Seguro Grupal contra Accidentes (Group Accident Insurance)

Transcripción

1 Seguro Grupal contra Accidentes (Group Accident Insurance) Pearland Independent School District anuncia la protección de Seguro contra Accidentes Seguro Contra Accidentes: Porque los accidentes son inevitables Ha pensado en lo que haría si usted o un miembro de su familia se lesionara o muriera a causa de un accidente? Considere lo siguiente: Uno de cada seis residentes estadounidenses anualmente requiere tratamiento médico por concepto de una lesión. 1 Más de 40 millones de estadounidenses acude anualmente a un consultorio médico por lesiones no intencionales. 2 En el año 2007 el impacto económico a nivel nacional atribuible a lesiones no intencionales ascendió a $684.4 billones. 2 Los accidentes son imprevistos y pueden ocurrirle a cualquier miembro de su familia. El costo del tratamiento relacionado con lesiones accidentalmente sufridas suele aumentar sin uno darse cuenta. Una lesión tan común como una fractura podría requerir tratamiento en una sala de emergencia, una noche en el hospital, una intervención quirúrgica, y en algunos casos, hasta fisioterapia. La mayoría de los planes médicos incluyen deducibles y copagos que pudieran ocasionarle una carga financiera significativa en el costo de la atención médica. 1 Center for Disease Control, Congressional Testimony, Mayo 1, National Safety Council, Injury Facts El Seguro Contra Accidentes podrá ayudarle financieramente En el caso de lesiones accidentalmente sufridas, los beneficios fijos son pagados directamente a usted, aunque cuente con alguna otra cobertura. Es dinero que usted podrá utilizar como más le convenga. Los beneficios son pagados de conformidad con un cuadro fijo que incluye beneficios por hospitalización, fracturas y dislocaciones, visitas a salas de emergencia, exámenes diagnósticos complejos, fisioterapia y mucho más. Si usted o uno de sus dependientes cubiertos muriera a causa de una lesión accidentalmente sufrida dentro de los 365 días después del accidente, el beneficio por muerte será pagado, siempre y cuando la cobertura se encuentre vigente. Las Ventajas Significativas de este Plan Ofrece cobertura por accidentes sufridos fuera del trabajo Los beneficios son pagados directamente a usted; y los podrá utilizar como más le convenga Se pagará conjuntamente con cualquier otra cobertura que usted tenga Ninguna pregunta de carácter médico ni limitación por condiciones preexistentes Servicio puntual y preciso en la atención de reclamaciones La cobertura es completamente transferible (portátil) Usted podrá retener su cobertura si cambiara de trabajo. Este plan constituye únicamente una póliza de seguro de accidentes. Proporciona beneficios limitados y conlleva algunas limitaciones específicas. Ningún beneficio será pagado por enfermedades o pérdidas atribuibles a cualquier otra causa. Por favor, refiérase a la póliza de seguro emitida para obtener información detallada y todos los requisitos aplicables a los beneficios, incluso todas sus limitaciones, exclusiones y restricciones. Nosotros nos reservamos el derecho de cancelar la póliza enviándole por adelantado una notificación escrita al titular de la póliza. Las pólizas de seguro y ciertos beneficios de la póliza están sujetos a los reglamentos estatales y es posible que no estén disponibles en algunos estados. Las disposiciones y beneficios son determinados de conformidad con lo estipulado en los contratos de seguro emitidos.. Assurant Employee Benefits es la marca privada de los productos de seguro suscritos y emitidos por Union Security Insurance Company /ACC/1 Accident

2 Primas económicamente accesibles La ayuda financiera que el Seguro contra Accidentes le ofrece no tiene que costarle una fortuna. Revise los costos a continuación y los beneficios para determinar si el Seguro contra Accidentes es apropiado para usted. Para ayudarle con su decisión, hemos incluido un ejemplo ilustrativo de los beneficios que pueden ser pagados bajo este plan. QUINCENAL Deducción contra la nómina Empleado $8.40 Cónyuge $5.82 Hijos $7.45 Las primas no cambiarán debido a cambios en la edad y sólo representan cifras aproximadas de las deducciones contra su nómina. Cómo podré determinar si califico para este plan? Para elegir la cobertura para este plan, usted tendrá que encontrarse contratado por el titular de la póliza o una compañía afiliada como empleado activo de tiempo completo. Empleo de tiempo completo significa que usted se encuentra trabajando 20 horas o más por semana. Las personas que trabajen temporalmente o durante ciertas estaciones del año no califican. Qué es el Beneficio Anual que cubre las Pruebas de Reconocimiento para Mantener el Buen Estado de Salud? Si usted y sus dependientes se registraran para este plan, cada uno de ustedes calificará para recibir $50 por cada año de beneficio para cualquiera de las Pruebas de Reconocimiento para Mantener el Buen Estado de Salud que aparezca en la lista que detalla más de 20 pruebas cubiertas. Las pruebas cubiertas incluyen: Pruebas de sangre para lípidos, incluso colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos; ultrasonido de mamas o mamografía; radiografía del tórax; colonoscopia; prueba de Pap; prueba de sangre PSA (para cáncer de la próstata); electrocardiograma (EKG); ecocardiograma (Eco) y más. Para recibir este beneficio, usted tendrá que comprobar que las pruebas de reconocimiento fueron practicadas, remitiendo la documentación de su médico o el médico de su dependiente. Podré cubrir a mi familia? Ejemplos de los Pagos Efectuados por Concepto del Seguro Contra Accidentes* Dedo de la mano $175 Pierna fracturada: $ 800 fracturado: (Sin cirugía) (Sin cirugía) Tratamiento de $150 Tratamiento de emergencia: $ 150 emergencia: Consulta de $ 50 Ambulancia: $ 200 seguimiento: (2) Total: $375 Hospitalización inicial: $1,000 Beneficio por $ 250 *Estos ejemplos hipotéticos solamente son ilustraciones. hospitalización: (1 día) Muletas: $ 125 Consulta de seguimiento: (3) $ 75 Fisioterapia: (2x) $ 50 Total: $2,650 Si eligiera la cobertura para sí mismo, usted podrá elegir cobertura para los miembros de su familia que califiquen. Los miembros de la familia que califican incluyen su cónyuge legítimo y sus hijos, desde su nacimiento (siempre y cuando hayan nacido vivos) que aún no hayan cumplido los 26 años de edad. Si un miembro de la familia se encontrara hospitalizado el día en que el seguro hubiera surtido efectos, el seguro entrará en vigor un día después de que al miembro de la familia se le haya dado de alta del hospital. Por favor, infórmese acerca de la cobertura para dependientes recién nacidos. Existen ciertas variaciones dependiendo de los reglamentos de cada estado en particular. Por favor, comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información adicional acerca de los requisitos de asegurabilidad.

3 Qué beneficios serán pagados por los Accidentes cubiertos? Tratamiento inicial de emergencia: Se pagará un beneficio por una visita a una sala de emergencia, transportación en una ambulancia para el tratamiento médico de un accidente cubierto y otros servicios. Ambulancia* Tratamiento de emergencia por concepto de accidentes* Exámenes diagnósticos complejos* Sangre/plasma/plaquetas $200 Ambulancia terrestre $1,500 Ambulancia aérea $150 Sala de emergencia $75 Sala de no emergencia Limitado a una sola vez por cada accidente y una sola vez durante cualquier período de 24 horas $200 por cada año de beneficio $200, pagado una sola vez por cualquier accidente Atención en un hospital: Las pólizas tradicionales de seguro médico podrían incluir deducibles y copagos relacionados con hospitalizaciones. Los beneficios por Accidentes podrían ayudarle a cubrir las cantidades que tuviera que pagar de su bolsillo por concepto de una hospitalización atribuible a un accidente cubierto. Hospitalización inicial por accidente Hospitalización diaria Internamiento diario en sala de cuidados intensivos $1,000 limitado a una sola vez por cada año de beneficio. Aumentado a $1,500 si fuera admitido inmediatamente a una sala de cuidados intensivos (ICU). $250; sin exceder de 365 días $500; sin exceder de 15 días por cada Accidente. Pagado, conjuntamente con el Beneficio Diario por Hospitalización. Lesiones accidentalmente sufridas: Los beneficios son pagados por numerosas lesiones. Dislocación (articulación separada)* Fracturas (huesos quebrados) Hasta $4,000 por una reducción abierta (quirúrgica). Hasta $1,000 por una reducción cerrada (reparación con manipulación). Limitado a 2 dislocaciones por cada accidente. Si la reducción fuera practicada sin anestesia general, un 25% del beneficio por la reducción cerrada será pagado. Hasta $5,000 por una reducción abierta (quirúrgica). Hasta $2,500 por reducciones cerradas (reparación con manipulación) Limitado a 2 fracturas por cada accidente. Un 25% de la cantidad que hubiera sido pagada por una reducción cerrada será pagada por las fracturas conminutas (chip fractures) y otras fracturas que no fueran reducidas por reducción abierta o cerrada. $200 Dientes quebrados reparados con coronas Intervenciones dentales $65 Dientes quebrados que requieran extracción de emergencia* Limitada a 1 beneficio por cada accidente. Contusión* $100 Lesión de los ojos Laceraciones* $35 hasta $500 Quemaduras* $300 Reparación quirúrgica $65 Extracción de cuerpo extraño por un médico Quemaduras del tercer grado $1,000 hasta $20,000** Quemaduras del segundo grado $400 hasta $2,000** Injerto de piel el 50% del beneficio* total que fuera pagado por quemaduras **El beneficio por quemaduras es una cantidad fija determinada por la dimensión del área quemada.

4 Atención quirúrgica: Se pagará un beneficio por las intervenciones quirúrgicas cubiertas que fueran practicadas dentro de los 90 días del accidente. $1,250 $625 $300 Cirugía abierta abdominal (incluso las laparotomías exploratorias), cirugía del cráneo (cabeza), cirugía para reparación de hernia, cirugía torácica (pecho). Reparación de tendones y/o ligamentos, desgarre del rotador del hombro, ruptura de disco intervertebral o cartílago de rodilla desgarrado. Artroscopía sin reparación quirúrgica o cirugía miscelánea que requiera anestesia general que no fuera cubierta bajo ningún otro beneficio de cantidad específica por una lesión. La cirugía miscelánea está limitada a una intervención quirúrgica por cada período de 24 horas. Transportación: Ayuda cuando un empleado o dependiente cubierto requiera la atención o tratamiento médico ordenado por un médico interviniente, siempre y cuando dicha atención o tratamiento no estuviera disponible dentro de una distancia de 100 millas del accidente o de la residencia del empleado o dependiente cubierto. Transportación $600, limitada a 3 viajes de ida y vuelta por cada año de beneficio por cada empleado cubierto y por cada dependiente cubierto. Será pagado después de completar el viaje de ida y vuelta. No cubre ambulancia terrestre o aérea. Asistencia con hospedaje: Si un empleado o dependiente cubierto fuera internado en un hospital ubicado más de 100 millas de la residencia del empleado o dependiente cubierto debido a una lesión, la póliza contra Accidentes podría ayudar con los gastos. Hospedaje $100 diarios Limitado a un beneficio por cada día y 30 días por accidente por cada año de beneficio. Muerte accidental y desmembramiento: Si la lesión resultara en la muerte o desmembramiento, un beneficio será pagado en la forma de una suma global. Beneficio por muerte accidental Beneficio por muerte en accidente de vehículo de transporte público Desmembramiento Empleado $25,000; Cónyuge $25,000; Hijo $5,000 Empleado $100,000; Cónyuge $100,000; Hijo $20,000 El beneficio ya sea por muerte accidental o por muerte accidental viajando en vehículo de transporte público será pagado, pero no ambos. Pérdida de un dedo de la mano, dedo de los pies, mano, pie, brazo, pierna, ojo $750 hasta $15,000 Atención de seguimiento: Ayuda con los gastos por atención adicional o apoyo que pudiera ser requerido después del tratamiento inicial por concepto de un accidente. Es posible que ciertos beneficios no sean pagados si los servicios fueran proporcionados en el mismo día. Tratamiento de seguimiento** Fisioterapia* Dispositivos médicos Unidad de rehabilitación Prótesis $25 diarios, sin exceder de 6 pagos $25 diarios, hasta un máximo de 10 días de tratamiento $125 silla de ruedas, aparato ortopédico para pierna o espalda, muletas o andaderas Limitado a un dispositivo por cada accidente. $150 diarios; limitado a 30 días por cada período de hospitalización y limitado a 60 días por cada año de beneficio. $500; limitado a una por cada accidente. Accidentes graves: Los accidentes graves pueden afectar el estilo de vida. Los beneficios serán pagados por las siguientes condiciones, si fueran atribuibles a una lesión cubierta accidentalmente sufrida. Coma $20,000 $50,000 por cuadriplegía; $25,000 por paraplejía Parálisis Pagado una sola vez durante la vida de la persona cubierta. *El tratamiento inicial tendrá que ser suministrado dentro de las 72 horas después del accidente.

5 Definiciones importantes Hospital se refiere a una institución primordialmente encaminada a proporcionar, por y bajo la supervisión de médicos, servicios diagnósticos y terapéuticos para la emisión de diagnósticos médicos, tratamiento y atención de lesionados, incapacitados o enfermos; o servicios de rehabilitación de lesionados, incapacitados o enfermos. El hospital tendrá que cumplir con todos y cada uno de los siguientes requisitos: mantener expedientes clínicos de todos los pacientes; mantener a cada paciente bajo la atención de un médico; proporcionar servicio de enfermería las 24 horas del día por enfermeras registradas (RN) o enfermeras practicantes sin título (LPN) autorizadas bajo licencia y supervisadas por una enfermera profesional registrada; estar autorizado o aprobado por la entidad estatal o local encargada del otorgamiento de licencias; cumplir con otros requisitos de seguridad y sanidad determinados como necesarios por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO); y no ser primordialmente una clínica ni un asilo de enfermos, de reposo o de convalecencia. Hospitalización u hospitalizado se refiere a la admisión a un hospital como paciente internado por un período de por lo menos 24 horas consecutivas. Dicho paciente tendrá que ser admitido por un médico por concepto de una lesión. Una hospitalización que no genere cargos a usted o a su dependiente cubierto no será considerada como una hospitalización bajo esta póliza, a menos que no se cobrara debido a que el hospital fuera una instalación del gobierno estadounidense. Exclusiones Nosotros no pagaremos al empleado o dependiente cubierto ningún beneficio relacionado con o atribuible a: servicios o tratamiento no incluidos en el Cuadro; servicios o tratamiento por concepto de los cuales al empleado o dependiente cubierto no se le haya cobrado, a menos que no se cobrara debido a que el servicio o tratamiento sea proporcionado en una instalación del gobierno estadounidense; servicios o tratamiento proporcionados por un miembro de la familia; hospitalización o servicios o tratamiento suministrados fuera de los Estados Unidos de América; o atención dental, salvo intervenciones dentales de emergencia para la reparación, con coronas o extracción, de dientes quebrados como resultado de un accidente. Nosotros no pagaremos beneficios al empleado o dependiente cubierto si el accidente o la lesión fuera el resultado directo o indirecto de: servicio en las fuerzas armadas o entidades auxiliares inherentes, tales como la Guardia Nacional o la Reserva del Ejército de cualquier país, combinación de países u organización internacional que se encuentre en estado de guerra, declarada o no; guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no; participación en un motín o insurrección, o en actos relacionados con motines o insurrecciones; perpetración o intento de perpetrar un asalto o delito; encarcelamiento en una institución penal de cualquier tipo; intoxicación (intoxicación significa que los niveles de alcohol en la sangre del empleado o dependiente cubierto exceden de los límites legales para la operación de un vehículo de motor impuestos por la jurisdicción donde la lesión ocurra); el consumo de cualquier fármaco, a menos que fuera consumido de acuerdo con las órdenes de un médico; lesiones autoinfligidas intencionalmente, encontrándose cuerdo o demente; suicidio o intento de suicidio, encontrándose cuerdo o demente; el viajar o volar en cualquier aeronave, incluso cualquier aeronave propiedad del titular de la póliza o compañía asociada, salvo como pasajero que paga pasaje para viajar en una aeronave de línea aérea comercial; participación en alguna actividad deportiva para compensación o ganancia, incluso entrenamiento o arbitraje; participación en carreras, acrobacia, trabajo de exhibición, conducción de vehículos deportivos, pruebas de manejo de vehículos de motor, incluso, pero sin limitación alguna a automóviles, motocicletas y lanchas; participación en alpinismo, operación de ala delta (glider), salto en bungee o paracaidismo de caída libre (skydiving); operación de un taxi o cualquier otro vehículo de servicio de entrega por cualquier tipo de compensación o ganancia; cualquier enfermedad física o mental o complicaciones inherentes; o tratamiento o complicaciones de tratamiento. En el caso de la cobertura no ocupacional, nosotros no pagaremos ningún beneficio si el accidente o la lesión fuera el resultado, directo o indirecto, de cualquier trabajo que el empleado o dependiente cubierto desempeñara con la finalidad de recibir pago o beneficios. NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento.