FACULTAD DE POSGRADO MAESTRÍA: Psicoinmunoneuroendocrinología PRESENTACIÓN TESIS TEMA TESIS: STRESS Y OBESIDAD ALUMNO/A:

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1 FACULTAD DE POSGRADO MAESTRÍA: Psicoinmunoneuroendocrinología PRESENTACIÓN TESIS TEMA TESIS: STRESS Y OBESIDAD ALUMNO/A: Lic. Ana Lina GONZALVO TUTOR TESIS: Dr. Miguel Julio HANESMAN LUGAR Y FECHA PRESENTACIÓN: Universidad Favaloro 29 de Julio de 2009

2 Ïndice 1. Introducción Pág Estado del conocimiento sobre el tema Definición de obesidad Valores Normales de Grasa (%) en el Cuerpo Estándares de Obesidad Clasificación de la obesidad según la distribución grasa (según Claude Bouchard) Clasificación de acuerdo al IMC Causas de la Obesidad 2.3. Conducta alimentaria Psiconeuroinmunoendocrinología de la Obesidad Señales aferentes que regulan la ingesta alimentaria Mecanismos reguladores de la ingesta Neuroregulación Hipotalámica Señales aferentes que se integran al hipotálamo Señales periféricas que median la regulación central de la ingesta alimentaria Regulación de la ingesta por el sistema digestivo Señales desde neuronas aferentes vagales Implicaciones en la salud Tratamientos Tratamiento en el niño y el adolescente Tratamiento en adultos Técnicas a implementar en el tratamiento Modelo de tratamiento 2.6. Alteraciones psicológicas en la obesidad Stress: conceptualización Alostasis... Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 6 Pág. 9 Pág. 10 Pág. 11 Pág. 11 Pág. 13 Pág. 13 Pág. 15 Pág. 16 Pág. 16 Pág. 20 Pág. 20 Pág. 21 Pág. 22 Pág. 23 Pág. 24 Pág. 27 Pág Diseño.... Pág Tema... Pág Problema... Pág Marco Teórico Pág Estado del Arte... Pág Hipótesis... Pág Población o Universo Pág Selección de la muestra Pág Definición de estrategias.... Pág Relevancia.. Pág Objetivos en gral Pág. 36 Lic. Ana Lina Gonzalvo 2

3 14. Objetivos Específicos. Pág Propósitos... Pág Definición de los contextos Pág Operacionalización de las variables... Pág Selección de los datos. Pág Recolección de los datos. Pág Matriz de datos cualitativa. Pág Análisis de los datos e interpretación Pág Conclusiones... Pág Bibliografía... Pág Anexo.. Pág. 46 Lic. Ana Lina Gonzalvo 3

4 1. Introducción A través del presente trabajo se describirá y desarrollará una enfermedad: la Obesidad también se detallará una conceptualización del Stress, Alostasis y su incidencia en la Obesidad para dar curso a las aplicaciones requeridas por la Universidad Favaloro, como requisito de finalización del segundo año de la Maestría en PINE. De acuerdo a las consignas pedidas se realizará, en primer lugar, un marco teórico describiendo conceptos generales de la Obesidad, curso, etiología y tratamiento en general desde distintos abordajes psicoterapéuticos, seguido de un desarrollo del Stress y concepto de Alostasis, desde una visión PINE y su incidencia en la Obesidad. Mi intención al realizar el presente trabajo de investigación será corroborar la influencia del Stress en pacientes que desarrollan una enfermedad: la Obesidad, para ello se confeccionará una matriz de datos cualitativa, con la consiguiente interpretación y discusión de los datos obtenidos. Para finalizar el trabajo con una conclusión personal. Lic. Ana Lina Gonzalvo 4

5 2. Estado del conocimiento sobre el tema 2.1. Definición de Obesidad: La obesidad es un síndrome clínicamente heterogéneo y etiológicamente multifactorial. Aparece como consecuencia de una alteración de la coordinación existente entre tres mecanismos básicos: la ingesta calórica, el gasto energético y el equilibrio entre la liberación de energía/deposición de grasa. Se puede precisar que la obesidad es el resultante de un exceso de almacenamiento de energía en el tejido adiposo, que depende de una compleja red de variables genéticas, nutricionales, psicológicas, sociales y del gasto energético. En su forma más simple, la ganancia de peso puede ocurrir por respuestas mal adaptativas al medio ambiente, tales como inactividad física y el exceso en la ingesta calórica. (Renato Souza da Silva, 2005) Se debe recordar que ninguna célula del organismo posee la capacidad de aumentar el volumen que tiene potencialmente la célula grasa, su volumen se puede expandir hasta ocho veces. (Dr. Jorge Braguinsky, 2005) Valores Normales de Grasa (%) en el Cuerpo, personas entre de 20 y 50 años: Los hombres comúnmente cuentan entre un 12% y 18% de grasa. Por su parte, las mujeres por lo regular poseen de 18% a 24% de grasa almacenada Estándares de Obesidad: En los hombres mayor o igual a 20% de grasa. En las mujeres de 28% a 30% o más de grasa Clasificación de la obesidad según la distribución grasa (según Claude Bouchard): 1. Exceso total de masa grasa -tipo difuso. 2. Exceso de grasa subcutánea troncoabdominal o central -tipo androide. 3. Exceso de grasa abdominovisceral -tipo visceral o víscero-portal. 4. Exceso de grasa fémoro-glútea -tipo ginoide Clasificación de acuerdo al IMC (Índice de Masa Corporal = peso en kg/talla en m 2 ) 1 1 Fuente: Gastrointestinal surgery for morbid obesity Nacional Institutes of Health Consensus Development Conference Statement Am J Clin Nutr 55 (4): , Lic. Ana Lina Gonzalvo 5

6 Hasta 24,9 saludable= eutrófico sobrepeso 30-34,9 obesidad leve 35-39,9 obesidad moderada 40-49,9 obesidad mórbida 50-59,9 superobesidad > 60 super-superobesidad La obesidad puede ser exógena o endógena: Obesidad exógena: obesidad debida a una ingesta calórica superior a la necesaria, para cubrir las necesidades metabólicas del organismo. Obesidad endógena: obesidad producida por factores genéticos y disfunción de los sistemas endócrinos o metabólicos. Denominaciones de las dos formas clásicas de obesidad: (según Jean Vague) Androide: central, superior, toracoabdominal, manzanza, masculina, abdominovisceral. Ginoide: periférica, inferior, generalizada, pera, subcutánea, femenina, fémoro-glútea Causas de la Obesidad Las causas de la obesidad hasta el día de hoy no han sido del todo comprendidas, pero se sabe que existen muchos factores causantes de este grave trastorno. Por lo cual ésta no es una enfermedad aislada, sino que puede decirse que es un grupo de trastornos. También es importante tener en cuenta que la obesidad sería el resultado de un proceso de interacción de factores genéticos y ambientales que se manifiestan con un fenotipo heterogéneo. Por mencionar las más importantes causas, tenemos las siguientes: GENÉTICAS Los genes involucrados en la obesidad pueden considerarse como predisponentes y pudieran estar actuando uno o varios de ellos en conjunto. Lic. Ana Lina Gonzalvo 6

7 METABÓLICAS El uso energético de las calorías varía considerablemente entre una persona y otra. Así es que algunas personas son más eficientes en lo que se refiere a la utilización de calorías para poder mantener la temperatura corporal y para llevar a cabo los procesos metabólicos. DESEQUILIBRIO CALÓRICO El ingreso calórico excesivo y la escasa actividad física es el mecanismo más importante en la producción de obesidad. ANORMALIDADES ENDÓCRINAS El hipotiroidismo, que consiste en la insuficiente secreción de hormona tiroxina por la glándula tiroides, reduce el metabolismo basal y el gasto calórico, acumulando así exceso de calorías, las cuales se convierten en grasa. Hipofunción del Eje HHT Obesidad de origen en el Hipotálamo (lesión en la región ventromedial) Enfermedad de Cushing (niveles altos de cortisol) hiperfunción eje HHA* Síndrome de Ovario poliquístico Deficiencia de la hormona de crecimiento. Eje somatotrófico Hiperprolactinemia Síndrome de Stein-Leventahl (amenorrea-hirsutismo-obesidad) EJE HHA* (EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISARIO-ADRENAL) En el estrés y el distrés, este eje cobra importancia para la explicación de las diversas respuestas adaptativas o desadaptativas que darán lugar a distintas reacciones frente a situaciones estresantes. PSICOLÓGICAS Recientes descubrimientos, enfatizan que los cambios psicológicos son una consecuencia de la obesidad y no una causa de la misma. Lic. Ana Lina Gonzalvo 7

8 Una persona en tensiones o ansiosa trata de aliviar sus problemas a través de la comida, en donde su consumo representa un placentero pasatiempo. SOCIOCULTURALES Definitivamente todo el entorno que nos rodea es una gran influencia para desarrollar la obesidad. Se puede observar que todo el entorno social gira alrededor de la comida y la bebida. Teniendo en cuenta que la comida se ha vuelto un "premio" al comportamiento o, incluso, se ha vuelto el "mejor cierre" para un buen negocio. A lo que se le suma que todas las religiones tienen un entorno con el tipo de comida que deberá de ingerirse (vigilia, kosher, líquidos con luna llena, etc.), entre otros ejemplos. Y no podemos dejar de tener en cuenta que, desde el punto de vista social, y más allá de lo estético, la obesidad ha constituido, y todavía lo es, un motivo de discriminación. Si los padres tienen la costumbre de comer grandes cantidades de alimentos en la mesa y éstos son obesos, dicho ambiente transmite al niño el hábito de comer en exceso y ello resulta posteriormente muy difícil de vencer. POBREZA Algunas familias con poco ingreso económico compran alimentos baratos, los cuales tienden a ser altos en azúcares simples y en grasas saturadas. SEDENTARIAS El sedentarismo es una de las principales causas de la obesidad, y está comprobado que la actividad física es uno de los mayores determinantes del uso de la energía del cuerpo. Por lo que el hecho de incrementar la actividad física hace que el cuerpo tenga que utilizar más calorías y logra que el balance calórico del cuerpo sea más favorable para no presentar obesidad. El ciclo vicioso de la obesidad - El individuo obeso se cansa con más facilidad, con lo cual se reduce su capacidad para el trabajo y para el ejercicio. Se establece así un círculo vicioso, porque la falta de ejercicio produce naturalmente un aumento en peso. MEDICAMENTOSAS Los antidepresivos de origen tricíclico han demostrado un aumento de grasa y una ganancia de peso importante, presentando cuadro de obesidad. Al igual que los tratamientos largos a base de corticoides, han demostrado un aumento de grasa y de peso, también presentando obesidad. También aparecen como causa de obesidad los anticonceptivos, ciproheptadina, anabólicos y fenotiazinas. Lic. Ana Lina Gonzalvo 8

9 MULTIFACTORIALES Queda demostrado que en la mayoría de los casos de obesidad, encontraremos un origen multifactorial y esto nos lleva de la mano a que, siendo el origen multifactorial, el tratamiento es la mayoría de las veces más complicado de lo que uno creería Conducta alimentaria Psiconeuroinmunoendocrinología de la Obesidad La conducta alimentaria es un acto complejo en el que intervienen tanto factores biológicos como no biológicos, sean psicológicos o socioculturales. Dentro de los factores biológicos se incluyen las necesidades nutricionales, los mecanismos centrales y periféricos de regulación de la ingesta que se reflejan en el hambre y la saciación y el sistema de recompensa que se pone de manifiesto en el apetito. La homeostasis energética es un proceso clave para el funcionamiento celular, mantiene la estabilidad de la cantidad de energía almacenada en forma de grasa corporal. Este proceso implica una clara asociación entre el aporte de energía y el consumo de la misma, y su regulación aún no es bien comprendida. La relativa constancia del almacenamiento de energía es el resultado de la actividad coordinada de sistemas que involucran, desde altos centros corticales, hasta al adipocito. Esta regulación es finamente controlada a través de los efectos sobre el almacenamiento y el gasto de energía, las cuales son integradas por el sistema nervioso central, y está modulada por señales endócrinas y neurales que se producen en el tejido adiposo, el sistema endócrino, nervioso y gastrointestinal. La ruptura de este equilibrio está asociada con procesos patológicos generalmente crónicos. Aún antes de que el alimento toque la boca, se generan señales psicológicas por la visión y el olfato de la comida, que generan respuestas en muchas partes del tracto gastrointestinal y su función es anticiparse a la ingesta. Durante la ingesta e inmediatamente después de esta, la información aferente producida provee el mayor control del apetito causando un refuerzo positivo hacia la ingesta, y las señales nacidas en el estómago y el intestino delgado son primariamente inhibitorias. Se monitorea así la actividad fisiológica y se originan vías aferentes que llegan al cerebro, fundamentalmente por el nervio vago, dando señales de saciedad que forman parte del control pos ingesta del apetito. En la fase posabsortiva los nutrientes producidos por la digestión pasan al torrente sanguíneo y pueden ser metabolizados en órganos o tejidos o llegar hasta el cerebro. En este caso, constituyen otra clase de señales de la saciedad. También el metabolismo de la glucosa y ácidos grasos en el hígado representan una fuente importante de información para el control del apetito Lic. Ana Lina Gonzalvo 9

10 El hipotálamo forma parte de un sistema en el cual se integra la regulación de la composición corporal con la ingesta y el gasto de energía. Una serie de estímulos en diferentes sistemas relacionados con el estado metabólico son recibidos en el hipotálamo, los cuales modulan la liberación de péptidos hipotalámicos que regulan la ingesta alimentaria y el eje hipotálamo hipofisiario. Las principales áreas hipotalámicas que participan en la regulación de la conducta alimentaria son: El núcleo hipotalámico ventromedial y el hipotálamo lateral se han correlacionado como centros de la saciedad. Además, en el NVM hay receptores para moléculas reguladoras del apetito y esta estructura tiene interacciones con otras áreas implicadas con el comportamiento de la ingesta, cuya lesión produce voracidad y obesidad. El hipotálamo lateral debido a su posición como sitio de pasaje del cerebro, es considerado como el centro de la alimentación o el deseo de comer El núcleo paraventricular recibe información aferente de otros núcleos cerebrales relacionados con la ingesta. El núcleo arcuato, cuyas neuronas producen péptidos que regulan la ingesta, tales como el neuropéptido Y/AGRP y POMC /CART Señales aferentes que regulan la ingesta alimentaria Estos núcleos están interconectados y los circuitos originados en esta área cerebral tienen un papel muy especializado en la homeostasis energética. El hipotálamo también recibe: estímulos aferentes del sistema nervioso central (vágales y catecolaminérgicos) estímulos hormonales (insulina, leptina, colecistoquinina y glucocorticoides) estímulos hormonales gastrointestinales (grelina, péptido Y) Productos provenientes de: Corteza Adrenal: Glucocorticoides Tejido Adiposo: Leptina Páncreas: Insulina, Glucagon Intestino: Neuropéptido Y, Colescistoquinina Estómago: grelina El sistema Simpático Adrenal actúa en el balance energético y la homeostasis corporal a través de la regulación de la presión arterial, la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y el Lic. Ana Lina Gonzalvo 10

11 metabolismo energético. Los neurotrasmisores y hormonas moduladoras del metabolismo energético y de la ingesta son influidas por la leptina, la insulina y los glucocorticoides Mecanismos reguladores de la ingesta Debemos entender los mecanismos normales que regulan la necesidad de comer en un proceso discontinuo, con un ritmo biológico propio, regulado por mediadores centrales (neurotransmisores, péptidos, neurohormonas y neuroesteroides) y periféricos (péptidos y hormonas gastrointestinales). Sustancias implicadas: Orexígenas estimulantes: Noradrenalina, Insulina, Neuropéptido Y, AGRP Agouti related protein, Dopamina, Grelina. Anorexígenas inhibidoras: Serotonina, CRH, Leptina, CART, MSH - hormona melanocito estimulante, Galanina, Colecistoquinina Neuroregulación Hipotalámica CRH - hormona hipotalámica liberadora de corticotrofina es segregada por el hipotálamo, es la vedette central de este complejo mecanismo de interacciones, ya que es sobre ella donde, de forma estimulatoria o inhibitoria, actúan casi todas las demás sustancias. Tiene acción anorexígena importante. PEPTIDOS* HIPOTALÁMICOS QUE REGULAN LA INGESTA DE ALIMENTOS * Los péptidos son un tipo de moléculas formadas por la unión de varios aminoácidos mediante enlaces peptídicos. La unión de un bajo número de aminoácidos da lugar a un péptido Producidos por el núcleo arcuato y liberados en el núcleo paraventricular. Péptidos orexígenos Neuropéptido Y NPY- GRP agouti Péptidos anorexígenos Propiomelanocortina POMC Transcrito regulado por cocaína y anfetamina CART NEUROPÉPTIDO Y - es el agente orexígeno más potente que se conoce sintetizado por los cuerpos celulares del núcleo arcuato del hipotálamo y transportado axonalmente al núcleo Lic. Ana Lina Gonzalvo 11

12 paraventricular, donde se encuentra en altas concentraciones. Su función es aumentar el apetito también a expensas de los carbohidratos y por inhibición de leptinas. Aumenta en situaciones de stress, pérdida de peso, enfermedad por pánico, exceso de glucocorticoides y exceso de testosterona. Su liberación también puede ser estimulada por insulina y glucocorticoides e inhibida por leptina y estrógenos. Disminuye con la ingesta calórica, tras la administración de leptinas, insulina, estrógenos y drogas serotoninérgicas. La respuesta hiperfágica en la diabetes con deficiencia de insulina está acompañada por un incremento en la síntesis y liberación del NPY hipotalámico, esta respuesta es bloqueada por la administración de insulina. Conjuntamente a la acción orexígena central (nivel hipotalámico), produce una disminución del consumo energético sistémico por disminución de la actividad adrenérgica. Por eso, es cierto que al gordo" todo le engorda más y, además, gasta menos. Es un ansiolítico endógeno. AGRP - péptido relacionado agouti, tiene efectos orexinérgicos, está localizado en el núcleo arcuato y aumenta en situaciones de ayuno y la deficiencia de leptina. MSH - hormona melanocito estimulante provoca un efecto anorexígeno. La síntesis neuronal de estos péptidos aumenta en respuesta a las señales del aumento del tejido adiposo que llegan a cerebro. CART - transcrito regulado por cocaína y anfetamina es un péptido que posee acción saciógena a nivel central y periférico, donde tiene efectos sobre la secreción exócrina del páncreas, acción mediada por el vago. Además está relacionado con el abuso de sustancias. Es inhibidor de la función sexual y reproductiva AMBOS GRUPOS son regulados por la leptina. Cuando hay déficit en las señales o resistencia a la leptina, se da la sobrealimentación y la obesidad. Lic. Ana Lina Gonzalvo 12

13 Señales aferentes que se integran al hipotálamo NEUROTRASMISORES (catecolaminas) Noradrenalina Dopamina Serotonina Dentro de los sistemas de regulación central, la noradrenalina (NA) sintetizada en el locus coeruleus regula la ingesta en forma positiva. La acción fundamental que realiza es aumentar la necesidad de comer en cantidad y frecuencia, con acción predominante sobre hidratos de carbono. Su aumento en áreas hipotalámicas contribuye a la hiperfagia La NA se aumenta en situaciones de stress fase adrenérgica- La dopamina (DA) es responsable del apetito, o sea que la ingesta alimentaria depende de las señales dopaminérgicas, que pueden estar relacionadas con un profundo déficit en la ingesta alimentaria producido por alteraciones farmacológicas y alteraciones genéticas. Los efectos de la dopamina de la via mesolímbica contribuyen a aspectos de recompensa en el consumo de comida con sabor agradable, por el contrario las señales de dopamina en el hipotálamo, situadas tanto en núcleo arcuato como en el dorsomedial, inhiben la ingesta. La serotonina (5HT), producida en el núcleo del rafé es el neurotransmisor central que realiza una acción de "stop" mediante la estimulación directa de la CRH y por inhibición gabaérgica Señales periféricas que median la regulación central de la ingesta alimentaria En la regulación del gasto energético y de la ingesta participan el sistema nervioso, el sistema digestivo y el adipocito. Sea cual sea la etiología de la Obesidad, el camino para su desarrollo es el mismo: un aumento de la ingestión y/o una disminución del gasto energético. El tejido adiposo es el gran reservorio de energía del organismo. Una de las funciones de los adipocitos es almacenar triacilglicerol durante períodos de exceso calórico y movilizar estas reservas cuando el gasto energético excede al consumo, y permite que ésta pueda ser liberada rápidamente para su uso en otros sitios. Leptina: citosina que es sintetizada y secretada por el tejido adiposo en proporción al contenido de grasa corporal, reduce la ingesta de comida e incrementa el gasto de energía Lic. Ana Lina Gonzalvo 13

14 causando una reducción de la grasa corporal y una restauración del depósito de glucosa sensible a insulina. Tiene acción sobre el control de la saciedad en los núcleos arcuado y ventromedial, es la fundamental señal aferente de comunicación al SNC de la información sobre el depósito energético y colabora en el mantenimiento del equilibrio del peso corporal inhibiendo la vía orexigénica y estimulando la anorexigénica; también modula la percepción del sabor a través de la activación de núcleos hipotalámicos. La expresión de leptina en el tejido adiposo es incrementada por insulina, glucocorticoides y estrógenos y es disminuida por agonistas β- adrenérgicos. La leptina se encuentra aumentada en todas las formas de obesidad, está en relación directa con el índice de masa corporal (IMC). Es decir que los obesos, con más cantidad total de adipocitos y mayor IMC, producen más leptinas que pueden llevar, como veremos más adelante, a estados de leptinoresistencia. Otra acción es inhibir la secreción de insulina y el peso corporal. La leptina, además de estas vías, a través del hipotálamo utiliza el sistema nervioso simpático para sus efectos por su estimulación en la liberación de tirotrofina. Tomando en cuenta las leyes de la termoenergética, el paciente obeso debe comer más para mantener su peso, porque además de que su gasto energético es mayor porque el tejido magro también se incrementa con la obesidad, la actividad adrenérgica -sna simpático- está estimulada por vía de la leptina, y este aspecto parece ser importante en el mantenimiento de la obesidad. Y es que la mayoría de los obesos tienen en realidad una hiperleptinemia con resistencia a la acción de la leptina de forma selectiva, es decir, solo en su capacidad para disminuir la ingestión, pero no en su acción con mediación simpática, y por eso el obeso está expuesto no solo a un incremento del gasto mediado por el sistema neurovegetativo, sino también a efectos neuroendócrinos amplificados, con devastadoras consecuencias clínicas. Ya sea por el incremento en la adiposidad visceral como por las anomalías genéticas de una o más proteínas en la cascada de acción de la insulina, estos entre otros factores son los responsables tanto de la insulina resistencia como del síndrome metabólico El segundo papel importante de las leptinas, es su función sobre la sexualidad y la reproducción. La energía que el organismo utiliza proviene de tres fuentes: carbohidratos, proteínas y grasas. La capacidad de almacenar carbohidratos en forma de glucógeno, igual que la de proteínas, es limitada. Solo los depósitos de grasas se pueden expandir con facilidad para dar cabida a niveles de almacenamiento superiores a las necesidades. Los alimentos que no se consumen como energía, se almacenan, y por lo tanto es la grasa la principal fuente de almacén y origen de la Lic. Ana Lina Gonzalvo 14

15 obesidad. Los lípidos procedentes de la dieta o sintetizados a partir de un exceso de carbohidratos de la dieta, son transportados al tejido adiposo. Los ácidos grasos son almacenados en la célula en forma de triglicéridos; por eso, cuando la ingestión supera el gasto, se produce la obesidad. En la medida en que se acumulan lípidos en el adipocito, este se hipertrofia y en el momento en que la célula ha alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos adipocitos a partir de los preadipocitos y se establece la hiperplasia (aumento del tamaño de un órgano o tejido a raíz de que las células aumentan en número). El paciente muy obeso que desarrolla hiperplasia y comienza a adelgazar, disminuirá el tamaño de los adipocitos, pero no su número. Este hecho tiene una relevancia especial en la obesidad de temprano comienzo, en la niñez o la adolescencia, en la cual prima la hiperplasia sobre la hipertrofia (aumento del tamaño de un órgano, células grasas se inflan de grasa y, como resultado, es más difícil su control, pues hay una tendencia a recuperar el peso perdido con gran facilidad y de ahí la importancia de la vigilancia estrecha en el peso de los niños y adolescentes, porque las consecuencias pueden ser graves. En el caso de la obesidad de comienzo en la adultez, predomina la hipertrofia sobre la hiperplasia, por lo cual su tratamiento suele ser más agradecido, pero no por eso fácil. Por otra parte, se sabe que la distribución de los adipocitos y su capacidad de diferenciación, está condicionada genéticamente, por eso, mientras mayor sea la fuerza genética para la obesidad, mayor será la probabilidad de que este proceso se desarrolle con el menor esfuerzo y la mayor rapidez. Después de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribución de la grasa. El declive de los niveles circulantes de estrógeno y progesterona modifica la biología de los adipositos, de forma que se incrementa el depósito de grasa central. El depósito de grasa central o abdominal (estimado clínicamente por la circunferencia de la cintura o el CCC) es un determinante importante del riesgo cardiovascular. La terapia sustitutiva con estrógenos no evita la ganancia de peso, si bien puede minimizar la redistribución de la grasa Regulación de la ingesta por el sistema digestivo Insulina - hormona que se secreta en los islotes del páncreas como respuesta a la ingestión y presencia de comida y llega al cerebro a través de la circulación reduciendo la ingesta. Tanto los niveles plasmáticos de la insulina como los de la leptina son proporcionales al contenido de grasa Lic. Ana Lina Gonzalvo 15

16 corporal y entran al SNC en proporción a sus niveles plasmáticos. Sus receptores son expresados en áreas cerebrales por neuronas involucradas en la regulación energética del organismo, y su administración reduce la ingesta alimentaria, mientras que su deficiencia produce el efecto contrario. Normalmente, después de comer, en el período absortivo, la glucosa entra rápidamente en la circulación sanguínea, subiendo en lo inmediato los niveles de glucemia, llegando a un pico para luego lentamente disminuir, hasta que finalmente las concentraciones llegan a niveles adecuados. Glucagon - tiene un rol en la regulación de los niveles de glucemia. Se secreta en el páncreas con efectos opuestos a los de la insulina. De este modo mantiene los niveles óptimos de Glucemia cuando una persona está en ayunas y los nutrimientos (de la ingestión inmediata de comida) no están disponibles. Colecistoquinina - es el factor saciógeno por excelencia. Es de producción gastrointestinal y central. Su secreción, estimulada sobre todo por ingesta de grasas, provoca sensación de plenitud en el sistema gastrointestinal y sensación central hipotalámica de saciedad por acción directa o mediada por leptinas Señales desde neuronas aferentes vagales Grelina - es una hormona que provoca sensación de hambre, por eso se la llama hormona del hambre ; es elaborada en las células epiteliales endócrinas de la capa mucosa del estómago. Tiene una acción orexígena importante. Los niveles plasmáticos de grelina se incrementan durante el ayuno y disminuyen en respuesta a la ingestión de alimentos y en la obesidad. Situaciones de estrés crónico tienden al aumento del nivel de grelina circulante en sangre lo que ocasiona mayor ingesta y obesidad. También actúa sobre la regulación del estado de ánimo Implicaciones en la salud Puede decirse que las personas con peso excesivo presentan cambios metabólicos y vasculares y aumentan el riesgo para sufrir diferentes enfermedades. SECUELAS: Cardiovasculares Cerebrales Dermatológicas Gastrointestinales Genito-urinarias Lic. Ana Lina Gonzalvo 16

17 Metabólicas Osteoarticulares Psicológicas Pulmonares Quirúrgicas Reproductivas Sanguíneas Sociales a) Cardiovasculares Aún cuando todavía se discute si constituye un riesgo de enfermedad coronaria, no existen dudas de que el aumento del volumen sanguíneo, con la consecuente hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo e hipertensión arterial, aumentan esa eventualidad. Además, es un obstáculo para la normal circulación venosa de los miembros inferiores, que tienen que hacer un gran esfuerzo para llevar la sangre de la periferia al corazón, presentándose la insuficiencia venosa que se manifiesta con las várices, ya que cada vez se van debilitando más las paredes de las venas. b) Cerebrales Debido al exceso de grasa en el cuerpo, en las arterias del cerebro se va depositando grasa y, en consecuencia, haciéndose más estrecho el paso de sangre, pudiendo llegar a provocar un accidente cerebro vascular. c) Dermatológicas La acumulación de grasas se da en el tejido subcutáneo. La piel está compuesta por elastina, lo que le proporciona cierta capacidad para su elasticidad y da cabida al exceso de grasa. Pero llegado cierto límite, este tejido se rompe y aparecen las estrías. También, al romperse la piel se va pigmentando en esas zonas, ya que la melanina lo utiliza como medio de defensa. También se produce crecimiento de mayor vello en diversas regiones del cuerpo, producto de los cambios en el sistema endócrino, tanto en las glándulas centrales como en las sudoríparas y sebáceas en la piel; esto se conoce como Hirsutismo. También aumenta la sudoración, y en las zonas de roce se presentan furúnculos, y en las zonas de pliegues aparecen infecciones por hongos. Lic. Ana Lina Gonzalvo 17

18 d) Gastrointestinales Generalmente consecuencia del exagerado consumo de alimentos de cualquier tipo, se produce la inflamación del estómago provocando gastritis, y también un debilitamiento del ángulo esófago gástrico, permitiendo que el ácido del estómago regrese hacia el esófago, provocando reflujo esofágico. La vesícula biliar se vuelve insuficiente y empieza a acumular la bilis en su interior provocando con el paso del tiempo litiasis vesicular. El Hígado no es capaz de metabolizar toda la grasa, producto del exceso de la misma, y se empieza a acumular en las células del mismo, presentando el hígado graso. También se produce la inflamación de la mucosa del intestino grueso, pudiendo desencadenar en cáncer de colon. e) Genito Urinarias Se producen alteraciones importantes en las hormonas, tanto en la mujer como en el hombre. En las mujeres: puede alterarse proceso de ovulación y en consecuencia de la menstruación. Puede desencadenar lesiones en el útero, en los senos. En los hombres: puede presentarse cáncer de próstata. f) Metabólicas - Diabetes, que es la que mayor impacto tiene en la salud y calidad de vida. - Se presenta resistencia a la insulina, provocando un aumento de producción de insulina para compensar el exceso de glucosa circulante en sangre y, al ser insuficiente dicha producción, provoca el deterioro de las células beta del páncreas. - También, producto del alto nivel de grasa (lípidos) puede darse: - hipercolesterolemia - hipertrigliceridemia - ateroesclerosis de las arterias coronarias - Tofos (formación de cristales que se acumulan y depositan en las articulaciones, producto de que el riñón es incapaz de eliminar el ácido úrico en su totalidad), que generalmente se presenta en el dedo gordo del pie. g) Osteoarticulares - Mayor dificultad en la movilización, en el desplazamiento de un lado al otro o de subir y bajar escaleras. Lic. Ana Lina Gonzalvo 18

19 - Los músculos, encargados de sostener y movilizar nuestro cuerpo, se van debilitando y van presentando hipotrofia muscular. - Artritis en los miembros inferiores y de la columna vertebral, producto de que se van desgastando las articulaciones y, en consecuencia, disminuye su movilidad, lo que ocasiona que baje la circulación del liquido sinovial y por ende menos aporte nutritivo, pudiendo llegar a una hernia de disco intervertebral. h) Psicológicas Uno de los más importantes y que, además, retroalimenta la enfermedad es la pérdida de la autoestima, llegando a caer en un cuadro de depresión. i) Pulmonares - Disnea (falta de aire), producto de que el tórax y abdomen se encuentran más rígidos, lo que provoca que se necesite mayor fuerza para la inspiración, en consecuencia la persona se fatigue más fácilmente. - Apnea obstructiva del sueño, por la obstrucción repetida de las vías aéreas que provoca cierta dificultad para respirar. - Riesgo de trombosis pulmonar, consecuencia del aumento del volumen sanguíneo pulmonar y de las pequeñas comunicaciones que se forman en las zonas de declive de los pulmones, lo que permite la formación de acumulaciones de los elementos de la sangre. j) Quirúrgicas - Puede presentar una gran variedad de problemas desde el período preoperatorio, ya que hay dificultad para canalizar las venas, como así también desde la intubación. - Luego, en la cirugía, la dificultad en maniobrar tanto al abrir como al cerrar. - En el postoperatorio, mayor riesgo de muerte producto de la disminución de la concentración de oxígeno en las arterias, presentándose frecuentemente neumonía (infección pulmonar), infecciones de la herida quirúrgica y también tromboflebitis (inflamación de las venas) de los miembros inferiores. k) Reproductivas Se producen alteraciones importantes a nivel hormonal: En la mujer: - Se alteran los niveles de estrógenos como los de progesterona, como así también se altera el proceso de ovulación, lo que provoca que se presente infertilidad (no poder concebir). Lic. Ana Lina Gonzalvo 19

20 - Complicaciones en la evolución del embarazo, consecuencia de la necesidad de limitar el crecimiento del producto a expensas del plan de alimentación bajo en calorías. l) Sanguíneas Generalmente se ve disminuida la oxigenación y, para compensar, la medula ósea produce más glóbulos rojos, elevándose la hemoglobina (que es la que transporta el oxígeno a todo el cuerpo), lo que hace que se encuentre arriba del nivel normal. ll) Sociales Podría decirse que son las más importantes de todas las secuelas, ya que en la sociedad actual la persona con obesidad no es aceptada, así es que encontramos: - Rechazo - Discriminación laboral (a los empleadores le es importante la apariencia física) - Burlas y segregación, provocando complejos Esto lleva a que la persona se aisle, se encierre, se separe de la gente, y por ende se reconforte de estas situaciones por medio de la comida. Más allá de lo enunciado y descrito anteriormente, algunas estadísticas señalan en los obesos mayor frecuencia de: - tumores de mama, vías biliares y vesícula en la mujer - tumores de recto, colon y próstata en el hombre Tratamientos El tratamiento de la obesidad es un verdadero desafío para el médico y el paciente, por el hecho de que generalmente el primero presenta falta de comprensión y hay poca perseverancia de parte del segundo, además de las reincidencias en el abandono del régimen, que es lo más corriente. Se han intentado distintos tipos de tratamientos, desde reeducación en la dieta, ejercicios, hasta quirúrgicos sobre el aparato digestivo destinados a paliar la obesidad y se han introducido en el mercado farmacológico drogas destinadas a disminuir la absorción de las grasas o moderar la ingesta. Los más eficaces han sido los de abordaje multidisciplinario Tratamiento en el niño y el adolescente Los niños y adolescentes o pre púberes entre los 10, 12 o 15 años afectados por algún tipo de trastorno en su alimentación, suelen ser sumamente vulnerables dado que en esta etapa se sufren Lic. Ana Lina Gonzalvo 20

21 varios cambios corporales y físicos. La vulnerabilidad aumenta en mayor escala con el correr de los días. Estos niños suelen tener junto con su obesidad una serie de trastornos que en otras épocas no existían, tales como aislamiento, baja autoestima, bajo concepto de auto eficacia, pudiendo llevar a la depresión y, en el peor de los casos, a intentos de suicidio. El tratamiento de la obesidad en el niño es fundamentalmente preventivo. Por lo que es necesaria e importante una educación sobre buenos hábitos alimenticios y de actividad física a nivel familiar y escolar. Para ello, desempeñan un papel muy importante en este trabajo preventivo y educativo los pediatras y médicos de familia. Es muy importante realizar prevención secundaria tanto en niños como en adolescentes de alto riesgo. Al hablar de alto riesgo nos referimos, por ejemplo, a: Hijos de uno o ambos padres obesos (u otros miembros de la familia obesos que vivan con el niño). Lactantes que aumenten de peso rápidamente en el segundo semestre. Escolares con sobrepeso. Adolescentes que aumenten más de lo esperado en el crecimiento puberal. Más allá de las prevenciones, el tratamiento debe fundamentarse en tres aspectos: Adecuada educación alimentaria (según nivel de comprensión y que le permita conocer los alimentos que lo ven a favorecer en su crecimiento y nutrición adecuada). Buen plan dietético (tener en cuenta sus necesidades de crecimiento). Excelente actividad física, favoreciéndola y estimulándola. También es muy importante involucrar en el tratamiento a los padres, hermanos y otros familiares que convivan con el niño. Es importante que al niño obeso se le ofrezca un adecuado apoyo psicológico que lo motive para seguir el programa de control de la obesidad, y evitar el uso de medicamentos anorexiantes, como también hormonas, y tener en cuenta que el régimen dietético de reducción debe ser prescripto y explicado inicialmente en la familia del niño Tratamiento en adultos 1) Siempre debe ser individualizado y multidisciplinario, ya que de esta forma se comprenden los rasgos y características propias de paciente señalado en la historia clínica. El que sea multidisciplinario debe abarcar acciones médicas, nutricionales, de apoyo psicológico y de actividad física. Lic. Ana Lina Gonzalvo 21

22 2) Debe contemplar los siguientes pasos: Régimen de alimentación. Actividad física. Manejo psicológico. Programas educativos. Medicamentos, suplementos dietéticos, edulcorantes y cirugía. El régimen alimentario de un obeso debe ser prescripto por el médico, y la elaboración de la dieta por un nutricionista o persona capacitada para diseñar la misma. Para lograr la mayor aceptabilidad de la dieta y tratar de garantizar lo más posible su cumplimento, se deben tener en cuenta los siguientes factores: edad, sexo, talla, profesión, factores socio - demográficos, gustos, apetencias, hábitos y vicios Técnicas a implementar en el tratamiento Siempre, al comienzo de un tratamiento, debe evaluarse la situación de riesgo para el paciente, por lo tanto lo más recomendable es trabajar en forma interdisciplinaria con psiquiatra, médico y psicólogo en conjunto. Esta patología suele asentarse sobre una personalidad de base, aunque varios autores dicen no encontrar trastornos de personalidad determinados para esta patología. Podría pensarse que existe mayor predisposición en personas con trastornos o rasgos dependientes, evitativos, narcisistas e histriónicos. Lo que se encuentra como rasgo básico en muchas personas con trastornos de alimentación, es una personalidad de base ansiosa, con rasgos fóbicos en muchas oportunidades. En aquellos individuos donde la psicogénesis predomina por encima de los factores constitucionales, biológicos, existiría un Trastorno de la Personalidad, no determinando esto una personalidad del obeso. Ravenna describe la personalidad adictiva como aquella que, no sólo tiene necesidades físico-químicas, sino también un estado emocional particular relacionado con factores químicos (NT y NR) conectados con los sentimientos y con las necesidades biológicas de cada individuo. (Ver Anexo 2). La enfermedad adictiva depende de cuatro elementos: Objeto droga: La comida abandona su función nutricional y placentera para transformarse en un elemento tóxico, generando dependencia, enfermedad física y psíquica. La persona: No tienen límites con la ingesta, ni con su cuerpo, ni con su comportamiento, actuando en forma demandante, invasora y a la vez se deja invadir. Lic. Ana Lina Gonzalvo 22

23 La familia: ciertas familias fomentan la adicción, sobre todo en las que está alterada la relación entre uno y otro. Factores socioculturales: La mirada y el gusto del otro intervienen como presión en el comportamiento social de la persona. Esta dependencia hace que el obeso adapte su estilo de vida al mantenimiento de la conducta adictiva, la cual, de mantenerse, sigue negando y minimizando los efectos agresivos y el auto engaño. Ya en la etapa final las conductas son automáticas y manejadas por las emociones, La comida no es adictiva, sí lo es la conexión del individuo con ella Modelo de tratamiento Un modelo de tratamiento podría comenzar con aplicación de técnicas de terapia cognitiva, para modificar hábitos en la alimentación: Antes de la ingesta de alimento en forma compulsiva, enseñar al paciente técnicas de detección de pensamientos automáticos, imágenes, etc. y anotar en un papel cuáles son los que vienen a su mente en ese momento. En el caso que no pueda escribirlos, que dibuje algo que represente sus sensaciones en ese momento; esto ayuda para la secuencia interna y tomar conciencia del motivo de la ingesta. Se pueden utilizar técnicas de focalización, y asociar imágenes a sensaciones en forma continua hasta encontrar el paciente el por qué de la ingesta. Existen otras técnicas que operan con refuerzo negativo de la situación, y otras con refuerzos positivos en períodos de dietas. Una técnica para parar los pensamientos puede ser aversión a los alimentos, inundación, focalización en el logro. Si sienten que no pueden controlar las ganas de ingerir, utilizar imaginería e imaginar que un personaje significativo para el paciente lo ayuda a resistir la situación ayudándolo a mantener el autocontrol. Enseñar ejercicios de relajación, en el caso de la ingesta por picos de ansiedad. Utilizar técnicas del condicionamiento operante y asociar la relajación ante la situación de estrés que genera ansiedad, que son tapados por la comida por no tolerar la situación, o por no tolerar la falta, y asociar el estrés a la relajación y no a la ingesta. Lic. Ana Lina Gonzalvo 23

24 Utilizar técnicas de la PNL para aquellos esquemas mentales en los cuales, al comenzar la secuencia de la ingesta, ésta se presenta como imagen compensadora. Utilizar cambio de submodalidades (color, olor, sabor, etc.). También pueden utilizarse técnicas paradojales (sobre todo en adolescentes) con mucho cuidado, diciendo que coma todo el dulce que desee, paradojalmente en una personalidad rebelde podría llevar a la no ingesta de dulces. Desde el Análisis Transaccional: - Etapa del ser (0 a 6 meses). El vínculo con la madre genera un apego inseguro, por lo cual el monto de ansiedad es alto. En el obeso una forma de calmar esta ansiedad es a través de la ingesta de alimentos. La ansiedad compensada en forma oral genera más ansiedad, con lo cual puede generarse el síndrome de inanición, por lo tanto se debe trabajar el vínculo con la madre, utilizándose, por ejemplo, las regresiones. - Observar como funciona el paciente en la expresión de sus emociones, si tiene permiso de expresar sus emociones auténticas, o si por el contrario genera como conducta de rebusque la ingestión de alimentos para no expresar esas emociones a través de la ansiedad o la falsa rabia. Según el enfoque Sistémico: - Tener en cuenta datos históricos del sujeto. - Beneficio secundario de la obesidad en esa familia. - Qué significado tiene la comida en esa familia Alteraciones psicológicas en la obesidad Los obesos viven sentimientos de desvalorización cotidianos, todos se enfrentan a la misma presión social, lo que no quiere decir que todos la elaboren de la misma manera. Así, de acuerdo a su historia personal y en combinación con los conflictos generados por un medio hostil, la persona obesa puede desarrollar o no psicopatía y, en algunos casos, Trastornos Alimentarios. Las alteraciones psicológicas más frecuentes son: a) Alteración de la imagen corporal: A la imagen corporal se la define como la representación conciente e inconsciente del propio cuerpo, que se realiza a nivel de tres registros: forma, contenido y significado. Forma o figura. Conocido también como esquema corporal, refiere a tamaño y límites corporales, en cuanto a aspecto, postura, ubicación en el espacio, etc. Las personas con obesidad tiene distorsión en cuanto al tamaño corporal. La alteración de este componente en los obesos es la subestimación, donde el cuerpo se percibe en dimensiones inferiores a las reales. Lic. Ana Lina Gonzalvo 24

25 Contenido. Corresponde a las percepciones cenestésicas, interoceptivas, y a las necesidades, tales como los registros de hambre- saciedad, tensión - distensión, frío - calor, dolor - cansancio, etc. Los trastornos a este nivel se expresan como dificultades en percibir, discriminar y nominar los afectos (sensaciones interoceptivas y sentimientos), fundamentalmente los registros de hambre y saciedad, ya que el alimento toma un valor peligroso, generador y evacuador de tensiones, o como una defensa frente a las emociones que no pueden ser manejadas. Significado. La persona obesa es juzgada como físicamente menos atractiva, carente de voluntad y conducta, por lo tanto muchas personas con sobrepeso desarrollan una imagen corporal negativa. b) Descontrol alimentario (atracón alimentario- binge eating): Es un Trastorno Alimentario que se caracteriza por descontroles alimentarios recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inadecuada, por lo menos 2 veces por semana durante 6 meses. Este cuadro aparece en personas obesas en tratamiento en un porcentaje mayor a las personas obesas sin tratamiento. Es más frecuente en mujeres que en varones. Aquí aparece el DSM - IV, criterios para el diagnóstico en el SDA (Síndrome de Descontrol Alimentario): A Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes: 1 Ingesta, en un corto período de tiempo, de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de la personas podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares. 2 Sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo, sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo). B Los episodios de atracones se asocian a tres o más de los siguientes síntomas: 1 Ingesta mucho más rápida de la normal. 2 Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3 Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre. 4 Comer a solas para esconder su voracidad. 5 Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o gran culpabilidad después del atracón. C Profundo malestar al recordar los atracones. D Los atracones tienen lugar al menos dos días a la semana durante seis meses. Lic. Ana Lina Gonzalvo 25

26 E El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (por ejemplo, purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa o una Bulimia Nerviosa. Las etiologías de este cuadro podrían ser la restricción alimentaria que puede preceder o no al SDA; quizás sea la pérdida de peso el factor interviniente en la alimentación binge. Puede estar asociado a depresión, ansiedad, angustia, aburrimiento, los cuales podrían desencadenar el cuadro. Los pacientes con SDA tienen mayor preocupación por el peso y la forma corporal que quienes no tienen el síndrome. Es de destacar que no toda ingesta excesiva de alimentos significa descontrol alimentario, ya que para la segunda entidad se necesitan los criterios diagnósticos antes mencionados. c) Ansiedad: La ansiedad 2 debe entenderse como una emoción básica del organismo que constituye una reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o amenaza. Se manifiesta como una actividad predominante del sistema nervioso simpático que permite afrontar al sujeto situaciones de riesgo. Si el comer algo como recurso anti-ansiedad se transforma en algo habitual, con el tiempo se engordará. Este aumento de peso genera un motivo de alarma, por lo que nuevamente aparece la ansiedad (no identificada) y una vez más se come como mecanismo compensador. Las causas más frecuentes que pueden despertar ansiedad crónica son: Miedo a ser abandonados. A no controlar impulsos sexuales. Perder la estabilidad laboral y económica. Despersonalización. A que no se pueda controlar. A no alcanzar metas personales o estándares sociales. A la repetición de acontecimientos traumáticos. Se pueden dar trastornos en la sexualidad, e insatisfacciones sexuales que se pagan comiendo, y utilizar la comida como factor de satisfacción de necesidades, que nada tienen que ver con lo nutricional. 2 EY, Henri, Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Ed. Toray Masson, Lic. Ana Lina Gonzalvo 26

27 Puede haber miedo a relaciones sexuales que se dificultan engordando. Algunas personas con miedo a entrar en una relación afectiva y/o sexual se permiten engordar, o no son eficaces en sus intentos por adelgazar para ser menos atractivas y dificultar la relación que tanto temen, aunque la deseen, por ejemplo: - Mujeres con miedo a ser infieles. - Miedo a iniciarse en la sexualidad. - Personas asustadas por su gran capacidad erótica, que temen la adicción al sexo. - Miedo a la intimidad con otra persona, a depender de alguien. - Personas muy obedientes en la infancia, que no pueden desprenderse de tabúes, etc. - Personas que toman a sus parejas, más como compañeros de vida que como personas unidas a nivel emocional. - Puede aparecer obesidad como respuesta a la pérdida de un ser querido. - Algunos bajan de peso cuando se enamoran y lo recuperan cuando pierden al ser querido, representante invariablemente de la madre. En estos casos la pérdida de objetos maternizados puede desencadenar el proceso psicobiológico que conduce a la obesidad. En estos casos el sujeto elige la comida porque ésta no abandona. Así, el vacío psíquico juega un papel crucial en la cuestión del no saciarse del obeso, entendida desde la psicogénesis. - Ser obeso como forma de agredir al compañero (contra la estética). - Valor simbólico que se le da al alimento (cómo, quién, en qué momento fue preparado y compartido). - El miedo a estar delgado (personas que estuvieron en guerras, o que lo transmiten a sus hijos). - Más delgado, menos virilidad (para los hombres). - La obesidad como castigo (evita la culpa). - Comer como mecanismo evasivo. Utilizar la comida como estrategia de evasión. - Necesidad de identificarse con un obeso (que puede ya no estar) o desidentificarse de alguien delgado. - Como forma de destrucción de la figura femenina (reniegan de su feminidad). Todas éstas, sumadas a otras tantas, pueden tomarse como causa, mecanismo de perpetuación y focos a intervenir en el caso de un tratamiento Stress: conceptualización Se desarrollará a continuación el concepto de stress, sus causas (qué lo produce), y se describirán distintos tipos de stressores. Lic. Ana Lina Gonzalvo 27