Protocolo de manejo de Hipertensión n Intracraneal. Documento DUE de trabajo

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1 Protocolo de manejo de Hipertensión n Intracraneal Documento DUE de trabajo AUTORES: Marco Antonio Álvarez Vega Luis Ángel Cofiño Castañeda Esther González Alonso Julio César Gutiérrez Morales Marta Martín Cuadrado Guadalupe Martín Ortiz REVISORES: Armando Blanco Vicente Antonio López García Gregorio Nieto Manzanares AUTORIZADO: Fecha: 18/03/2012 Fecha: 18/03/2012 Fecha: abril 2012

2 Índice de contenido 1. Introducción Atención inicial Intubación de secuencia rápida Monitorización mínima Monitorización neurológica Monitorización de la PIC Otras monitorizaciones Medidas generales Terapia postural Sedación y analgesia Manejo hemodinámico Manejo respiratorio Manejo de iones, glucemias y osmolaridad Nutrición Temperatura Medicación anticomicial Profilaxis antitrombótica Corticoides Tratamiento específico de la hipertensión intracraneal Nivel óptimo de PIC Nivel óptimo de PPC Niveles óptimos de SjO2 y PtiO Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC Medidas de primer nivel Medidas de segundo nivel Medidas quirúrgicas Retirada de tratamientos Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermería Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermería Anexo: Algoritmo de decisiones clínicas (DUE)...26

3 1. Introducción Este protocolo ha sido realizado por un grupo de trabajo compuesto por personal médico y de enfermería del Servicio de Medicina Intensiva con la colaboración del Servicio de Neurocirugía, y posteriormente corregido y ratificado por todo el Servicio. Se compone en realidad de tres documentos: 1. Documento maestro de referencia: Reúne toda la información unificada y ampliada en un único documento maestro de referencia. 2. Documento médico de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatológicas ni cuidados de enfermería, incluyendo solo la información que consideramos mínima necesaria para la atención médica a pie de cama. 3. Documento DUE de trabajo (el actual): No aparecen explicaciones fisiopatológicas ni información estrictamente médica, e incluye solo la información que consideramos mínima necesaria para la atención del DUE a pie de cama. 2. Atención n inicial Aunque está fuera del ámbito de este protocolo, hay una serie de medidas que la literatura refleja y que deben tenerse en cuenta en todo paciente neuroquirúrgico o neurológico crítico, la mayoría de ellas relacionadas con la agilización de tiempos, tanto en la atención inicial del paciente como en la realización del primer TC y el ingreso lo antes posible en una UCI de referencia neuroquirúrgica Intubación n de secuencia rápida r Ante un descenso del nivel de conciencia con CGS igual o inferior a 8, o bien si existe un fracaso respiratorio por otro motivo, se procederá a la intubación orotraqueal de secuencia rápida. Todo el material necesario debe estar preparado antes de iniciar el procedimiento. Página 1

4 1. Debe de estar disponible un ambú con válvula de PEEP, especialmente en el caso de pacientes hipoxémicos u obesos. 2. Debe de tenerse disponible el laringoscopio y también unas pinzas de Magill. 3. Se necesita un aspirador de boca. 4. Se comprobará el cuff antes de iniciar la intubación, que se realizará siempre con fiador. 5. Se sedará y relajará al paciente con etomidato y anectine (o rocuronio en caso de contraindicación al anectine). 6. La administración de atropina es opcional. 7. Se valorará la administración de lincaina en pacientes con hipertensión intracraneal. 3. Monitorización n mínima 3.1. Monitorización n neurológica Dentro de la exploración clínica realizada de rutina por el DUE se incluirán las pupilas (tamaño y reactividad). Si el paciente está sin relajación intravenosa y no se está monitorizando la PIC, se incluirá la respuesta motora en la hoja neurológica, independientemente de si está intubado o del grado de sedación. Si está relajado o se está monitorizando la PIC (cualquiera de ambas), solo se anotarán las pupilas. El DUE no explorará en ningún caso los reflejos corneales, debido a que la exploración repetida de los mismos supone un riesgo elevado de ulceración. En caso de que el paciente no esté sedado por vía intravenosa, se valorará la respuesta motora y también el nivel de conciencia. Si está plenamente consciente, es decir contesta a preguntas y obedece órdenes, dejarán de vigilarse las pupilas. Página 2

5 Cualquier cambio relevante en la situación neurológica será comunicado al médico. Son signos de alarma relevantes los siguientes: 1. Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. 2. Focalidad neurológica nueva. 3. Disminución del nivel de conciencia respecto al previo. 4. Agitación. 5. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). 6. Vómitos, especialmente si no se acompañan de náuseas (vómitos en escopetazo). 7. Crisis epilépticas o cambios en el aspecto del LCR si se dispone de un drenaje ventricular (es especialmente relevante si el LCR se hace bruscamente más hemático) Monitorización n de la PIC La monitorización se realizará mediante drenaje ventricular o sensor intraparenquimatoso Otras monitorizaciones En todos los casos que requieran monitorización de PIC se monitorizará también: El ritmo EKG. Al ingreso se realizará también un EKG completo de 12 derivaciones. Cualquier bradicardia inferior a 50 lpm así como las taquicardias superiores a 120 lpm y las extrasistolias serán comentadas con el médico. La tensión n arterial por un procedimiento invasivo. En todos los pacientes con monitorización PIC, se realizará el cero de calibración de la tensión arterial sistémica con el transductor situado a nivel del agujero de Monro (a la altura del Página 3

6 conducto auditivo externo) con el fin de calcular los valores de PPC. Si no se está monitorizando la PIC, el cero de calibración de la tensión arterial se colocará en la posición habitual. El médico establecerá los márgenes apropiados para cada caso, pero como norma general se solicitará valoración urgente por cualquier hipotensión inferior a 90 mmhg de sistólica, o tensiones medias inferiores a 80 o superiores a 110. La presión venosa central (PVC) o algún valor indicativo de la precarga. Vía central de acceso preferiblemente central (en lugar de periférico). En caso de coma barbitúrico o disfunción multiorgánica se recomienda monitorización PiCCO. Diuresis horaria. Se comentarán con el médico las diuresis inferiores a 50 ml/h o superiores a 200 ml/h. Si la diuresis es inferior a 50 ml/h, se medirá una PVC con el fin de proporcionar más información. Si es superior a 200 cc/h se hará una glucemia capilar con el mismo fin. La SatO2 por pulsioximetría. Se comentará con el médico cualquier episodio de SatO2 inferior al 95%. Si la SatO2 es inferior al 90% se considerará como urgencia, por lo que el DUE aumentará la FiO2 lo suficiente para elevarla por encima de estos límites, antes de comentarlo con el médico. Un capnógrafo. El valor ofrecido por el capnógrafo no se corresponde con la pco2 del paciente, puesto que se trata de una medición realizada en aire espirado y depende de múltiples factores. Por ello, si se determinan valores de alarma, habrán de ser individualizados en cada paciente. En cualquier caso, un cambio en la EtCO2 igual o superior a 5 mmhg implica que ha habido cambios significativos en la situación pulmonar del paciente con Página 4

7 posibles repercusiones sobre la PIC, por lo que habrá de ser notificado al médico. Vigilancia clínica no neurológica. Se comentarán asimismo las frecuencias respiratorias superiores a 30 rpm, inferiores a 10 rpm, o signos clínicos de trabajo respiratorio (desadaptación del ventilador, uso de musculatura respiratoria auxiliar, etc). 4. Medidas das generales Salvo casos excepcionales, todos los pacientes con monitorización PIC estarán intubados y conectados a ventilación mecánica. Se deben evitar aquellos factores que favorezcan la elevación de la PIC como son: 1. La desadaptación al respirador. 2. Posición inadecuada del paciente: Salvo contraindicaciones, el paciente deberá estar en decúbito supino con la cabecera a 30º, posición neutra y alineada con el cuerpo. 3. La hipoxia. 4. La hipercapnia. 5. La fiebre, que se controlará enérgicamente (temperatura central siempre menor de 37ºC). 6. La hipo o hipertensión arterial. 7. Las crisis comiciales. 8. La hiponatremia, bastante habitual en estos pacientes. Se procurarán mantener natremias entre meq/l. 9. La hiperglucemia, manteniendo valores de glucosa iguales o inferiores a 160 mg/dl. Página 5

8 4.1. Terapia postural Para realizar la higiene, y salvo que existan contraindicaciones (por ejemplo, fracturas costales bilaterales) el movimiento de elección es la lateralización en bloque. Pero si las cifras de PIC aumentan excesivamente o tardan mucho tiempo en normalizarse tras la manipulación, el movimiento será de arriba a abajo. En todos los pacientes, y salvo que se especifiquen contraindicaciones médicas, se harán cambios posturales bilaterales, dado que previenen la aparición de úlceras por presión y atelectasias. Previamente a la higiene diaria, o a manipulaciones por cambios posturales, se deben administrar los bolos de sedoanalgesia o relajación que estén prescritos. En cualquier caso, para movilizar al paciente se debe mantener la alineación corporal y actuar de manera coordinada entre el personal que participa, moviendo al paciente como un bloque y evitando movimientos bruscos y sacudidas. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre el lado con craniectomía descompresiva Sedación y analgesia Los fármacos más habituales utilizados en la sedoanalgesia de los pacientes con HTIC son el etomidato como sedante hipnótico en la intubación, el midazolam, el propofol, el fentanilo y remifentanilo. La ketamina está contraindicada en estos pacientes. El midazolam produce hipotensión significativa. Por otro lado, al igual que el resto de benzodiacepinas, produce taquifilaxia. En general, si son necesarias dosis superiores a 20 mg/h de midazolam habrá que valorar la asociación de propofol en perfusión. El propofol es un fármaco de acción ultracorta con cierto efecto neuroprotector y anticomicial. Si embargo su uso está limitado a casos en los que interese una retirada rápida de la sedación, o como complemento a una sedación con benzodiacepinas, debido a tres inconvenientes importantes: Página 6

9 1. Su manipulación implica un alto riesgo de infección por catéter, por lo que hay que manejarlo con máxima asepsia. 2. Produce hipotensión importante, superior a las benzodiacepinas. 3. A dosis elevadas (superiores a 5 mg/kg/h) se relaciona con un síndrome clínico que conduce a fracaso multiorgánico y es potencialmente letal. Por ello, nunca se administrarán dosis superiores a 4 mg/kg/h. En cuanto al uso sistemático y rutinario de relajantes musculares no se recomienda en la actualidad, aunque sí forma parte de las medidas de primer nivel en el tratamiento de las elevaciones de la PIC Manejo hemodinh emodinámico mico En los pacientes que precisen monitorización PIC, se medirá la tensión arterial haciendo el cero de calibración con el transductor a nivel del agujero de Monro, con el fin de facilitar el cálculo de la PPC. Una vez retirada la monitorización PIC, la tensión arterial se medirá haciendo el cero de calibración con el transductor en su posición habitual. El objetivo será mantener una PAM entre 80 y 110 mmhg. En cualquier caso deberán evitarse PAS inferiores a 90 mmhg. La PPC óptima se considera en torno a 60 mmhg Manejo respiratorio Mientras se necesite monitorización de PIC se programará el ventilador mecánico en modo asistido/controlado, ajustando los parámetros para conseguir po2 entre 100 y 120 mmghg con SatO2 siempre superior al 95%, y una pco2 en torno a 35 mmhg y en cualquier caso nunca inferior a 30, salvo que se decida utilizar la hiperventilación como herramienta terapéutica. Las aspiraciones por el tubo endotraqueal deben ser las mínimas que precise y realizarse en el menor tiempo posible. Página 7

10 4.5. Manejo de iones, glucemias y osmolaridad La natremia se intentará mantener entre 135 y 145 meq/l. Se tolerarán hipernatremias de hasta 155 meq/l, pero no las hiponatremias por debajo de 135 por favorecer el edema cerebral. Se realizará un control estricto de la glucemia según protocolo del servicio para mantener cifras siempre inferiores a 160 mg/dl Nutrición Se iniciará de forma precoz, entre el 2 y 3º día de evolución, con el fin de alcanzar nutrición plena en la primera semana por la vía más adecuada. Si no es posible la nutrición enteral, se usará nutrición parenteral Temperatura Se mantendrá la temperatura estrictamente por debajo de 37ºC (en torno a 36,5ºC), utilizando para ello el paracetamol, la dipirona, el ibuprofeno, el diclofenaco y la indometacina. En caso de que la temperatura no se controle con los fármacos antitérmicos se deberán utilizar medidas físicas antitérmicas, siempre y cuando el paciente esté adecuadamente sedado y en ocasiones incluso relajado. En nuestra Unidad los métodos de enfriamiento de los que disponemos son: Mantas de aire frío (poco efectivas) Medidas de contacto: aplicación de paños fríos y hielo sobre el paciente. Las más efectivas son las medidas de contacto, siguiendo siempre las siguientes pautas de actuación: Se aplican sobre la piel del paciente paños fríos que se sumergen previamente en agua con hielo (cubriendo tórax y abdomen). Estos paños se deben cambiar con Página 8

11 frecuencia para que sean efectivos, teniendo cuidado de no empapar los apósitos que pudiera tener el paciente. En pacientes varones debemos tener especial cuidado protegiendo los genitales del contacto directo con el frío. Se preparan bolsas de hielo (disponemos de una máquina dispensadora) introduciendo los cubitos en guantes de látex que se anudan. Estas bolsas se colocan en contacto con el paciente, pero siempre protegidas con compresas, gorros, etc, para evitar posibles quemaduras por congelación sobre la piel. Las zonas en las que se colocan las bolsas son: Axilas. Ingles (en varones se debe tener la misma precaución que con los paños fríos). Cuello, sin ejercer presión. Cabeza, introduciendo varias bolsas de hielo en Mallafix y colocándolo a modo de corona. Pero NUNCA en pacientes con craniectomía a descompresiva. Durante la aplicación de estas medidas debemos vigilar estrechamente aquellos signos que nos indiquen que el paciente no las está tolerando, bien porque no está adecuadamente sedado, o bien porque necesita relajación intravenosa: tiritona, hipertensión arterial, aumento de la PIC, taquicardia. Ante cualquiera de estos signos se retirarán las medidas físicas y se avisará al médico para revalorar la actitud a seguir. En caso de que no se consiga controlar la temperatura o si las medidas físicas no son bien toleradas, se recurrirá a la relajación muscular en perfusión continua, utilizando para ello vecuronio o cisatracurio Página 9

12 4.8. Medicación anticomicial De primera elección se utilizará fenitoina. En caso de presentar frecuencias cardíacas inferiores a 50 lpm, o que exista cualquier otra contraindicación a la fenitoina, se utilizará como segunda elección el valproato. Si no se aprecian crisis comiciales, el tratamiento se mantendrá durante una semana Profilaxis antitrombótica tica Es altamente recomendable el uso de compresión neumática en miembros inferiores (Sistema AVI) en todos los pacientes hasta el momento de alta, excepto si existe alguna patología local que lo contraindique. Se recomiendan también las heparinas de bajo peso molecular según peso y función renal, combinadas con el sistema AVI (no sustituyéndolo). En caso de insuficiencia renal habrá que espaciar las dosis cada 48 horas en vez de cada 24 para evitar sobredosificación Corticoides No se emplearán de forma rutinaria en el tratamiento de la hipertensión intracraneal, excepto en caso de que ésta sea provocada por patología tumoral. 5. Tratamiento específico de la hipertensión n intracraneal 5.1. Nivel óptimo de PIC En caso de que no haya sido especificado por su médico, consideraremos como valores de alarma a notificar con carácter de urgencia por el DUE, toda PIC superior a 20 mmhg, o 15 mmhg en caso de que el paciente tenga hecha cirugía descompresiva o presente fenómenos expansivos (por ejemplo hemorragia o contusión) en territorios temporales. Página 10

13 5.2. Nivel óptimo de PPC El objetivo de los ajustes hemodinámicos es mantener unas cifras de PPC en torno a 60 (aunque algunos pacientes pueden manejar adecuadamente valores más altos, de hasta 70) Niveles óptimos de SjO2 y PtiO2 La medición de la SjO2 se realiza a través de un catéter en el bulbo de la yugular, bien de fibra óptica (lo que permite mediciones continuas) o bien un catéter convencional de luz única (que permite extracciones de sangre). Deben evitarse valores de SjO2 inferiores a 50% y niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmhg, que se relacionan con isquemia cerebral Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC En caso de elevación de la PIC deberán descartarse en primer lugar todas aquellas situaciones que lo favorezcan (mala adaptación al respirador, sedación o analgesia inadecuadas, cambios posturales recientes, malposición de la cabeza o cuello, hipertensión arterial, hiponatremia, fiebre, etc). Si no se encuentra motivo aparente para la elevación de la PIC, se valorará la realización de un nuevo TC. En caso de que no haya nuevas lesiones susceptibles de evacuación en el TC, se realizará un tratamiento escalonado según el siguiente esquema Medidas de primer nivel Apertura del drenaje ventricular Si se está monitorizando la PIC a través de un drenaje ventricular la primera medida a tomar será abrir o reducir la altura del mismo temporalmente permitiendo la salida de 2-5 ml hasta un máximo de 20 ml/h. La necesidad de evacuar una cantidad de líquido Página 11

14 cefalorraquídeo superior a 20 ml/h se debe considerar un fracaso terapéutico y obliga a pasar al siguiente escalón Relajantes musculares En caso de PIC elevada, se administrará un bolo de relajación (preferiblemente vecuronio), profundizando previamente la sedación si hay signos de excesiva reactividad del paciente. Si el bolo de relajación es efectivo y la PIC disminuye, se valorará la necesidad de dejar una perfusión continua Manitol al 20% El manitol puede provocar efecto rebote dado que atraviesa la barrera hematoencefálica, especialmente tras dosis repetidas o administrado en perfusión continua. Por otro lado, tras su administración se produce respuesta diurética por lo que estas pérdidas han de reponerse para evitar hipovolemia e hipotensión secundarias. Las dosis repetidas de manitol han de suspenderse en el momento en que la natremia sea superior a meq/l Suero salino hipertónico al 7% El salino hipertónico es preferible al manitol en caso de hipotensión o inestabilidad hemodinámica. Además, es más eficaz en algunos casos refractarios al manitol, por que puede usarse como alternativa a éste, y no tiene especial efecto diurético salvo por mejoría de la hemodinámica. Se debe considerar que su administración no está indicada cuando la natremia sea superior a 155 meq/l o inferior a 130 meq/l. Para preparar 100 cc de salino hipertónico al 7% se necesitan 70 cc de suero salino 0,9% y 30 cc de ClNa 20%. Para ello se pueden utilizar sueros fisiológicos de 100 cc extrayendo 30 cc e introduciendo posteriormente tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%, o Página 12

15 bien utilizar sueros fisiológicos de 50 cc e introducir otros 20 cc de suero salino fisiológico y las tres ampollas de 10 cc de ClNa 20%. Para preparar 150 cc de salino hipertónico al 7% se necesitan 105cc de suero salino 0,9% y 45 cc de ClNa 20% (4 ampollas y media de 10 cc.) Hiperventilación Esta medida supone un riesgo de isquemia cerebral, especialmente en las primeras 24 horas de evolución, por lo que debe monitorizarse al paciente con un cateter en bulbo de la yugular (SjO2) con el fin de ajustar el tratamiento. En nuestra Unidad no se hará rutinariamente Retirada de las medidas de primer nivel Cuando el paciente mantenga PIC inferior a 20 de forma sostenida durante al menos 48 horas, se puede comenzar la retirada de medidas, paulatinamente en otras 48 horas, y en orden inverso a su instauración Medidas de segundo nivel Barbitúricos ricos No se recomienda el uso rutinario de los barbitúricos en el tratamiento de la PIC. Sin embargo, en caso de fracaso de las medidas de primer nivel y/o de la cirugía, se valorará el tratamiento con coma barbitúrico. La dosis de mantenimiento se monitoriza mediante EEG y/o BiS. Entre sus efectos secundarios se cuentan: la hipotensión arterial, la midriasis arreactiva reversible (indistinguible de la producida por la muerte encefálica) y la hipotermia. Página 13

16 Hipotermia La hipotermia en el TCE grave podría tener algún beneficio debido a su efecto neuroprotector y reductor de la PIC por vasoconstricción. En nuestra Unidad no se realizará de rutina. Nos remitimos al apartado 4.7 en la página 8 para más detalles sobre el control de temperatura. Una vez que la PIC esté controlada y no sea necesario mantener la hipotermia, procederemos al recalentamiento del paciente. Para ello, debemos procurar un calentamiento pasivo, retirando las medidas antitérmicas y dejando que el paciente recupere la temperatura, aunque permitiremos un ritmo NO superior a 1ºC al día, utilizando para ello en caso necesario mantas textiles. Se deben evitar siempre las mantas de aire caliente en estos casos, ya que pueden aumentar la temperatura de forma excesivamente brusca Craniectomía a descompresiva No está demostrado que mejore el pronóstico del paciente y es un procedimiento rodeado de mucha controversia. En espera de resultados de estudios ya puestos en marcha que aclaren sus indicaciones ésta técnica debe realizarse en casos muy seleccionados, valorando la situación clínica previa, existencia de patologías crónicas, y tipo de lesión cerebral Drenaje lumbar Hay publicados algunos estudios con pacientes seleccionados tratados con un drenaje lumbar para evacuación de líquido cefalorraquídeo, con buenos resultados sobre el control de la PIC. Esta medida no rutinaria requiere en cualquier caso de vigilancia estrecha, y realizar previamente un TC en el que se vean bien visibles las cisternas basales. Página 14

17 Se conecta el catéter a un sistema de recogida con técnica estéril, del mismo modo que en el caso de los drenajes ventriculares, y se fija a cm por encima del agujero de Monro. Cuando la PIC sea superior a 20 se abre el drenaje hasta que baje a 10 (en ese momento se cierra), manteniendo siempre un control estricto de la cantidad de LCR que sale. Si el ritmo de salida de LCR es rápido, es decir, superior a 5 cc en 15 min., se debe cerrar el drenaje y comentar con el médico. Siempre que se coloque al paciente en decúbito a 0º (por ejemplo para manipulaciones), el drenaje ha de mantenerse cerrado Medidas quirúrgicas rgicas De rutina se realizará un segundo TC de control a las 24 horas del ingreso, dado que en ese primer periodo de tiempo la probabilidad de cambios significativos con relevancia quirúrgica es más elevada. También se realizará a las 24 horas de cualquier cirugía evacuadora o descompresiva con el fin de descartar complicaciones postquirúrgicas. La cirugía precoz se indica principalmente en hematomas epidurales y subdurales agudos. Los hematomas intraparenquimatosos suelen ser motivo de cirugía tardía dando prioridad inicialmente al control médico de la PIC y considerando a la cirugía como medida de rescate. Sin embargo, la decisión quirúrgica debe ser individualizada teniendo en cuenta múltiples factores Anticoagulación n y antiagregación n en pacientes quirúrgicos rgicos Si el paciente estaba recibiendo previamente tratamiento anticoagulante que requiera tratamiento quirúrgico urgente (habitualmente epidurales o subdurales), se ha de revertir el efecto de los anticoagulantes con complejo protrombínico previa consulta a Hematología y después pasar a quirófano. Página 15

18 En caso de medicación previa con fármacos antiagregantes se valorará la transfusión de un pool de plaquetas antes de ir a quirófano o en el trayecto al mismo y otro pool al cabo de 12 horas del anterior para evitar complicaciones en el postoperatorio Postoperatorios craneales en general Se harán curas de la herida quirúrgica cada 48 horas si está limpia y con buen aspecto. La sutura se retirará a partir del 10º día (entre el 10º y 14º día), de manera alterna si se trata de ágrafes (grapas), y siempre teniendo en cuenta las particularidades individuales de cicatrización de cada herida y paciente. A menudo, en el postoperatorio inmediato se le ha colocado al paciente un drenaje subgaleal, tipo Jackson Pratt, de fuelle o similar, para evitar la formación de hematomas superficiales. Este drenaje se retirará a las horas de la intervención salvo que en ese tiempo tenga un drenado abundante o dispongamos de otras indicaciones por parte del servicio de Neurocirugía. En ningún caso se mantendrá el drenaje más allá de 72 horas, puesto que aumenta el riesgo de infecciones locales. Después de toda intervención quirúrgica, ya sea evacuación de hematoma, clipaje de aneurisma, o craniectomía descompresiva, se hará control radiológico mediante TC solicitado de urgencia en las 24 horas siguientes, con el fin de descartar complicaciones Craniectomía a descompresiva La primera cura se realizará a las 24 horas de la intervención, lavando con suero salino y aplicando posteriormente un antiséptico. Se aprovechará la cura para valorar el estado de la herida: Signos de infección. Pérdidas de LCR. Exudado hemático. Página 16

19 Abombamiento de la misma, lo que puede indicar una colección subyacente de líquido. Hundimiento de la misma en un paciente portador de drenaje, lo que puede indicarnos un drenado excesivo. El resto de las curas se realizarán de igual manera cada 48 horas o siempre que se aprecie que el apósito está manchado o despegado. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre la zona descomprimida, ya que en esa localización el cerebro se encuentra totalmente desprotegido. Por los mismos motivos, se evitará siempre colocar un vendaje apretado sobre la craniectomía. La retirada de suturas y del drenaje subgaleal se harán según se especifica en el apartado anterior Cuidados de enfermería del sensor intraparenquimatoso Tanto el sensor intraparenquimatoso (Camino ) como el sensor combinado PIC-PtiO2 son dispositivos de fibra óptica, que es relativamente frágil, por lo que hay que extremar las precauciones durante las movilizaciones y traslados del paciente. Una excesiva flexión o acodamiento del cable de fibra óptica puede deteriorar el funcionamiento del transductor. Para evitarlo, se fijará la conexión entre el cable del sensor con el transductor y el monitor a la cabecera de la cama mediante el clamp disponible a tal efecto, con el fin de que el transductor no quede colgando del extremo. Si hay que trasladar al paciente se separarán el cable del sensor y el monitor manteniendo éste último conectado a la red eléctrica. El transductor conservará la calibración, por lo que no será preciso recalibrar el sistema posteriormente sino simplemente volver a conectar el cable del sensor y el monitor. Página 17

20 El punto de inserción del catéter se curará lavando con suero salino, con aplicación de povidona yodada y apósito de gasas cada 48 horas o cuando se observe que el apósito está sucio o despegado. Se debe avisar al médico responsable de la cama o, en su defecto, al médico de guardia en caso de: Salida accidental del cable de fibra óptica. Rotura del cable. Aumento mantenido de la PIC por encima de los valores establecidos. Si la curva ofrecida por el monitor no se corresponde con una curva de presión. Página 18

21 Cuidados de enfermer rmería del drenaje ventricular externo Las manipulaciones del drenaje ventricular externo conllevan un aumento del riesgo de infecciones del SNC tales como meningitis y/o ventriculitis. Por ello es necesario establecer unas pautas que optimicen el manejo de estos dispositivos a efectos de lograr disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los drenajes. Ilustración 1: Montaje del drenaje ventricular externo Página 19

22 1. Montaje del sistema: no se deben añadir llaves o alargaderas ajenas a las del propio sistema y se montará según el esquema adjunto en la ilustración En primer lugar se establece el nivel del sistema: Se coloca el transductor a nivel del agujero de Monro (a la altura del conducto auditivo externo, ver ilustración 2) y se ajusta la altura del sistema con una regla según la presión preestablecida por el médico. Para ello, y tomando el transductor como cero, se deja la línea del sistema que indica la presión a la altura de los centímetros de agua indicados, habitualmente 10 o 15 cm. Ilustración 2: Transductor de presión en agujero de Monro Página 20

23 3. Se debe controlar de nuevo la altura del sistema al menos una vez cada 8 horas, y también siempre que se modifique la cabecera de la cama. 4. En caso de que el drenaje esté abierto para evacuación de LCR (que es lo más habitual), se mantendrá abierto y drenando contra la presión establecida. Una vez por hora se pinzará para permitir la medición de la PIC, durante el tiempo suficiente para que el monitor muestre un valor estable. 5. Se debe registrar el volumen de LCR drenado al menos una vez cada 8 horas, incluido el aspecto y color del líquido. Si se observa que está saliendo líquido con rapidez, vigilar que no se superen los 20 cc a la hora y si es así comentarlo con el médico responsable de la cama o en su defecto con el médico de guardia. 6. En las modificaciones de la posición del enfermo así como en los traslados, se debe pinzar el sistema hasta que haya finalizado el procedimiento, con el fin de evitar que se produzca un drenado excesivo del LCR que podría provocar un colapso de los ventrículos, o incluso el reflujo de LCR hacia el sistema ventricular con el consecuente riesgo de infección. 7. La colocación de un drenaje ventricular no está exenta de riesgos. Por ello, ante cualquier cambio de la posición del enfermo así como en los traslados, se deben extremar las precauciones para evitar salidas o desplazamientos accidentales. 8. Si se tiene que extraer una muestra de LCR o administrar medicaciones intratecales se extremarán las medidas de asepsia al máximo, utilizando gorro, bata, mascarilla, lavado de manos con solución alcohólica y guantes estériles. Se evitarán al máximo las desconexiones del sistema. Las extracciones de muestras se realizarán a través de la llave de tres pasos colocada en el circuito utilizando para ello el dispositivo de goma que incorpora el sistema, desinfectando previamente con alcohol isopropílico. 9. La cura del punto de inserción del drenaje se realizará con técnica aséptica (al igual que la extracción de muestras), realizándose un lavado con suero salino, cura Página 21

24 con povidona yodada y apósito de gasa cada 48 horas o siempre que se observe que el apósito está manchado o despegado. 10. Todas las conexiones del sistema deben protegerse con gasas estériles empapadas en povidona yodada. 11. En caso de obstrucción del drenaje, avisar al médico evitando maniobras previas de lavado/aspiración a través del mismo para intentar desobstruirlo. Son motivos de alarma para avisar al médico responsable de la cama o en su defecto al médico de guardia, cualquiera de los siguientes: Salida accidental del drenaje. Sección o rotura del drenaje. Aumento de la PIC por encima de los valores preestablecidos. Observar salida rápida de LCR a un ritmo superior a 20 cc/h Observarse obstrucción o malfunción del sistema. Cambios significativos en el aspecto del LCR (especialmente aumento de la opacidad en un líquido previamente transparente, o aumento significativo del tinte hemático) Administración n de r-tpa intratecal En aquellos casos en que exista un vertido hemorrágico intraventricular importante se puede administrar r-tpa intratecal no solo para reducir el riesgo de obstrucción del drenaje, sino también para favorecer la lisis del coágulo y su drenaje al exterior. En nuestro servicio disponemos de viales de 20 mg que, una vez reconstituidos, sirven para 24 horas (3 dosis, si se pauta cada 12 horas). El procedimiento para administrarlo es el siguiente: Página 22

25 1. Retirar una cantidad de LCR equivalente a la que se va a introducir (3,5 ml en total). 2. La dosis habitual de r-tpa es de 3 a 5 mg. Se pueden administrar 8 mg si hay hemorragia intraventricular severa con todos los ventrículos afectados. 3. Se diluirá la dosis pautada en 2 ml de salino y se infunde la dilución a través del catéter. La concentración de medicación permitida como máximo es de 4 mg/ml. 4. Se introducen después 1,5 ml de suero salino para lavar el cateter de medicación y se deja cerrado hasta un máximo de 2 horas según la PIC. Si ésta aumenta por encima de 25 mmhg (ó 20 mmhg si hay cirugía descomprensiva), se debe desclampar el drenaje. 5. Se puede pautar la misma dosis cada 12 horas. Si se administra r-tpa, se recomienda realizar un control de TC a las 24 horas de su inicio. Recordar asimismo que la administración de r-tpa está contraindicada en aneurismas o malformaciones vasculares no tratadas y en pacientes con coagulopatía. 6. Retirada de tratamientos La retirada de los tratamientos ha de ser paulatina (a lo largo de 48 horas) y en orden inverso a su instauración (se retira primero el último tratamiento instaurado). Una vez retirados todos los escalones de tratamiento específicos para el tratamiento de la HTIC, es decir, todas las medidas de primer nivel, se mantendrá al paciente sedado con control de PIC durante al menos horas dependiendo del aspecto del último control TC. Si durante ese tiempo la PIC se ha mantenido estable e inferior a las cifras establecidas como límite, estará indicada la retirada de la monitorización PIC (retirada del sensor intraparenquimatoso, o mantener drenaje ventricular constantemente abierto sin mediciones de PIC). Página 23

26 7. Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermería Apartado Exploración clínica Alarmas Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. Focalidad neurológica de nueva aparición. Disminución del nivel de conciencia respecto al previo. Agitación. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). Vómitos (especialmente sin náuseas). Crisis comiciales. Clínica respiratoria Frecuencias respiratorias >30. Frecuencias respiratorias <10. Trabajo respiratorio. PIC PPC PIC >15 si cirugía descompresiva. PIC >15 si hemorragia o contusión en lóbulos temporales. PIC >20 en el resto de los casos, o la que haya establecido su médico. PPC <50 mmhg SjO 2 y PtiO 2 SjO 2 <50%. PtiO 2 < 15mmHg. Ritmo EKG Tensión arterial Diuresis Bradicardia <50 lpm. Taquicardia >120 lpm. PAS <90 mmhg. PAM <80 mmhg. PAM >110 mmhg. Diuresis < 50 ml/h (medir PVC). Diuresis > 200 ml/h (hacer glucemia capilar). Pulsioxímetro SatO 2 <95%. SatO 2 <90% (elevar FiO 2 y luego avisar). Capnografía Variaciones superiores a 5 mmhg. Temperatura Superior a 37ºC Curas cirugía descompresiva Cuidados del Camino Drenaje ventricular Signos de infección. Pérdida de LCR. Exudado hemático. Abombamiento de la craniectomía. Hundimiento de la craniectomía. Salida accidental del cable o rotura del mismo La curva del monitor no parece una curva de presión Salida accidental del drenaje o rotura del mismo Obstrucción o malfunción del sistema Cambios en el aspecto del LCR (especialmente si se hace más hemático) Salida de LCR > 20 ml/h. Página 24

27 8. Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermería Resumen de alarmas para Enfermería: Temperatura: >37ºC Neurológico: 1. Cambios pupilares 2. Focalidad neurológica nueva 3. Disminución de nivel de conciencia y agitación 4. Cefalea intensa y vómitos (especialmente brusca) 5. Crisis comiciales 6. PIC > 20 ó >15 en descompresiva y lesiones de fosa posterior 7. PPC <50mmHg Respiratorio: 1. Fr>30 ó <10pm, signos de trabajo respiratorio 2. SatO2< 95%. Si <90% elevar FiO2 y avisar. 3. EtCO2: hacer GSA si variaciones de >5mmHg Hemodinámico: 1. Fc<50 ó >120 lpm 2. TAS<90mmHg 3. TAM<80mmHg 4. TAM>110mmHg 5. Diuresis <50ml/h, medir PVC 6. Diuresis >200ml/h hacer glucemia capilar Curas de cirugía descompresiva: entre 10º y 14º dia retirar agrafes Signos de infección. Pérdida de LCR. Exudado hemático. Abombamiento/hundimiento de la craniectomía Catéter Camino: Salida accidental del cable o rotura del mismo Curva del monitor artefactada Drenaje ventricular: Salida accidental del drenaje o rotura del mismo Obstrucción o malfunción del sistema Cambios en el aspecto del LCR (especialmente si se hace más hemático) Salida de LCR > 20 ml/h. Página 25

28 9. Anexo: Algoritmo de decisiones clínicas (DUE) Página 26