Seguro Grupal GAP de Indemnización por Hospitalización (Group Hospital Confinement Indemnity Gap Insurance)

Transcripción

1 Seguro Grupal GAP de Indemnización por Hospitalización (Group Hospital Confinement Indemnity Insurance) Mineral Wells Independent School District anuncia la protección del Seguro Fecha de efectividad propuesta: 09/01/2013 Cómo cubriría usted los gastos relacionados con el seguro médico durante el período de interrupción (gap expenses)? El manejo de los costos relacionados con la atención médica rutinaria es de por sí difícil; y aunque usted contara con la cobertura para enfermedades o lesiones que requieran una hospitalización o intervenciones costosas de consulta externa (outpatient), es posible que usted tenga que hacerse cargo de los deducibles del seguro, copagos u otros gastos que su seguro médico no cubra en su totalidad. El costo promedio de un día de hospitalización como paciente internado (inpatient) excede de $1,800 1 La estadía promedio de una hospitalización es de 5 días 2 Un 76% de los trabajadores que cuentan con un Plan de Seguro con Alto Deducible (HDHP por sus siglas en inglés) tiene que pagar de su propio bolsillo una cantidad máxima que excede de 3 Fuentes: 1 Kaiser State Health Facts, 2009; Health Costs and Budgets 2 CDC/NCHS, National Hospital Discharge Survey, 2008 Edition 3 Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, 2010 Cómo le podría ayudar un seguro GAP? El Seguro Grupal de Indemnización por Hospitalización* ha sido diseñado para proporcionar beneficios que suplementan los planes de seguros que se encuentren vigentes; ya sean los planes de seguro médico de beneficios integrales o los que cubren gastos médicos mayores. Los beneficios adicionales le ayudarán a cubrir los gastos que usted tendría que pagar de su bolsillo por concepto de los co-seguros, copagos y los deducibles por las hospitalizaciones y los servicios de consulta externa. Si usted contara con un plan médico con deducible alto o si estuviera considerando cambiar a uno de éstos, usted podrá gozar de paz y tranquilidad registrándose para la cobertura, la cual le ayudará a manejar los gastos médicos que usted tuviera que pagar de su propio bolsillo. Las Ventajas Significativas de este Plan Servicio puntual y preciso en la atención de reclamaciones. Ninguna pregunta referente al estado de salud para los solicitantes que se inscriban dentro del período de registro. Ninguna exclusión por condiciones preexistente.

2 El Seguro Grupal GAP de Indemnización por Hospitalización esta suscrito por Fidelity Security Life Insurance Company, Kansas City, MO Póliza #MG-111; Formulario de Póliza #M Esta es una póliza limitada y conlleva limitaciones específicas sobre algunos beneficios. Por favor, refiérase a la póliza de seguro emitida para obtener información detallad acerca de la póliza y todos los requisitos aplicables a los beneficios, incluso todas sus limitaciones, exclusiones y restricciones. La póliza podrá ser cancelada mediante una notificación escrita remitida por adelantado al titular de la póliza. Las pólizas de seguro y ciertos beneficios de la póliza están sujetos a los reglamentos estatales y es posible que no estén disponibles en algunos estados. Las disposiciones y beneficios son determinados de conformidad con lo estipulado en los contratos de seguro emitidos. Comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información detallada adicional. Assurant Employee Benefits es la marca privada del Seguro Grupal GAP de Indemnización por Hospitalización suscrito por Fidelity Security Life Insurance Company, Kansas City, MO NOTICE This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly, it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are governed by the original English version of this document. Furthermore, we reserve the right to correct any errors in this document. ADVERTENCIA Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés. Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de corregir cualquier error en este documento.

3 Cuánto cuesta el Seguro? La ayuda financiera que el Seguro le ofrece no tiene que costarle una fortuna. Revise los costos a continuación y los beneficios para determinar si el Seguro es apropiado para usted. Para ayudarle con su decisión, hemos incluido un ejemplo ilustrativo de los beneficios que pueden ser pagados bajo este plan. Deducciones mensuales contra la nómina de sueldo Edad Actuarial Cumplida y Cónyuge e Hijos y Familia $28.80 $51.90 $63.68 $ $39.06 $70.31 $71.90 $ $65.82 $ $ $ Ejemplo del Pago por concepto del Plan Para saber cómo un Plan le podría ayudar, supongamos que su empleador ofrece un Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral con un deducible de $1,500, con un coseguro de 80/20 y un máximo de que se paga de su propio bolsillo. Un Plan con $2,000 de beneficios por hospitalización/$1,000 de beneficios por consulta externa, puede ser pagado según se indica en la siguiente tabla: Ejemplo del pago por el beneficio por hospitalización* Ejemplo: Hospitalización y cirugía con un total de $12,000 Ejemplo del pago por el beneficio por consulta externa* Ejemplo: Una semana de radiación para cáncer de mama con un total de $10,000 Con Deducible: $1,500 Coseguro: $1,000 Total de gastos de su bolsillo: Beneficio elegido: $2,000 Gasto neto de su bolsillo: $ 500 Sin $1,500 $1,000 Con Deducible: $1,500 Coseguro: $1,000 Total de gastos de su bolsillo: $ 0 Beneficio elegido: $1,000 Gasto neto de su bolsillo: $1,500 Sin $1,500 $1,000 $ 0 *Este ejemplo hipotético solamente es una ilustración. Sus beneficios variarán dependiendo del plan elegido por su empleador. Cómo podré determinar si califico para este plan? Para elegir la cobertura bajo este plan, usted tendrá que estar cubierto bajo el Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral de su empleador (esto no incluye ningún plan médico limitado). Podré cubrir a mi familia? Si eligiera la cobertura para sí mismo, usted podrá elegir cobertura para los miembros de su familia que califiquen. Un dependiente que califique se refiere a su cónyuge o hijo(s) dependiente(s) menores de los 26 años de edad que se encuentren cubiertos bajo el Plan de Gastos Médicos Mayores/Médico Integral ofrecido por su empleador. Los hijos dependientes incluyen los hijastros, hijos legalmente adoptados y los hijos patrocinados (foster children). El seguro de dependientes para un hijo dependiente recién nacido, incluso un hijo adoptado recién nacido o un hijo o hijos colocados para adopción, surtirá efectos automáticamente al momento de su nacimiento, adopción o colocación para adopción y continuará por 31 días. Para que el seguro continúe más allá de los 31 días, usted tendrá que notificarnos (si el seguro para un hijo dependiente todavía no comenzara a surtir efectos) y efectuar el pago requerido de la prima dentro del período de 31 días. Sus dependientes tendrán que estar cubiertos bajo su Plan de Gatos Médicos Mayores/Integral (esto no incluye ningún plan médico limitado). Existen variaciones estatales. Por favor, comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información adicional respecto a los requisitos de asegurabilidad.

4 Necesito contestar alguna pregunta de carácter médico? No. Usted podrá registrarse para esta cobertura sin tener que contestar ninguna pregunta referente a su estado de salud siempre y cuando usted solicite la cobertura dentro de los 31 días de la fecha en que usted reúna los requisitos de asegurabilidad impuestos por su empleador. Cuáles son los beneficios estipulados en este plan? Este plan confiere beneficios para los gastos que se pagan de su propio bolsillo debido a hospitalizaciones y tratamiento de consulta externa a causa de lesiones o enfermedades cubiertas hasta el máximo anual que su empleador haya elegido por año calendario. Beneficios por hospitalización Estadías de hospitalización Cirugías para paciente internado Honorarios cobrados por los médicos mientras se encuentre hospitalizado Tratamiento en una sala de emergencia por concepto de enfermedades (requiere hospitalización dentro de las 24 horas) o lesiones $2,000* por cada persona cubierta por cada año calendario Beneficios para pacientes de consulta externa Tratamiento por concepto de lesiones y enfermedades incluso cirugía, diagnósticos por imágenes y análisis de laboratorio para pacientes de consulta externa Cubre radiación y quimioterapia para pacientes de consulta externa El tratamiento podrá ser suministrado en un hospital, consultorio medico, centros para cirugías o emergencias de carácter ambulatorio, centros de pruebas diagnósticas o centros similares autorizados bajo licencia para suministrar tratamiento de carácter ambulatorio No cubre los honorarios de médicos ni los copagos $1,000* por cada persona cubierta por cada año calendario El beneficio máximo por año calendario por cada familia equivale al beneficio elegido multiplicado por dos *Los beneficios están limitados a las cantidades del deducible, copago y coseguro que a usted o a sus dependientes cubiertos se les requiere pagar bajo su Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral. Es posible que la póliza no cubra los gastos que son cubiertos bajo el plan fundamental para gastos médicos mayores. DEFINICIONES IMPORTANTES Un Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral no incluye ningún programa médico limitado, Medicare, Medicaid. Hospital se refiere a una institución legalmente autorizada y operada para la atención y tratamiento de personas enfermas y lesionadas. El hospital tendrá que contar con enfermeras graduadas y registradas (R.N.) disponibles las 24 horas del día, e instalaciones organizadas para el diagnóstico o cirugía. Dichas enfermeras tendrán que estar ubicadas ya sea en el hospital o en instalaciones disponibles a dicho hospital bajo convenios preestablecidos. Un hospital no es una institución ni parte de la misma, que funcione primordialmente como una instalación de reposo, asilo de enfermos, centro de convalecencia, asilo de ancianos o instalación para educación o capacitación terapéutica. Hospitalización, internamiento, hospitalizado o internado se refiere a que la persona asegurado es admitida a una instalación y es asignada a una cama sobre el transcurso de por lo menos una noche como paciente internado por un mínimo de 15 horas consecutivas.

5 LIMITACIONES Este producto no conlleva limitaciones por concepto de condiciones preexistentes. No obstante, la condición tendrá que estar cubierta bajo el Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral del asegurado para que los beneficios puedan ser indemnizables bajo este plan. Por lo tanto, cualquier limitación por condición preexistente aplicada al Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral, limitará la cobertura bajo este plan. El embarazo será cubierto tal como si fuera cualquier otra enfermedad para el empleado asegurado y su cónyuge asegurado si el embarazo fuera indemnizable bajo el Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral de la persona asegurada. El embarazo (salvo las Complicaciones del Embarazo) no será cubierto para las hijas dependientes, a menos que fuera requerido por el estado. EXCLUSIONES La póliza no cubre ningún beneficio por: Guerra declarada o no o cualquier acto de la misma naturaleza; Suicidio o lesiones autoinfligidas intencionalmente, o cualquier intento de los mismos, encontrándose cuerdo o demente (encontrándose cuerdo en los estados de Colorado y Missouri); Cualquier Hospitalización u otro tratamiento cubierto por concepto de Lesiones o Enfermedades mientras la Persona Asegurada se encuentre brindando servicio en las fuerzas armadas de cualquier país. Las órdenes para servicio militar activo para fines de capacitación de dos meses o menos, por concepto de esta exclusión, no constituyen servicio en las fuerzas armadas de cualquier país. Al notificar a la Compañía del ingreso a las fuerzas armadas de cualquier país, la Compañía le devolverá al Asegurado la prima pagada en forma prorrateada, menos cualquier beneficio que haya sido pagado por concepto del período en que la Persona Asegurada se encontrara brindando dicho servicio; Hospitalización u otro tratamiento cubierto proporcionado en una instalación operada por una agencia del gobierno estadounidense o una de sus agencias, a menos que a la Persona Asegurada se le requiriera legalmente pagar por los servicios; Internamiento u otro tratamiento cubierto por concepto de Lesiones o Enfermedades que no sea Médicamente Necesario; Internamiento u otro tratamiento cubierto por concepto de servicios Dentales o de la Visión no relacionados con una lesión accidentalmente sufrida; Trastornos mentales o de los nervios; Alcoholismo, drogadicción o complicaciones atribuibles a los mismos; Cualquier Hospitalización u otro tratamiento cubierto por Lesiones o Enfermedades por concepto de las cuales una compensación sea indemnizable bajo la Ley de Compensación para Trabajadores, cualquier Ley de Enfermedades Ocupacionales, el Plan de Beneficios 4800 Time o legislación similar; Cualquier Hospitalización u otro tratamiento cubierto por Lesiones o Enfermedades que sean indemnizables bajo cualquier seguro que no requiera el pago de Deducibles y/o Coseguros por parte de la Persona Asegurada; Cualquier Hospitalización u otro tratamiento cubierto por Lesiones o Enfermedades por concepto de las cuales los beneficios no fueran indemnizables bajo el Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral de la Persona Asegurada; Cualquier Hospitalización u otro tratamiento cubierto por Lesiones o Enfermedades si, en la fecha de efectividad de la cobertura de la Persona Asegurada, el Plan de Gastos Médicos Mayores/Integral no hubiera cubierto a la Persona Asegurada. La única obligación de la Compañía, en tal caso, será la de reembolsar todas las primas pagadas por dicha Persona Asegurada; Y algún involucramiento de la Persona Asegurada en cualquier acto u ocupación que constituya una violación de la ley de la jurisdicción donde la pérdida o causa ocurriera. Una violación de la ley incluye la perpetración tanto de un delito menor como de un delito mayor.