GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO DEPARTAMENTO CIRUGIA PLASTICA

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1 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 1 de 17 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO DEPARTAMENTO CIRUGIA Realización y Revisión de la presente guía: No 1 ROLANDO PRADA COORDINADOR DE CIRUGIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 2 DR. CARLOS EDUARDO TORRES CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ 3 DRA. LISETTE BARRETO CIRUJANO PLASTICO 4 DR. JUAN CARLOS ZAMBRANO CIRUJANO PLASTICO 5 DRA. TATIANA PALOMINO CIRUJANO PLASTICO 6 DRA. TATIANA GARCIA CIRUJANO PLASTICO 7 DR. JORGE GUILLERMO POVEDA CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 2 de 17 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVOS METODOLOGIA DEFINICION ORIENTACION DIAGNOSTICA EXAMEN FISICO: EXAMENES DE LABORATORIO: IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: ANATOMIA PATOLOGICA: TRATAMIENTO QUIRURGICO RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO ANTIBIOTICO NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN BIBLIOGRAFIA... 17

3 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 3 de INTRODUCCION Las infecciones en la mano son una entidad frecuente, las cuales repercuten directamente en la función de la misma. Además plantea problemas de orden médico, económico y laboral. Siendo la mano considerada como la prolongación del cerebro hacia el mundo circundante, representa una herramienta fundamental para las actividades diarias. Estas infecciones tienen la capacidad de diseminación sin un tratamiento oportuno y adecuado a los diferentes compartimientos de la mano y peor aun, su diseminación puede ser sistémica, poniendo en verdadero peligro la vida del paciente, especialmente si éste es diabético o sufre otro tipo de inmunosupresión. Los patógenos posibles son bacterias, virus y hongos. De éstos, el más frecuente es el Staphylococcus Aureus (50-80% de los casos), seguido del Streptococcus y especies de Gram negativos. El manejo incluye reposo de la extremidad, elevación, incisión, drenaje y antibioticoterapia. Por su usual lenta y aparente benigna presentación clínica, son subdiagnosticadas y cuando el paciente consulta a urgencias, el proceso ya está avanzado. Su reconocimiento precoz es la base de una recuperación tanto infecciosa como funcional y con las mínimas secuelas posibles. 2. OBJETIVOS El Objetivo de esta guía es poner en conocimiento al cirujano de mano, médico general y todas las personas interesadas y relacionadas con el tema, el estado actual sobre la evidencia que hay en el estudio y manejo de las infecciones en mano y presentar unas sugerencias basadas en la literatura revisada y en la experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guías reemplazar el criterio y la experiencia del medico tratante, razón por la cual la ejecución final dependerá del especialista encargado del cuidado del paciente. 3. METODOLOGIA Se hizo la revisión de la literatura haciendo una búsqueda sistemática en MEDLINE y COCHRANE con los términos MesH: Hand, infection Hand AND Infection epidemiology, en lengua inglesa, a partir de Adicionalmente se hizo búsqueda con la limitante ensayos clínicos Controlados, metaanálisis, revisiones y guidelines. Una vez hecha la búsqueda, se seleccionan los artículos de mayor evidencia y significancia estadística. 4. DEFINICION INFECCION AGUDA DE LA MANO Se refiere a cualquier proceso infeccioso en la mano, de instauración en los últimos 7 días y que se caracteriza por edema, eritema, dolor y calor del área afectada. Además se debe poder comprobar su presencia con los resultados de los cultivos tomados. PARONIQUIA AGUDA Se refiere a cualquier proceso infeccioso que compromete los tejidos blandos alrededor de la placa ungueal. Usualmente se desencadena por la introducción traumática de la bacteria S. Aureus. Dado su vecindad con el pliegue del eponiquio, su diseminación hasta este lugar es frecuente e incluso pude llegar al pliegue contralateral. La paroniquia es la infección mas frecuente de la mano. FELON Se refiere a la presencia de un absceso a nivel de los tejidos blandos del pulpejo de los dedos. Se diferencia de abscesos en otras partes del cuerpo, en que se encuentra dividido

4 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 4 de 17 por los septos de tejido conectivo que unen la dermis al periostio de la falange, los cuales forman múltiples compartimientos (múltiples microabscesos). Usualmente existe el antecedente de una lesión penetrante. El dolor y el edema por lo general progresan rápidamente. El absceso puede disecar los septos e incluso llegar hasta la falange para producir osteítis u osteomielitis. También puede extenderse hacia la piel, produciendo necrosis de la misma, trayectos fistulosos e incluso ulceras. Si este drenaje espontáneo no se produce, el aumento de la presión en este compartimiento puede comprometer la perfusión de dicho pulpejo. Otra complicación de esta entidad sin tratamiento incluye el secuestro de la diáfisis de la falange, artritis piógena y tenosinovitis infecciosa. HERPES SIMPLE Es un diagnóstico diferencial importante con el felón y la paroniquia bacteriana. Se observa frecuentemente en personal médico y en odontólogos. Este no debe ser manejado quirúrgicamente dado que puede promover su sobreinfección por bacterias. El dedo afectado se torna inicialmente doloroso y posteriormente eritematoso, el edema esta presente pero es menor que aquel visto por etiología bacteriana. Tempranamente se observan vesículas pequeñas que pueden coalescer para formar bulas. El contenido de las vesículas puede ser claro o turbio pero no purulento. Ocasionalmente se observan áreas hemorrágicas. Con el tiempo las lesiones se tornan costrosas y descamativas. El proceso es autolimitado y se cura espontáneamente en 3 o 4 semanas. INFECCION DE LOS COMPARTIMIENTOS PROFUNDOS EN LA PALMA DE LA MANO Hay cuatro compartimientos en la palma que pueden infectarse, cada uno tiene su clínica en particular. ABSCESO DEL ESPACIO INTERÓSEO (BOTÓN DE CAMISA): Usualmente ocurre a través de una fisura cutánea entre los dedos, de una hiperqueratosis palmar distal o a través de la extensión de una infección en el plano subcutáneo de la base de uno de los dedos. El dolor y el edema se localizan en el espacio interóseo y se disemina hacia la porción más distal de la palma. Los dedos adyacentes se encuentran en abducción. El edema es usualmente más importante hacia el dorso de la mano. El término en botón de camisa hace referencia a su configuración en reloj de arena en donde el ligamento metacarpiano transverso sirve de barrera entre el plano palmar y el plano dorsal del compartimiento interóseo a este nivel distal de la palma, formándose entonces un absceso que tiene un componente palmar y otro dorsal, interconectados a través de la lesión del ligamento metacarpiano transverso. INFECCIÓN DEL ESPACIO PALMAR: Este espacio se divide en el espacio tenar, hipotenar y medio palmar. El espacio medio palmar se encuentra profundo a los tendones flexores y se extiende dorsalmente hasta la fascia sobre los interóseos palmares segundo y tercero, su límite radial es el septum vertical que se encuentra entre el tercer metacarpiano y la vaina tendinosa del flexor profundo del tercer dígito, su límite cubital es la fascia de los músculos hipotenarianos. Su límite distal son los septos verticales de la fascia palmar, y su límite proximal es una capa delgada de fascia en su límite con el túnel del carpo. El espacio tenariano se encuentra radial al septum vertical entre el tercer metacarpiano y la vaina tendinosa del flexor profundo del tercer dígito, y se extiende hasta el borde lateral del Adductor pollicis. El espacio hipotenar contiene los músculos de esta región y se encuentra limitada por la fascia de estos. Se encuentra limitado radialmente por un septum fibroso que va desde el quinto metacarpiano a la fascia palmar. INFECCIONES DEL ESPACIO MEDIO PALMAR: Ocurre generalmente por lesiones penetrantes, por ruptura de una tenosinovitis del tercer, cuarto o quinto dedo o por la extensión del

5 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 5 de 17 absceso palmar distal, a través del canal lumbrical. La palma pierde su concavidad natural y se produce dolor a nivel del espacio medio palmar. Como en todas las infecciones palmares se observa edema hacia el dorso de la mano. El movimiento del tercer y cuarto dígito es usualmente doloroso y limitado INFECCIONES DEL ESPACIO TENARIANO: Usualmente ocurre por una infección penetrante, un absceso subcutáneo del primer o segundo dígito, tenosinovitis de estos mismos o por la extensión de una infección de la Bursa radial o del espacio medio palmar. Se manifiesta como un edema marcado en la eminencia tenariana lo cual fuerza al primer digito en abducción. INFECCIONES DEL ESPACIO HIPOTENARIANO: Son muy raras. Puede resultar de una infección penetrante o un absceso subcutáneo local. Se manifiesta como un edema con dolor importante a nivel de esta eminencia. TENOSINOVITIS PIOGENA Se define como la infección de la vaina tendinosa de los tendones flexores de los dedos de la mano, la cual representa una verdadera urgencia quirúrgica por las secuelas que esta puede dejar si no se trata oportuna y adecuadamente. Esta infección rápidamente destruye los mecanismos de deslizamiento de los flexores, creando adherencias, las cuales limitan la función tendinosa con la consecuente pérdida de movimiento del digito, también puede destruir los vasos sanguíneos hasta producir necrosis del tendón, usualmente están causadas por lesiones penetrantes pero también pueden tener un origen hematógeno. El segundo, tercero y cuarto dígitos son los mas comúnmente afectados. Como en todas las infecciones de la mano el agente mas frecuente es el S. Aureus. Kanavel describió los cuatro signos clínicos patognomónicos de la tenosinovitis de lo flexores: Deformidad en flexión Edema en salchicha Dolor a la extensión pasiva Dolor a la palpación y percusión de la vaina tendinosa flexora. INFECCIONES DE LA BURSA CUBITAL Y RADIAL La Bursa radial es la extensión proximal de la vaina tendinosa del Flexor Pollicis Longus, se extiende a través del túnel del carpo hasta la porción distal del antebrazo. La Bursa cubital es la extensión de la vaina tendinosa del Flexor Digiturum Profundus del quinto digito. Existe una constricción en forma de reloj de arena en el extremo proximal de la vaina tendinosa respectiva en la palma la cual puede actuar como una barrera temporal para la diseminación de la infección en estas bursas. Las bursas radial y cubital se pueden comunicar a nivel del tercio distal del antebrazo pudiendo producir una infección denominada en herradura. INFECCIONES GANGRENOSAS Se define como aquella infección necrotizante producida por diversos organismos anaeróbicos productores de gas. El Estreptococo microaerofilico es uno de sus principales agentes, también la infección por Clostridium sp. Es una causa importante de la gangrena gaseosa. Usualmente se produce pro lesiones penetrantes y en pacientes Inmunocomprometidos. Como en cualquier proceso infeccioso de la mano y especialmente en estas infecciones gangrenosas el cultivo antes de la administración de antibióticos es esencial.

6 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 6 de 17 OSTEOMIELITIS La osteomielitis resulta por la extensión desde una herida infectada adyacente, articulación infectada o infección tenosinovial. También puede ser producida por infecciones penetrantes directas al hueso. La osteomielitis hematógena es rara en la mano. Su gérmen mas frecuente es el S. Aureus. ARTRITIS PIOGENA Usualmente ocurre por lesiones penetrantes tales como una mordedura o heridas cortopunzantes. También puede ser secundaria a infecciones que se extienden de un hueso o tejido blando adyacente. La articulación se encuentra caliente, edematizada y dolorosa. El movimiento se encuentra muy limitado y doloroso. 5. ORIENTACION DIAGNOSTICA 5.1 EXAMEN FISICO: Ver definición de términos 5.2. EXAMENES DE LABORATORIO: Se recomienda que todo paciente tenga una historia clínica y examen físico completo. Las muestras de secreción y tejido para cultivo son indispensables previos al inicio del tratamiento antibiótico, para dirigir la antibioticoterapia según la sensibilidad del gérmen. La solicitud de otros laboratorios dependerá de la clínica de cada paciente. La selección inicial empírica del antibiótico dependerá de la epidemiología local en particular, por lo cual conocer los gérmenes mas frecuentes y su sensibilidad es responsabilidad de todo personal médico relacionado con el manejo del paciente IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: Para el manejo correcto de las infecciones en mano, la clínica es suficiente. Sin embargo y dependiendo del caso, dos exámenes pueden ser útiles: Rx Simple: para corroborar fracturas o signos de osteomielitis que puedan estar relacionados con el proceso infeccioso. Gamagrafía Ósea de tres fases: es el examen mas especifico para osteomielitis, sin embargo esta debe ser con leucocitos radiomarcados, siendo estos de difícil acceso en nuestro medio y además de los altos costos generados. Recordemos que con la sospecha clínica y la exploración quirúrgica, se puede instaurar el tratamiento adecuado. Ecografía: Útil para confirmar la presencia de colecciones en los diferentes compartimientos de la mano. Resonancia Magnética: es un método más efectivo para documentar colecciones. Sin embargo, su relación costo-beneficio no justifica su utilización regular ANATOMIA PATOLOGICA: No aplica Basados en la revisión hacha en la literatura se han elaborado las siguientes recomendaciones tanto para el manejo antibiótico como para el quirúrgico. Es importante anotar, que los datos revisados son en gran parte heterogéneos y con niveles de evidencia pobre (Algunos con nivel de evidencia 3.2 y grado de recomendación B) debido a la falta de estudios clínicos controlados. Las recomendaciones se basaron en gran parte, en un

7 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 7 de 17 consenso entre los autores, cunado no se encontró evidencia fuerte en los aspectos analizados (Nivel de evidencia 4) TRATAMIENTO QUIRURGICO Para el adecuado manejo de las infecciones en mano, un diagnostico oportuno y eficaz es imperativo. Para agilizar el trabajo diagnostico, se divide la mano en dos grandes zonas: dedos (panadizos) y palma (flegmón) PANADIZO FLEGMON De esta manera, las opciones a nivel de los dedos se resumen en: Paroniquia aguda Paroniquia crónica Felón o absceso del pulpejo Infección por herpes simple Tenosinovitis de los flexores (urgencia quirúrgica) Las opciones en la palma son: Absceso en botón de camisa o reloj de arena Infección del compartimiento medio-palmar Infección del compartimiento tenar Infección del compartimiento hipotenar MANEJO QUIRURGICO -PARONIQUIA AGUDA

8 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 8 de 17 BLOQUEO DIGITAL CON XILOCAINA SIN EPINEFRINA INCISION MAS DRENAJE + ANTIBIOTICO PARONIQUIA CRONICA MARSUPIALIZACION DEL EPONIQUIO AGENTE FRECUENTE CANDIDA ALBICANS

9 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 9 de 17 FELON INCISION MAS DRENAJE MAS ANTIBIOTICO HERPES SIMPLE -NO MANEJO QUIRURGICO. -MANEJO MEDICO CON ACICLOVIR 200mg 5 VECES DIA POR 7 DIAS ABSCESO EN BOTON DE CAMISA ABORDAJE PALMAR Y DORSAL DADO QUE SON DOS ABSCESOS, UNO PALMAR Y OTRO DORSAL COMNICADOS POR MEDIO DEL LIGAMENTE METACARPIANO TRANSVERSO

10 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 10 de 17 INFECCION DEL ESPACIO MEDIOPALMAR ABORDAJE PALMAR MEDIANTE UNA DE LAS INCISIONES DIAGRAMADAS. SE USA EL FLEXOR DEL 4 DIGITO COMO GUIA PARA LLEGAR HASTA ESTE COMPARTIMIENTO. INFECCIONES DEL ESPACIO TENARIANO ABORDAJE PALMAR O DORSAL MEDIANTE UNA DE LAS INCISIONES DIAGRAMADAS. DEBEN PRESERVARSE LA RAMA CUTANEA Y MOTORA TENARIANA DEL NERVIO MEDIANO INFECCIONES DEL ESPACIO HIPOTENARIANO ABORDAJE PALMAR MEDIANTE LA INCISION DIAGRAMADA. ES UNA ENTIDAD MUY POCO FRECUENTE.

11 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 11 de 17 TENOSINOVITIS PIOGENA ABORDAJE PALMAR MEDIANTE UNA DE LAS INCISIONES DIAGRAMADAS. SE DEJA SISTEMA DE IRRIGACION CONTINUA CON SOLUCION SALINA MAS GENTAMICINA Se anexan a continuación el Flujograma para el manejo de las diferentes entidades infecciosas en la mano: DEDOS (PANADIZO) AGUDA PARONIQUIA CRONICA DRENAJE + AB POR 7 DIAS FARMACOTERAPIA PARA CANDIDA SI MEJORIA AL 5 DIA NO FIN MARSUPIALIZACION DEL EPONIQUIO + FARMACOTERAPIA

12 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 12 de 17 FELON (ABSCESO PULPEJO) NO NECROSIS O FISTULA VOLAR DRENAJE INCISION MEDIOLATERAL+ A/B POR 10 DIAS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HERPES SIMPLE SI DRENAJE INSICION VOLAR + A/B POR 10 DIAS NO MANEJO QX ACICLOVIR O CONGENERES TENOSINOVITIS URGENCIA QX. EL DX. ES CLINICO TETRADA DE KANAVEL GERMENS S. AUREUS STREPTOCO B AEROBIOS ANAEROBIOS MORDEDURA HUMANA: EIKENELLA CORRODENS ANIMAL: PASTEURELLA MULTOCIDA DRENAJE+IRRIGACION POR 72 HORAS +A/B POR 7 DIAS +INMOVILIZACION A/B DE ELECCION: VER TABLA ANEXA

13 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 13 de 17 PALMA (FLEGMON) ABSCESO EN BOTON DE CAMISA NIVEL LIGAMENTO METACARPIANO COMPROMETE PALMA: DRENAJE POR ABORDAJE PALMAR + A/B POR 10 DIAS COMPROMETE DORSO: DRENAJE POR ABORDAJE PALMAR Y DORSAL+ A/B POR 10 DIAS MEDIO-PALMAR DRENAJE ABORDAJE PALMAR GUIA: FLEXOR 4 DEDO A/B POR 10 DIAS

14 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 14 de 17 TENAR DRENAJE ABORDAJE PALMAR OJO: NERVIOS DIGITALES EN PLANO SUBCUTANEO Y RAMA TENARIANA DEL MEDIANO EXPLORAR INTERFASE ADUCTOR POLLICIS-1 INTEROSEO + A/B POR 10 DIAS HIPOTENAR DRENAJE ABORDAJE PALMAR A/B POR 10 DIAS

15 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 15 de RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO ANTIBIOTICO Felón/ paroniquia: los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. Aureus y los anaerobios de la cavidad oral. Los antibióticos de elección son las cefalosporinas de primera generación, otros como dicloxacilina 500 Mg. VO cada 6 horas; Clindamicina 300 Mg. VO cada 6 horas. De primera elección la Cefalexina 500mg VO cada 6 horas; Eritromicina 500 Mg. VO cada 6 horas. Tenosinovitis piógena: los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. Aureus, Streptococcus y bacilos Gram negativos. El antibiótico de elección es la Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas y Ampicilina Sulbactam 1,5 gr. IV cada 6 horas. Las alternativas son Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas con Gentamicina 240 Mg. IV cada día o Imipenem 1 gr. IV cada 6 horas. Herpes digital: El agente etiológico es el Herpes Simple. El fármaco de elección es Aciclovir 200 Mg. VO cinco veces al día por 10 días. Abscesos de subcutáneos y de los compartimientos profundos: los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. Aureus, bacilos Gram negativos y anaerobios Los antibióticos de elección son Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas, o Ampicilina Sulbactam 1,5 gr IV cada 6 horas Las alternativas son Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas con Gentamicina 240 mg IV cada día o Imipenem 1 gr. IV cada 6 horas. Celulitis/ Linfangitis: los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. Aureus y Streptococcus. Los antibióticos de elección son Dicloxacilina 500 Mg. VO cada 6 horas, Cefazolina 1 gr. IV cada 8 horas. Las alternativas son Cefalexina 500 Mg. VO cada 6 horas o Eritromicina 500 Mg. VO cada 6 horas. Farmacodependientes endovenosos: los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. Aureus meticilino resistente bacilos Gram negativos, Gram positivos o polimicriobiano El antibiótico de elección es Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas mas Gentamicina 240 Mg. IV cada día.las alternativas son Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas (S Aureus meticilino resistente) con Gentamicina o Imipenem 1 gr. IV cada 6 horas. Relacionado con Diabetes: los agentes etiológicos mas frecuentes son el bacilos Gram negativos y Cocos gram positivos Los antibióticos de elección son Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas con Gentamicina 240 Mg. IV cada día o Imipenem 1 gr. IV cada 6 horas. Las alternativas Ampicilina- Sulbactam 1,5 gr. IV cada 6 horas. Osteomielitis: los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. Aureus, Streptococcus y bacilos Gram negativos.los antibióticos de elección son Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas con Gentamicina 240 Mg. IV cada día. Las alternativas son Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas o Clindamicina 600 Mg. IV cada 8 horas o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas. Artritis séptica: los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. Aureus y Streptococcus, y menos frecuentemente Neisseria Gonorrhoeae Los antibióticos de elección son Cefazolina 1 gramo IV cada 8 horas, o Ceftriaxona 1 gr. IV cada día (Neisseria G). Las alternativas son Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas o Clindamicina 600 Mg. IV cada 8 horas o Doxiciclina 100 Mg. VO cada 12 horas. Heridas traumáticas / Contaminadas: los agentes etiológicos mas frecuentes son S Aureus, Streptococcus, Bacilos Gram negativos, anaerobios Los antibióticos de elección son Imipenem 1 gr. IV cada 6 horas. Las alternativas son Cefazolina 1 gr IV cada 8 horas con Gentamicina 240 Mg. IV cada día.

16 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 16 de NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS Evidencia obtenida de por lo menos un experimento NIVEL clínico controlado, 1 adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUIA NIVEL 2 NIVEL 3.1 NIVEL 3.2 NIVEL 3.3 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 4 Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración.

17 GUÍA DE MANEJO INFECCIONES EN MANO PÀGINA 17 de BIBLIOGRAFIA Gutowski, Karol A. MD; Ochoa, Oscar MD. Closed-Catheter Irrigation Is as Effective as Open Drainage for Treatment of Pyogenic Flexor Tenosynovitis. Annals of Plastic Surgery. Volume 49(4), October 2002, pp David P. Green, GREEN`S OPERATIVE HAND SURGERY. Vol. 1 AND 2. Cap. 31, 32 and 63. Hunter J, Mackin E, Callahan A. Rehabilitation of the hand: Surgery and therapy. Mosby ED Michael Merle-Gilles Dautel. Mano Traumática de Urgencias. Editorial Masson Ogunlusi, Johnson D; Oginni, Lawrence M, Simple Technique of Draining Acute Paronychia. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery. 9(2): , June Reid A. Abrams, M.D. Michael J. Botte, M.D, Hand Infections: Treatment Recommendations for Specific Types. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4: Broder, Joshua Md A; Jerrard, David Md. Low Risk of Infection in Selected Human Bites Treated Without Antibiotics. American Journal of Emergency Medicine. 22(1):10-13, January Weinzweig, Norman MD, Gonzalez, Mark MD, Surgical Infections of the Hand and Upper Extremity: A County Hospital Experience. Annals of Plastic Surgery. 49(6): , December 2002.