa pudiera servir para acceder a la función de orientador. De esta forma, cursar el nuevo máster de Psicología Educativa sería equivalente a cursar el Máster de formación del profesorado, en la especialidad de Orientación. Esta es una buena noticia, aunque se queda corta en relación con las demandas de la profesión y de la propia comunidad educativa. No sabemos cuándo se concretará esta medida, pero esperamos que sea pronto y que, después de ella, se siga avanzando en la instauración y consolidación de la figura del psicólogo dentro de la educación en España. No querría cerrar esta vez mis comentarios, sin dejar constancia de la importancia que le concedemos en esta organización colegial al debate que se ha abierto en Estados Unidos y el Reino Unido con respecto al futuro de las clasificaciones psicopatológicas. Infocop ha venido dando noticia puntual de la polémica que se ha levantado con la posición beligerante que ha adoptado el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados Unidos con respecto al DSM V, que acaba de aparecer. A pesar de los desmentidos, la situación creada tiene todo el aroma de confusión que suele ser la antesala de las revoluciones científicas. Me refiero a esos momentos en que nos damos cuenta de que lo viejo no sirve y empiezan a apuntarse nuevas formas de abordar antiguos problemas. La necesidad de impulsar un profundo cambio en la investigación y en la clínica de los llamados trastornos mentales, está llevando a un replanteamiento radical de las actuales clasificaciones psicopatológicas. Tanto desde la neurociencia como desde la psicología experimental, se están buscando nuevas formas de entender la conducta anormal, que no caben en la horma creada por las distintas clasificaciones de los trastornos mentales al uso. Estamos frente a una revolución en marcha impulsada tanto por la necesidad de encontrar nuevos caminos que hagan avanzar el conocimiento, como por la profunda insatisfacción por los resultados obtenidos en los últimos decenios. Los psicólogos se van a sentir mayoritariamente cómodos en este nuevo camino que comienza ahora. La psicología siempre ha convivido con las categorías diagnósticas de forma crítica, resaltando y tratando de reducir sus limitaciones. Hoy se encuentra ante un reto y una oportunidad. El reto es el de contribuir de forma efectiva en la superación de una forma de entender los trastornos mentales que ha mantenido su vigencia prácticamente desde finales del siglo XIX. La oportunidad es la de ser una parte imprescindible y relevante de esa empresa. Esperemos que la psicología española entienda la importancia del momento, y sume todo su potencial a esta revolución. Francisco Santolaya Ochando Presidente Consejo General de la Psicología de España 2 INFOCOP

5 EN PORTADA APUESTAS ONLINE: EL NUEVO DESAFÍO DEL JUEGO PATOLÓGICO Cristina Castilla, Silvia Berdullas, Aída de Vicente y Susana Villamarín Desde la entrada en vigor de la Ley de Ordenación de Juego (Ley 13/201 1) se ha disparado el número de jugadores online y, con ello, se está dando un aumento alarmante de personas con problemas de juego. La modalidad de juego online, reúne, además, una serie de características (accesibilidad, privacidad ), que le confieren un potencial adictivo mucho mayor que el que tiene el juego presencial. Por este motivo, Infocop ha querido dedicar el monográfico En Portada de este número a los nuevos desafíos del juego patológico. Así, tras una introducción sobre el tema, Mariano Chóliz, miembro del recién constituido Consejo Asesor de Juego Responsable, y profesor del Departamento de Psicología Básica de la Universidad de Valencia, presenta una propuesta de juego responsable en la situación española actual, con la finalidad de establecer controles sobre el juego de azar que, aunque muy rentable económicamente, tiene gravísimas repercusiones en la salud mental de un número significativo de ciudadanos. INFOCOP 3

6 EN PORTADA APUESTAS ONLINE, EL NUEVO DESAFÍO DEL JUEGO PATOLÓGICO Redacción de Infocop Desde que en el año 1977 fue legalizado el juego en España, han ido apareciendo en el mercado numerosas modalidades de juegos de azar y apuestas: máquinas recreativas, bingos, casinos, quinielas, bonolotos, cupones y, más recientemente, las apuestas por Internet, tanto de azar como deportivas. Todo esto ha conllevado el crecimiento del gasto en juego y el incremento paulatino de problemas derivados de esta actividad, ya que hay un número elevado de personas que son capaces de hipotecar sus vidas en el resultado de un suceso aleatorio, desatendiendo la posibilidad de perder el dinero propio y ajeno, el trabajo, la familia y los amigos, en una actividad en la que se ha comprobado que siempre se acaba perdiendo. Fue en 1980, y más allá de las enormes críticas que están recibiendo los sistemas clasificatorios en Salud Mental actuales, cuando se incluyó por primera vez el juego patológico como un trastorno dentro del DSM-III (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), categorizado dentro de los trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados. Se define al jugador patológico como un individuo que se caracteriza por la incapacidad crónica y progresiva de resistir los impulsos de participar en juegos de azar o apuestas, y esta actividad pone en riesgo los objetivos familiares, personales y vocacionales. Las siguientes ediciones del DSM, han mantenido la ludopatía en la misma taxonomía, al igual que la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades ), que, en su versión número 10, la incluye dentro de los trastornos impulsivos y de hábito, junto con otros problemas como la piromanía, cleptomanía o la tricotilomanía. Sin embargo, la descripción de este trastorno se ha ido puliendo con el tiempo, asemejándose cada vez más a los criterios establecidos para el diagnóstico de dependencia de sustancias. De hecho, la mayor parte de los profesionales considera el juego patológico como una conducta adictiva, debido a la gran cantidad de similitudes que existen entre ambos trastornos, como, por ejemplo, la incapacidad para dejar de realizar la conducta (consumo o juego) a pesar de los intentos reiterados, o la tolerancia, es decir, la necesidad de incrementar la cantidad de la actividad, para conseguir los mismos efectos (para ver una comparativa de las similitudes se puede consultar el libro de Ochoa y Labrador, El Juego Patológico, 1994). Teniendo en cuenta los datos de los últimos años, el DSM-5 ha optado por incluir el juego patológico en la misma categoría que el resto de trastornos adictivos. De esta forma, considera dos tipos de adicciones: las relacionadas con el consumo de alguna sustancia (cannabis, alcohol ), y las adicciones conductuales, que, por el momento, contaría sólo con la adicción al juego. Respecto a la CIE-11, parece que las deliberaciones sobre los cambios de la categorización del juego patológico, van en la misma línea que las del DSM, planteándose su inclusión en la categoría de conductas adictivas (sin sustancia) en vez de en la categoría de trastornos impulsivos. Además de las modificaciones en las clasificaciones, el mundo del juego está viviendo importantes cambios en todos los niveles. Hace dos años que se aprobó en nuestro país la Ley de Ordenación de Juego (Ley 13/2011, de 28 de mayo), con la que se ha regulado el sector de las apuestas online. El término apuestas online se refiere a todas las formas de juegos de azar que implican la apuesta de dinero en algún tipo de suceso fortuito y que se hace a través de Internet, ya sea desde el ordenador, el teléfono móvil o cualquier otro dispositivo con acceso a la Red. Las apuestas por Internet han crecido enormemente en los últimos 10 años y, actualmente, representan alrededor del 8% del mercado mundial de juegos de azar (Global Betting y Gaming Consultants, 2011). En España, desde la entrada en vigor de la Ley, en tan sólo un año, han proliferado rápidamente los operadores de juego en la red, habiendo, en la actualidad, un total de 44 activos para las diferentes modalidades de juego: póker, bingo, juegos de casino, apuestas y concursos. Y no es de extrañar, si tenemos en cuenta los beneficios astronómicos y ascendentes que da el sector: de junio a diciembre del 2012, se registró una subida del 70% en las sumas apostadas (2.727 millones de euros) respecto al mismo periodo del INFOCOP

7 (1.575 millones de euros), según el Ministerio de Hacienda. En cuanto a las estimaciones futuras, en nuestro país se prevé un crecimiento del sector para el año 2013 de alrededor de un 10%, pudiendo llegar a los millones de euros en volumen de cantidades jugadas. A escala internacional, el rendimiento bruto del juego online mundial (es decir, ya restados los premios), se espera que supere los 43 billones de dólares en EE.UU. en el año 2015 (Global Betting y Gaming Consultants, 2011). Pero toda moneda tiene dos caras. En estos últimos meses se ha disparado el número de usuarios, pasando de los estimados hace un año, a más de jugadores on line registrados a finales del 2012 (trámite obligatorio con la nueva ley). Y, como era de esperar, con el aumento de jugadores, también se ha acrecentado de forma alarmante el número de personas con problemas de juego. Con el paso del tiempo, se está viendo que las peores predicciones de los expertos (Abbott, Volberg, & Ronnberg, 2004; Welte, Barnes, Tidwell, & Hoffman, 2009), referidas a que la legalización del juego online iba a disparar los índices de juego patológico, se están cumpliendo en todo el mundo: Suecia, Australia, Reino Unido, y también en España. A pesar del poco tiempo transcurrido desde la entrada en vigor de la Ley de Ordenación del Juego en nuestro país, y aunque todavía no disponemos de estudios científicos con datos epidemiológicos de ludopatía, ya son numerosas las asociaciones y entidades que están alertando del gran incremento de casos de adicción al juego online. Por ejemplo, la Unidad de Juego patológico del Hospital Universitario de Bellvitge ha registrado un aumento del 13,1% de las consultas por adicción asociadas al juego de azar en Internet. La misma tendencia ha detectado la Asociación Burgalesa de Rehabilitados de Juego Patológico. Es más, es previsible que la cifra de jugadores patológicos crezca mucho más en los próximos años, cuando se hagan explícitos casos que ahora están todavía latentes. El cambio de la modalidad de juego ha traído consigo, también, una modificación en el perfil del jugador patológico de los últimos años. Hace un tiempo, predominaba el perfil de un hombre de entre años, cuyo objetivo era ganar dinero o recuperar lo perdido. Sin embargo, actualmente, se trata de jóvenes de 15 a 35 años, muchos de ellos estudiantes o titulados universitarios, que juegan cada vez más horas, dejando de lado su realidad cotidiana, sus estudios, familia y amigos. En cuanto a las mujeres, se comprueba que la edad de inicio en el juego es más tardía, entre los 35 y 40 años, pero su progresión hacia lo que se considera una conducta patológica es mucho más rápida que en el caso de los hombres. Si comparamos ambas formas de juego (online y presencial), numerosos estudios han hallado mayores niveles de riesgo de problemas de juego patológico entre los jugadores de la modalidad online en comparación con los jugadores presenciales (Brunelle et al., 2012; Griffiths, Wardle, Orford, Sproston, & Erens, 2009; Olason et al., 2011; Wood & Williams, 2011). Y es que la modalidad de juego online, cumple con todos los requisitos para ser altamente adictiva, todavía más que el juego presencial: 1. Por una parte, cuenta con algunas características que se sabe que disparan el poder adictivo de los diferentes INFOCOP NÚMERO Abril - Junio Edita Consejo General de la Psicología de España. C/ Conde de Peñalver, 45-5ª Planta Tels.: Fax: Madrid - España. Director José Ramón Fernández Hermida. Jefe de Redacción Silvia Berdullas. Redacción Aída de Vicente. Cristina Castilla. Susana Villamarín. Diseño y maquetación Cristina García y Juan Antonio Pez. Administración y publicidad Silvia Berdullas y Cristina Castilla. Impresión Villena Artes Gráficas Avda. Cardenal Herrera Oria, 242-Edif. B Madrid. M ISSN X De este número 61 de Infocop se han editado ejemplares. Este ejemplar se distribuye gratuitamente a todos los colegiados pertenecientes a los diversos Colegios que forman parte del Consejo General de la Psicología de España. Los editores no se hacen responsables de las opiniones vertidas en los artículos publicados. INFOCOP se puede leer en la página WEB INFOCOP 5

8 EN PORTADA juegos: la estimulación visual para llamar la atención, claves que permiten generar ilusión de control en el jugador, la posibilidad de jugar en solitario, de jugar una apuesta de baja cuantía, o la brevedad del lapso de tiempo transcurrido entre la apuesta y el resultado (refuerzo inmediato). 2. Por otra parte, ya en el año 1994, Ochoa y Labrador hablaban de la importancia de la disponibilidad de los juegos y su accesibilidad. Según este estudio, la legalización de un juego no tiene teóricamente que implicar un crecimiento desmesurado del número de personas que participan en el mismo. Sólo si la legalización va acompañada de medidas para facilitar al máximo la participación, es de esperar un incremento importante en el número de jugadores. No cabe ninguna duda de que tanto la facilidad para poder jugar a través de cualquier dispositivo conectado a la Red, como su disponibilidad las 24 horas, hacen del juego online mucho más accesible que el presencial. 3. En tercer lugar, la privacidad es otro factor que ayuda a aumentar los problemas con el juego. Actualmente, se puede jugar frente al ordenador de casa, o con la discreción que proporcionan las aplicaciones descargadas en el móvil, sin la preocupación sobre qué pensarán las personas que están alrededor, al contrario de lo que ocurre en un bar o en un casino. Toda esta situación se agrava si tenemos en cuenta que los jugadores online parecen tener menos conciencia del problema y ser menos propensos a pedir ayuda. Entre las barreras que afectan a esta dificultad de reconocimiento del problema, se encuentran la aparición de REFERENCIAS esta conducta problemática a edad muy temprana (en la adolescencia) y la falta de campañas de concienciación de los efectos nocivos del juego online (tradicionalmente centradas en el juego presencial). De hecho, no sólo no se han hecho campañas de concienciación para prevenir los problemas con las apuestas online, sino que estamos expuestos a un bombardeo constante de anuncios publicitarios de las casas de apuestas, en los que, incluso, aparecen ídolos deportivos disfrutando del juego, con el perjuicio que puede generar para los menores al ser modelos de comportamiento, algo impensable hoy en día en otros problemas como el alcohol o el tabaco. Por este motivo, los profesionales instan a tomar medidas inmediatas para la concienciación de los peligros del juego online y alertan de la necesidad del control de la publicidad, así como de poner en marcha estrategias de juego responsable. Teniendo en cuenta las graves repercusiones que está teniendo el juego online en la población, la Dirección General de la Ordenación de Juego, ha presentado una Estrategia de Juego Responsable que pretende reducir al mínimo los posibles efectos nocivos del juego. Para llevar a cabo esta estrategia, el pasado febrero de 2013, se creó en España el Consejo Asesor de Juego Responsable, organismo cuyo objetivo es el de velar por las posibles consecuencias en las que se pueda afectar a la seguridad y el bienestar de los consumidores a través del juego y que está compuesto por diferentes profesionales de todos los ámbitos implicados en el juego, entre los que se encuentra el psicólogo Mariano Chóliz, profesor de la Universidad de Valencia. En el siguiente artículo, Chóliz, complementa esta introducción presentando una propuesta de juego responsable en la situación española actual, donde profundiza sobre las mejores opciones que existen para minimizar los efectos nocivos del juego. Abbott, M. W., Volberg, R. A., y Ronnberg, S. (2004). Comparing the New Zealand and Swedish national surveys of gambling and problema gambling. Journal of Gambling Studies, 20, doi: /b:jogs c0 Brunelle, N., Leclerc, D., Cousineau, M., Dufour, M., Gendron, A., & Martin, I. (2012). Internet gambling, substance use, and delinquent behavior: An adolescent deviant behavior involvement pattern. Psychology of Addictive Behaviors, 26, doi: /a Global Betting and Gaming Consultants. (2011). Global gaming report (2nd ed.). Castletown, Isle of Man, British Isles: Author. Griffiths, M. D., Wardle, H., Orford, J., Sproston, K., & Erens, B. (2009). Sociodemographic correlates of internet gambling: Findings from the 2007 British gambling prevalence survey. CyberPsychology & Behavior, 12, doi: /cpb Ochoa, E. y Labrador, F.J. (1994). El juego patológico. Barcelona: Plaza & Janés Editores. Olason, D. T., Kristjansdottir, E., Einarsdottir, H., Haraldsson, H., Bjarnason, G., & Derevensky, J. (2011). Internet gambling and problema gambling among 13 to 18 year old adolescents in Iceland. International Journal of Mental Health and Addiction, 9, doi: /s Welte, J. W., Barnes, G. M., Tidwell, M.-C. O., & Hoffman, J. H. (2009). The association of form of gambling with problem gambling among American youth. Psychology of Addictive Behaviors, 23, doi: /a Wood, R., & Williams, R. (2011). A comparative profile of the Internet gambler: Demographic characteristics, game play patterns, and problema gambling status. New Media & Society, 13, doi: / INFOCOP

9 EN PORTADA UNA PROPUESTA DE JUEGO RESPONSABLE EN LA SITUACIÓN ESPAÑOLA ACTUAL Mariano Chóliz Universidad de Valencia El desarrollo e implementación de planes de Juego Responsable es una tendencia reciente - pero creciente- en la mayoría de Estados sociales y de derecho, si bien todavía existe una considerable variación en cuanto a objetivos, procedimiento, grado de implicación de las administraciones y el sector, etc. Este tipo de iniciativas se deben al reconocimiento de que el juego puede tener efectos dañinos sobre algunos jugadores. Este proceso de sensibilización se está produciendo gracias a la evidencia puesta de manifiesto por clínicos y afectados, de lo nociva que resulta la adicción al juego, así como de la necesidad de implementar protocolos de buenas prácticas y de desarrollar programas preventivos. Al mismo tiempo, la comunidad científica ha participado en la elaboración de diferentes modelos tanto de minimización del daño como de juego responsable. En este artículo, hemos querido ofrecer un posible borrador para la implementación de estrategias de juego responsable en España. Las principales propuestas que se describen a lo largo del texto, ya han sido presentadas a la Dirección General de Ordenación del Juego, con el objetivo de que se tenga en cuenta que el juego de azar no solamente es una de las empresas más rentables económicamente, sino que también puede convertirse en una de las más perniciosas para la salud mental de algunos ciudadanos. Introducción El juego de azar es una de las actividades económicas de mayor envergadura en nuestra sociedad, si atendemos al volumen de gasto que genera y a los beneficios que le reporta a las empresas del sector (DGOJ, 2012). Al mismo tiempo, tiene una relevancia de primer orden en el ámbito social y de ocio, cuya importancia se remonta a los albores de la civilización (Fontbona, 2008). No obstante, al igual que ocurre en tantas otras actividades en nuestra sociedad, el juego se encuentra en un momento de evolución -casi de metamorfosis- que está transformando una actividad lúdica en la esfera personal, en una empresa económica de primer nivel, globalizada internacionalmente y con intereses económicos extraordinariamente importantes e inmersa cómo no- en la profunda revolución que las tecnologías de la información (Internet y móvil) están provocando en las apuestas en las cuales hay dinero de por medio. Las cifras de juego en España son mareantes, ya que se estima que, en 2012, los españoles gastaron en el juego legal de azar (presencial y online) más de treinta mil millones de euros (DJOG, 2012, 2013). Con independencia del valor social o económico del juego, que no se discute en este artículo, lo que es innegable es que se trata de una actividad que puede ocasionar diferentes problemas, entre los cuales uno de los más destacables es el juego patológico (González, 2010), considerado en la actualidad como un trastorno adictivo (Chóliz, 2008; Echeburúa, 2010; Petry, 2006; Potenza, 2006). Es decir, es un problema grave de salud mental que, tanto por sus criterios clínicos, como por la etiología, desarrollo, evolución de la enfermedad y formas de tratamiento, se encuentra en la misma categoría diagnóstica que el resto de drogodependencias y el alcoholismo. En lo que se refiere a su etiología, y con independencia de la existencia de factores personales, biológicos y sociales de vulnerabilidad (Johansson, Grant, Kim, Odlaug y Gotestam, 2009), la causa principal de este trastorno es el propio INFOCOP 7

10 EN PORTADA juego. Lo mismo puede decirse del alcohol con el alcoholismo o de la nicotina con el tabaquismo. A pesar de ello, es preciso tener en cuenta dos aspectos relevantes. En primer lugar, que no todos los juegos son igualmente adictivos, ya que las características estructurales del propio juego determinan que lo llegue a ser en mayor o menor medida (Chóliz, 2010; Griffiths, 1993). En segundo lugar, que las diferentes formas de presentación de un mismo tipo de juego, así como las condiciones en las que se lleva a cabo, también influyen en su potencial adictivo. Las empresas del sector, las administraciones y la sociedad en general no son ajenas a estos efectos dañinos que tiene el juego en algunos jugadores, motivo por el cual, desde hace unos años, se viene acuñando y aceptando el concepto de juego responsable, como una forma de intentar evitar los efectos adictivos del juego. La comunidad científica ha participado en la elaboración de diferentes modelos tanto de minimización del daño como de juego responsable (Blaszczynski, Ladouceur y Shaffer, 2004; Hing y McMillen, 2002) Propuesta de programa de juego responsable A pesar de que toda estrategia de juego responsable debe implicar tanto a la Administración como a las empresas del sector y a los jugadores, es necesario tener en cuenta que los intereses de los diferentes agentes no son coincidentes. Esto exige aunar esfuerzos y voluntades y entender que el juego, aun siendo una actividad económica muy importante, puede tener graves consecuencias en la salud y bienestar de los ciudadanos. Todo protocolo de juego responsable tiene como objetivo que el jugador realice un gasto razonable, de cualquier manera no excesivo, así como desincentivar el juego compulsivo. Es decir, promover que los jugadores gasten menos, especialmente los adictos quienes son, con diferencia, las personas que más dinero gastan (y pierden) en los juegos de azar. Desde un punto de vista estrictamente contable, podemos decir que los protocolos de juego responsable reducen los beneficios económicos del juego para las empresas del sector, si bien resultan beneficiosos para la salud de los ciudadanos en su globalidad. Todo ello obliga a que sea la Administración quien conjugue los diferentes intereses civiles y económicos, salvaguardando, en todo momento, el derecho a la salud y el bienestar de los ciudadanos. Ésa es la razón de ser de los protocolos de juego responsable y el motivo por el cual deben cumplirse de forma eficiente, evitando que se conviertan simplemente en una forma de dar una buena imagen socialmente. Los principales objetivos de los programas de juego responsable son dos. Por un lado, prevenir la aparición de la adicción al juego; por otro, ayudar a que jueguen menos quienes ya padecen este trastorno. Asimismo, cualquier programa de prevención de adicciones tiene dos componentes principales: a) información y sensibilización y b) promoción de medidas preventivas específicas. Información y sensibilización El objetivo principal es el de educar y sensibilizar sobre los riesgos de la adicción, las causas que la provocan y conductas apropiadas para evitar su aparición. Los programas de información y sensibilización pueden estar dirigidos a diferentes colectivos: Adolescentes y jóvenes que todavía no han adquirido la adicción, pero son vulnerables, tanto porque a ellos se dirigen las actuales campañas de publicidad (especialmente juegos online y póquer), como porque en sí mismos son colectivos de riesgo para el desarrollo de conductas adictivas. Consisten en programas que pueden implementarse en el ámbito escolar mediante técnicas audiovisuales, ejercicios, ejemplos de juego, etc. Algunos de los contenidos principales de los programas preventivos en el ámbito educativo son los siguientes: Probabilidad y azar. Historia y organización del juego en España. Trastornos adictivos y juego. Conductas preventivas. Población general, mediante campañas de información y sensibilización en medios de comunicación de masas, talleres informativos, etc. Se abordan los mismos contenidos que en los programas educativos pero con un carácter informativo y de sensibilización, principalmente. Población con problemas de juego. En este caso, la información está especialmente dirigida a jugadores con problemas de adicción y, por lo tanto, es más específica y se aportan soluciones concretas. Se debe suministrar en centros de intervención por las asociaciones de afectados o incluso por parte de la industria del juego. Algunas de las recomendaciones típicas son las siguientes: Ponerse un límite de dinero que jugar y no superarlo. No jugar para superar estados de ánimo. Tener en cuenta que se trata de una actividad de ocio, no de un nego- 8 INFOCOP

11 cio. Por lo tanto, estar dispuesto a perder dinero. No jugar para recuperar pérdidas. No beber alcohol mientras se juega. Etc. Medidas específicas La información es necesaria, pero NO es suficiente. Lamentablemente, muchos de los programas de prevención se quedan en mera información o, como mucho, sensibilización, a pesar de que se ha demostrado en numerosos ámbitos que éstas son medidas claramente insuficientes, especialmente cuando hay una presión social y económica para el consumo y, además, se trata de una conducta potencialmente adictiva, como es el caso del juego. Por ello, es imprescindible que un protocolo de juego responsable incluya medidas específicas de prevención de la adicción, que han de ser establecidas por la Administración y cumplidas por la industria del sector y los propios jugadores. Algunas de las principales medidas que deben tomarse en los programas de juego responsable son las siguientes: Política de la compañía. Evitar marketing agresivo a menores y personas vulnerables; entrenamiento a trabajadores para evitar explotar vulnerabilidades; desarrollar protocolos de buenas prácticas y de responsabilidad social corporativa, etc. Información fidedigna en los juegos. No generar falsas expectativas, ni presentar las pérdidas como ganancias. La información puede ser estática (carteles tales como el juego puede provocar ludopatía ; indicaciones de la probabilidad de obtener el premio, etc.) o dinámica, es decir, durante el propio juego (informar de la cantidad de dinero que se va perdiendo mientras se juega, indicar mensajes entre apuestas, etc.). El juego online permite mucha información de este tipo que puede manejarse de forma preventiva. Control de las variables estructurales de los juegos que son responsables de la adicción. Se trata de una de las principales medidas que se pueden tomar para prevenir la adicción, ya que conjuga el derecho a jugar por parte del jugador, el de la empresa a ofrecer un producto con el que obtener beneficios económicos, pero un producto en el que se reducen o eliminan las características que favorecen la adicción. Algunos de los ejemplos que pueden implementarse y sobre los que se puede evaluar su eficacia con metodología científica, son los siguientes: No aceptar tarjetas de crédito en juego presencial, ni en online. Demorar la respuesta 10 segundos en las máquinas tipo B (máquinas recreativas con posibilidad de premio en metálico). Limitar el importe de la apuesta y del gasto no sólo en un tipo de juego, sino todos los que proporcione un establecimiento o casa de apuestas (tanto presencial como online). Presentación de pausas y mensajes de aviso entre apuestas. Establecimiento de pausas y limitaciones entre diferentes tipos de juego de la misma casa de apuestas (presencial u online). Indicaciones de lo que se lleva perdido mientras se está jugando. Etc. Control de las características ambientales. Se trata de otra de las principales medidas que han demostrado mayor eficacia (junto con el control de las variables estructurales) para evitar la adicción al juego. Hay muchos factores que facilitan el juego que, en el caso de padecer ludopatía, no solamente invitan a jugar, sino que lo inducen de manera casi indefectible. Es por ello que el control ambiental es fundamental en el desarrollo de programas de juego responsable. Hay muchas cosas que se pueden hacer para prevenir el juego compulsivo, sin impedir que quien quiera jugar, pueda hacerlo libremente. Al igual que en el caso de las medidas estructurales, se trata de medidas muy concretas cuya eficacia puede evaluarse objetivamente. Algunos ejemplos son los siguientes: No disponer de cajeros automáticos en los locales de juego. Impedir los préstamos. No vender alcohol en los locales de juego ni, por supuesto, ofrecerlo gratuitamente. Retirar las máquinas tipo B y máquinas de apuestas de bares y establecimientos públicos e instalarlas exclusivamente en locales de juego. Control de acceso a cualquier local de juego. Por supuesto, impedir la entrada de menores. Autentificarse fehacientemente (incluso de forma presencial) para poder obtener un código personal con el que jugar online y renovar dicha autentificación mensualmente. Control de la ubicación de los locales, especialmente en lugares socialmente vulnerables. Eliminar condiciones que induzcan absorción de la realidad y dirijan exclusivamente al juego: luminosidad, ausencia de elementos exteriores, densidad excesiva de juegos, etc. En general, evitar mu- INFOCOP 9

12 EN PORTADA chas de las condiciones ambientales que son características de los casinos de Las Vegas, ya que están diseñadas expresamente para favorecer un juego compulsivo, es decir, todo lo contrario de un juego responsable. Etc. Información de los recursos asistenciales y de ayuda al jugador con problemas. Informar de los riesgos del juego excesivo y cómo evitarlo; facilitar el acceso a recursos de auto-ayuda; información de cómo funcionan realmente los juegos; educación sobre probabilidad, falsas expectativas, etc. Política de marketing. La Administración debe regular la publicidad, especialmente la publicidad del juego online, ya que es mucho más intrusiva que la del juego presencial, debido a que el mismo canal por el que se lleva a cabo la publicidad (Internet) es el que sirve para jugar. Evidentemente, debe tenerse muy en cuenta que no se trate de publicidad engañosa (inducir excesiva sensación de probabilidad de éxito), no se debe asociar juego con éxito ni bienestar, etc. En este sentido, cabe destacar que los códigos de autorregulación no son eficaces por varios motivos. En primer lugar, porque la obtención del máximo beneficio económico por parte de las empresas del juego es incompatible con el objetivo de los programas de juego responsable de reducir el gasto por parte de los jugadores (especialmente de los adictos al juego). Por este motivo, los compromisos a los que se lleguen probablemente no serán suficientes para que haya una reducción del gasto. En segundo lugar, porque puede haber empresas que no se acojan a dichos códigos, con lo que supone no sólo de agravio comparativo hacia quienes sí que se autorregulan. Por último, si no es la Administración la que regula, el incumplimiento de las normas no tiene las mismas consecuencias y, en cualquier caso, pueden abandonarlo en cualquier momento. En la actualidad existe un código de autorregulación por parte de algunas empresas del sector que no está teniendo ninguna eficacia, habida cuenta de la manifiesta incitación al juego irresponsable: presentación del póquer como una forma de ganarse la vida, incitación al juego como una forma de superar los efectos de la crisis, transmisión de valores consumistas y especulativos, etc. Evaluación de los programas de juego responsable Todo programa de juego responsable debe evaluarse de forma continua, con memorias periódicas de resultados, comprobando la eficacia de las medidas que se toman y modificando las que se consideren, en función de los resultados obtenidos. Debe establecerse un periodo temporal (por ejemplo, bianual) con la finalidad de evaluar su eficacia, introduciendo las medidas de prevención que hayan demostrado mayor eficacia y que se ajuste a las necesidades de la sociedad, de manera que se consiga desarrollar un protocolo de juego responsable basado en evidencias empíricas. Los principales criterios a los que hay que atender son los siguientes: Establecer objetivos específicos en términos operacionales (por ejemplo, disminuir la cantidad de adictos al juego, modificar las actitudes sobre el juego, aumentar el conocimiento y ser consciente del juego responsable, desarrollar estrategias que necesitan los jugadores en riesgo, etc.) Establecer la población a la que va dirigido (población general, población en riesgo, adolescentes, etc.) Establecer intervenciones específicas como las que se han indicado en el apartado anterior y que impliquen a todos los juegos, pero, especialmente, a los que se han considerado más adictivos: el juego online y máquinas tipo B. Las medidas pueden ser estructurales del propio juego (dilación de la recompensa en máquinas tipo B, límites de crédito, etc.), como ambientales (ausencia de billeteras, autentificación fehaciente en juego online, etc.). Utilizar una metodología científica en el análisis de los resultados, caracterizada por: Variables dependientes y medidas. Debe definirse operativamente qué es lo que se pretende conseguir con el programa de juego responsable y la forma de evaluarlo objetivamente. Procedimientos de muestreo. Debe utilizar muestreos apropiados en términos de tamaño y representatividad de la población a la que va dirigida (tanto clínica como general). Diseño experimental. Es imprescindible utilizar diseños científicos apropiados que permitan evaluar el impacto de las medidas que se han implementado, con la finalidad de ir mejorando los resultados, optimizando los recursos y adaptarlos a la realidad que, al mismo tiempo, es cambiante. Pueden usarse grupos control, diseños experimentales o cuasi-experimentales, de medidas repetidas, intrasujeto, etc. 10 INFOCOP

13 Seguimiento. Evaluación de los efectos a largo plazo del programa, tanto en los casos en los que se trata de medidas puntuales, como en los definitivos. Comunicación de los resultados. Los resultados de los programas deben comunicarse tanto a las instancias sociales como a las científicas, con el objetivo de mostrar los resultados y ser valorados externamente. Para finalizar, si se pretende implementar un protocolo de juego responsable en España, en la actualidad, hay que tener en cuenta algunas consideraciones específicas. En primer lugar, desde la aprobación de la Ley 13/2011 sobre Regulación del Juego ha habido una auténtica explosión de tipos de juego online sin ningún tipo de control. Hemos pasado de ser un país con importantes limitaciones en los tipos de juego permitidos, a un país donde no hay limitación alguna, ya que, en breve, van a legalizarse los dos únicos tipos de juego que todavía no están permitidos: a) las slot online (probablemente el tipo de juego más adictivo que existe en la actualidad) y b) las apuestas deportivas cruzadas (probablemente uno de los que provee de menor seguridad al jugador). En segundo lugar, la proliferación de juegos se ha producido sin que exista ninguna normativa sobre publicidad, algo que resulta intolerable en un estado de social y de derecho, puesto que el juego es la principal causa de la ludopatía, motivo por el cual debería haber un control estricto de la publicidad. En tercer lugar, debería distinguirse entre los diferentes tipos de juego, y no sólo en lo que se refiere a las diferencias en su potencial adictivo, sino REFERENCIAS en su calidad de juegos de azar o de estrategia, ya que eso condiciona las políticas a llevar a cabo en materia de juego responsable. Por definición, el resultado en los juegos de azar no depende ni de la habilidad ni de la experiencia del jugador, y así ocurre en loterías, sorteos, la mayoría de juegos de casino, máquinas tipo B y C, bingos, etc. En este caso, todos los jugadores tienen la misma probabilidad de ganar o perder, ya que el resultado sólo lo gobierna el azar y éste depende de las leyes de la probabilidad, que son las mismas para todos los jugadores. Sin embargo, en juegos como el póquer o apuestas (especialmente las cruzadas), la estrategia del jugador influye sobre el resultado del juego, lo que puede dar pie no sólo a actividades fraudulentas (que difícilmente pueden llevarse a cabo en los juegos de azar), como a la aparición de la figura del jugador profesional, que ya de partida tiene más probabilidad de ganar que el jugador no profesional. Se trata, en definitiva, de juegos diferentes que requieren medidas y reglamentaciones específicas. Por último, pero no por ello menos importante, deben aclararse las condiciones en las cuales va a promocionarse el juego en los nuevos proyectos (Eurovegas, Barcelona World, etc.). El juego que se lleve a cabo en dichos casinos deberá regirse exactamente por las mismas normas que se impongan desde la Administración y que prevengan la adicción al juego. Debe prestarse una atención especial en estos casos, dado que las condiciones de juego en centros como Las Vegas o Macao, que parece que son el modelo en el que se inspiran estos proyectos, atentan contra muchos de los principios del juego responsable. Blaszczynski, A., Ladouceur, R. y Shaffer, H.J. (2004). A Science-Based Framework for Responsible Gambling: The Reno Model. Journal of Gambling Studies, 20, Chóliz, M. (2008). Adicción al juego de azar. Buenos Aires: deauno.com. Chóliz, M. (2010). Experimental Analysis of the Game in Pathological Gamblers: Effect of the immediacy of the reward in slot machines. Journal of Gambling Studies, 26, Dirección General de Ordenación del Juego (2012). Memoria Anual del Juego. Madrid: Centro de Publicaciones, Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Dirección General de Ordenación del Juego (2013). Mercado del Juego Online en España. Informe trimestral Junio-Diciembre de Madrid: Centro de Publicaciones, Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Echeburúa, E. (2010). El juego patológico en el marco de las adicciones sin drogas. En E. Echeburúa, F.J. Labrador y E. Becoña (2009). Adicción a las nuevas tecnologías en adolescentes y jóvenes (pp ). Madrid: Pirámide. Fontbona, M. (2008). Historia del juego en España. Barcelona: Flor del Viento Ediciones. González, A. (2010). Juego patológico: concepto, comorbilidad y tipologías. En E. Echeburúa, F.J. Labrador y E. Becoña (2009). Adicción a las nuevas tecnologías en adolescentes y jóvenes (pp ). Madrid: Pirámide. Griffiths, M. (1993). Fruit machine gambling: the importance of structural characteristics. Journal of Gambling Studies, 9, Hing, N. y McMillen, J. (2002). A conceptual framework of the corporate management of social impacts: the case of problem gambling, Business and Society Review, 107, Johansson, A., Grant, J.E., Kim, S.W., Odlaug, B.L. y Gotestam, K.G. (2009). Risk factors for problematic gambling: critical literatura review. Journal of Gambling Studies, 25, Petry, N.M. (2006). Should the scope of addictive behaviours be broadened to include pathological gambling? Addiction, 101 (Suppl. 1), Potenza, M.N. (2006). Should addictive disorders include non-substance-related conditions. Addiction, 101 (Suppl. 1), INFOCOP 11

14 ACTUALIDAD EL NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH DE EE.UU. ABANDONA LA CLASIFICACIÓN DSM Aída de Vicente y Susana Villamarín El National Institute of Mental Health (NIMH) (Instituto Nacional de Salud Mental) agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU. y considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en salud mental de todo el mundo - ha anunciado que dejará de hacer uso de la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM). Esta postura se hizo pública tan sólo unos días antes de que se lanzase al mercado el último manual diagnóstico DSM-V de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya elaboración no ha estado exenta de polémica, tal y como se ha ido informando a través de Infocop. El director del NIMH, Thomas Insel, señaló en una nota de prensa que esta decisión ha sido tomada debido a que el DSM carece de validez y que los pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor. Como resultado de este posicionamiento, que ha sorprendido al mundo de la investigación y al público en general, el NIMH ha informado de que, a partir de ahora, financiará de manera preferente aquellas investigaciones que no se ajusten a la clasificación DSM: En el futuro, vamos a apoyar los proyectos de investigación que consideren más ampliamente las categorías tradicionales - o que subdividan las categorías - para empezar a desarrollar un sistema mejor Qué significa esto para los solicitantes? Los ensayos clínicos deberán tener en cuenta a todos aquellos pacientes con estados de ánimo clínicos, en vez de solamente aquellos que cumplan estrictamente los criterios para el trastorno depresivo mayor, por ejemplo. En último término, el NIMH quiere desarrollar un nuevo sistema de clasificación de los trastornos mentales, que no se base en la agrupación de síntomas por consenso entre expertos (tal y como se hace en el DSM). Para ello ha puesto en marcha el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) que pretende recopilar información procedente de la genética, las pruebas de neuroimagen, las ciencias cognitivas y otros datos fisiológicos, para identificar e integrar los componentes vinculados a los síntomas de enfermedad mental. Si bien este enfoque también ha sido criticado por su carácter reduccionista y por no tener en cuenta otros factores decisivos de tipo ambiental, conductual y social, la ruptura del NIMH con el DSM supone un importante varapalo para la Asociación Americana de Psiquiatría, así como marcará el inicio de una nueva etapa en nuestra comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales. Este posicionamiento reafirma aún más el rechazo de numerosas instituciones vinculadas a la salud mental hacia las categorías diagnósticas del DSM-V. Tal es el caso de la Asociación Americana de Psicología, cuya postura ha sido apoyada por más de 50 organizaciones de salud mental en todo el mundo, incluido el Consejo General de la Psicología de España. Fuente: 2013/transforming-diagnosis.shtml 12 INFOCOP

15 ACTUALIDAD LA ASOCIACIÓN BRITÁNICA DE PSICOLOGÍA LLAMA AL CAMBIO DE PARADIGMA EN SALUD MENTAL Aída de Vicente y Silvia Berdullas Tras el anuncio del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (National Institute of Mental Health - NIMH), de dar la espalda a la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) y elaborar una nueva clasificación diagnóstica basada en marcadores objetivos y biológicos, la División de Psicología Clínica de la Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society - BPS ) avivaba aún más la polémica mostrando su oposición a la aplicación del modelo biomédico aplicado a la comprensión de los trastornos mentales. Con esta finalidad, hizo pública, el pasado 13 de mayo de 2013, una Declaración de Posicionamiento sobre la clasificación de la conducta y la experiencia en relación con los diagnósticos psiquiátricos funcionales es el momento de un cambio de paradigma (Position Statement on the Classification of Behaviour and Experience in relation to Functional Psychiatric Diagnoses - Time for a Paradigm Shift). En dicho comunicado, la División de Psicología Clínica de la BPS realizaba un llamamiento internacional para abandonar definitivamente el modelo de enfermedad y diagnóstico en salud mental, manifestando que es oportuno y apropiado afirmar públicamente que el actual sistema de clasificación diagnóstica, en el que se basan el DSM y el CIE, con respecto a los diagnósticos psiquiátricos funcionales, presenta limitaciones conceptuales y empíricas significativas. Por consiguiente, es necesario realizar un cambio de paradigma en relación con las experiencias a las que se refieren dichos diagnósticos, hacia un sistema conceptual que no esté basado en un modelo de enfermedad. Calificado en varios medios de comunicación como una acción atrevida y sin precedentes para un colegio profesional, el llamamiento de la División de Psicología Clínica de la BPS, ha causado un gran revuelo en el campo de la medicina y ha sido portada de una de las publicaciones de mayor impacto en el Reino Unido, The Observer, suplemento de la revista The Guardian, a través de una serie de artículos: Medicine s big new battleground: does mental illness really exist? (Nuevo campo de batalla en la Medicina: existe realmente la enfermedad mental?) y Psychiatrists under fire in mental health battle (Los psiquiatras bajo el fuego de la batalla en salud mental). En resumen, si bien la División de Psicología Clínica de la BPS reconoce que un sistema de clasificación resulta fundamental en medicina para facilitar la comunicación, seleccionar la intervención, identificar la etiología, predecir los resultados y proporcionar una base para la investigación, no hay que olvidar que para que sea eficaz debe ser un sistema fiable y válido y no ser ob- INFOCOP 13

16 ACTUALIDAD jeto de continuas revisiones que ponen en evidencia su falta de validez. A este respecto, la División de Psicología Clínica de la BPS señala que los llamados diagnósticos funcionales esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad, trastorno por déficit de atención, etc.- se presentan como una declaración objetiva de los hechos, pero son, en realidad, juicios clínicos basados en la observación y la interpretación de la conducta y del auto-informe del usuario, por lo que están sujetos a variaciones y sesgos, lo que limita su validez. Además, la División de Psicología Clínica de la BPS advierte que estas formas de clasificación generan perjuicios en la práctica clínica, tales como la creciente medicalización de problemas no necesariamente clínicos como la ansiedad y aspectos del comportamiento (cuyo impacto es mucho más grave en el caso de los niños y adolescentes), entre otros inconvenientes. De hecho, y en contra de ese tipo de planteamientos, existen pruebas concluyentes de que el sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores psicológicos y sociales, argumenta la División de Psicología Clínica de la BPS, y la ciencia ha validado repetidamente la eficacia de la evaluación psicológica, la formulación psicológica y la intervención psicológica en el tratamiento de estos problemas donde la etiología psicosocial desempeña un papel crucial. En su Declaración, la División de Psicología Clínica de la BPS se posiciona a favor de la formulación psicológica (en vez del diagnóstico psiquiátrico) e insta a estrechar la colaboración entre los usuarios de los servicios de salud y los diferentes profesionales sanitarios para elaborar un sistema que tenga en cuenta el origen biopsicosocial del sufrimiento humano. De esta manera, y tan sólo unos días antes de que se diera a conocer el nuevo manual diagnóstico DSM-V, la Declaración de la División de Psicología Clínica de la BPS sembró el revuelo en el mundo científico, al igual que lo hizo el NIMH en la semana previa. No obstante, y si bien tanto el NIMH como la BPS ponen en duda la utilidad de las actuales clasificaciones en salud mental, existe una crucial diferencia entre ambas entidades. Mientras que el NIMH (así como un creciente grupo de eminentes psiquiatras que tampoco apoyan estos sistemas de clasificación) continúa empeñado en seguir el modelo biomédico a toda costa mediante la búsqueda de biomarcadores inequívocos y partiendo de una postura muy poco científica que asume como verdadero algo que todavía la ciencia tiene que demostrar, esto es, que los trastornos mentales son trastornos biológicos, la BPS considera que existe una clara justificación y necesidad para un cambio de paradigma en relación con los diagnósticos psiquiátricos funcionales, decantándose a favor de un enfoque multifactorial, que contextualice el malestar y la conducta, y que reconozca la complejidad de las interacciones implicadas en la experiencia humana. Finalmente, en un intento de llegar a un entendimiento con todas las partes implicadas, la División de Psicología Clínica de la BPS aclara en su Declaración que esta postura no debe interpretarse como una negación del papel de la biología a la hora de mediar y posibilitar las experiencias humanas, las conductas y el malestar en todas sus manifestaciones, así como que tampoco pretende atacar a ninguna otra profesión sanitaria, sino cuestionar los modelos teóricos que se aplican en la comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales. La Declaración de la División de Psicología Clínica de la BPS se encuentra disponible en el siguiente enlace: om/2013/05/position-statement-ondiagnosis-master-doc.pdf 14 INFOCOP

17 ACTUALIDAD LOS PSIQUIATRAS SE SUMAN A LA ABOLICIÓN DEL DSM Y LA CIE Y APOYAN EL MODELO DE REHABILITACIÓN EN SALUD MENTAL Aída de Vicente y Cristina Castilla Un amplio grupo de psiquiatras, liderados por el doctor S. Timimi, enviaron, a finales de mayo, una petición formal al Colegio de Psiquiatras de Reino Unido en la que solicitan la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica, CIE y DSM. La petición se ha acompañado de una campaña de recogida de firmas en la plataforma Change.org, que, en el momento de redactar este artículo, contaba con el apoyo cientos de firmas. En declaraciones a los medios, S. Timimi afirmó que: El proyecto del DSM no se puede justificar, ni en sus principios teóricos ni en la práctica. Tiene que ser abandonado para que podamos encontrar formas más humanas y eficaces de responder a la angustia mental. En el comunicado, titulado No más etiquetas diagnósticas (No more psychiatric labels), realizan una revisión exhaustiva de los motivos y de la evidencia científica en la que sustentan esta posición, estableciendo las siguientes conclusiones: 1. Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos. 2. El uso de los diagnósticos psiquiátricos aumenta la estigmatización. 3. La utilización de diagnósticos psiquiátricos no ayuda a la decisión sobre el tratamiento a elegir. 4. El pronóstico a largo plazo de los problemas de salud mental ha empeorado. 5. Estos sistemas imponen las creencias occidentales sobre los trastornos mentales en otras culturas. 6. Existen modelos alternativos, basados en la evidencia, para proporcionar una atención eficaz en salud mental. El escrito, supone una declaración sin tapujos, de lo que estos psiquiatras consideran acerca del quehacer de su trabajo y del futuro de la salud mental. La psiquiatría se encuentra atrapada en un callejón sin salida, aseguran en la introducción al texto. La recopilación de estudios científicos sobre epidemiología, las investigaciones transculturales y los ensayos clínicos de eficacia del tratamiento ponen de relieve hasta qué punto los datos son inconsistentes con el modelo médico dominante, basado en diagnósticos, y considerado como el paradigma organizativo de la práctica clínica. El uso continuado de los sistemas de clasificación diagnóstica para la realización de la investigación, la formación, la evaluación y el tratamiento de las personas con problemas de salud mental es incompatible con un enfoque basado en la evidencia, capaz de mejorar los resultados. Por tanto, ha llegado el momento de facilitar que la teoría y la práctica en salud mental superen este estancamiento, eliminando los sistemas de clasificación diagnóstica CIE y DSM. En relación con la etiología de los trastornos mentales, el comunicado señala que el fracaso de la investigación científica básica para revelar cualquier disfunción biológica específica o cualquier marcador fisiológico o psicológico que sirva para identificar un determinado diagnóstico psiquiátrico es sobradamente reconocido. La única excepción importante a la falta de apoyo sobre la etiología de un diagnóstico es el trastorno por estrés postraumático, que atribuye los síntomas al resultado directo de un trauma. Además, existe un amplio cuerpo de evidencia que vincula los episodios psiquiátricos, considerados como más graves, como las alucinaciones auditivas y la psicosis, a situaciones de trauma y abuso, incluyendo el abuso sexual, el físico y el racial, la pobreza, el abandono y el estigma. Por este motivo, es importante tratar de comprender las experiencias psicó- INFOCOP 15

18 ACTUALIDAD ticas dentro del contexto de la historia de vida de la persona. No hacerlo puede resultar perjudicial porque empaña y añade confusión acerca de los orígenes de las experiencias y conductas problemáticas, teniendo la posibilidad de ser entendidas. Los autores del texto se muestran preocupados ante la falta de validez de los sistemas de clasificación diagnóstica y manifiestan que el hecho de que la investigación científica básica no haya podido establecer ningún marcador biológico específico para ningún diagnóstico psiquiátrico, pone de manifiesto que los sistemas de clasificación actuales no comparten el mismo valor científico para pertenecer a las ciencias biológicas que el resto de la medicina. Sin embargo, afirma el comunicado, nuestra incapacidad para encontrar correlatos biológicos no debe ser vista como una debilidad. En lugar de empeñarnos en mantener un línea de investigación científica y clínicamente inútil, debemos entender este fracaso como una oportunidad para revisar el paradigma dominante en salud mental y desarrollar otro que se adapte mejor a la evidencia. A este respecto, el documento recoge los estudios y meta-análisis que avalan la eficacia de determinadas intervenciones psicológicas, así como las investigaciones sobre el efecto placebo asociado a los psicofármacos, afirmando que el modelo biologicista en la enfermedad mental está obsoleto. El desequilibrio bioquímico en el que se basa el tratamiento farmacológico en salud mental, no se ha podido demostrar, según señala. Asimismo, detallan los graves perjuicios que puede suponer para las personas ser tratadas bajo la perspectiva biológica (la estigmatización, la falta de búsqueda de las verdaderas causas del problema, la confianza ciega en la medicación ), así como los riesgos y la falta de eficacia del tratamiento farmacológico, citando las investigaciones, incluso realizadas por la Organización Mundial de la Salud, que evidencian, al comparar transculturalmente poblaciones de personas con trastorno mental que no habían recibido ningún tratamiento farmacológico con personas con trastorno mental que sí lo habían recibido, que los pacientes con trastorno mental, fuera de EE.UU. y Europa, presentan unas tasas de recaída significativamente más bajas y son significativamente más propensos a alcanzar una plena recuperación y menor grado de deterioro a largo plazo, aunque la mayoría haya tenido un acceso limitado o nulo a medicación antipsicótica. En resumen, parece que actualmente contamos con una evidencia sustancial que muestra que el diagnóstico en salud mental, como cualquier otro enfoque basado en la enfermedad, puede estar contribuyendo a empeorar el pronóstico de las personas diagnosticadas, más que a mejorarlo, señala el documento. Por lo tanto, la única conclusión basada en la evidencia que se puede extraer es que los sistemas psiquiátricos diagnósticos formales, como el DSM y el CIE, deberían abolirse. Como alternativa, el grupo de psiquiatras que ha elaborado el documento, propone la implantación de nuevos paradigmas, basados en la evidencia, que pueden ser desarrollados e implementados fácilmente, e instan a la colaboración y el debate conjunto con otros profesionales de la psicología, sociología, filosofía, medicina, etc. Concluyen su comunicado, enumerando los siguientes buenos puntos de partida, tanto en la búsqueda de factores causales como en el abordaje de la práctica clínica: 1. Etiología: las investigaciones sobre la estrecha asociación entre situaciones traumáticas, sobre todo, en la infancia y adolescencia, y trastornos mentales como la psicosis, dan cuenta de que los factores contextuales deben integrarse en la investigación. 2. Práctica clínica: Si bien los resultados sobre la eficacia del tratamiento farmacológico no ha mejorado en 40 años de investigación, existen otras alternativas, en áreas tan diversas como los servicios de psicoterapia, los servicios comunitarios en salud mental, abuso de sustancias e intervención con parejas, que han incorporado el peso que juega la alianza terapéutica o el apoyo social en la eficacia de la intervención, mejorando la eficacia de los resultados. Determinados movimientos basados en un enfoque de recuperación o rehabilitación, en vez de en un modelo de enfermedad y de clasificación diagnóstica, así como los programas que defienden un modelo integrado de atención a la salud mental y física, son buenos ejemplos de como la evidencia puede incorporarse para facilitar un cambio de la cultura institucional. En definitiva, el texto supone un reconocimiento formal de las aportaciones y de la eficacia de las intervenciones psicológicas, así como del paradigma biopsicosocial y el enfoque basado en rehabilitación, que defiende esta rama de la ciencia. Lo insólito del documento, es que es un hito que esta afirmación esté siendo avalada por un grupo de psiquiatras, claramente comprometidos con su profesión y preocupados por mejorar la atención que se presta en salud mental. El texto completo puede encontrarse en: 16 INFOCOP

19 ACTUALIDAD LA OCU ALERTA DEL ELEVADO CONSUMO DE FÁRMACOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD ENTRE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA Aída de Vicente y Susana Villamarín Cuatro de cada diez ciudadanos españoles ha consumido algún fármaco para tratar la ansiedad a lo largo de su vida. En el caso de las mujeres, esta cifra aumenta a una de cada dos españolas. Éstas son algunas de las conclusiones de una encuesta realizada por la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) y publicada en la revista OCU-Salud del pasado mes de febrero. La investigación fue elaborada a partir de entrevistas realizadas a ciudadanos españoles de entre 18 y 74 años, a los que se les preguntó sobre el consumo de ansiolíticos, somníferos, antidepresivos u opiáceos para disminuir el nivel de ansiedad. Respecto a la frecuencia de consumo de estos medicamentos en el último año, uno de cada tres españoles afirmó haber recurrido a los fármacos para manejar sus problemas de ansiedad. Según establece la OCU, estos niveles de consumo en la población española resultan llamativamente elevados, si se comparan, además, con los resultados obtenidos en otros países como Bélgica, Italia, Portugal o Brasil. De acuerdo con los resultados encontrados, el perfil típico del consumidor habitual de fármacos para tratar la ansiedad es el de una mujer de 34 años, con un nivel de estudio bajo-medio y en situación de desempleo o de dificultades económicas. Los motivos más frecuentes que incitan a los ciudadanos al consumo de estos medicamentos suelen ser: problemas para conciliar el sueño (32%), dificultades laborales (30%), sucesos vitales traumáticos (29%) y motivos económicos (17%). Además, el estudio ha puesto de manifiesto que el consumo de estos fármacos suele iniciarse tras la consulta al médico de Atención Primaria (57%) y sin que los usuarios hayan recibido la información necesaria acerca de los efectos secundarios (tales como pérdida de memoria, somnolencia diurna ) o del riesgo de dependencia que pueda generar su consumo. A la luz de los datos, la OCU alerta a los ciudadanos de los riesgos asociados a la supresión brusca del consumo de estos fármacos, entre los que se encuentra la recaída a los síntomas originales previos al tratamiento, como el aumento de las dificultades para dormir o el aumento de los niveles de ansiedad, dando lugar al empeoramiento incluso de la sintomatología inicial. Asimismo, recomienda a la población otras alternativas para manejar la ansiedad, como cambios en el estilo de vida, antes de recurrir a la medicación. A este respecto, tal y como se ha publicado en varias ocasiones a través de Infocop, las principales guías de práctica clínica, elaboradas a partir de los estudios científicos de mayor rigurosidad metodológica, -como las del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)-, recomiendan como tratamiento de primera elección en los trastornos de ansiedad el tratamiento psicológico, mediante el entrenamiento con técnicas cognitivo-conductuales, frente a los psicofármacos. Tal y como señaló, y explicó detalladamente, el catedrático de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), Antonio Cano Vindel, en una entrevista concedida a Infocop hace unos meses, a pesar de que sea una creencia comúnmente extendida, no existe apenas apoyo para el tratamiento de los desórdenes de ansiedad con tranquilizantes, ni tampoco es cierto que el trastorno de pánico evolucione mejor si al tratamiento psicológico se añade tratamiento farmacológico (para una revisión más exhaustiva ver: d=3875). Teniendo en cuenta la evidencia científica, los datos obtenidos en el estudio de la OCU invitan a la reflexión. Los altos niveles de consumo y la prescripción abusiva de psicofármacos para tratar problemas de ansiedad en nuestro país ponen de manifiesto la escasa formación de los profesionales de Atención Primaria en materia de salud mental, la falta de disponibilidad de las mejores alternativas para el manejo de estos problemas (en relación coste y eficacia), así como el desconocimiento de la población de los graves efectos para la salud que tienen los fármacos, y de que existen otras vías más eficaces, seguras y recomendables para tratar los problemas de ansiedad. A su vez, son de destacar los elevados niveles de malestar psicológico entre la población española, situación que hace más necesario que nunca que se implementen estrategias eficaces que puedan dar una respuesta efectiva a esta creciente demanda. Sirva de ejemplo, la implantación de terapias psicológicas en los servicios de Atención Primaria, un modelo que ha resultado exitoso y rentable en otros países como Reino Unido, Noruega, Chile, Australia o Brasil. INFOCOP 17

20 ACTUALIDAD EL PLACEBO, MEJOR QUE LOS ANTIDEPRESIVOS EN PERSONAS CON DEMENCIA Aída de Vicente y Cristina Castilla Las personas con demencia con frecuencia presentan estados depresivos que repercuten muy negativamente en su calidad de vida y bienestar. Una rigurosa investigación ha puesto de manifiesto que el placebo tiene la misma eficacia que los antidepresivos para tratar la depresión de estos pacientes y, además, no presenta ningún efecto secundario adverso. Se trata de un estudio multicéntrico, doble ciego y aleatorizado, que ha involucrado a un total de 326 pacientes con enfermedad de Alzheimer y depresión, pertenecientes a nueve servicios de salud mental del Reino Unido, y cuyos resultados se han publicado en febrero de 2013 en la revista Health Technology Assessment -una publicación del National Institute for Health Research (Instituto Nacional de Investigación Sanitaria) del Reino Unido-. Los participantes fueron divididos en tres grupos, a los que se administró un placebo, Sertralina (antidepresivo perteneciente al grupo de los Inhibidores Selectivos de Serotonina) y Mirtazapina (antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico), respectivamente. Según los resultados de la investigación, los participantes del grupo placebo presentaron una reducción significativa de los síntomas de depresión similar a la de los participantes a los que se administraron antidepresivos, con la ventaja adicional de que no sufrieron ningún efecto secundario adverso (comúnmente asociado al tratamiento farmacológico). Tal y como señalan los autores de la investigación, que evaluaron, además, los costes sanitarios de cada uno de los tratamientos, así como los resultados de coste-eficacia, éste es un ensayo clínico con resultados negativos, pero con implicaciones clínicas de gran relevancia. Los datos sugieren claramente que los antidepresivos, unidos al cuidado habitual, no son clínicamente eficaces cuando se comparan con el placebo para el tratamiento de la depresión clínica en demencia. Esto implica la necesidad de cambiar la práctica clínica habitual basada en la prescripción de antidepresivos como primera línea de acción para el tratamiento de la depresión en personas con demencia tipo Alzheimer. Los hallazgos de esta investigación vienen a confirmar los resultados obtenidos por diferentes equipos de investigación con otros colectivos de pacientes, en los que se ha demostrado que la eficacia de los fármacos antidepresivos frente al placebo o la psicoterapia es mínima en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave (más información en La caída del imperialismo farmacológico en salud mental, ver: view_article.asp?id=4011). A este respecto, tal y como muestra la línea de investigación realizada por Irving Kirsch, los antidepresivos no son más que otro tipo de placebos, solo que con efectos secundarios muy notables y, en numerosos casos, adversos. Su investigación demuestra que la explicación de la mejora de los síntomas de depresión en los pacientes tratados con antidepresivos no se debe a los cambios en los mecanismos neuronales (tal y como mantienen los defensores del modelo biologicista en salud mental), sino a la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz, similar al efecto placebo (más información en Irving Kirsch y La caída del mito de los antidepresivos: Otros investigadores han puesto de manifiesto que los antidepresivos causan más daños al organismo que beneficios (ver: Por qué los antidepresivos causan más daños que beneficios? en: advirtiendo de los peligros que entraña el uso generalizado que se hace de estos medicamentos. El artículo original de esta investigación puede encontrarse en: 7.pdf 18 INFOCOP

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