TUBERCULOSIS INFANTIL. CRIBAJE TUBERCULÍNICO

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1 PrevInfad (Grupo de trabajo AEPap / PAPPS semfyc) Octubre 2002 TUBERCULOSIS INFANTIL. CRIBAJE TUBERCULÍNICO Autor: Joan Pericas Bosch Introducción Conceptos epidemiológicos Tuberculosis en el niño Detección de la infección tuberculosa. Prueba de la tuberculina Prevención de la tuberculosis Estudio de contactos Quimioprofilaxis Vacuna BCG Puntos a destacar Bibliografía Recursos sobre tuberculosis en Internet INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TBC) representa un importante problema de salud pública, especialmente en países en desarrollo y en bolsas de pobreza o marginación de países desarrollados. En España, la endemia es mayor que en países con similares indicadores sanitarios y nivel de desarrollo. La incidencia de todas las formas de infección tuberculosa se sitúa en torno a 38.5 casos por habitantes, cuando la media en los países desarrollados es de 10/ En nuestro país se estima una prevalencia de la infección tuberculosa del 1% a los 6-7 años y del 3% a los La situación había mejorado en las últimas décadas, pero la inmigración procedente de países con alta prevalencia de TBC y la epidemia de la infección por VIH han incrementado los casos de TBC en la población joven, socialmente más activa, cuando la infección tuberculosa se había ido limitando a sujetos de edad avanzada y grupos marginales, con menos posibilidades de difundirla entre la población general. Ambos grupos, inmigrantes del tercer mundo e infectados por VIH, comparten además la característica de carecer a menudo de atención sanitaria adecuada, en especial preventiva. CONCEPTOS EPIDEMIOLÓGICOS Los índices para valorar el problema de la TBC en una población determinada, usando la positividad tuberculínica como variable, son: PrevInfad 1

2 Incidencia anual de infección: número de nuevas infecciones que se producen cada año en una comunidad. Equivale al número de nuevos reactores tuberculínicos cada año y permite conocer la capacidad de transmisión del bacilo en esa población. Prevalencia de la infección: porcentaje de infectados a una edad o en una población determinada. Riesgo anual de infección (RAI): Probabilidad que tiene de ser infectado o reinfectado un individuo de una edad determinada, en una comunidad concreta, durante un año natural. Descenso anual del RAI (porcentaje medio de disminución del RAI). Permite valorar la efectividad de las medidas de control que se lleven a cabo. Es importante distinguir los siguientes conceptos: Infección tuberculosa: contacto con el bacilo, demostrado por la positividad de la prueba de la tuberculina, sin evidencia de enfermedad clínica. Después de la infección puede desarrollarse inmediatamente enfermedad TBC, aparecer años más tarde o no hacerlo nunca. Enfermedad tuberculosa: infección demostrada por positividad tuberculínica o bacteriología, junto a signos o síntomas clínicos diagnosticables. En nuestro medio, el 40% de los contagios se produce antes de los 4 años, el 80% antes de los 15 y el 95% antes de los 25. El riesgo de desarrollar la enfermedad después de la infección es de hasta un 10-15%, siendo máximo durante el año que sigue a la infección y aún importante durante los primeros 5 años. TUBERCULOSIS EN EL NIÑO Existen tres estadios en la TBC infantil: Exposición Infección Enfermedad. El niño suele adquirir la tuberculosis por exposición (normalmente cercana y prolongada) a un adulto bacilífero. El máximo riesgo de infección tras exposición se da en menores de 5 años, en los que es además más frecuente la diseminación hematógena (especialmente en lactantes), y adolescentes. La mayoría de las TBC en niños se diagnostican en los primeros estadioos, a menudo durante la investigación de los contactos de un adulto enfermo, no existiendo sintomatología o siendo inespecífica (malestar, astenia, febrícula...). Aunque la primoinfección en niños suele ser asintomática, el 10% desarrollará enfermedad: Pulmonar, por progresión, complicación o reactivación (incluso muchos años después) de la infección primaria. Extrapulmonar, por diseminación desde la primoinfección o desde un foco secundario, sobre todo el primer año y los 5 siguientes a la PrevInfad 2

3 infección. La más frecuente es la adenitis y las más graves la TBC miliar y la meningitis. Salvo los raros casos de adolescentes con TBC por reactivación (cavernas y esputo positivo), los niños con TBC no son contagiosos. Es importante prevenir, diagnosticar y tratar eficazmente la primoinfección para evitar sobre todo las formas graves de enfermedad. El factor decisivo para controlar la TBC infantil es la detección precoz de casos en adultos y su tratamiento adecuado. A la inversa, a partir de niños infectados se deben investigar los contactos en busca de adultos tuberculosos no diagnosticados. DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA. PRUEBA DE LA TUBERCULINA. El diagnóstico de infección se basa en el viraje tuberculínico (test de Mantoux), que demuestra la existencia de la inmunidad celular (reacción tipo IV). La positividad del test aparece a las 2-10 semanas de la infección. Las edades y frecuencia con que debe efectuarse como cribado dependen de la prevalencia de la infección tuberculosa en el área o grupo en cuestión. También está indicada ante exposición a TBC conocida, o clínica o radiología compatibles con TBC, repitiéndose en estos casos la prueba al cabo de 2-3 meses si resulta inicialmente negativa. Intradermorreacción de Mantoux Se utiliza PPD. La dosis se mide en unidades de tuberculina (UT). Actualmente en nuestro medio se emplea PPD RT-23 con una concentración de 2 UT/0.1 ml (hasta hace poco PPD CT-68, con 5 UT/0.1 ml). Ambas son equivalentes a 5 UT patrón PPD-S (OMS 1952). Debe conservarse en la oscuridad a 4ºC y ser inyectada antes de 30 minutos después de cargada la jeringa. El vial debe agitarse antes de extraer cada dosis de tuberculina. La solución contienen un estabilizador (Tween 80) que permite utilizar la tuberculina de un envase (multidosis) hasta agotarlo, mientras no se sobrepase la fecha de caducidad. Se inyecta 0.1 ml. de solución de PPD, intradérmica, en la cara anterior del antebrazo, con jeringa de insulina y aguja del calibre 26 ó 27, con el bisel hacia arriba. Debe producirse una pápula visible, de 6-10 mm., y no debe sangrar. Se recomienda retrasar algo la retirada de la aguja para minimizar la pérdida de antígeno. Se lee a las 72 horas (48-96), palpando y midiendo el diámetro transversal de la induración que presente. No del eritema, que carece de significación. Debe anotarse el resultado en mm. aunque sea 0. Se considera positiva una induración igual o superior a 5 mm. En infectados por VIH cualquier induración se considera positiva. En vacunados con BCG se considera positiva a partir de 15 mm. y dudosa de 5 a 14, salvo contacto conocido con bacilífero, en cuyo caso se mantiene el criterio de positividad a partir de 5 mm. La presencia de vesiculación o necrosis son también criterio de infección, esté o no vacunado con BCG. Existen falsos positivos y negativos (tabla 1). PrevInfad 3

4 Tabla 1.- Falsos negativos y falsos positivos en la prueba de Mantoux. PPD: FALSOS NEGATIVOS PPD: FALSOS POSITIVOS - TBC muy aguda o grave - Infección por micobacterias atípicas - Malnutrición - Vacunación BCG previa - Inmunodeficiencia (incluído VIH) - Infección del punto de inyección - Inmunosupresión - Sangrado en el punto de inyección - Neoplasia - Errores en la preparación - Virasis (sarampión, varicela, etc.) - Errores en la técnica - Recién nacidos y ancianos - Hasta 2 meses tras primoinfección - Almacenamiento incorrecto - Técnica incorrecta La prueba de la tuberculina debe ser practicada e interpretada por un profesional sanitario entrenado. No debe confiarse en la lectura por el propio paciente o sus familiares. No se debe repetir la prueba de la tuberculina si existe el antecedente de una prueba positiva anterior, independientemente del tamaño de ésta y del tiempo transcurrido desde entonces. La prueba de la tuberculina carece de contraindicaciones ni produce sensibilización por lo que su repetición no induce induración en un individuo nunca infectado. Un PPD negativo no excluye totalmente una TBC, ya que hasta un 10% de niños con infección tuberculosa demostrada por cultivo no reaccionan inicialmente a la prueba aunque sí, en su mayoría, posteriormente. Indicaciones del cribado tuberculínico En poblaciones con bajo riesgo (baja tasa de positividad tuberculínica) no está indicado el cribado sistemático porque además de haber pocos positivos, la mayoría de ellos serían falsos positivos. Se recomienda efectuarlo si hay tasas superiores al 1% a los 6 años. En España, salvo en algunas bolsas de pobreza o población marginal, la prevalencia de la infección tuberculosa a esta edad es inferior a esa cifra y no se recomienda el cribado sistemático. Las edades óptimas y la periodicidad con que se practicará dependerá de las circunstancias locales. Indicaciones generalmente aceptadas son: Hijos de adictos a drogas por vía parenteral o de portadores de infección VIH. o Grupos marginales o de nivel socioeconómico muy bajo. o Niños con inmunodeficiencias o seropositivos para VIH. o Contacto o sospecha de contacto con enfermo bacilífero. o Sospecha clínica o radiológica de infección TBC. Niños procedentes de países donde la TBC es endémica: Asia, Oriente Medio, África, Latinoamérica, Europa del Este, Rusia. PrevInfad 4

5 Antes y después de viajar a países donde la infección TBC es endémica (estancia superior un mes). En estos casos el cribado se hará de manera oportunista, repitiéndose según las posibilidades y las prioridades establecidas localmente. Las recomendaciones varían según la fuente de la que emanan pero todas incluyen: Cada 1-2 años en grupos de riesgo. Anualmente en infectados por VIH. Ciertas edades, según la epidemiología local, pero suele ser al empezar y acabar la escuela primaria, en niños sin factores de riesgo pero que viven en zonas con alta prevalencia de infección TBC. Aunque no se recomienda la búsqueda activa de casos en los niños no pertenecientes a los grupos de riesgo y sin síntomas clínicos sugestivos de tuberculosis, algunos autores recomiendan la práctica de una prueba de tuberculina en los adolescentes de años, excluyendo a los que se saben positivos, ya que a esta edad el riesgo de infección se eleva significativamente. Se considera que con esta práctica podrá detectarse el 80% de la población infectada por el bacilo tuberculoso. En la mayoría resultará negativa pero les servirá de referencia para el diagnóstico de cuadros clínicos compatibles con TBC que puedan aparecer posteriormente. Conversión o viraje tuberculínico La tuberculina no sensibiliza aunque se practique más de una vez. Por ello, si resulta positiva en quien anteriormente tenía una prueba negativa, significa que ha existido una conversión tuberculínica por infección tuberculosa. Se considera conversión o viraje tuberculínico reciente el paso, en menos de dos años, de negativo a positivo o incremento del diámetro de la induración en 6 o más milímetros (15 mm. si vacunado con BCG). Un viraje tuberculínico reciente: Supone infección también reciente Implica alto riesgo de desarrollar enfermedad TBC Obliga a buscar individuos bacilíferos entre los contactos. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS La prioridad de un programa de control de la TBC es la identificación precoz y tratamiento adecuado de todos los casos infecciosos. La segunda prioridad es la evaluación y seguimiento de los casos activos, para identificar los casos secundarios y proporcionar tratamiento preventivo para los infectados (infección tuberculosa latente). En tercer lugar, debe buscarse la TBC en los grupos de riesgo para esta infección y ofrecer tratamiento a los individuos en que proceda. Las medidas preventivas en relación a la TBC incluyen: Evitar el contacto con individuos con infección activa. Quimioprofilaxis. Vacuna con BCG a la población de alto riesgo. Mejorar las condiciones socioeconómicas y sanitarias. PrevInfad 5

6 La disminución de la exposición a la TBC se lograría reduciendo el número de enfermos mediante la búsqueda de infectados y enfermos en grupos de riesgo y la sospecha clínica en individuos de la población general. En ambos casos se efectuará el diagnóstico y tratamiento adecuados, y se procederá a su aislamiento mientras sean contagiosos. La TBC es una enfermedad de declaración obligatoria individualizada y nominal. Grupos de riesgo La detección y tratamiento de la infección latente son importantes en el control de la TBC. Sin embrago, el cribado universal no es eficiente y no se recomienda su práctica sistemática, debiendo reservarse el cribado tuberculínico para grupos de riesgo. En nuestro entorno son grupos de riesgo, tributarios de especial énfasis en la sospecha clínica y de controles periódicos de tuberculina: Infectados por VIH o sujetos de riesgo para esta infección. Contactos íntimos y/o frecuentes con bacilíferos, sobre todo de reciente diagnóstico. Convertores tuberculínicos recientes. Minorías étnicas en situación socioeconómica precaria. Individuos con inmunodeficiencia o inmunosupresión. Sujetos institucionalizados: prisiones, asilos, instituciones. Sujetos que por su profesión tienen mayor riesgo de adquirir TBC o que si la desarrollan suponen riesgo social elevado por su posibilidad de transmitirla: sanitarios, personal de guarderías o escuelas... Arbitrariamente se consideran grupos o poblaciones de riesgo aquellos en los que la incidencia de casos de TBC es superior a 100 por o presentan una incidencia netamente superior a la propia de su comunidad. En el caso de los niños, se incluyen en los grupos de alto riesgo: Hijos o contactos frecuentes de: o Enfermos de TBC, especialmente si son bacilíferos, enfermos crónicos o mal cumplidores. o Infectados por VIH. o Presidiarios o expresidiarios recientes (< 2 años). o Indigentes o individuos con sociopatías importantes. o Inmigrantes recientes (< 2 años) de países con alta prevalencia de infección TBC. Residentes en zonas geográficas de alta endemicidad. Residentes en zonas sociosanitariamente deprimidas. Niños inmunodeprimidos por alguna enfermedad de base o su tratamiento. En los niños de estos grupos de riesgo se aconseja: Efectuar un PPD si presentaron una prueba negativa hasta 1-2 años antes o si se desconoce su situación en relación a la infección TBC (nunca se ha realizado un PPD o se desconoce su resultado). Estudio radiológico a todos los reactores de 5 mm o más, independientemente de sus antecedentes de vacunación BCG. Indicar quimioterapia o quimioprofilaxis primaria o secundaria si procede. Esta sistemática se iniciará a partir de los 1-2 años de vida y, si las circunstancias epidemiológicas no cambian, cada 1-2 años, repitiéndose el PPD si la prueba era negativa. PrevInfad 6

7 Si ya era positiva y ha recibido quimioterapia o quimioprofilaxis se efectuará una anamnesis y exploración adecuadas y radiología de tórax si existen signos o síntomas sospechosos. ESTUDIO DE CONTACTOS El estudio de los contactos de cualquier caso índice, ya sea un enfermo o una primoinfección, puede permitir el diagnóstico de otros enfermos o infectados. Hasta el 50% de contactos íntimos de un bacilífero pueden estar infectados. Deben estudiarse los contactos de todas las formas de TBC, pulmonares o extrapulmonares, siendo prioritarios los contactos de aquellos enfermos con baciloscopia positiva. También deben estudiarse los contactos de los menores de 15 años PPD positivos, de los convertores recientes y de los pacientes afectos de eritema nodoso en los que se sospeche una etiología tuberculosa. La pauta de estudio se muestra en el siguiente algoritmo: El estudio se inicia con la práctica de PPD a los convivientes y personas con relación estrecha (maestros y cuidadores), excepto si ya se sabía que eran PPD+. Se efectúa radiología de tórax a los contactos íntimos del caso índice (PPD+ o PPD-). En otros contactos la exploración radiológica puede limitarse a los que resulten ser PPD+. Según la edad, el resultado del PPD y la radiología, si se practica, se establece quimioprofilaxis primaria o secundaria, tratamiento específico o ninguna medida. Si van apareciendo PPD+ debe ir ampliándose el círculo de contactos a estudiar. PrevInfad 7

8 En los contactos de un bacilífero en quienes la tuberculina resulte negativa se repetirá la prueba al cabo de 8-12 semanas para descartar un contagio muy reciente. Todos los contactos de un enfermo de TBC que no reciban quimioprofilaxis o quimioterapia deben controlarse de nuevo a los pocos meses. QUIMIOPROFILAXIS (QP) QP primaria (Tratamiento de la infección probable o Prevención de la infección) Pretende prevenir la infección en un individuo sano PPD-, expuesto de forma estrecha o continuada a un bacilífero. Estaría indicada en sujetos PPD- de cualquier edad y resulta obligada en los niños. En los menores de 5 años, que tienen el máximo riesgo de infectarse tras la exposición, se recomienda, además, la separación del foco TBC durante las primeras semanas de la QP. Se administra isoniazida, a 5-10 mg/kg/día (habitualmente 5 mg/kg/día), con un máximo de 300 mg/día, en dosis única por la mañana en ayunas, hasta 2-3 meses después de que cese el contacto con el enfermo o de que éste deje de ser contagioso. Se repite el PPD en ese momento, suspendiéndose la isoniazida si cumple todas estas condiciones: El segundo PPD es negativo El niño tiene más de 6 meses (los niños infectados pueden ser anérgicos hasta esta edad). La segunda prueba se ha efectuado al menos 10 semanas después de la primera. Si se ha positivizado y la radiología y la clínica permiten descartar enfermedad TBC, se continuará como QP secundaria. Si la clínica o la radiología sugieren enfermedad TBC se tratará según pauta de quimioterapia. (Ver figura 1, página 7) QP secundaria (Tratamiento de la infección tuberculosa latente) Pretende prevenir la aparición de enfermedad en un sujeto infectado, PPD+, tras descartar la presencia de enfermedad activa. Tiene una eficacia superior al 90% en la prevención de la enfermedad TBC. El máximo riesgo de pasar de infectado a enfermo se da en los niños, los adolescentes, los que han adquirido la infección recientemente y los que tienen deprimida la inmunidad celular, por lo que sus indicaciones incluyen: En niños, siempre que presenten PPD+, tras descartar enfermedad TBC. En otras edades, en función del riesgo de enfermar: o PPD+ hasta 20 años. o PPD+ hasta 35 años si tienen contacto estrecho con un bacilífero o factores de riesgo sociales o profesionales. PrevInfad 8

9 o Convertores recientes (últimos 2 años) o Infectados por VIH o sujetos de riesgo para esta infección (UDVP). o Patología de base con riesgo aumentado de desarrollar enfermedad TBC. Se usa también isoniazida a 5 mg/kg/día, con un máximo de 300 mg/día, durante 6-9 meses. La duración óptima es de 9 meses (duración recomendada en los niños), aunque con 6 meses se consigue una protección aceptable, aunque inferior (69%), y se facilita el cumplimiento. No tiene ventajas alargarla más de 12 meses. En niños con factores de riesgo (familiares bacilíferos, inmunodeprimidos o virajes recientes) debe mantenerse 9 meses. En infectados por el VIH, el tratamiento de la infección latente se prolonga hasta 12 meses. No está indicada en individuos PPD+ ya tratados con tuberculostáticos, aun de forma incorrecta o incompleta, ya sea por infección o por enfermedad TBC, salvo en niños PPD+ que tras completar quimioprofilaxis reciban corticoides o inmunosupresores de forma prolongada, hasta terminar este tratamiento. Existirá a menudo la duda de si se está tratando con monoterapia una TBC inadvertida. Antes de comenzar se debe estar seguro de no hallarse ya ante un enfermo. No es una situación urgente y antes deben completarse los estudios pertinentes. Los niños no precisan pruebas hepáticas ni antes ni durante la quimioterapia, salvo hepatopatía previa o signos de toxicidad. Se acepta una elevación de transaminasas hasta 5 veces los valores normales, antes de suspender la isoniazida. En niños no son necesarios los suplementos de piridoxina, salvo en los alimentados al pecho o malnutridos. Es importante el control regular en la consulta, interrogando sobre cumplimiento, toxicidad o clínica de TBC, y reforzando la importancia de completar la quimioprofilaxis. No es preciso repetir la radiografía si la efectuada al iniciar la quimioprofilaxis fue normal y el niño sigue asintomático. PrevInfad 9

10 VACUNA BCG Las medidas preventivas principales en la lucha contra la TBC son: Identificación y tratamiento de los pacientes con TBC activa, para disminuir su transmisión. Identificación y tratamiento de los infectados evitar su progresión a enfermedad TBC. El papel de la vacuna BCG en la prevención de la TBC en los países desarrollados es limitado, por: Eficacia Su incierta eficacia en la prevención de la infección TBC. La interferencia de la reactividad a la tuberculina provocada por la vacuna en la lucha anti-tbc basada en la prueba de la tuberculina y la quimioprofilaxis. Los estudios de eficacia de la BCG ofrecen resultados del 0-83%, con una eficacia global estimada en un 50%. Reduce la incidencia de TBC en lactantes en zonas de alta prevalencia y la mortalidad (> 80%) por complicaciones graves de la infección primaria, especialmente meningitis y formas diseminadas. Valoración de la prueba de Mantoux en los vacunados con BCG La BCG produce sensibilidad a la tuberculina y puede interferir en la identificación de casos nuevos de infección TBC, dificultando la lucha antituberculosa y el seguimiento epidemiológico. La reactividad secundaria a BCG disminuye, sin embargo, con el tiempo y es poco probable que persista más de 10 años después de la vacunación en ausencia de exposición e infección por m. tuberculosis. Un PPD a partir de 15 mm. no puede atribuirse a la BCG. Sería dudoso entre 5 y 14 mm. En contactos conocidos con un bacilífero se considera positivo a partir de 5 mm. Sólo suele haber dudas en pacientes asintomáticos vacunados hasta 5 años antes y sin exposición conocida o probable. El resto han de considerarse infectados. La prueba de la tuberculina no está contraindicada en personas que se sabe fueron vacunadas. Efectos secundarios Son mucho más frecuentes en sujetos con depresión de la inmunidad celular que en inmunocompetentes e incluyen: Ulceración. Adenopatía con o sin supuración. Absceso subcutáneo. Reacción lupoide. Osteomielitis (osteítis) (1/10.000). Diseminación (1/ ). Muerte (1/ ). PrevInfad 10

11 Las reacciones locales importantes, especialmente supuración y abscesos, suelen ser causadas por una técnica inadecuada (administración subcutánea o falta de asepsia) o administración a individuos tuberculín-positivos. Indicaciones Se recomienda su uso sistemático en: Países en desarrollo con altas tasas de infección TBC, donde la mayoría de niños se infectan precozmente (tasas de viraje tuberculínico superiores al 1% al año de vida). Niños PPD negativos en zonas o colectividades con RAI superior al 1%. Niños de grupos de riesgo en países desarrollados, cuando otras estrategias de prevención de la TBC resultan inadecuadas o imposibles. No está indicada de forma sistemática en España. Estaría indicada en niños PPD(-) en las siguientes situaciones: Contacto estrecho e inevitable con bacilífero no tratado, mal tratado o con BK resistente a isoniazida y rifampicina. Poblaciones con tasas de infección mayores del 1% anual. Grupos con alta tasa de infección TBC y difícil acceso a los servicios sanitarios, siendo imposible basar la lucha anti-tbc en la prueba de la tuberculina y la quimioprofilaxis. Contraindicaciones y precauciones Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, incluyendo la infección por VIH. Individuos con enfermedad tuberculosa o PPD positivos. Niños con enfermedades cutáneas generalizadas, incluyendo el eccema. Primer trimestre del embarazo. A ser posible debe posponerse la inmunización hasta después del parto. Administración La vacuna se fabrica con bacilos vivos atenuados de una cepa de Mycobacterium bovis proveniente de la cepa original de Calmette-Guerin y se presenta liofilizada, con una concentración de 1 mg/ml. Se administra una dosis estrictamente intradérmica de 0,05 ml en neonatos y 0,1 ml en otras edades. A las 2-6 semanas de la vacunación, en el lugar de la inyección se forma una pápula que se ulcera y forma una costra que cura en 8-12 semanas, dejando habitualmente una cicatriz que permite identificar a los vacunados. Puede aparecer una adenopatía axilar. Debe efectuarse un PPD a los 2-3 meses y repetirse la dosis de BCG si la reacción no es mayor de 5 mm. PrevInfad 11

12 PUNTOS A DESTACAR 1.- El niño suele adquirir la tuberculosis por exposición a un adulto bacilífero. 2.- La primoinfección en niños suele ser asintomática, pero el 10% desarrollará enfermedad si no se efectúa quimioprofilaxis. 3.- En poblaciones con bajo riesgo (baja tasa de positividad tuberculínica) no está indicado el cribado sistemático. 4.- Un viraje tuberculínico reciente supone infección también reciente y alto riesgo de desarrollar enfermedad TBC. 5.- Ante un niño tuberculinpositivo debe buscarse la tuberculosis en sus contactos. 6.- Es importante reforzar la importancia de completar la quimioprofilaxis. BIBLIOGRAFÍA 1. Cobos N, Gartner S. Tuberculosis en la infancia. Pediatr Integral. 1996; 2(2): Commitee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. Screening de la tuberculosis en lactantes y niños. Pediatrics (ed. esp.) 1994; 37: Jacobs RF. Children tuberculosis. Adv Pediatr Infect Dis 1993; 8: Alcaide J, Altet MN, Albiñana C. Realización e interpretación de la prueba de la tuberculina. FMC 1996; 3(9): Guía per a la prevenció i el control de la tuberculosis infantil. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Barcelona, Protocols per a la prevenció i control de la tuberculosi en l atenció primària de salut. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Barcelona, Rodrigo C, Méndez M. Tractament actual de la tuberculosi en la infància. But Soc Cat Pediatr 1994; 54: Starke JR, Jacobs RF. American Academy of Pediatrics Commitee on Infectious Diseases. Chemoterapy for tuberculosis in infants and children. Pediatrics 1992; 89: Infectious Diseases and Immunization Committee. Canadian Paediatric Society. Short-course therapy for tuberculosis in infants and children. Can Med Assoc J 1994;150(8): 10. Bannon J. BCG and tuberculosis. Arch Dis Child 1999;80: Grupo de trabajo sobre tuberculosis del FISS. Consenso Nacional para el Control de la tuberculosis en España. Med Clin (Barc) 1992; 98: Costello AM, Rook G. Tuberculosis in children. Current Opinion in Pediatrics 1995; 7: Starke JR. Tuberculosis in children. Current Opinion in Pediatrics 1995; 7: PrevInfad 12

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