Protocolo de manejo de Hipertensión n Intracraneal

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1 Protocolo de manejo de Hipertensión n Intracraneal Documento médico de trabajo AUTORES: Marco Antonio Álvarez Vega Luis Ángel Cofiño Castañeda Esther González Alonso Julio César Gutiérrez Morales Marta Martín Cuadrado Guadalupe Martín Ortiz REVISORES: Armando Blanco Vicente Antonio López García Gregorio Nieto Manzanares AUTORIZADO: Dirección Médica Fecha: 18/03/2012 Fecha: 18/03/2012 Fecha: abril 2012

2 Índice de contenido 1. Introducción Atención inicial Intubación de secuencia rápida Monitorización mínima Monitorización neurológica Monitorización de la PIC Otras monitorizaciones Medidas generales Terapia postural Sedación y analgesia Manejo hemodinámico Manejo respiratorio Manejo de iones, glucemias y osmolaridad Nutrición Temperatura Medicación anticomicial Profilaxis antitrombótica Corticoides Tratamiento específico de la hipertensión intracraneal Nivel óptimo de PIC Nivel óptimo de PPC Niveles óptimos de SjO2 y PtiO Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC Medidas de primer nivel Medidas de segundo nivel Medidas quirúrgicas Retirada de tratamientos Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermería Anexo: Algoritmo de decisiones clínicas (Personal Médico)...25

3 1. Introducción Este protocolo ha sido realizado por un grupo de trabajo compuesto por personal médico y de enfermería del Servicio de Medicina Intensiva con la colaboración del Servicio de Neurocirugía, y posteriormente corregido y ratificado por todo el Servicio. Se compone en realidad de tres documentos: 1. Documento maestro de referencia: Reúne toda la información unificada y ampliada en un único documento maestro de referencia. 2. Documento médico de trabajo (el actual): No aparecen explicaciones fisiopatológicas ni cuidados de enfermería, incluyendo solo la información que consideramos mínima necesaria para la atención médica a pie de cama. 3. Documento DUE de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatológicas ni información estrictamente médica, e incluye solo la información que consideramos mínima necesaria para la atención del DUE a pie de cama. 2. Atención n inicial Aunque está fuera del ámbito de este protocolo, hay una serie de medidas que la literatura refleja y que deben tenerse en cuenta en todo paciente neuroquirúrgico o neurológico crítico, la mayoría de ellas relacionadas con la agilización de tiempos, tanto en la atención inicial del paciente como en la realización del primer TC y el ingreso lo antes posible en una UCI de referencia neuroquirúrgica Intubación n de secuencia rápida r Ante un descenso del nivel de conciencia con CGS igual o inferior a 8, o bien si existe un fracaso respiratorio por otro motivo, se procederá a la intubación orotraqueal de secuencia rápida con el fin de garantizar la permeabilidad de la vía aérea y asegurar la adecuada Página 1

4 oxigenación y eliminación del carbónico. Todo el material necesario debe estar preparado antes de iniciar el procedimiento. 1. Debe de estar disponible un ambú con válvula de PEEP, especialmente en el caso de pacientes hipoxémicos u obesos. 2. Debe de tenerse disponible el laringoscopio y también unas pinzas de Magill. 3. Se necesita un aspirador de boca. 4. Se comprobará el cuff antes de iniciar la intubación, que se realizará siempre con fiador. 5. Se sedará y relajará al paciente con las siguientes medicaciones: Etomidato, a dosis de 0,15-0,3 mg/kg. Anectine, a dosis de 1-1,5 mg/kg salvo en los casos en que esté contraindicado. Como alternativa al anectine, se puede usar el rocuronio, a dosis de 0,6-1,2 mg/kg. 6. La administración de atropina es opcional. 7. Valorar la administración de lincaina en pacientes con hipertensión intracraneal, a dosis de 1-1,5 mg/kg en bolo i.v. 3. Monitorización n mínima 3.1. Monitorización n neurológica Dentro de la exploración clínica realizada de rutina por el DUE se incluirán las pupilas (tamaño y reactividad). Si el paciente está sin relajación intravenosa y no se está monitorizando la PIC, se incluirá la respuesta motora en la hoja neurológica, independientemente de si está intubado o del grado de sedación. Si está relajado o se Página 2

5 está monitorizando la PIC (cualquiera de ambas), solo se anotarán las pupilas. El DUE no explorará en ningún caso los reflejos corneales, debido a que la exploración repetida de los mismos supone un riesgo elevado de ulceración. En caso de que el paciente no esté sedado por vía intravenosa, se valorará la respuesta motora y también el nivel de conciencia. Si está plenamente consciente, es decir contesta a preguntas y obedece órdenes, dejarán de vigilarse las pupilas. Cualquier cambio relevante en la situación neurológica será comunicado al médico Monitorización n de la PIC Se debe monitorizar la presión intracraneal (PIC) en todo paciente con: TCE grave (CGS igual o inferior a 8 al ingreso tras reanimación inicial) cuyo TC sea anormal, entendiendo como anormal cualquier fenómeno expansivo, es decir, que presente hemorragias, contusiones, swelling cerebral, desviación de la línea media, herniación uncal o compresión de las cisternas basales. TCE grave (CGS igual o inferior a 8 al ingreso tras reanimación inicial) cuyo TC sea normal (entendiendo como normal que no muestre lesiones expansivas de ningún tipo), pero que presenten dos o más de los siguientes factores de riesgo, dado que este subgrupo de pacientes tienen un riesgo de presentar hipertensión intracraneal similar al previo. Edad superior a 40 años Respuesta en decorticación o descerebración Hipotensión (TAS<90) o tensiones mantenidas a expensas de drogas vasoactivas. ACV hemorrágico con CGS igual o inferior a 8. Página 3

6 ACV isquémico con CGS igual o inferior a 8 cuyo TC muestre signos expansivos significativos, generalmente por edema cerebral. Cualquier otro motivo de coma estructural con edema cerebral significativo asociado en el TC (por ejemplo, una posible indicación de este tipo sería una encefalopatía hepática con edema cerebral secundario). Otros pacientes con patología neurológica o neuroquirúrgica con bajo nivel de conciencia que presenten disfunción multiorgánica y requieran tratamientos potencialmente peligrosos para la PIC (niveles elevados de PEEP, fluidoterapia agresiva, etc.). La monitorización se realizará mediante drenaje ventricular o sensor intraparenquimatoso. Los sensores han de colocarse en el hemisferio con mayor volumen lesional. Si el paciente presenta algún tipo de coagulopatía, se considerará como una contraindicación relativa y se corregirá ésta antes de la colocación del drenaje o sensor intraparenquimatoso Otras monitorizaciones En todos los casos que requieran monitorización de PIC se realizará también monitorización básica, que incluya: monitor EKG (y EKG completo de 12 derivaciones al ingreso), tensión arterial invasiva, vía central de acceso preferiblemente central, diuresis horaria, pulsioxímetro y capnógrafo. En caso de coma barbitúrico y/o signos de disfunción orgánica se recomienda monitorización PiCCO. 4. Medidas generales Los criterios de monitorización de PIC coinciden con los de intubación por lo que, salvo casos excepcionales, todos los pacientes con monitorización PIC estarán intubados y conectados a ventilación mecánica (ver la secuencia de intubación rápida en el apartado 2.1, página 1). Página 4

7 Se deben evitar aquellos factores que favorezcan la elevación de la PIC como son: 1. La desadaptación al respirador para lo que se utilizará una pauta adecuada de sedación y analgesia.. 2. Posición inadecuada del paciente: Salvo contraindicaciones el paciente deberá estar en decúbito supino con la cabecera a 30º, cabeza en posición neutra y alineada con el cuerpo. 3. La hipoxia. 4. La hipercapnia. 5. La fiebre, que se controlará enérgicamente (temperatura central siempre menor de 37ºC). 6. La hipo o hipertensión arterial (apartado 4.3 en la página 7) 7. Las crisis comiciales (apartado 4.8 en la página 9). 8. La hiponatremia, bastante habitual en estos pacientes. Se procurarán mantener natremias entre meq/l. La osmolaridad sérica debería mantenerse entre mosm/kg. 9. La hiperglucemia, manteniendo valores de glucosa iguales o inferiores al 160 mg/dl Terapia postural Para realizar la higiene, y salvo que existan contraindicaciones (por ejemplo, fracturas costales bilaterales) el movimiento de elección es la lateralización en bloque. Pero si las cifras de PIC aumentan excesivamente o tardan mucho tiempo en normalizarse tras la manipulación, el movimiento será de arriba a abajo. Página 5

8 En todos los pacientes, y salvo que se especifiquen contraindicaciones médicas, se harán cambios posturales bilaterales, dado que previenen la aparición de úlceras por presión y atelectasias Sedación y analgesia Se debe manejar una pauta de sedación y analgesia que asegure una anulación de los estímulos nociceptivos y una correcta adaptación a la ventilación mecánica, permitiendo además el control del dolor y la temperatura, facilitar los cuidados, evitar la hipertensión arterial y el aumento de la PIC. Los fármacos más habituales utilizados en los pacientes con HTIC son: 1. Etomidato para la intubación. 2. Midazolam para sedación continua y bolos puntuales. 3. Propofol para sedación continua si se necesita un fármaco de acción corta. Evitar los bolos puesto que inducen mayor grado de hipotensión y reducción de la PPC. 4. Fentanilo y remifentanilo como analgésicos, aunque pueden producir hipotensión y descensos de la PPC Retirada de sedación Si la PIC está controlada durante 24 a 48 horas ininterrumpidas sin tratamiento activo (no manitol ni salino hipertónico, etc), debe valorarse la retirada de la monitorización, así como la reducción de la sedación en las 48 horas siguientes, complementándola con sedación de corta duración y/o enteral que no deprima el nivel de conciencia Relajantes musculares El uso sistemático y rutinario de relajantes musculares no se recomienda en la actualidad, aunque sí forma parte de las medidas de primer nivel en el tratamiento de las elevaciones de la PIC. Página 6

9 Preferiblemente se usa vecuronio. Como alternativa se puede usar cisatracurio Manejo hemodinámico mico El objetivo será mantener una PAM entre 80 y 110 mmhg, aunque estas cifras se han establecido de forma arbitraria. En cualquier caso, deberán evitarse PAS inferiores a 90 mmhg dado que se relaciona con peores resultados clínicos. La PPC se mantendrá en torno a 60 (entre 50 y 70) utilizando para ello el aporte de volumen según valores de PVC. Si lo precisa, se realizará soporte vasoactivo con noradrenalina. El cristaloide de primera elección para la expansión de volumen es el salino al 0,9%. Como coloides para la expansión de volumen, se utilizará preferiblemente la albumina (PPL). En cualquier caso, se recomienda emplear siempre soluciones isotónicas en los sueros de fondo. Las cifras de Hb se mantendrán en valores iguales o superiores a 10 g/dl con hematocritos en torno al 30% aunque podrían ser seguras cifras inferiores Manejo respiratorio Mientras se necesite monitorización de PIC se programará el ventilador mecánico en modo asistido/controlado, ajustando los parámetros para conseguir po2 entre 100 y 120 mmghg con SatO2 siempre superior al 95%, y una pco2 en torno a 35 mmhg y en cualquier caso nunca inferior a 30. Se deben programar volúmenes tidal bajos (ventilación protectora) de entre 6-8 ml/kg, y nunca superiores a 10 ml/kg. Se recomienda la administración rutinaria de antibióticos sistémicos durante 48 horas (por ejemplo amoxicilina-clavulánico o cefuroxima) tras la intubación de todo paciente con deterioro del nivel de conciencia. Por otro lado, se recomienda la realización de traqueotomía precoz (10-14 días), una vez controlada la hipertensión intracraneal, en pacientes en los que se prevea larga evolución. Página 7

10 4.5. Manejo de iones, glucemias y osmolaridad La natremia se intentará mantener entre 135 y 145 meq/l. Se tolerarán hipernatremias de hasta 155 meq/l, pero no las hiponatremias por debajo de 135 por favorecer el edema cerebral. Se realizará un control estricto de la glucemia según protocolo del servicio para mantener cifras siempre inferiores a 160 mg/dl. La osmolaridad plasmática se deberá mantener entre 285 y 320 mosm/kg Nutrición Se iniciará de forma precoz, entre el 2 y 3º día de evolución, con el fin de alcanzar nutrición plena en la primera semana por la vía más adecuada. Si no es posible la nutrición enteral, se usará nutrición parenteral. En todos los pacientes se dejará pautada protección gástrica con omeprazol (40 mg iv/12 horas) al menos hasta que sea posible la nutrición plena por vía enteral. Desde el ingreso se iniciará tramiento con lactulosa (Duphalac ) a dosis iniciales de 10 g (15 ml) cada 24 horas Temperatura Se mantendrá la temperatura en torno a 36,5ºC, utilizando para ello, además de las medidas físicas antitérmicas, el paracetamol, la dipirona, el ibuprofeno o, en caso de fiebre de origen central, el diclofenaco. Los dos últimos fármacos no se utilizarán en caso de lesiones hemorrágicas o trastornos de la coagulación. Otra alternativa en caso de fiebre refractaria es el uso de indometacina, que tiene la ventaja de reducir la PIC aunque supone un riesgo adicional de isquemia cerebral que habrá que valorar según el contexto. Página 8

11 En caso de que no se consiga controlar la temperatura, o si las medidas producen desadaptación, se recurrirá a la relajación muscular en perfusión continua, utilizando para ello vecuronio o cisatracurio Medicación anticomicial Se utilizará tratamiento anticomicial en todos los pacientes con lesiones de alto riesgo de crisis precoces: Escala de Glasgow inferior a 10 puntos. Fractura-hundimiento craneal. Heridas penetrantes en la cabeza. Contusiones hemorrágicas con afectación cortical. Hemorragias intraparenquimatosas cerebrales. Epidurales o subdurales agudos (evacuados o no). Aparición de crisis comiciales en las primeras 24 horas de evolución. Historia previa de etilismo. Se utilizará fenitoina o valproato como segunda elección. Si no se aprecian crisis comiciales, el tratamiento se mantendrá durante una semana y posteriormente se suspenderá. Si se observa algún episodio de crisis, se realizará EEG y se prolongará el tratamiento más allá de la primera semana (el tiempo total de tratamiento deberá ser individualizado) Profilaxis antitrombótica tica Es altamente recomendable el uso de compresión neumática en miembros inferiores (Sistema AVI) en todos los pacientes hasta el momento de alta, excepto si existe alguna patología local que lo contraindique. Se deberá valorar también la administración de Página 9

12 HBPM profiláctica en las 72 horas desde el ingreso, pero no deberían pautarse como mínimo en las 24 horas siguientes a cualquier fenómeno hemorrágico o quirúrgico Corticoides ides No se emplearán de forma rutinaria en el tratamiento de la hipertensión intracraneal, excepto en caso de que ésta sea provocada por patología tumoral. En dicho caso, se empleará dexametasona a dosis de 8 mg/6 horas en los tres primeros días, reduciendo posteriormente las dosis de forma progresiva hasta suspender el tratamiento a los 10 días. 5. Tratamiento específico de la hipertensión n intracraneal 5.1. Nivel óptimo de PIC Se considera hipertensión intracraneal toda PIC superior a 20 mmhg, aunque el límite exacto que utilicemos debe individualizarse en cada paciente. En caso de descompresiva o lesiones focales expansivas en lóbulos temporales, el límite se considerará 15 mmhg Nivel óptimo de PPC El objetivo es mantener unas cifras de PPC en torno a 60. En la práctica, los pacientes con autorregulación intacta pueden manejar adecuadamente valores más altos, de hasta 70, pero deben evitarse los esfuerzos activos con volumen y soporte vasoactivo para mantener PPC superiores a 70, así como cifras de PPC inferiores a 50 que se relacionan con riesgo de isquemia Niveles óptimos de SjO2 y PtiO2 En nuestro servicio consideraremos la colocación de un catéter en el bulbo de la yugular únicamente en caso de hiperventilación profunda. Las cifras de SjO2 consideradas de Página 10

13 referencia son entre 50 y 75%. Si el paciente tiene colocado un sensor combinado PIC- PtiO2 los niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmhg se considerarán una urgencia médica Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC En caso de elevación de la PIC deberán descartarse en primer lugar todas aquellas situaciones que lo favorezcan (mala adaptación al respirador, sedación o analgesia inadecuadas, cambios posturales recientes, malposición de la cabeza o cuello, hipertensión arterial, hiponatremia, fiebre, etc). Si no se encuentra motivo aparente para la elevación de la PIC, se valorará la realización de un nuevo TC para descartar una nueva lesión ocupante de espacio y su evacuación quirúrgica en aquellos casos en que sea superior a 25 ml Medidas de primer nivel Apertura del drenaje ventricular Si se está monitorizando la PIC a través de un drenaje ventricular la primera medida a tomar será abrir temporalmente el mismo permitiendo la salida de 2-5 ml hasta un máximo de 20 ml/h. En caso de que el drenaje ya esté abierto pero su débito sea escaso, se podrá reducir temporalmente la altura del mismo (por ejemplo de 20 a 15 cmh20 por encima de conducto auditivo externo). La necesidad de evacuar una cantidad de líquido cefalorraquídeo superior a 20 ml/h se debe considerar un fracaso terapéutico y obliga a pasar al siguiente escalón Relajantes musculares Actualmente, el uso de relajantes musculares no se recomienda de forma sistemática. Se utilizan únicamente con el fin de facilitar la adaptación a la ventilación mecánica, reducir la actividad muscular, y facilitar el control térmico cuando estos factores son causantes de elevación de la PIC. Página 11

14 En caso de PIC elevada, se administrará un bolo de relajación (preferiblemente vecuronio), profundizando previamente la sedación si hay signos de excesiva reactividad del paciente. Si el bolo de relajación es efectivo y la PIC disminuye, se valorará la necesidad de dejar una perfusión continua. Si el bolo de relajación no es efectivo, lo consideraremos fracaso terapéutico y pasaremos al escalón siguiente. Aunque el bolo no haya sido efectivo para disminuir la PIC, se podrá dejar de todas formas la perfusión continua si ha servido para mejorar la adaptación del paciente a la ventilación mecánica y se considera que está suficientemente sedado Manitol al 20% Se utilizará preferiblemente en forma de bolo de carga. Dosis de 0,25 a 1 g/kg, lo que equivale a entre 90 y 350 cc en cada bolo, no debiendo repetirse antes de 4 horas. Han de reponerse las pérdidas urinarias tras su administración para evitar hipovolemia e hipotensión secundarias, por ejemplo reponiendo con suero salino fisiológico toda diuresis superior a 200 cc en las tres horas siguientes. Las dosis repetidas de manitol han de suspenderse en el momento en que la osmolaridad sérica esté por encima de 320 mosm/kg, o la natremia sea superior a meq/l Suero salino hipertónico al 7% El salino hipertónico es preferible al manitol en caso de hipotensión o inestabilidad hemodinámica. La dosis aconsejable es de 1,5 ml/kg en unos 15 minutos que puede repetirse cada 3-4 horas según respuesta clínica. Se debe considerar que su administración no está indicada cuando la natremia sea superior a 155 meq/l o inferior a 130 meq/l. Página 12

15 Hiperventilación Manipulación del ventilador mecánico para obtener valores de pco2 inferiores a 30. Esta medida supone un riesgo de isquemia cerebral por lo que debe monitorizarse al paciente con un cateter en bulbo de la yugular (SjO2) con el fin de ajustar el tratamiento. En cualquier caso, la hiperventilación debe evitarse siempre en las primeras 24 horas de evolución (en las que el riesgo que isquemia es más alto), y sus efectos pueden ser deletéreos, por lo que su uso debe considerarse como una medida temporal, aunque no está especificado durante cuánto tiempo en la literatura Retirada de las medidas de primer nivel Cuando el paciente mantenga PIC inferior a 20 de forma sostenida durante al menos 48 horas, se puede comenzar la retirada de medidas, paulatinamente en otras 48 horas, y en orden inverso. Deben evitarse las suspensiones bruscas de los tratamientos de primera línea, y conviene recordar que el tratamiento de la hipertensión intracraneal en algunos pacientes (especialmente en lesiones difusas Marshall III y IV), puede prolongarse durante varias semanas Medidas de segundo nivel Barbitúricos ricos No se recomienda el uso rutinario de los barbitúricos en el tratamiento de la hipertensión endocraneal. Sin embargo, en caso de fracaso de las medidas de primer nivel y/o de la cirugía se valorará tratamiento a las dosis indicadas. En todo caso, en la valoración se considerará un problema asociado la existencia de cardiopatía y/o edad superior a 65 años. Página 13

16 La dosis de carga es de 10 mg/kg en 30 minutos, con dosis adicionales de 5 mg/kg cada hora en las tres horas siguientes. La dosis de mantenimiento es de 1 mg/kg/h, aunque la monitorización de su efecto se realiza a través de EEG para conseguir presilencio electrico (patrón de brote-supresión con pausas de 6-10 segundos aproximadamente, con una frecuencia de 3-5 salvas por minuto). Hasta que la literatura lo establezca definitivamente, proponemos mantener un valor de BiS en torno a 15 con una tasa de supresión en torno al 72%, lo que parece tener buena correlación con el registro EEG de 3-5 salvas/min Hipotermia La hipotermia en el TCE grave podría tener algún beneficio debido a su efecto neuroprotector y reductor de la PIC por vasoconstricción. La hipotermia moderada (33ºC) puede valorarse en casos de hipertensión intracraneal superior a PIC de 25, refractaria a las medidas convencionales, como alternativa a los barbitúricos. No se recomienda profundizar la hipotermia más allá de ese punto si no se consigue buen control, dado que no parece que mejore los resultados Craniectomía a descompresiva No está demostrado que mejore el pronóstico del paciente y es un procedimiento rodeado de mucha controversia. En espera de resultados de estudios ya puestos en marcha que aclaren sus indicaciones ésta técnica debe realizarse en casos muy seleccionados, valorando la situación clínica previa, existencia de patologías crónicas, y tipo de lesión cerebral. Si se decide realizar una craniectomía descompresiva debe hacerse de manera precoz (PIC>20 mantenida, de menos de 6 horas, una vez agotadas las medidas de primer nivel), ya que el retraso en su realización puede favorecer la aparición de hipoperfusión focal y hemorragias intracraneales. Página 14

17 Los pacientes jóvenes evolucionan más favorablemente, pero no hay evidencia en la literatura que indique un límite de edad. Las contraindicaciones para realizarla se pueden resumir en: Paciente con CGS=3 tras resucitación, con pupilas midriáticas arreactivas. Edad superior a 65 años. Lesión neurológica devastadora que confiera un pésimo pronóstico. Hipertensión endocraneal incontrolable de más de 12 horas de evolución a pesar de medidas agresivas agotadas Drenaje lumbar Clásicamente, el drenaje lumbar se ha considerado contraindicado en los casos de hipertensión intracraneal. Sin embargo hay publicados algunos estudios, con pacientes seleccionados, tratados con un drenaje lumbar para evacuación de líquido cefalorraquídeo, con buenos resultados sobre el control de la PIC en casos de hipertensión intracraneal refractaria a máximas medidas médicoquirúrgicas, sin observarse herniación iatrogénica en ningún caso. Esta medida requiere en cualquier caso vigilancia estrecha, un contaje de plaquetas superior a /mm 3, un INR inferior a 1,6 y realizar un TC en las 24 horas previas en el que debe apreciarse: Ausencia de lesión ocupante de espacio. Cisternas basales presentes, o solo parcialmente borradas. Se conecta el catéter a un sistema de recogida con técnica estéril, del mismo modo que en el caso de los drenajes ventriculares, y se fija a cm por encima del agujero de Monro. Cuando la PIC sea superior a 20 se abre el drenaje hasta que baje a 10 (en ese momento se cierra), manteniendo siempre un control estricto de la cantidad de LCR que Página 15

18 sale. Si el ritmo de salida de LCR es rápido (superior a 5 cc en 15 min.) se debe cerrar el drenaje. Siempre que se coloque al paciente en decúbito a 0º para manipulaciones, el drenaje ha de mantenerse cerrado Medidas quirúrgicas rgicas De rutina se realizará un segundo TC de control a las 24 horas del ingreso, dado que en ese primer periodo de tiempo la probabilidad de cambios significativos con relevancia quirúrgica es más elevada. También se realizará a las 24 horas de cualquier cirugía evacuadora o descompresiva con el fin de descartar complicaciones postquirúrgicas. En cualquier caso la decisión quirúrgica dependerá del tamaño de la lesión (se considera potencialmente quirúrgica toda lesión ocupante de espacio superior a 25 ml), estado de las cisternas basales, de la línea media, la localización de la lesión, clínica del paciente y control de la PIC. La cirugía precoz se indica principalmente en hematomas epidurales y subdurales agudos Hematomas epidurales Los hematomas epidurales son los de mejor pronóstico. Todo hematoma epidural superior a 30 ml debe ser evacuado independientemente del Glasgow del paciente. Ante un hematoma epidural inferior a 30 ml, menos de 15 mm de grosor, y menos de 5 mm de desviación de línea media en pacientes con Glasgow mayor de 8, sin déficit focal, puede optarse por seguimiento radiológico y clínico estrecho Hematomas subdurales Los hematomas subdurales agudos tienen peor pronóstico que los epidurales y también pueden aumentar de tamaño en las primeras horas. Requieren frecuentemente cirugía Página 16

19 urgente. Los subdurales con grosor superior a 10 mm y desviación de línea media superior a 5 mm son en principio indicación de cirugía urgente independientemente del nivel neurológico del paciente Hematomas intraparenquimatosos Los hematomas intraparenquimatosos suelen ser motivo de cirugía tardía dando prioridad inicialmente al control médico de la PIC y considerando a la cirugía como medida de rescate, por deterioro clínico, aumento de tamaño en el TC, o mal control de la PIC con las medidas médicas de primer nivel. Sin embargo, la decisión quirúrgica debe ser individualizada teniendo en cuenta múltiples factores. Factores que van en contra de la cirugía: Buena tolerancia clínica, buen nivel de conciencia y poca repercusión neurológica. Mal pronóstico funcional y vital: Hemorragia masiva con daño neuronal importante. Hemorragia extensa en el hemisferio dominante. Gran deterioro neurológico, y más si la instauración ha sido muy aguda. Rigidez de descerebración o decorticación (CGS<5) o pérdida de las funciones troncoencefálicas. Coagulopatía grave. Pacientes mayores de 70 años o con pluripatología. Hemorragia de núcleos de la base o del tálamo. Factores que apoyan el tratamiento quirúrgico rgico precoz: Lesiones con efecto masa, edema o desplazamiento de la línea media. Página 17

20 Síntomas que pueden atribuirse a la hipertensión intracraneal, al efecto masa o al edema perilesional. Volumen moderado, ni pequeño ni masivo. Aumento persistente de la PIC refractario al tratamiento médico. Rápido deterioro. Hematomas lobares a menos de 0,5 cm de la superficie cortical o hematomas putaminales. Pacientes jóvenes, en los que se tolera mejor la cirugía y son más vulnerables al volumen al no tener atrofia cerebral. En resumen, los hematomas intraparenquimatosos serán considerados quirúrgicos de forma individualizada si están en una localización accesible (menos de 0,5 cm de la superficie cortical), son lobares, en pacientes jóvenes, con volumen moderado, y signos clínicos y/o radiológicos sugestivos de hipertensión intracraneal. La HSA traumática, las contusiones o hemorragias de gran tamaño, la edad, el sexo masculino y la existencia de trastornos de coagulación previos, son predictores de que la lesión hemorrágica crecerá y precisará cirugía, lo que será tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones. En cualquier caso y como resumen, toda lesión hemorrágica o traumática superior a 25 ml de tamaño ha de considerarse evacuable quirúrgicamente de urgencia aunque los resultados son sensiblemente peores que en los hematomas epidurales y subdurales. Las lesiones superiores a 50 ml deben ser siempre evacuadas, salvo que se considere al paciente como no recuperable. Página 18

21 Infartos isquémicos En el caso de infartos isquémicos con edema cerebral secundario, existe un protocolo ya establecido con los siguientes criterios que determinan la indicación quirúrgica, siempre en pacientes de edad inferior a años, e ictus en territorio de arteria cerebral media. Criterios clínicos en exploración inicial: Antecedentes personales: quedan excluidos pacientes con discapacidad severa previa o patología concomitante grave. Glasgow superior a 8 (valores inferiores se asocian a secuelas muy importantes en caso de supervivencia). Escala NIHSS inicial superior o igual a 15 en ictus derechos, ó 20 en ictus izquierdos. Ausencia de signos de herniación, también asociados a mal pronóstico. Criterios radiológicos: Volumen mayor de 2/3 del territorio en TC de perfusión realizado a las 6 horas de inicio del ictus. Volumen superior a 250 cc en TC realizado a las 12 horas de inicio del ictus. Desplazamiento de línea media entre 5 y 10 mm. Hipodensidad en más de 2/3 del territorio de la ACM o más de un territorio vascular afectado Anticoagulaci gulación y antiagregación n en pacientes quirúrgicos rgicos Si el paciente estaba recibiendo previamente tratamiento anticoagulante que requiera tratamiento quirúrgico urgente (habitualmente epidurales o subdurales), se ha de revertir el efecto de los anticoagulantes con complejo protrombínico previa consulta a Hematología y después pasar a quirófano. Si el procedimiento se puede demorar unas 6- Página 19

22 12 horas, se intentará una reversión lenta con vitamina K intravenosa: 1 ampolla i.v. de 10 mg de fitomenadiona (Konakion ) diluida a pasar en 15 minutos, pudiendo repetirse la dosis al cabo de 12 horas. Se comprobará en cualquier caso el efecto anticoagulante con nuevo estudio de coagulación previo a la cirugía. Se debe repetir el TC a las 24 horas tras la cirugía para descartar complicaciones. Tras la intervención se iniciará tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas tan pronto como sea posible (como mínimo se valorará esta posibilidad en las primeras 72 horas tras la cirugía, una vez hecho el TC de control). En caso de medicación previa con fármacos antiagregantes no están indicadas las transfusiones profilácticas de plaquetas y solo se valorará su utilización si existen complicaciones hemorrágicas ya establecidas, considerando también como complicación hemorrágica cualquier proceso hemorrágico intracraneal. En caso de doble antiagregación el riesgo de hemorragia es más elevado, por lo que solo en este subgrupo de pacientes, y si el procedimiento quirúrgico es de alto riesgo hemorrágico, se valorará la transfusión profiláctica de plaquetas aun no existiendo complicaciones hemorrágicas de ningún tipo. Si se decide transfundir plaquetas se pasará un pool de plaquetas antes de ir a quirófano o en el trayecto al mismo. Se transfundirá asimismo otro pool al cabo de 12 horas del anterior para evitar complicaciones en el postoperatorio Postoperatorios craneales en general Se harán curas de la herida quirúrgica cada 48 horas si está limpia y con buen aspecto. La sutura se retirará a partir del 10º día (entre el 10º y 14º día), de manera alterna si se trata de ágrafes (grapas), y siempre teniendo en cuenta las particularidades individuales de cicatrización de cada herida y paciente. A menudo, en el postoperatorio inmediato se le ha colocado al paciente un drenaje subgaleal, tipo Jackson Pratt, de fuelle o similar, para evitar la formación de hematomas Página 20

23 superficiales. Este drenaje se retirará a las horas de la intervención salvo que en ese tiempo tenga un drenado abundante o dispongamos de otras indicaciones por parte del servicio de Neurocirugía. En ningún caso se mantendrá el drenaje más allá de 72 horas, puesto que aumenta el riesgo de infecciones locales. Después de toda intervención quirúrgica, ya sea evacuación de hematoma, clipaje de aneurisma, o craniectomía descompresiva, se hará control radiológico mediante TC solicitado de urgencia en las 24 horas siguientes, con el fin de descartar complicaciones Craniectomía a descompresiva La primera cura se realizará a las 24 horas de la intervención, lavando con suero salino y aplicando posteriormente un antiséptico. El resto de las curas se realizarán de igual manera, cada 48 horas o siempre que se aprecie que el apósito está manchado o despegado. La sutura se retirará a partir del 10º día (entre el 10º y 14º día), de manera alterna si se trata de ágrafes (grapas) y siempre teniendo en cuenta las particularidades de cicatrización de cada herida y paciente. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre la zona descomprimida, ya que en esa localización el cerebro se encuentra totalmente desprotegido. Por los mismos motivos, se evitará siempre colocar un vendaje apretado sobre la craniectomía Administración n de r-tpa intratecal En aquellos casos en que exista un vertido hemorrágico intraventricular importante se puede administrar r-tpa intratecal no solo para reducir el riesgo de obstrucción del drenaje, sino también para favorecer la lisis del coágulo y su drenaje al exterior. En nuestro servicio disponemos de viales de 20 mg que, una vez reconstituidos, sirven para 24 horas (3 dosis, si se pauta cada 12 horas). Página 21

24 La dosis habitual de r-tpa es de 3 a 5 mg. Se pueden administrar 8 mg si hay hemorragia intraventricular severa con todos los ventrículos afectados. Se puede pautar la misma dosis cada 12 horas. Si se administra r-tpa, se recomienda realizar un control de TC a las 24 horas de su inicio. Recordar asimismo que la administración de r-tpa está contraindicada en aneurismas o malformaciones vasculares no tratadas y en pacientes con coagulopatía. 6. Retirada de tratamientos La retirada de los tratamientos ha de ser paulatina (a lo largo de 48 horas) y en orden inverso a su instauración (se retira primero el último tratamiento instaurado). La retirada de cada escalón de tratamiento no debe realizarse hasta que el paciente se mantenga con PIC estable inferior a la establecida como límite durante al menos 48 horas. En caso de rebote o aumento de la PIC al retirar medidas, se reiniciará inmediatamente la última que había sido efectiva. Una vez retirados todos los escalones de tratamiento específicos para el tratamiento de la HTIC, es decir, todas las medidas de primer nivel, se mantendrá al paciente sedado con control de PIC durante al menos horas dependiendo del aspecto del último control TC. Si durante ese tiempo la PIC se ha mantenido estable e inferior a las cifras establecidas como límite, estará indicada la retirada de la monitorización PIC (retirada del sensor intraparenquimatoso, o mantener drenaje ventricular constantemente abierto sin mediciones de PIC). En el caso concreto de los drenajes ventriculares, la retirada física del mismo dependerá del motivo por el cual se había colocado. Si se había colocado únicamente con el fin de monitorizar la PIC y evacuar LCR en caso de aumento (es decir, sin hidrocefalia ni obstrucción ventricular), se puede retirar con los mismos criterios que un sensor intraparenquimatoso. Página 22

25 Tras la retirada de la monitorización PIC, comenzará a reducirse la sedación de forma progresiva y a valorarse la posibilidad de retirada de la ventilación mecánica. Página 23

26 7. Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermería Resumen de alarmas para Enfermería: Temperatura: >37ºC Neurológico: 1. Cambios pupilares 2. Focalidad neurológica nueva 3. Disminución de nivel de conciencia y agitación 4. Cefalea intensa y vómitos (especialmente brusca) 5. Crisis comiciales 6. PIC > 20 ó >15 en descompresiva y lesiones de fosa posterior 7. PPC <50mmHg Respiratorio: 8. Fr>30 ó <10pm, signos de trabajo respiratorio 9. SatO2< 95%. Si <90% elevar FiO2 y avisar. 10. EtCO2: hacer GSA si variaciones de >5mmHg Hemodinámico: Fc<50 ó >120 lpm TAS<90mmHg TAM<80mmHg TAM>110mmHg Diuresis <50ml/h, medir PVC Diuresis >200ml/h hacer glucemia capilar Curas de cirugía descompresiva: entre 10º y 14º dia retirar agrafes Signos de infección. Pérdida de LCR. Exudado hemático. Abombamiento/hundimiento de la craniectomía Catéter Camino: Salida accidental del cable o rotura del mismo Curva del monitor artefactada Drenaje ventricular: Salida accidental del drenaje o rotura del mismo Obstrucción o malfunción del sistema Cambios en el aspecto del LCR (especialmente si se hace más hemático) Salida de LCR > 20 ml/h. Página 24

27 8. Anexo: Algoritmo de decisiones clínicas (Personal Médico) Página 25