Una de las grandes preocupaciones de las usuarias de anticonceptivos

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1 Dispensación de anticonceptivos hormonales Belén Larrañaga Arregui Directora del CIM del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Gipuzkoa Una de las grandes preocupaciones de las usuarias de anticonceptivos hormonales es la pérdida de eficacia y de seguridad de los mismos. El farmacéutico comunitario puede ayudarle y prevenir problemas relacionados con estos medicamentos. Por ese motivo, ante una dispensación de anticonceptivos hormonales, el farmacéutico debería informar a las usuarias sobre cómo debe tomarlos (especialmente si es la primera vez que los va a utilizar) y qué hacer ante un olvido. Por otro lado, también debería estar alerta ante el riesgo de efectos adversos e interacciones en las usuarias de anticonceptivos hormonales y de esta manera velar por su seguridad. En este artículo se tratan estas cuestiones para realizar una correcta dispensación de estos medicamentos. En primer lugar, se describe el ciclo sexual femenino para comprender mejor el mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales. A continuación se detallan los diferentes tipos de anticonceptivos hormonales existentes hasta la fecha en el mercado, así como las causas de pérdida de eficacia y de seguridad de los mismos. Ciclo sexual femenino El ciclo sexual femenino, también denominado ciclo menstrual o reproductor, comprende una serie de cambios en el organismo de la mujer necesarios para un posible embarazo. Estos cambios son cíclicos y se producen a nivel de hormonas, ovario y útero. Cada ciclo dura un promedio de 28 días, considerándose normal entre 24 y 35 días, contando desde el primer día de la menstruación hasta el último día anterior a la menstruación siguiente. Durante este periodo de tiempo, se forma y madura un óvulo, se desprende del ovario y el endometrio se prepara para alojar al embrión en caso de que el óvulo sea fecundado. Si el óvulo no es fecundado, el endometrio se desprende, dando lugar a la menstruación y comienza un nuevo ciclo. La vida fértil de una mujer está limitada por dos fechas: la menarquia o primera menstruación (entre los 9 y 12 años) y la menopausia o última menstruación (entre los 45 y 55 años). El momento más destacado del ciclo es la ovulación, que ocurre hacia el día 14. Esta característica divide al ciclo en fase preovulatoria o folicular y en fase postovulatoria o lútea. 1. Fase pre-ovulatoria o folicular (días 1 al 13): en los primeros días de esta fase y debido a la acción de la hormona folículo-estimulante (FSH) secretada por la hipófisis, se estimulan unos pocos folículos inmaduros en uno de los ovarios. Estos folículos segregan cantidades crecientes de estrógenos. Unos días después, solo uno de ellos madura y crece, denominándose óvulo. 2. Ovulación: al aproximarse a la mitad del ciclo, la hormona luteinizante (LH) desencadena la ovulación: el óvulo se rompe y se libera el ovocito que migra a la trompa de Falopio, donde se produce la fecundación (en las 12 h de vida del ovocito). 3. Fase post-ovulatoria o lútea: las células del folículo comienzan a forma el cuerpo lúteo o amarillo, que segrega progesterona. En caso de fecundación, este cuerpo lúteo se mantiene y seguirá segregando progesterona. Sin embargo, si no se fecunda, se irá reduciendo de tamaño hasta desaparecer. 4. Menstruación: si el ovocito no ha sido fecundado, desciende el nivel de hormonas y se produce la descamación del endometrio. A través de la vagina se expulsa el tejido endometrial, sangre y otros fluidos vaginales, constituyendo el denominado flujo menstrual, regla o periodo. Efecto anovulatorio: mecanismo de acción La anticoncepción hormonal se basa en el aporte exógeno de progestágenos y/o estrógenos, con el fin de alterar el ciclo menstrual de una mujer e impedir la ovulación. Los anticonceptivos hormonales más utilizados son los combinados, que son una combinación de estrógeno y progestágeno (a dosis fijas o variables a lo largo del ciclo) y su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la secreción de la hormona FSH y como consecuencia inhiben el desarrollo folicular y la ovulación de forma regular y constante. Además se producen algunos cambios en el endometrio, las trompas de Falopio y el moco cervical que impiden la migración de los espermatozoides y la posible implantación del óvulo. Existen otros anticonceptivos hormonales unitarios que contienen solo progestágeno y producen una supresión de la ovulación variable en función de la actividad y la dosis del progestá- Marzo-Abril

2 geno. Así, por ejemplo, las presentaciones parenterales proporcionan una supresión fiable de la ovulación, al suprimir el pico máximo de concentración de la hormona LH; mientras que las presentaciones orales con dosis bajas de progestágenos no suprimen este pico de manera fiable en todos los ciclos. A pesar de ello, la eficacia anticonceptiva en estos preparados se potencia porque se produce un espesamiento del moco cervical (lo que impide que penetre el esperma) e impide la proliferación del endometrio (dificultando la implantación del ovulo fecundado). De ahí que su utilización como anticonceptivo postcoital se base en que evita la ovulación y la fecundación si la relación sexual se ha producido en la fase pre-ovulatoria, además de producir cambios endometriales que dificultan la implantación del óvulo fecundado. En el caso de que se haya iniciado el proceso de implantación, este método no es eficaz. En un ciclo normal, la menstruación se produce por una disminución repentina de los niveles de estrógenos y progestágeno. Por este motivo, la discontinuidad de estos anticonceptivos (una semana de placebo o dejar de usarlos durante una semana) tiene un efecto similar, logrando el sangrado de la pared uterina. Si en un momento concreto no se desea que se produzca este sangrado, se deben tomar los anticonceptivos hormonales combinados de forma continuada, sin descanso o sin placebos. Tipos de anticonceptivos hormonales Parches transdérmicos de estrógeno y progestágeno (EVRA ) La vía transdérmica es una alternativa a otras vías de administración y su composición se basa en norelgestromina y etinilestradiol. El efecto de cada parche se mantiene durante una semana, siendo necesario el empleo de tres parches semanales consecutivos, seguidos de una semana sin tratamiento (en total tres parches por ciclo). Anillo vaginal (NUVARING ) Se trata de un anillo suave, flexible y trasparente, de unos 5 cm de diámetro, que libera etinilestradiol y etonogestrel en la vagina y a través del epitelio vaginal pasa al torrente circulatorio. El anillo se mantiene en la vagina durante tres semanas, al cabo de las cuales se extrae y se deja una semana de descanso, en la que aparecerá el sangrado menstrual. Progestágenos orales (dosis bajas-cerazet - DESOGESTREL EFG) Se utilizan en mujeres en las que están contraindicados los estrógenos, como por ejemplo madres lactantes. Su mecanismo de acción es complejo, altera el moco cervical y la función endometrial, entre otras. Presentan un índice de embarazos ligeramente superior a los preparados combinados, por lo que exige un control estricto de la toma del mismo. Combinaciones orales de estrógeno y progestágeno: dosis fijas o variables Las combinaciones fijas, convencionales o monofásicas, contienen la misma cantidad de estrógenos y progestágenos durante 21 días del ciclo. Algunos envases también incluyen además 7 comprimidos inertes, para completar todo el ciclo sexual. Las combinaciones bifásicas o trifásicas se caracterizan por tener diferentes dosis de estrógenos y progestágenos en función de la fase del ciclo. Concretamente la cantidad de progestágeno aumenta progresivamente en cada fase del ciclo. Estos preparados no han demostrado mayor eficacia que los monofásicos. En todas ellas, el estrógeno más empleado es etinilestradiol y el progestágeno más común es levonorgestrel. Existen también otros progestágenos comercializados más recientemente con actividad antiandrogénica: desogestrel, dienogest, drospirenona, gestodeno o nomegestrol. Progestágenos inyectables de depósito (DEPO PROGEVERA ) Es un preparado depot inyectable vía intramuscular de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona, que es eficaz durante 3 meses. Se utiliza en mujeres con tendencia a padecer anemias, así como en mujeres con tratamiento anticonvulsivante. Actúa inhibiendo la ovulación, atrofiando el endometrio y aumentando la viscosidad del moco cervical, lo que les confiere una alta eficacia. Progestágenos en implantes subcutáneos (IMPLANON NXT ) Es un anticonceptivo hormonal de larga duración (máximo 3 años). Se trata de un implante radiopaco, no biodegradable, flexible, que contiene un progestágeno (etonogestrel) y se presenta precargado en un aplicador estéril desechable. La inserción y extracción del implante debe realizarse en condiciones asépticas y por profesional sanitario cualificado y familiarizado con la técnica. 40 Marzo-Abril 2014

3 Progestágenos en dispositivos uterinos (MIRENA ) Es un dispositivo en forma de T de unos 30 mm de longitud, que contiene progestágenos (levonorgestrel) y se inserta en la cavidad uterina a los 7 días del inicio de la menstruación. Su eficacia se mantiene durante 5 años. Eficacia Las causas más frecuentes de disminución de la eficacia anticonceptiva son: modificaciones en la pauta posológica (olvidos, aumento del intervalo de los días de descanso), alteraciones digestivas (vómitos o diarreas intensas) e interacciones con algunos medicamentos. Por ello es muy importante que las usuarias conozcan las normas de uso correcto de los mismos: en qué momento del ciclo se debe iniciar el tratamiento, pautas, periodos de descanso. etc. En la tabla 1 se presenta un esquema de las normas de uso de los anticonceptivos hormonales combinados (estrógenos y progestágenos) en función de las vías de administración: ORAL Tabla 1 Resumen de las normas de uso de los anticonceptivos hormonales combinados (estrógenos + progestágenos) VÍA ADMINISTRACIÓN ORAL ESTRÓGENOS+PROGESTÁGENOS TRANSDÉRMICA PARCHE EVRA VAGINAL ANILLO NUVARING Inicio Entre 1º y 5º día* de la menstruación. 1º día de la menstruación Momento del día que se administra o instaura Descanso 7 días** Sin descanso si hay comprimidos placebo Mañana, mediodía o noche (siempre el mismo momento del día) Pauta Diaria Semanal Mensual 7 días (al cabo de 3 semanas de tratamiento) Hemorragia por deprivación Inicio de envases sucesivos En periodo de descanso o de comprimidos placebo Al 8º día** si hay descanso. Ininterrumpido si hay comprimidos placebo. En periodo de descanso Después de 7 días sin parche o sin anillo. Comenzar siempre el mismo día de la semana. Presentaciones 21, 22** ó 28 comprimidos/mes 3 parches/mes (1 parche/semana) 1 anillo/mes (durante 21 días) * Si se inicia entre el 2º y 5º día, o por el método quick start (en cualquier momento del ciclo) será necesario el uso de un método de barrera adicional durante los 7 primeros días de uso. ** Con el preparado Gracial son 6 días de descanso y el inicio del siguiente envase se realizará el 7º día debido a que contiene 22 comprimidos. Tabla 2 Resumen de las normas de uso de los anticonceptivos hormonales de progestágeno solo VÍA ADMINISTRACIÓN ORAL DESOGESTREL I.M. DEPO PROGEVERA IMPLANTE IMPLANON NXT Inicio El 1º de la menstruación Entre el 1º y 5º día de la menstruación Momento del día que se administra o instaura Patrón de sangrado irregular (pueden coincidir varios patrones de sangrado a la vez) Mañana, mediodía o noche (siempre el mismo momento del día) Indiferente (15 días antes o después del día que le corresponde) Sangrado irregular, impredecible y habitualmente escaso y/o Sangrado prolongado y habitualmente escaso y/o Amenorrea y/o Sangrado menstrual habitual regular de cantidad escasa Indiferente Pauta Diaria Trimestral Trienal Descanso No Inicio de envases sucesivos Toma continua Cada 3 meses Cada 3 años Presentaciones 28 comprimidos/mes 1 ampolla/trimestre 1 implante/3 años Marzo-Abril

4 (píldora-diversos preparados con combinaciones fijas o variadas), TRANSDÉRMICA (parches) y VAGINAL (anillo). Por otro lado, en la tabla 2 se resumen las normas de uso de los anticonceptivos hormonales unitarios que contienen solo progestágeno, en función de las vías de administración: ORAL, INTRAMUSCULAR (IM) e IMPLANTE SUBCUTÁNEO. En general, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Si el retraso de la toma del comprimido es mayor de 12h, el efecto anticonceptivo puede verse comprometido. 2. No se debe suspender la anticoncepción hormonal (periodo de descanso) durante más de 7 días. 3. Se requiere implantar el tratamiento anticonceptivo de forma ininterrumpida durante al menos 7 días consecutivos para producir la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-ovario e inhibir la ovulación. Como norma general se puede afirmar que el uso incorrecto de los anticonceptivos hormonales (retrasos al comenzar con el método, retrasos al comenzar el siguiente envase, etc.), requiere utilizar otro método anticonceptivo como el preservativo durante 7 días. Pero hay situaciones concretas en las que surge la duda de qué se debe hacer. A continuación se detallan algunos ejemplos: Olvido de un comprimido: lo primero hay que saber si es un comprimido activo o placebo y si es combinación de estrógeno y progestágeno o progestágeno solo. Si es activo y combinado: tomarlo en el momento y continuar tomando los siguientes como siempre. Si es activo, de progestágeno solo y además el olvido es de más de 12h: se toma el comprimido en el momento y se debe utilizar preservativo durante 2 días. Si se ha producido vómito (> 3h): tomar otro comprimido, ya que existe el riesgo de que se haya expulsado con el vómito. Si existen vómitos y/o diarreas severas (>12-24h): suspender la anticoncepción hasta que cese el proceso. Utilizar preservativo hasta que se reinicie el tratamiento. Parche despegado < 24h: pegar el actual o cambiar por otro. Parche despegado > 24h: pegar uno nuevo, comenzar un nuevo ciclo y utilizar preservativo 7 días. Retraso del cambio del parche: si el retraso es > 48h, se pone uno nuevo utilizando preservativo durante 7 días. Retraso colocación del parche al comenzar el siguiente envase: se debe colocar el parche en el momento y utilizar preservativo 7 días. Si ha mantenido relaciones durante el periodo sin parche, se debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo. Expulsión del anillo vaginal >3h: poner el anillo en ese momento y utilizar preservativo 7 días. Si el anillo se ha expulsado y ha estado fuera de la vagina < 3h: se lava con agua fría o tibia y se introduce de nuevo en la vagina. Retraso de retirada del anillo > 7 días: poner uno nuevo, comenzar un nuevo ciclo y utilizar preservativo 7 días. Retraso colocación nuevo anillo > 7 días: poner el anillo y utilizar preservativo 7 días. Retraso de la inyección I.M. de progestágenos > 15 días: ponerla y utilizar preservativo 7 días. Las interacciones de los anticonceptivos hormonales con fármacos que pueden disminuir la eficacia anticonceptiva son de suma importancia ya que pueden provocar embarazos no deseados. Por lo tanto, habría que advertir a las mujeres que están en tratamiento con fármacos inductores enzimáticos, de que estos fármacos pueden reducir la eficacia anticonceptiva y proponer otros métodos que no se ven afectados por la inducción enzimática, como progesterona inyectable, DIU de cobre o con levonorgestrel, implantes o métodos de barrera. El efecto inductor además puede persistir hasta cuatro semanas después de finalizar el tratamiento. Entre los fármacos inductores enzimáticos destacar: los anticonvulsivantes (carbamacepina, fenobarbital, fenitoina, primidona, topiramato a dosis > 200 mg diarios), antibuberculosos (rifabutina y rifampicina), antirretrovirales inhibidores de la proteasa, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), bosentan, modafinilo, aprepitant, etc. Los antibióticos de amplio espectro, como los beta-lactámicos, pueden provocar la destrucción de la flora intestinal y reducir los niveles plasmáticos de estrógenos. Por este motivo, durante años se ha estado advirtiendo de la necesidad de utilizar otros métodos anticonceptivos complementarios, pero esta interacción con los antibióticos de amplio espectro en general, no está demostrada cientificamente y por lo tanto es discutible, excepto para los inductores enzimáticos como rifampicina y rifabutina. Seguridad Los efectos adversos frecuentes en general son leves y suelen ser consecuencia de una mayor susceptibilidad a uno de los componentes hormonales. Algunos de los más frecuentes son: náuseas, vómitos, retención de líquidos, cloasma, intolerancia a las lentes de contacto, mareos, cefaleas, mastalgias, aumento 42 Marzo-Abril 2014

5 de peso, inapetencia sexual, alteración del carácter y alteración del ciclo. Si aparece alguno de estos efectos durante los tres primeros meses de tratamiento, se debe tranquilizar a la mujer porque normalmente remiten con el paso del tiempo. La utilización del anillo vaginal puede originar además molestias propias del sistema, como: sensación de cuerpo extraño, leucorrea y vaginitis; y los parches transdérmicos, alguna reacción cutánea local. La utilización de anticonceptivos con progestágenos solo origina con cierta frecuencia sangrados irregulares, que pueden ser abundantes o incluso amenorrea. Pero también existen otros efectos adversos potencialmente graves, más severos, poco frecuentes, como son: mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, tromboembolismo venoso y cáncer. Riesgo de enfermedad cardiovascular: la utilización de anticonceptivos combinados orales (ACO) duplica el riesgo de infarto de miocardio en mujeres en edad reproductiva. Este riesgo es mucho mayor si además son fumadoras y mayores de 35 años. El riesgo de accidente cerebro vascular (ACV) isquémico se incrementa en mujeres tratadas con ACO y que además presentan migraña con aurea visual o déficit neurológico asociado a migraña, y también en mujeres mayores de 35 años que presentan migraña sin aurea o fumadoras. El riesgo de ACV hemorrágico se incrementa 10 veces en usuarias de ACO hipertensas. Tromboembolismo venoso (TEV): con la utilización de ACO, el riesgo de tromboembolismo venoso se triplica respecto al de la población en general. La probabilidad es mayor durante el primer año de tratamiento, al reiniciar el uso tras una interrupción de 4 semanas y en mujeres que presentan factores de riesgo (mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, historia familiar de TEV, parto reciente, etc.) Este riesgo también varía en función de la dosis de etinilestradiol, del tipo de progestágeno y de la vía de administración. Así, los que contienen levonorgestrel, noretisterona o norgestimato como progestágeno y menos de 50 microgramos de etinilestradiol, presentan el riesgo más bajo. Los progestágenos de 3ª generación, como desogestrel y gestodeno, elevan el riesgo de TEV y de forma significativa si se utiliza drospirenona. La estimación del riesgo de TEV asociado a ACO se recoge en la tabla 3. El riesgo de TEV de las usuarias de presentaciones transdérmicas o anillos vaginales parece ser doble que si utilizan ACO con microgramos de etinilestradiol y norgestimato o levonorgestrel. Tabla 3 Estimación del riesgo de TEV asociado a ACO Progestágeno combinado con etinilestradiol No usuarias de ACO Levonorgestrel/Norgestimato/Noretisterona Etonogestrel/Norelgestromina Gestodeno/Desogestrel/Drospirenona Clormadinona/Dienogest/Nomegestrol (combinados con estradiol E2) Incidencia estimada (por mujeres durante un año de uso) No disponible Es importante que el farmacéutico realice un seguimiento adecuado a las usuarias de anticonceptivos hormonales, vigilando la posible aparición de signos y síntomas indicativos de TEV (hinchazón, dolor y/o enrojecimiento de la pierna, dolor al respirar u otros síntomas de embolia pulmonar) y de forma especial durante el periodo de mayor riesgo (primer año de utilización o reinicio después de 4 semanas o más sin utilizarlos o en mujeres con factores de riesgo). Cáncer: los ACO están relacionados con un mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer y menor de otros. Así en usuarias de ACO con más de 8 años de duración de tratamiento, se ha demostrado un aumento significativo de riesgo de cáncer de cérvix y una reducción significativa del cáncer de ovario. Sin embargo existe controversia sobre el impacto de la terapia en el cáncer de mama. Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente, pudiéndose notificar también a través de la web Además de las interacciones citadas anteriormente que provocan una disminución o perdida de la eficacia anticonceptiva, hay que recordar que los ACO pueden afectar a otros fármacos incrementando sus concentraciones plasmáticas (riesgo de toxicidad), como es el caso de la ciclosporina, tacrolimus, prednisolona, selegilina, teofilina, alprazolam y diazepam; o reduciendo los niveles de lamotrigina o incluso antagonizando los efectos de los antidiabéticos o antihipertensivos. La anticoncepción de urgencia es un método que se puede utilizar como respaldo y en caso de emergencia, después de mantener una relación sexual sin protección, con el objetivo de prevenir un embarazo no deseado. Es importante destacar que es un método de uso ocasional, que no debe utilizarse como método anticonceptivo convencional, dado que presenta un peor perfil de efica- Marzo-Abril

6 Bibliografía Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Anticonceptivos hormonales combinados: conclusiones de la revisión del riesgo de tromboembolismo venoso. Nota informativa de la AEMPS, referencia MUH (FV), 27/2013. Disponible en: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Medicamentos. Madrid: CGCOF; De la Cuesta Benjumea R, Franco Tejada C, Iglesias Goy E. Actualización en anticoncepción hormonal. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35: Faculty of sexual & reproductive healthcare clinical guidance. Drug interactions with hormonal contraception. Clinical effectiveness unit. January García Delgado P, Suarez Luque B. Educación para la salud en usuarias de anticonceptivos hormonales. Aula de la Farmacia 2013; 9(98): Grupo Fisterra. Anticoncepción [Monografia en Internet]. A Coruña: Guías Clínicas Fisterra 2010 [Actualizado el 30 de agosto de 2013]. Disponible en: Ultimo acceso: 25/09/2013. Prescrire Rédaction. Contraceptions par dispositif transdermique ou anneau vaginal et risques de thromboses. Rev Prescrire 2013;33(357): Sweetman S, editor. Martindale: guía completa de consulta farmacoterapeutica. 3ª ed. Barcelona: Pharma Editores; Marzo-Abril 2014