UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE PSICOLOGÍA XALAPA

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE PSICOLOGÍA XALAPA ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUALES PARA EL MANEJO DE LA ANSIEDAD EN NIÑOS MEMORIA Que para obtener el título de: LICENCIADO EN PSICOLOGÍA Presenta GLORIA ISABEL DOMÍNGUEZ RODRÍGUEZ Xalapa, Ver. Enero de 2003 Directora de Trabajo Recepcional Mtra. Marta Campillo Rodríguez 1

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3 DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS: A DIOS: Por ser mi fuente de fe y creencia. A MIS PADRES: Por realizar este sueño, en especial a mi madre por su entereza, sacrificio y estar siempre a mi lado cuando mas la he necesitado. A MIS HERMANOS: Pelón y Omar por ser un modelo a seguir y Amparo por su comprensión y cariño. A MIS TÍOS: Por ser parte fundamental de mi familia, en especial por ser personas que me han mostrado el valor de la humildad, en especial mi Tía Virginia. A MIS PRIMOS: Por que más que primos son mis hermanos, les doy en especial las gracias por que siempre me han apoyado. A MIS AMIGOS: A todas aquellas personas con las que de algún modo he compartido diversas experiencias, que me han hecho ser mejor persona, en especial con las que siempre he contado (Ary, Ada, Cinthya, Geovanni, Gaby, Ivonne, Maribel y Monze). A MI TUTORA: Por sus consejos e involucramiento, al facilitar y orientar mi toma de decisiones con respecto a mis Experiencias Educativas. A MI COORDINADORA DE EXPERIENCIA RECEPCIONAL: Ya que con su ayuda, paciencia y comprensión, facilito la realización del presente trabajo. A MI DIRECTORA DE EXPERIENCIA RECEPCIONAL: Ya que sin su extraordinaria contribución e incondicional apoyo, la elaboración de esta Memoria no hubiese sido posible. iii 3

4 RESUMEN El presente trabajo trata sobre las Estrategias de intervención Cognitivo Conductuales para el manejo de la Ansiedad en niños, por lo cual la pregunta de Intervención es Qué tan efectivas son las Estrategias de Intervención: Relajación Progresiva y Visualización, para reducir la Ansiedad en niños? La Ansiedad es un concepto que hace referencia a un conjunto de comportamientos (sensaciones, cogniciones y acciones) que se perciben como desagradables y en ocasiones incontrolables, para las personas que la manifiestan (en mayor o menor medida, todas las personas en algún momento de su vida se sienten ansiosas). Sin embargo, se han desarrollado una serie de técnicas que pueden ser sumamente útiles para aprender a dominarla, en cualquiera de los niveles en los que ocurre, fisiológico, cognitivo y motor, entre estas técnicas encontramos algunas de la Teoría Cognitivo Conductual, como la Relajación Progresiva de Jacobson y la Visualización. La intervención se realizó en base a un taller, el cual estuvo dirigido a clarificar el concepto de la Ansiedad y enseñar las estrategias mencionadas para su control, en este taller se enseñaron y practicaron dos estrategias Cognitivo Conductuales, como lo son la Relajación Progresiva de Jacobson y la Visualización. Dicho taller contó con siete sesiones de 90 minutos cada una, con una duración en total de tres semanas, teniendo como población a 10 niños, tres niñas y siete niños del segundo grado de una Escuela Primaria Teresita Arenas Calderón, sus edades oscilaron entre los 7 y 13 años de edad, de clase socioeconómica media- baja. Para medir los resultados del taller, se aplicó la prueba Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta en Niños (RCMAS) de Reynolds, C.R. & Richmond, B.O., en forma de Pretest y Postest. Arrojando resultados satisfactorios para el cumplimiento de los objetivos. iv 4

5 ÍNDICE Introducción CAPÍTULO I. GENERALIDADES DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD 1.1 Antecedentes Históricos del Trastorno de Ansiedad Definición de la Ansiedad Psicofisiología del Trastorno de Ansiedad Clasificación del Trastorno de Ansiedad Diagnóstico del Trastorno de Ansiedad CAPÍTULO II. TRASTORNO DE ANSIEDAD INFANTIL 2.1 Etiología del Trastorno de Ansiedad Infantil Efectos de la Ansiedad en los Niños Tratamientos para el manejo de la Ansiedad Infantil CAPÍTULO III. TEORÍA COGNITIVO-CONDUCTUAL 3.1 Revisión Teórica del Enfoque Cognitivo Conductual Estrategias Cognitivo-Conductual La Relajación Progresiva de Jacobson La Visualización CAPÍTULO IV. INVESTIGACIONES RELACIONADAS A LA ANSIEDAD Y LA TEORÍA COGNITIVO CONDUCTUAL. 4.1 Técnicas Experimentales en el Tratamiento de los Problemas de Ansiedad Evaluación de la Ansiedad desde un Enfoque Interactivo y Multidimensional Tendencias actuales en el Tratamiento Cognitivo Conductual de la Ansiedad Aplicación de Técnicas Cognitivo Conductuales en caso de Ansiedad Generalizada 52 5 v

6 CAPÍTULO V. INTERVENCIÓN DE CAMPO 5.1 Planteamiento del Problema Objetivo General y Objetivos Específicos Metodología Población Situación Recursos materiales Instrumento Descripción de Actividades Cronograma CAPÍTULO VI. RESULTADOS 6.1 Análisis de Resultados Interpretación de Resultados CAPÍTULO VII. CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN 7.1 Conclusiones Discusión REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÉNDICES A) Instrumento B) Metáfora de la Tortuguita C) Pretest Procedimientos de preparación para la Relajación D) Muestra fotográfica vi 6

7 LISTA DE TABLAS Y GRÁFICAS Tabla 1. Factores que mide la Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta Tabla 2. Forma de calificar la Ansiedad General Tabla 3. Forma de calificar la Subescala de Ansiedad Fisiológica Tabla 4. Forma de calificar la Subescala de Preocupación Tabla 5. Forma de calificar la Subescala de Interés Social Gráfica 1. Población del Taller Gráfica 2. Edades de Los participantes Gráfica 3. Resultados de la Escala de Ansiedad General en Pretest Gráfica 4. Resultados de la Subescala de Ansiedad Fisiológica en Pretest Gráfica 5. Resultados de la Subescala de Preocupación en Pretest Gráfica 6. Resultados de la Subescala de Interés Social en Pretest Gráfica 7. Resultados de la Escala de Ansiedad General en Postest Gráfica 8. Resultados de la Subescala de Ansiedad Fisiológica en Postest Gráfica 9. Resultados de la Subescala de Preocupación en Postest Gráfica 10. Resultados de la Subescala de Interés Social en Postest Gráfica 11. Comparación de la Escala de Ansiedad General Gráfica 12. Comparación de la Subescala de Ansiedad Fisiológica Gráfica 13. Comparación de la Subescala de Preocupación Gráfica 14. Comparación de la Subescala de Interés Social Gráfica 15. Comparación del Pretest y del Postest vii 7

8 INTRODUCCIÓN La Ansiedad es uno de los trastornos más perjudiciales que se presenta comúnmente en nuestra sociedad, tanto en personas jóvenes como en niños. Aparece por igual en personas sanas como en las que tienen problemas de salud, reduciendo su capacidad para disfrutar de la vida y disminuyendo las posibilidades de encontrar soluciones a sus problemáticas. Los niños hoy en día se enfrentan a una aceleración en su vida cotidiana, afrontando conflictos sociales que afectan su desarrollo, como son la ausencia paterna, las adicciones de los padres, la carestía que implica la desnutrición. Hechos que pueden llegar a ser desencadenadores de Ansiedad, por lo que es conveniente la aplicación de Estrategias de Intervención adecuadas a la edad y perfil de los niños que sufren Ansiedad y que puedan ser eficaces en la adquisición de habilidades del manejo de la misma, es de suma importancia que estas puedan ser implementadas al comienzo de la vida escolar, puesto que esta es también una fuente de estrés. La importancia de utilizar técnicas de la Terapia Cognitivo Conductual, como la Relajación, se debe a los resultados que ha tenido esta estrategia, sobre todo en el tratamiento de la Ansiedad. Dicha técnica ha ayudado al autocontrol de pacientes con Trastornos de Ansiedad, puesto que la Relajación es un inhibidor de la respuesta de Ansiedad. Es decir que esta técnica disminuye las respuestas ansiógenas produciendo un beneficio en la adaptación y manejo de situaciones problemáticas. En este trabajo se describen las técnicas de la Relajación Progresiva de Jacobson y la Visualización, así como la manera en la cual se aplicaran estas técnicas a la población infantil. La Ansiedad y los estados emocionales en general se relacionan a la aparición de numerosos Trastornos Psicosomáticos. Jacobson en sus primeros trabajos sobre relajación progresiva defendía su aplicación terapéutica a problemas diversos como insomnio, dolor crónico, hipertensión, ansiedad y fobias. Reconocer que hay factores que influyen en el 8

9 enfermar humano y que no son directamente biológicos o médicos no ha sido tarea fácil. En los últimos años se ha intentado abordar el tema de la salud desde una perspectiva amplia e integradora que permita una visión global y holística del hombre. Se considera interesante el aprendizaje de éste tipo de técnicas de Relajación desde los inicios de la formación porque actuando desde lo fisiológico, esto es en la relajación muscular, se actúa en el plano psíquico, otra ventaja de esta estrategia es el ser una actividad educativa y a la vez que desarrolla cierto control fisiológico, de grandes beneficios. Lo importante es que la práctica de la Relajación y la Visualización se conviertan en un hábito cotidiano. En la literatura científica existe cada vez más evidencia de que las personas pueden aprender a reducir sus niveles de tensión a través del procedimiento de Relajación, es de suma importancia que sea practicada con los niños para que se conviertan en jóvenes y adultos sanos, expertos en el manejo de sus emociones. Es por ello, que en este trabajo se contó con la participación de niños no mayores de 13 años, las sesiones fueron de 90 minutos y se usaron instrucciones cortas y claras, modelos para demostrar mejor el procedimiento de Relajación y materiales que facilitaron el aprendizaje, como son los dibujos ilustrativos. Las actividades utilizadas en cada sesión fueron minuciosamente preparadas, ya que lo se buscaba en este taller era llevar el conocimiento y la adquisición de habilidades prácticas. Por ello, encontramos que en la primera sesión, se presentó el taller y se aplicó la Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños en forma de Pretest. En la segunda sesión, se intentó que los niños conocieran que es la Ansiedad, principalmente cómo y en qué situaciones se manifiesta en su vida. En la tercera sesión, se pretendió que los participantes conocieran y practicarán la Estrategia de la Relajación Progresiva para disminuir la Ansiedad. En la cuarta sesión, se procuró lograr que los niños utilicen la Relajación en distintas posiciones y en diversos escenarios. En la quinta sesión, se pretendió que los 9

10 participantes conocieran y practicaran la Estrategia de Visualización La Tortuguita para sobre la base de una metáfora manejar la Ansiedad de manera positiva. En la sexta sesión, se reforzó la práctica de la Estrategia de Visualización de La Tortuguita, se trató también que los niños supieran que las estrategias adquiridas pueden ser utilizadas en otras problemáticas. Por último, la séptima sesión fue el cierre y/o conclusión del taller, se realizó la aplicación del Postest y se dedicó un espacio a la expresión de sentimientos y emociones. Es así como de manera un tanto limitada se intentó tratar una de las problemáticas mas frecuentes. La importancia de haber realizado dicho trabajo, es para qué las Estrategias revisadas en el cronograma, se conviertan en un hábito cotidiano y los niños encuentren un espacio del día para dedicarlo a estas técnicas. Con la finalidad que dicha población vaya creciendo a la par que utiliza las técnicas aquí descritas, y vaya forjándose como un adolescente, llegando a ser un adulto sano, con un autocontrol de sus emociones. 10

11 CAPITULO I GENERALIDADES DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD 1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS La ansiedad es una emoción, que todo ser humano debe de experimentar en algún momento de su existencia, ya que de entre la diversa gama de emociones, está ayuda al organismo como mecanismo de sobrevivencia. El ser humano durante miles de años se ha tenido que enfrentar a infinidad de peligros; cuando estos se presentaban, las respuestas más eficaces para preservar la integridad del sujeto eran dos: la huida o la lucha. Por ello ha estado y seguirá estando presente desde el inicio de la vida humana hasta su muerte (González, 1994). Antiguamente, no existía un discernimiento de cada una de las emociones que se generaban en las personas, todas las emociones eran canalizadas y tratadas en ceremonias comunales y religiosas. Históricamente se tienen antecedentes desde la época de Hipócrates, en manuscritos médicos se mencionaba a la Ansiedad o angustia. Los filósofos fueron los pioneros en formular y enunciar el significado de la Ansiedad. En el s. XVI, Jakob Boehme creyó encontrar una relación entre la Ansiedad y los esfuerzos creativos individuales. Posteriormente, Paracelso hizo énfasis en la influencia del deseo y la decisión del enfermo en el logro de la salud. Sobre la base de lo anterior, se dio una revolución en la creencia de la capacidad racional del individuo, destacando que cada ser humano era un individuo racional que podía llegar a la autonomía en su vida intelectual, religiosa, económica y emocional (González, 1994). Descartes, dio un giro a la razón individual basándola en la identidad psicológica del yo, en su famoso principio: Pienso, luego existo, haciendo una distinción entre la mente y el proceso del pensamiento por una parte y el cuerpo por la otra; el pensamiento tiene 11

12 intención, y el cuerpo y la naturaleza tiene extensión. Esta separación es actualmente un punto de referencia en el problema de la Ansiedad (González, 1994). En el s. XVII, Spinoza intento controlar las emociones humanas a través de la razón matemática. Creía que el temor es esencialmente subjetivo, ya que decía que este surgía de una debilidad de la mente, por lo tanto no atañe a la razón. Para él, las emociones no se reprimían, por no estar sujetas a la razón. La supresión de la duda, la esperanza y el temor son imposibles si nos guiamos por la razón, puesto que al lograrse una tal certeza intelectual y emocional puede resultar una insospechada seguridad psicológica (González, 1994). El filósofo Blaise Pascal, no creía que la naturaleza humana pudiera encerrarse en la razón matemática, ni que pudiera alcanzarse la certidumbre racional en el campo de las emociones humanas, en sentido similar a la geometría y física, por ende cuestionaba la confianza en la razón, por que no tomaba en cuenta el poder de las emociones. Pascal estuvo interesado en la Ansiedad que él mismo experimentó y en la que creyó observar en sus semejantes. Por esta razón, se menciona que relacionó la Ansiedad con la precaria condición del hombre. A pesar de la refutación de Pascal, la confianza en la razón individual triunfó y sirvió como concepto central y unificador durante los siglos XVII y XVIII (González, 1994). Durante el s. XVII, se creía en un nivel psicológico, que la libre práctica de la razón individual automáticamente conduciría a la economía de las conclusiones del individuo con las de sus semejantes, y en consecuencia, a la armonía del individuo con la sociedad. En consecuencia, el hombre que con gran coraje perseguía la razón individual no tenía porque sentirse ansioso. La confianza en la razón individual relacionada con todos los aspectos de la vida se transformó, en un énfasis en la técnica y en la aplicación de la razón, cada vez más exclusivamente a problemas técnicos; de este modo, la creencia en la autonomía de la razón, 12

13 comenzó a derrumbarse. Desde su aspecto psicológico la progresiva disgregación y fragmentalización de la cultura del siglo XIX, radican en la disposición de ver al hombre como consistente en diferentes facultades, por ejemplo, voluntad, inteligencia y emoción. La persona en el siglo XIX, se presentaba como un hombre de negocios o industrial de éxito, el cual toma decisiones mediante el razonamiento práctico y luego las reforzaba por medio de su voluntad (González, 1994). La separación mente-cuerpo del siglo XVII, tomo la radical forma de separación entre razón y emoción, con los esfuerzos voluntarios como agentes de decisión, que generalmente terminaba en la negación de las emociones. La creencia del s. XVII en el control racional de las emociones, se transformo en el hábito de reprimirlas. Por lo tanto esta desintegración cultural y psicológica produjo disociación y traumas internos, y por lo tanto ansiedad, en mucha gente del s. XX y de época actual. (González, 1994). En épocas más recientes, autores como Freud y Kierkegaard, trataron de redescubrir de diferentes formas la dinámica reprimida inconsciente llamada motivo irracional de la conducta humana y reunirla con funciones racionales del ser humano. Kierkegaard por su parte, al estudiar el tema de la Ansiedad, noto que eludimos la Ansiedad hasta el punto en que nos liberamos como individuos y al mismo tiempo adquirimos sentimientos de comunidad con nuestros semejantes. Para él, la libertad individual podía distinguirse radicalmente de la mera libertad de las restricciones y objeciones. Por esta razón, para Kierkegaard la libertad implica siempre ansiedad potencial. Pero esta característica distintiva del hombre es su capacidad para ser consciente de sus propias posibilidades, esto conduce a este autor al concepto de la realización del conflicto con la Ansiedad, ya que creía que la Ansiedad del niño muy pequeño era ambigua, irreflexiva; mencionaba que el niño no es consciente de la separación entre él y el medio, 13

14 pero con el desarrollo de la consciencia de sí en el niño la elección consciente entra en el cuadro. El niño se vuelve consciente de que sus finalidades y deseos pueden implicar choques con los padres, y un desafío a los mismos. La individuación es obtenida ahora únicamente al precio de afrontar la Ansiedad inherente al acto de asumir una posición contra esta misma, así como también con el medio. La autoconciencia posibilita el desarrollo individual autodirigido, esta autoconciencia es, en el individuo su crecimiento, la base de la responsabilidad del conflicto interno y el sentimiento de culpa. Si no se logra este crecimiento, el resultado es la Ansiedad Neurótica (May, 1968). Como se pudo observar, la contribución de Kierkegaard al estudio de la conducta humana, lo hace uno de los más grandes psicólogos de todos los tiempos, aunado a su libro El concepto de la angustia, publicado en 1844, sienta las bases de las actuales teorías en Psicología, dando pie a investigaciones que más adelante daría a conocer Freud, para finalizar formulando una Teoría de Ansiedad (May, 1968). Freud fue otro de lo grandes autores, que estudiaron la problemática de la Ansiedad, durante muchos años él baso su punto de vista en base a las pulsiones, pero más adelante en 1926, vio el problema de la Ansiedad desde el punto de vista del Yo. Él consideraba dos formas de Ansiedad, tanto la normal como la neurótica, dando más énfasis de estudio a esta última. Freud distinguió asimismo dos tipos de situaciones provocadoras de Ansiedad. La primera cuyo prototipo es el fenómeno del nacimiento, la Ansiedad se produce como resultado de una estimulación instintiva excesiva, que el organismo no tiene la capacidad de soportar o manejar. La acumulación excesiva de energía instintiva rebasa las barreras protectoras del Yo, y se produce un estado de pánico o trauma. Estos estados traumáticos ocurren con mayor frecuencia en la infancia, cuando el Yo es inmaduro. En segundo lugar, cuando el sistema de defensa ha madurado, la Ansiedad aparece en previsión del peligro, 14

15 porque ha aprendido a reconocer a un nivel preconsciente o inconsciente, aspectos de una situación que una vez fue traumática, la Ansiedad señalada moviliza medidas protectoras desde el principio para impedir el peligro y prevenir una situación traumática. La persona puede emplear mecanismos de evitación para escapar de un peligro externo real o imaginario, o poner en marcha desde el inferior defensas psicológicas por parte del Yo, para reducir el grado de excitación instintiva o protegerse contra ella. Por consiguiente, los síntomas neuróticos indican una imperfección del aparato psíquico, como consecuencia la actividad de defensa del yo no ha conseguido enfrentarse adecuadamente con el impulso inoportuno, y como resultado persiste el conflicto psíquico, y el peligro que surgió de la realidad interior, se trata ahora como si se hubiera originado en el mundo externo. A este constructo teórico, es a lo que Freud llamaba: Ansiedad (Kaplan, 1988). Actualmente autores como Echeburúa (1997), Spielberger (1980) y Sheehan (1997), nos mencionan que la Ansiedad es una emoción que nos surge en situaciones de amenaza o peligro, por ejemplo: el miedo, fobia, angustia, tensión, preocupación, etc. Para Spielberger (1980), La Ansiedad es una respuesta de nuestro cuerpo para prepararnos para la lucha o para la huida ante una amenaza o un peligro. Cuando tenemos que huir de algo que nos amenaza o luchar contra algo que creemos que nos ataca, necesitamos respuestas potentes e inmediatas. Es entonces cuando las emociones nos ayudan, surgen como respuestas automáticas, para prepararnos a la acción. La angustia, la ansiedad o el miedo nos preparan para una huida rápida y efectiva; la ira nos prepara para el ataque demoledor. En esta época, la mayoría de las personas saben lo que es sentir Ansiedad; los hormigueos en el estómago antes de la primera cita, la tensión que sentimos cuando nuestro jefe está enojado o la forma en que el corazón late si estamos en peligro (Spielberger, 1980). 15

16 La Ansiedad nos incita a actuar, nos anima a enfrentarnos a una situación amenazadora. Nos hace estudiar más para ese examen y nos mantiene alerta cuando se está dando un discurso. En general, nos ayuda a enfrentarnos a diversas situaciones (Trianes, 1999). Hoy en día y gracias a las investigaciones realizadas, se puede diferenciar la Ansiedad normal de un Trastorno de Ansiedad, ya que un Trastorno de Ansiedad no es sólo un caso de "nervios". Son enfermedades frecuentemente relacionadas con la estructura biológica y las experiencias en la vida de un individuo y rara vez son hereditarias (Sheehan, 1997). Existen varios tipos de Trastornos de Ansiedad, cada uno con sus características propias (Más adelante se ampliara esta información). Un Trastorno de Ansiedad puede hacer que uno se sienta ansioso, casi todo el tiempo sin ninguna causa aparente, o las sensaciones de Ansiedad pueden ser tan incómodas que para evitarlas se debe suspender algunas de las actividades diarias, o se puede sufrir también de ataques ocasionales de Ansiedad tan intensos que nos aterrorizan e inmovilizan (Jiménez, 1997). Para finalizar este tema, se retoman las palabras de Spielberger (1980): El siglo XX ha sido calificado como: La época de la Ansiedad, pero en realidad el interés en el miedo y la Ansiedad es tan viejo como la humanidad. Se puede entonces recapitular, en base a esta revisión histórica que la Ansiedad, es parte fundamental del ser humano, una emoción que tal vez sea como Freud lo llamaba un mecanismo de protección del Yo, que funciona para adaptarse a ciertas circunstancias. A manera de conclusión, los estudios que en principios eran de orden filosófico, dan pauta a teorías más específicas y claras acerca de lo que actualmente conocemos como Ansiedad. 16

17 1.2 DEFINICIÓN DE LA ANSIEDAD Como se pudo observar la Ansiedad forma parte de nuestra amplia gama emocional, existe literatura en la que muchos autores han definido a la Ansiedad, pese a esto no existe una delimitación clara en la definición de Ansiedad, algunos autores no encuentran distinción entre está y la tensión, angustia, miedo, etc. De las definiciones mas especificas, se puede decir que se centran en torno a la emoción que se presenta en un individuo cuando se siente amenazado, sin conocer las causas ante tal amenaza. A continuación se hará mención de algunas de ellas. Sassaroli y Lorenzini (2000), hacen hincapié en el primer aspecto y definen la Ansiedad como La emoción que marca el paso del individuo de un terreno conocido a un terreno desconocido. En el Diccionario de Oxford (Gregory, 1987), encontramos que se nos dá una definición útil y general de la Ansiedad y la describe como lo siguiente Una emoción normal que se experimenta en situaciones en las que el sujeto se siente amenazado por un peligro externo o interno. Habría que diferenciar entre miedo (el sujeto conoce el objeto externo y delimitado que le amenaza y se prepara para responder) y Ansiedad (el sujeto desconoce el objeto, siendo la amenaza interna y existiendo una dificultad en la elaboración de la respuesta). La Ansiedad es anormal cuando es desproporcionada y demasiado prolongada para el estímulo desencadenante. El DSM IV (1998), hace referencia al Trastorno de Ansiedad, mostrando una definición muy completa, definiéndola como Aprensión, tensión o inquietud derivada de la anticipación de un peligro interno o externo. Algunas definiciones de ansiedad, la distinguen del miedo, por el hecho de limitarse a anticipar un peligro de naturaleza no aclarada, en tanto que éste aparece como respuesta de un peligro o amenaza externa habitualmente conciente y 17

18 reconocible. Las manifestaciones de la Ansiedad y del miedo son las mismas e incluyen tensión muscular, hiperactividad autonómica, expectación aprensiva, vigilancia e investigación atenta del entorno Hasta el decenio de 1970 y 1980, la Ansiedad había sido considerada como una respuesta unitaria, bien como un rasgo general de la personalidad, bien como una reacción emocional a una situación (Bragado, 1994). Sin embargo desde uno y otro enfoque que manejan los autores que presentamos anteriormente, se observa que el concepto se ha ido ampliando del uní factorial a uno multidimencional con facetas muy diversas. 18

19 1.3 PSICOFISIOLOGÍA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD Se ha mencionado que la Ansiedad es una emoción que incita a reaccionar ante un peligro real o irreal, esta reacción se da utilizando niveles fisiológicos y cognitivos. A continuación se hará mención de la Ansiedad desde un punto de vista psicofisiológico y abundando como se emite una respuesta en este aspecto. La Ansiedad es la activación del sistema nervioso, consecuente con estímulos externos o como resultado de un trastorno endógeno de las estructuras o de la función cerebral. La activación se traduce como síntomas periféricos derivados del sistema nervioso vegetativo (aumento del tono simpático) y del sistema endocrino (hormonas suprarrenales), que dan los síntomas de la Ansiedad. Por otro lado los síntomas en estimulación del sistema límbico y de la corteza cerebral que se traducirán en síntomas psicológicos de ansiedad (Bragado, 1994). En base a lo anterior, se puede mencionar entonces que la Ansiedad, es una activación excesiva del sistema nervioso central, esta va a ser acompañada de síntomas característicos como excitación psíquica, sudoración, inquietud, malestar gástrico, dificultad respiratoria, etc. Realizando una síntesis de lo que autores como Echeburúa (1997), Bragado (1994) y Palomo (1995), mencionan en sus libros, se puede realizar un copilado de las respuestas de Ansiedad agrupadas en los tres sistemas de acuerdo a la respuesta humana: * Síntomas subjetivos, cognitivos o de pensamiento: Preocupación, inseguridad, miedo o temor, aprensión, pensamientos negativos (inferioridad, incapacidad), anticipación de peligro o amenaza, dificultad de concentración, dificultad para la toma de decisiones y sensación general de desorganización o pérdida de control sobre el ambiente. 19

20 * Síntomas motores u observables: Hiperactividad, paralización motora, movimientos torpes y desorganizados, tartamudeo y otras dificultades de expresión verbal y conductas de evitación. * Síntomas fisiológicos o corporales: Síntomas cardiovasculares (palpitaciones, pulso rápido, tensión arterial alta, accesos de calor), síntomas respiratorios (sensación de sofoco, ahogo, respiración rápida y superficial, opresión torácica), síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, aerofagia, molestias digestivas), síntomas genitourinarios (micciones frecuentes, enuresis, eyaculación precoz, frigidez, impotencia), síntomas neuromusculares (tensión muscular, temblor, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva) y síntomas neurovegetativos (sequedad de boca, sudoración excesiva, mareos) Crisis De Angustia Y Ansiedad Una crisis de Angustia y Ansiedad es una sensación intensa de miedo o malestar que aparece repentinamente y alcanza su intensidad máxima en minutos, siempre menos de 10. Según el DSM IV (1998), esta sensación repentina va acompañada de 4 o más de los siguientes síntomas: * Palpitaciones, sacudidas del corazón o taquicardia. * Sudoración. * Temblores o sacudidas. * Sensación de ahogo o falta de aliento. * Sensación de atragantarse. * Opresión o malestar en el pecho. * Náuseas o molestias abdominales. * Inestabilidad, mareo o desmayo. * Sensación de irrealidad o de estar separado de uno mismo. 20

21 * Miedo a perder el control o volverse loco. * Miedo a morir. * Sensación de entumecimiento u hormigueo. * Escalofríos o sofocos. Durante una crisis de angustia (o crisis de Ansiedad) no aparecen todas estas sensaciones, las más características son el miedo a morir, el miedo a volverse loco, el temor a estar afectado por una enfermedad grave, la falta de aire y los mareos. Aunque estos síntomas no suponen un peligro para la vida ni la salud, provocan un gran malestar, y son interpretados de forma catastrófica. Esta interpretación va a hacer que aumente el miedo, lo que a su vez favorecerá la aparición de más síntomas y con mayor intensidad, creándose así un círculo vicioso. Cuando, durante la crisis no se alcanzan cuatro síntomas de los citados antes, existiendo malestar importante, se habla de crisis de síntomas limitados o mini crisis. Según Echeburúa (1996), se puede diferenciar tres tipos de crisis de Ansiedad: Crisis de Ansiedad inesperadas: La persona comienza a sentirse mal sin que haya un motivo que lo justifique, ejemplo, cuando la persona se encuentra dormida o viendo la televisión. Estas son las crisis de ansiedad típicas del trastorno de pánico. Crisis de Ansiedad situacionales: La persona experimenta la Ansiedad ante un estímulo (objeto, animal o persona) temido. Crisis de Ansiedad más o menos relacionadas con una situación específica: Aparecen cuando la persona se encuentra ante una situación que funciona como desencadenante de los síntomas. Se asocia la situación con los síntomas ansiosos, de forma que cada vez que se encuentra en esa situación o en otra similar, la probabilidad de que aparezca una crisis es mayor. Se produce un aumento de la probabilidad, pero no se puede asegurar con certeza la aparición de la crisis. 21

22 1.4 Clasificación del Trastorno de Ansiedad Los Trastornos de Ansiedad en la Infancia pueden clasificarse en tres grandes apartados, tal y como se puede apreciar en la siguiente lista: * Trastornos Generalizados: No esta focalizada a alguna situación en específico. * Trastornos Fóbicos: Fobias específicas, Fobia escolar y Trastornos de evitación. * Trastornos de Ansiedad Sin Evitación Fóbica: Ansiedad de separación y Ansiedad excesiva. * Otros Trastornos de Ansiedad: Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión. Trastornos Generalizados: El Trastorno de Ansiedad Generalizada: La Ansiedad Generalizada no está focalizada sobre ninguna situación concreta, sino que se refiere más bien a una Ansiedad flotante sobre una amplia gama de aspectos, como pueden ser las responsabilidades laborales o económicas, la salud de su familia o la propia, pequeños fracasos de los hijos, tareas domésticas, etc. Este tipo de preocupación se diferencia de las preocupaciones de cualquier persona en que son más intensas, perturbadoras, duraderas, y difíciles de controlar, llegando a interferir en la rutina diaria, ya que son constantes y no dejan pensar en otra cosa. Esta preocupación continua, junto con la Ansiedad que genera, se manifiesta en síntomas como dificultades para concentrarse, inquietud, fatiga, irritabilidad, tensión muscular, y problemas para dormir. El problema al que se enfrenta una persona que padece Ansiedad Generalizada es distinguir lo que es posible de lo que es probable. Todo es posible, perder el trabajo, tener un accidente, etc., pero no todo tiene la misma probabilidad de ocurrir, y esto es lo que hay que tener en cuenta, la probabilidad real de que ocurran todas esas cosas que tanto le preocupan (Echeburúa, 1997). 22

23 Trastornos Fóbicos: Las fobias específicas pueden interferir de una forma considerable en la vida cotidiana del niño. Su pronóstico es que tienden a remitir espontáneamente con el paso del tiempo en períodos que oscilan entre 1 y 4 años. Algunos ejemplos son: la fobia a la oscuridad, la fobia a los perros o la fobia a los médicos. La fobia a la oscuridad puede producir una fuerte Ansiedad por la noche en el momento de ir a la cama, así como rabietas y negativas a dormir fuera de casa. La fobia a los perros puede llevar al niño a utilizar caminos más largos o rodeos innecesarios para llegar a casa o al colegio. La fobia a los médicos puede impedir los controles preventivos, así como dificultar la administración de tratamientos beneficiosos. La fobia escolar se refiere al rechazo prolongado que un niño experimenta a acudir a la escuela por algún tipo de miedo relacionado con la situación escolar. Es poco frecuente y tiende a darse entre 3-4 años o bien entre los años. Afecta a un mayor número de niños que de niñas. Su comienzo en niños pequeños es repentino mientras que en mayores y adolescentes es más gradual, de carácter más intenso y grave y con peor pronóstico. La Fobia Escolar es un fenómeno complejo que puede denotar la existencia de una Fobia Específica (temor a ser herido en algún tipo de juego), de una Fobia Social (temor a ser puesto en ridículo ante un grupo de personas), de un Trastorno Obsesivo- Compulsivo (temor a estar sucio) o de una Ansiedad de Separación propiamente dicha (Echeburúa, 1996). Trastornos De Ansiedad sin Evitación Fóbica: Ansiedad de Separación: Es la Ansiedad excesiva que experimenta un niño cuando se aleja real o supuestamente del hogar o de aquellas personas a quien esta vinculado, especialmente de la madre; Este tipo de ansiedad es ampliamente estudiado por la teoría 23

24 psicoanalítica, por enfoque teórico este tipo no se especificara en el presente trabajo (Bowlby, 1993). La Ansiedad de separación constituye un sistema de protección en los primeros meses y años de la vida del niño. La atenuación posterior de esta Ansiedad, a medida que el niño adquiere una mayor movilidad física, es suplida por la aparición de temores específicos, como el miedo a la oscuridad, a las alturas o a los extraños, que reemplazan dicho mecanismo protector. Los niños afectados por este trastorno cuentan con una edad media de 9 años y se distribuyen entre ambos sexos, con cierto predominio de las niñas sobre los niños y de los niveles socioeconómicos bajos. Si bien no suele prolongarse más allá de los años, puede ser un predictor de la agorafobia/trastorno de pánico o incluso de depresión en la vida adulta. Ansiedad Excesiva: Consiste en una Ansiedad difusa y generalizada. Una de sus características más definitorias es la Ansiedad anticipada, es decir el temor irracional ante diferentes estímulos o situaciones futuras o presentes (Hart, 1992). La Ansiedad Excesiva es un trastorno caracterizado por la presencia de Ansiedad persistente y generalizada en situaciones muy diversas, no limitadas a la separación de los seres queridos, y por la aparición de temores anticipatorios ante dichas situaciones. La tensión y el perfeccionismo están siempre presentes en dicho trastorno. Los niños afectados por este trastorno cuentan con una edad media de 13 años y se distribuyen por igual entre ambos sexos, con un cierto predominio de los niveles socioeconómicos medios y altos. Este trastorno aparece con frecuencia en familias reducidas cuyos miembros viven constantemente preocupados por la obtención de éxitos, en cuanto al pronóstico, la Ansiedad excesiva surge sin un comienzo claro y tiende a cronificarse con el transcurso del tiempo, 24

25 con un agravamiento adicional ante las situaciones de estrés y con la aparición de síntomas diversos tics, miedo a hablar en público, etc. (Echeburúa, 1997). Otros Trastornos de Ansiedad: Trastorno obsesivo-compulsivo: se compone de obsesiones (pensamientos ilógicos desagradables que surgen reiteradamente y que sobrevienen contra la voluntad del sujeto) y de compulsiones (conductas repetitivas sin sentido en sí mismas, pero que consiguen suprimir o reducir la Ansiedad inducida por las obsesiones). Este cuadro clínico es más propio de la vida adulta y resulta poco frecuente en la infancia. Las conductas rituales y las perseverancias son un rasgo de desarrollo normal entre los 7 y los 8 años. En unos casos tienen un carácter lúdico y en otros sirven para controlar la Ansiedad así como para facilitar la socialización. Entre los 7 y los 11 años pueden surgir rituales relacionados con el coleccionismo. La edad de inicio se sitúa en torno a los 9 años en los niños y los 11 años en las niñas, con un desarrollo habitualmente gradual y en sujetos con un cociente intelectual más bien alto. Este problema puede surgir con más frecuencia en niños con un código moral rígido y que experimentan, por tanto, sentimientos de culpa con frecuencia (Echeburúa, 1997). Trastorno mixto de Ansiedad-Depresión: Más del 50% de los niños aquejados de depresión lo están también de uno o más Trastornos de Ansiedad y en estos casos, los síntomas son más graves y el grado de incapacidad mayor. Los niños y adolescentes con trastornos depresivos suelen presentar síntomas de Ansiedad, de ahí a llamar al Trastorno Mixto de Ansiedad y Depresión (Echeburúa, 1997). En el caso contrario, no todos los niños con algún Trastorno de Ansiedad padecen depresión, aunque la ansiedad de separación viene acompañada frecuentemente por depresión (Pearce, 1998). 25

26 1.5 Diagnostico del Trastorno de Ansiedad Como ya se sabe, al elaborar un diagnostico se debe tener presente muchas variables, como es la historia clínica, antecedentes familiares, etc., ya que es muy importante estar seguros de estar diagnosticando correctamente, diagnosticar no es sencillamente darle un nombre a algo (rotular), es sino comprender, analizar y tratar una problemática de la manera adecuada. Los tres pasos fundamentales para elaborar un buen diagnostico de Ansiedad, son: * Excluir otros trastornos psicopatológicos: Muchos padecimientos mentales se acompañan de Ansiedad: depresión, dependencia alcohólica y otras drogodependencias, psicosis, trastornos somatoformes, etc. * Ansiedades secundarias a causa orgánica: Entre las causas biológicas la más importante es el hipertiroidismo. Otras causas raras son: enfermedad de Cushing, lupus sistémico, demencia, síndrome cerebral orgánico, feocromocitoma, esclerosis múltiple y enfermedad de Wilson. * Ansiedad inducida por fármacos. Debemos sospechar siempre la Ansiedad inducida por fármacos (teofilinas, simpático miméticos, hormonas tiroideas, anorexígenos), y por el abuso de drogas (cafeínismo, anfetaminas, cocaína). Tener siempre en cuenta el alcoholismo (Pearce, 1998 y Spielberger, 1980). De acuerdo a Echeburúa (1996), la sintomatología de la Ansiedad es muy variada, la mayoría de las veces la persona que sufre Ansiedad refiere claramente un estado de excitación anormal, junto con las molestias comentadas de sudoración, inquietud, malestar gástrico, dificultad respiratoria, etc. Otras veces se presenta de formas menos específicas, lo que puede dificultar su identificación: 26

27 * En forma de mareos, taquicardia o sensaciones de encontrarse enfermo o sin vitalidad, etc., síntomas que pueden ser confundidos con muchos trastornos. * Simple acentuación de síntomas de otras enfermedades, previamente presentes, como dolores óseos o musculares. * Alteración del humor, produciendo por ejemplo síntomas depresivos o irritabilidad. * Dificultades para conciliar el sueño. Como ya se menciono anteriormente en temas como, la Psicofisiología y Crisis de Angustia y Ansiedad, esta se presenta con algunos síntomas muy diversos, ya sean internos y externos, esta sintomatología es la que nos dará pie a dar un buen diagnostico de que la persona sufre de Ansiedad. Hay que situar los síntomas en la biografía del paciente para ver si la Ansiedad tiene un perfil propio, o bien es secundaria a estas otras enfermedades. En ocasiones, se admite el doble diagnóstico, por ejemplo, hipocondría más Trastorno de Angustia (Crisis de Angustia y Ansiedad), o Depresión más Trastorno de Angustia. Finalmente, se debe tomar en cuenta si la Ansiedad se esta manifestando ya sea como un rasgo o estado. La Ansiedad como estado es considerada una Ansiedad momentánea o de situación de la persona, que varia en el tiempo y al cambiar los ambientes. Por el contrario la Ansiedad como rasgo se refiere a la característica más estable de la Ansiedad (Echeburúa 1996, Bragado 1994 y Palomo 1995). 27

28 CAPÍTULO II TRASTORNO DE ANSIEDAD INFANTIL 2.1 ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD INFANTIL El origen de los Trastornos de Ansiedad desempeña un papel importante, por un lado, los acontecimientos estresantes como el divorcio de los padres en los períodos críticos de la infancia y por otro, el estilo educativo de los padres con los hijos. El temperamento del niño desempeña asimismo un papel importante y refleja la predisposición hereditaria general. Los niños ansiosos tienden a responsabilizarse excesivamente de los fracasos, experimentan dificultades para generar alternativas de actuación y discriminar las que son efectivas de las que no lo son y por último, suelen ser lentos en la toma de decisiones (Heilliger, 1986). La atención excesiva del niño a sus propias reacciones y a sus propios pensamientos contribuye a desarrollar y mantener la Ansiedad (Lewis, 1992). Los Trastornos de Ansiedad en los niños, suelen presentarse girando en derredor del pánico infantil, que comienza frecuentemente en la infancia o adolescencia, los síntomas físicos y cognitivos del trastorno son parecidos que en los adultos. El ataque de Ansiedad infantil puede presentarse en forma inesperada y espontánea, o bien asociado a otros diagnósticos o contextos antes mencionados: Ansiedad de separación: no querer separarse de algún familiar, Fobia Escolar: no querer ir a la escuela, Ansiedad generalizada: preocupación excesiva por una gama de acontecimientos, Fobias Específicas: miedos determinados fuera del período evolutivo, Ansiedad social: temor a ser evaluado en forma negativa, Agorafobia: Ansiedad al encontrarse en lugares de los cuales es difícil escapar o en los que no se puede obtener ayuda de inmediato, y por último Estrés Postraumático; Ansiedad provocada por algún hecho traumático intenso (Ajuriaguerra, 1977). 28

29 Los Trastornos de Ansiedad en los niños son muy difíciles de identificar porque generalmente la familia desconoce el diagnóstico y acude al pediatra, quien suele considerar los síntomas como una reacción de Ansiedad normal en un niño. Con frecuencia le informan a los padres que con la madurez evolutiva el síntoma desaparecerá, y ése es el principal error (Lewis, 1992). Aunque hay miedos evolutivos normales, no es parte del desarrollo madurativo el sentir temor con sintomatología física y cognitiva (emociones y pensamientos) tan intensa, a tal punto de evitar ciertas situaciones en forma sistemática (Jiménez, 1997). Como se analizo, la Ansiedad en el infante por lo general se manifiesta, de acuerdo a su desarrollo físico, esquematizándolo de la siguiente manera, de acuerdo a la edad del infante: ya que el niño de 0 a 1 año suele responder con llanto a los estímulos intensos y desconocidos, así como cuando cree encontrarse desamparado. En los niños de 2 a 4 años aparece el temor a los animales. En los niños de 4 a 6 años surge el temor a la oscuridad, a las catástrofes y a los seres imaginarios (como brujas y fantasmas) así como el contagio emocional del miedo experimentado por otras personas y la preocupación por la desaprobación social. Entre los 6 y los 9 años pueden aparecer temores al daño físico o al ridículo por la ausencia de habilidades escolares y deportivas. Los niños de 9 a 12 años pueden experimentar miedo a la posibilidad de catástrofes, incendios, accidentes; temor a contraer enfermedades graves; y miedos más significativos emocionalmente, como el temor a conflictos graves entre los padres, al mal rendimiento escolar, etc. Entre los adolescentes de 12 a 18 años tienden a surgir temores más relacionados con la autoestima personal (capacidad intelectual, aspecto físico, temor al fracaso, etc.) y con las relaciones interpersonales. La Ansiedad Infantil es muy frecuente y puede afectar hasta al 40-45% de los niños. Es normal, aparece sin razones aparentes, están sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen con el transcurso del tiempo (Echeburúa, 1997). 29

30 2.2 EFECTOS DE LA ANSIEDAD EN LOS NIÑOS La Ansiedad en sus niveles más altos, se ve asociada a los desórdenes neuróticos, como lo sería la desorganización de forma casi total, que se puede observar en fobias escolares, en la que el estudiante es tan temeroso que no es capaz de salir de su hogar para ir al colegio. En su forma menos extrema, la persona llega a sentirse aprensivo, incómodo y creyendo que se enfrentara a algún peligro próximo (Clarizio y McCoy, 1988). Clarizio y McCoy (1988) mencionan, tres diferentes efectos que la Ansiedad puede conllevar en diversas partes de la persona y en este caso de los niños. Efectos sobre el funcionamiento intelectual La Ansiedad excesiva afecta tareas intelectuales complejas, diversas investigaciones han demostrado que altos niveles de Ansiedad pueden ir afectando cada vez mas al niño a medida que este vaya creciendo y sus tareas intelectuales se vayan haciendo más complejas, se dice hay una mayor dificultad en niños que tienen alto nivel de Ansiedad, en lo referente a las actividades relacionadas a la lectura que a las de aritmética, tal vez por que al principio de la primaria, la lectura y la escritura son las dos áreas a las que mas énfasis se da. Estas investigaciones han demostrado que los estudiantes muy ansiosos por lo regular, obtienen calificaciones mas bajas y demuestran una mayor inseguridad al relacionarse con el profesor. Curiosamente, la Ansiedad puede afectar diferente a las niñas, ya que las que demuestran ser muy ansiosas, se distraen menos y aparentemente tienen una mayor motivación para las realizaciones. Efectos sobre el funcionamiento personal En cuanto a la influencia que parece tener la ansiedad sobre la acción social y de la personalidad Ruebush (1963), observo lo siguiente: 30

31 1. Los alumnos con gran Ansiedad, cuando se comparan con los de baja Ansiedad, no gozan de popularidad entre sus compañeros. 2. Los niños con gran Ansiedad son más susceptibles a la propaganda. 3. Los niños con gran Ansiedad tienen conceptos más negativos de sí mismos y son más propensos a autodevaluarse. También parece salir perjudicada la imagen corporal. 4. La dependencia es también característica de los niños con alta Ansiedad, aunque más en los niños que en las niñas. 5. La Ansiedad reduce la probabilidad de la expresión abierta de la agresión contra otros; pero incrementa las probabilidades de tener sentimientos de Ansiedad sobre los impulsos o los sentimientos agresivos que experimentan. 6. Las inhibiciones y la Ansiedad tienden a ir de la mano, al manifestarse conductualmente por medio de la indecisión, la preocupación y la rigidez (Cit. En Clarizio y McCoy, 1988). En base a lo anterior, se puede observar tres efectos negativos que, comúnmente desarrollan las personas con Ansiedad; Primero, estas personas contraen temores con mayor facilidad. Segundo, estos temores no solo se establecen con facilidad en situaciones que provocan Ansiedad, sino que también se pueden extender a otras situaciones similares, es decir, la Ansiedad facilita la generalización. Como ejemplo de esto, Quay (1963) menciona Todo esto quiere decir que las experiencias desagradables o productoras de temor pueden tener resultados que van mucho más allá del ambiente inmediato y es preciso que se minimicen esos tipos de experiencias para esos niños, siempre que sea posible (Cit. En Clarizio y McCoy, 1988). 31