ASOCIACION SOLIDARISTA DE EMPLEADOS DE HEWLETT PACKARD COSTA RICA LTDA Y AFINES. Póliza Dependientes INS Medical Regional

Transcripción

1 ASOCIACION SOLIDARISTA DE EMPLEADOS DE HEWLETT PACKARD COSTA RICA LTDA Y AFINES Póliza Dependientes INS Medical Regional

2 MONTO ASEGURADO US $20, US $6, Anuales Anuales al cumplir los 70 años

3 DEFINICIONES PRE-EXISTENCIAEXISTENCIA Se entiende como pre-existente, existente, aquella condición (estado, enfermedad o padecimiento) porla cual un asegurado ha recibido consulta, tratamiento médico, servicios, chequeos, controles y/o medicamentos prescritos por un médico y que su periodo de evolución este incluido dentro de los 24 meses anteriores a la entrada en vigencia del contrato.

4 EDAD DE CONTRATACIÓN Asegurado directo y cónyuge asegurado de los 18 a 70 años Hijos dependientes desde los 31 días de nacido hasta los 24 años Padres de los 18 a 70 años Hermanos desde los 31 días de nacido hasta los 24 años

5 Los hijos cuyo nacimiento fue cubierto porel seguro pueden asegurarse desde el primer día de nacido, siempre que presente la solicitud de aseguramiento dentro de los 30 días posteriores al nacimiento. Se exceptúa de esta condición a aquellos niños nacidos como resultado de un tratamiento de infertilidad, para quienes se deberá presentar la solicitud y seguir con el procedimiento habitual deaseguramiento. Para el asegurado directo, cónyuge o conviviente y padres no existe edad máxima de cobertura.

6 PERÍODOS DE CARENCIA Se establece un período de 30 días naturales en Costa Rica y Centroamérica, posteriores a la inclusión del Asegurado en la póliza, se amplía a 60 días naturales para atenciones en el resto del mundo, durante los cuales no se podrá hacer uso del mismo, excepto enlos casos de accidentes o enfermedades. Maternidad 10 meses Trasplante de órganos 24 meses

7 PERÍODOS DE CARENCIA Período de espera de 10 meses consecutivos, en relación con los siguientes órganos, enfermedades o procedimientos: Cataratas, Glaucoma Todo procedimiento sobre amígdalas o adenoides, cornetes, septumplastía Sinusitis Enfermedades de la tiroides Litiasis vesicular y/o de las vías biliares Litiasis del sistema urinario y/o sus complicaciones Enfermedades de la próstata Enfermedades del aparato genital femenino, mamas y prolapsos genitourinarios Hemorroides y fisura anal Hernias de todo tipo y localización Artroscopia, independientemente del padecimiento que la amerite Asma

8 COBERTURAS BÁSICAS GASTOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS Los gastos por hospitalización, honorarios médicos, medicinas y exámenes estarán cubiertos de acuerdo a las condiciones del Contrato. El asegurado debe pagar el deducible y coaseguro que corresponda.

9 MATERNIDAD Para efectos de los gastos presentados bajo esta cobertura, se indemnizará conforme a lo estipulado en cada punto: a) Gastos prenatales y postnatales, parto normal o aborto (monto máximo por embarazo) US $ b) Complicaciones durante el embarazo (monto máximo por embarazo) US $ c) Cirugía por cesárea y/o por parto múltiple o complicaciones con cirugía abdominal (monto máximo por embarazo) US $ 2.000

10 ENFERMEDADES ONCOLOGICAS El cáncer está cubierto según las condiciones normales de hospitalización o ambulatorio. ENFERMEDADES EPIDEMICAS Están cubiertas las enfermedades epidémicas y/o contagiosas y pandémicas. Los gastos efectuados serán pagados como hospitalización o ambulatorio, según sea el caso, el límite de cobertura será: US$ anuales.

11 ENFERMEDAD CONGÉNITA PARA EL RECIÉN NACIDO Están cubiertas bajo esta póliza las enfermedades congénitas de los hijos cuyo nacimiento fue cubierto por esta póliza, siempre y cuando el niño haya sido incluido dentro del núcleo familiar como asegurado enelel plazo establecido. En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados hasta un límite de: US $ anuales.

12 PREMATUREZ (-37 SEMANAS DE GESTACIÓN) Están cubiertos bajo esta póliza los gastos incurridos para atender las condiciones propias de la prematurez del Asegurado, cuyo nacimiento fue cubierto por esta póliza, siempre y cuando haya sido incluido dentro del núcleo familiar como Asegurado en el plazo establecido en la Cláusula Edades de Contratación y Cobertura. En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados hasta un límite de: US $ anuales.

13 PRÓTESIS QUIRÚRGICAS Cubre por año póliza, el valor de las prótesis que sean requeridas para cirugía, siempre que sean quirúrgicamente necesarias, nose cubren prótesis externas ni dentales, excepto porun accidente cubierto porel seguro. Los gastos cubiertos serán pagados hasta un límite de: US $ 1.000anuales

14 TRASPLANTE DE ÓRGANOS Se cubren los trasplantes de corazón, pulmones, páncreas, riñón, córnea, médula ósea e hígado, siempre y cuando el asegurado tenga más de 24 meses de estar asegurado bajo el mismo contrato, dicho periodo no aplica si el trasplante es producto de un accidente cubierto porla póliza. Los gastos cubiertos serán pagados hasta un límite de: US$ anuales, para los aseguradoscon70 años esdeus$6.000 anuales Por gastos ambulatorios u hospitalarios e incluye todos los gastos médicos por servicios prestados al donador, aplicando el deducible y coasegurocorrespondientes.

15 PRÁCTICA RECREATIVA DE BUCEO Y FÚTBOL Están cubiertos los accidentes y las lesiones producidas durante la práctica recreativa de buceo y fútbol específicamente. No se cubren los accidentes y las lesiones producidas cuando estos deportes se practiquen en forma profesional y/o remunerad. Los gastos cubiertos serán pagados hasta un límite de: US$1.000 anuales

16 TRANSPORTE AMBULANCIA AÉREA Previa aprobación del Administrador de Servicios Médicos y del médico tratante, en caso de producirse una enfermedad o un accidente, cubierto por este seguro y el tratamiento no pueda ser efectuado en donde el asegurado esté hospitalizado y siempre que la condición médica no le permita viajar en una línea regular, se le coordinará un transporte aéreo enun avión particular debidamente acondicionado conel personal y equipo médico adecuado. Los gastos pagados serán cubiertos hasta un límite de: US $ 1.000por año póliza

17 GASTOS AMBULARIOS POR ACCIDENTES Los gastos ambulatorios incurridos durante las primeras 24 horas de ocurrido el accidente, serán cubiertos íntegramente sin aplicación del deducible ni coaseguro. Si se requiere hospitalización, ésta será reconocida de acuerdo con las condiciones del contrato.

18 TRANSPORTE POR EVACUACIÓN Cubre el cien por ciento (100%) de los costos razonables y acostumbrados, por traslado en ambulancia local y/o avión de línea regular de pasajeros en clase económica, dentro del territorio de Costa Rica, únicamente cuando por condiciones del paciente o del tratamiento tiene que ser evacuado, previa certificación médica, a un centro hospitalario que reúna las condiciones necesarias para la atención del caso.

19 EMERGENCIAS DURANTE VIAJES EN EL EXTRANJERO Los beneficios de esta cobertura serán proporcionados únicamente porel Instituto y/o por el Administrador de Servicios Médicos y no están sujetos a reembolso. La emergencia debe ser comunicada al Instituto o Administrador de Servicios Médicos, previo a recibir la atención médica o dentro de las 48 horas después de sufrida la emergencia, de lo contrario serán cubiertas bajo las demás condiciones establecidas. El ámbito territorial se extiende a Centroamérica (excepto Costa Rica) La cobertura operará cuando se trate de un accidente o enfermedad aguda, en exceso de la cobertura de Asistencia al Viajero (Anexo1).

20 Las coberturas que se otorgan son: Evacuación y/o repatriación por razones médicas: medicamente necesario, se facilitará una ambulancia terrestre oaéreaoun vuelo enuna aerolínea común Repatriación de restos mortales: se efectuarán las coordinaciones médicas necesarias para obtener las autorizaciones gubernamentales, asumiendo gastos hasta un límite deus $1.000 Prolongación de la estancia del Asegurado en el extranjero por lesión o enfermedad: por prescripción médica, se requiere prolongar la estancia se cubrirán hasta US $ diarios, conun máximo de10 días, esdecir, US$75.00

21 Hospitalización: GASTOS MÉDICOS EN EL EXTRANJERO Los casos que no sean considerados emergencias deberán ser previamente comunicados al Instituto 05 días hábiles al Administrador de Servicios, con el fin de utilizar un hospital que pertenezca a la Red de Proveedores y sea el más conveniente en sus costos. En caso de una hospitalización de emergencia se deberá dar aviso dentro de las 48 horas inmediatas a la admisión, aunque el asegurado haya sido dado de alta. Caso contrario el Asegurado deberá pagar todos los gastos y presentarlos para su reembolso, de acuerdo con las condiciones dela póliza.

22 Atención Ambulatoria: Los casos de atención ambulatoria bajo la Red de Proveedores deberán ser coordinados y autorizados por el Instituto o Administrador de Servicios Médicos en el extranjero. Los casos de atención ambulatoria por reembolso serán pagados de acuerdo con las condiciones.

23 COBERTURA POR FALLECIMIENTO MUERTE Indemniza la suma de US $ 1.000, por la muerte de alguno de los empleados por esta póliza, siempre y cuando la causa dela muerte esté amparada porla póliza. SEPELIO Los gastos de sepelio están cubiertos siempre y cuando el fallecimiento ocurra por cualquier accidente o enfermedad cubierta porla póliza. Los gastos pagados serán cubiertos hasta un límite de: US $ 1.000para su reclamación se deben presentar las facturas originales canceladas

24 HOSPITALIZACIÓN DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES (PREAUTORIZACIONES) Este funciona a través del formulario de solicitud de pre-autorización para hospitalizaciones, debidamente cumplimentado y con la orden de hospitalización del médico tratante. La solicitud debe ser enviada con un mínimo de 5 días hábiles de anticipación y con los resultados de las pruebas de laboratorio, rayos x u otros exámenes realizados que justifiquen la necesidad del tratamiento o cirugía recomendada. El Instituto brindará confirmación por escrito de la evaluación de la pre-autorización al proveedor afiliado que corresponda. El Instituto pagará directamente al Proveedor Afiliado por los gastos incurridos, menos el deducible y coaseguro establecido en las condiciones generales

25 HOSPITALIZACIÓN FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES En caso de que el Asegurado no haga uso de un hospital afiliado a la Red de Proveedores y no haya hecho la coordinación con el Administrador de Servicios Médicos, deberá pagar los gastos directamente, y el Instituto efectuará el reembolso, una vez superado el deducible al 80% de acuerdo a los costos razonables y acostumbrados, se limita a cubrir el costo de la tarifa diaria de cuarto, unidad de cuidados intensivos a US$300.00yenelel cuarto normalaus$

26 DEDUCIBLES GASTOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS Dentro de la Red de Proveedores o fuera de la red Deducible: US $ 100 por persona por año Superado el deducible, 80% de los gastos razonables y acostumbrados TARIFAS DIARIAS POR CUARTO DE HOSPITALIZACION Cuarto Normal: US $ 150,00 (máximo) Cuidados Intensivos: US $ 300,00 (máximo)

27 ALGUNAS EXCLUSIONES Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o pre-existentesexistentes al inicio del seguro, excepto lo indicado enla cobertura para el recién nacido Cirugía plástica y/o estética y/o para el embellecimiento, así como tratamiento por obesidad, fertilización o inseminación artificial, esterilidad, implantaciones de embriones in-vitro, bajo peso, ginecomastia, mastoplastía o cambio de sexo Trastornos, enfermedades o deficiencias mentales y/o emocionales y/o curas por drogadicción o tratamientos para reposo, suicidio o intento de suicidio o lesiones causadas voluntariamente porsí mismo

28 Operaciones o tratamientos que tiendan a corregir defectos de la visión, entre otras queratotomía o queratoplastia, anteojos o lentes decontacto Accidentes ocurridos mientras el asegurado se encuentre bajo cualquier efecto de alcohol, drogas o estupefacientes no prescritos por médico u odontólogo Accidentes ocurridos mientras el asegurado se encuentre conduciendo vehículos sin la licencia correspondiente Actos Bélicos Riesgos del Trabajo

29 ALGUNAS EXCLUSIONES Tratamiento del SIDA Cuidado quiropráctico( Medicina alternativa con las manos) Zapatos ortopédicos y prótesis no quirúrgicas, entre otros Chequeos médicos rutinarios

30 ENTRADA EN VIGENCIA DEL CONTRATO La póliza entrará en vigencia después de aceptada en el INS, emitidos los documentos del seguro y pagada la prima estipulada

31 SELECCIÓN DE RIESGOS Solicitud de Seguro Debe ser cumplimentada a mano Un solo color de tinta, sin tachones, ni corrector Impresa en formato duplex Anotar dependientes y beneficiarios Firma, cédula y fecha

32 UTILIZACIÓN DEL SEGURO EN COSTA RICA Requisitos trámite del reclamo por reembolso Solicitud de Beneficios, firmada por el médico y el asegurado. Facturas originales, timbradas. (autorizadas por el oficio número X de Tributación Directa). Recetas médicas original o fotocopia. Exámenes especiales o de laboratorio con sus respectivas prescripciones, desgloses de los montos y resultados.

33 PRIMAS Prima Mensual 2014 Cónyuge o padres $ Hijos o hermanos $ 21.61

34 su tranquilidad, es la nuestra.