De las variaciones de la práctica médica a la necesidad de gestión clínica Enrique Bernal Delgado

Transcripción

1 De las variaciones de la práctica médica a la necesidad de gestión clínica Enrique Bernal Delgado I. Introducción La preocupación por el efecto que los servicios sanitarios tienen sobre la salud de las personas y las poblaciones es consustancial al desarrollo de los mismos, aunque no haya formado parte del debate central hasta el último cuarto de siglo XX. Seguramente porque el paradigma dominante asumió que los servicios sanitarios son buenos y útiles per se, y que mayor sanidad implica mayor salud en las poblaciones. Pese a que las grandes mejoras en la supervivencia y calidad de vida de la humanidad han venido derivadas de medidas higiénicas y una mejor nutrición, sin duda debemos reconocer que hay muchas aportaciones útiles de la medicina y su forma de organizarse. Sin embargo, la existencia de variaciones amplias e injustificadas de práctica médica y de los resultados de la misma, nos interpela sobre si estamos haciendo lo que hay que hacer, a los pacientes a los que hay que hacerlo, de la forma y en el tiempo en el que se debe hacer, y con la pericia adecuada. En el fondo, hacer gestión clínica implicaría reducir las variaciones injustificadas de práctica y por tanto, asegurar que estamos atendiendo a las necesidades de pacientes y poblaciones de forma apropiada y a tiempo, y con pericia. En el módulo III, vamos a centrarnos en el diagnosticar el fenómeno de las variaciones injustificadas, con objeto de entender como funcionan las decisiones médicas, y como éstas influyen en los resultados sanitarios. En el módulo IV, se explicarán las herramientas que la Gestión Clínica utiliza para tratar de reducir las variaciones injustificadas. 1

2 II. Variaciones de práctica médica (VPM) 1. Concepto Las variaciones en la práctica médica se definen como variaciones sistemáticas en la utilización de un procedimiento médico o quirúrgico o en los resultados de salud, una vez se descartan las diferencias entre las poblaciones o los pacientes. Vamos a ir desgranando la información contenida en esta definición. Variaciones sistemáticas: variaciones que ocurren de forma continuada a lo largo del tiempo y presumiblemente por causas relacionadas con el sistema (contexto en el que se trabaja). Podemos distinguir tres contextos organizativos: microsistema, el servicio o la sección médica (servicio de cirugía o sección de hemodinámica); el mesosistema (hospital, centro de salud, área sanitaria) o el macrosistema (sistema regional de salud o sistema nacional de salud). Con el apelativo de sistemáticas no nos referimos a aquellas que se producen de forma espuria o azarosa. Veamos un ejemplo: El incremento de intervenciones por hallux valgus derivado de un programa de reducción de lista de espera cuyo objetivo es reducir el pico de lista de un año, dará tasas de utilización mayores de lo esperado. Sin embargo, al tratarse de un programa puntual, de duración limitada, no podemos considerar que ese aumento en las intervenciones sea considerado un ejemplo genuino de variaciones de práctica. Tampoco serían variaciones en los resultados sanitarios, aquellas variaciones en el número de muertes por un brote de legionella pneumophila, si se trata de una situación puntual.. Utilización y Resultados: Para tratar de definir la variabilidad de forma que puedan ser estudiada, clásicamente se han definido dos criterios de análisis: la utilización de procedimientos, tecnologías o servicios; y los resultados sanitarios. La utilización puede ser número de intervenciones quirúrgicas de una determinada cirugía, número de hospitalizaciones por una determinada causa, prescripciones de determinado fármaco, etc. Los resultados sanitarios pueden ser número de muertes relacionadas con determinada intervención, infecciones nosocomiales atribuibles a los cuidados, diferencias en la percepción de salud de los pacientes tratados con determinado tratamiento, diferencias en los costes de determinados cuidados, etc. 2

3 Píldora metodológica: en realidad no hablamos de número de intervenciones o número de muertes, sino de tasa o incidencia de intervenciones o de tasa o incidencia de muertes. Sin entrar mucho en detalle, en el apéndice 1 se explican los estadísticos básicos para entender las variaciones, la tasa de intervenciones expresa el número de intervenciones con respecto a la población que vive en una zona geográfica y la incidencia el número de eventos que se producen en una determinada población a riesgo. Por tanto las variaciones, no son variaciones en el número de, sino variaciones en las tasas o en la incidencia de. Descartan las diferencias entre poblaciones o pacientes Es la característica más importante. Cuando hablamos de variabilidad en la práctica médica, nos referimos a aquellas variaciones que no tienen que ver con diferencias en las necesidades (carga de enfermedad) de la población o con la distinta severidad de los pacientes atendidos. Las variaciones que se relacionan con las necesidades de la población o la severidad de los pacientes no deben preocuparnos pues expresan una respuesta apropiada del sistema sanitario. Por eso cuando hablamos de variaciones, añadimos con frecuencia el apelativo, variaciones injustificadas, haciendo referencia a que son las variaciones que no tienen que ver con las necesidades de la población o pacientes. Píldora metodológica: son varias las técnicas que se utilizan para tener en cuenta el distinto estado de salud de dos poblaciones o la distinta severidad de los pacientes tratados en un centro sanitario. En el apéndice se describe la estandarización y el ajuste de riesgos. Ambas técnicas hacen iguales a las poblaciones que viven o a los pacientes que son atendidos por dos proveedores distintos; de esta manera lo que se compara no son las diferencias en los pacientes, sino las diferencias en los proveedores. 2. Los estudios de variaciones en la práctica Aunque pueden reconocerse algunos estudios sobre variaciones de práctica durante el siglo XVII, el estudio de Sir Allison Glover, publicado en Procedures of the Royal Society of Medicine en 1938, sobre las variaciones en la incidencia de tonsilectomías en el Reino Unido, es considerado la obra seminal. La observación de diferencias tan grandes como de 5 veces entre distritos, condados o barrios próximos, así como la constatación de que las tasas en una determinada área se mantenían a lo largo del tiempo, llevó a Glover a postular las hipótesis básicas de las variaciones, que reformuladas podrían expresarse del siguiente modo: la variabilidad observada entre áreas es tal, que es difícil de creer que esté motivada por diferencias en la carga de 3

4 enfermedad entre ellas; es más fácil pensar que existe un hábito distinto en la prescripción del procedimiento, que es dependiente de cada subsistema sanitario local Es Jack Wennberg, quien en 1976, retoma los trabajos de Glover, y los replica para algunos estados de Nueva Inglaterra. Wennberg sintetizó los hallazgos, postulando la que denominó, hipótesis de la incertidumbre, que podría resumirse en cuatro puntos: 1) las diferencias en morbilidad y otras variables de la población no explican sustancialmente las VPM entre áreas con estructuras de población y morbilidad similares; 2) la variabilidad es mínima cuando existe acuerdo entre los clínicos sobre el valor relación entre beneficios y riesgos en una situación clínica concreta de un procedimiento; 3) sólo en presencia de incertidumbre, o por ignorancia, los clínicos desarrollan estilos de práctica diferentes, que serían la principal fuente de VPM, tratamientos inadecuados y gasto sanitario innecesario, y 4) estos estilos de práctica, aun influidos por diversos factores, son especialmente sensibles al volumen de la oferta. Recientemente, en España, el grupo de Atlas VPM ha replicado los estudios de Wennberg matizando sus hipótesis para el caso español, que quedarían como sigue. 1. Para aquellas tecnologías para las que el médico tiene poca incertidumbre sobre lo que debe hacer es esperable escasa variabilidad; de existir variabilidad las explicaciones más posibles son: 1) el médico o el sistema en el que trabaja ignoran la evidencia disponible; y, 2) la población o los pacientes tienen dificultades de acceso. 2. Para aquellas tecnologías para las que el grado de incertidumbre es alto, los factores de la oferta (volumen, sistemas de financiación y pago de proveedores, disponibilidad de tecnologías, etc.) se configuran como el factor más relevante en la producción de variaciones injustificadas, especialmente, si los pacientes o las poblaciones no expresan sus preferencias. Ahondemos en estas ideas. III. Factores relacionados con las variaciones En este capítulo vamos a tratar de analizar y comprender estas hipótesis utilizando múltiples ejemplos del Atlas VPM ( Según lo señalado en la hipótesis de la incertidumbre, distinguiremos aquellas variaciones que afectan a servicios efectivos y seguros (sobre los que hay abundante evidencia), de aquellos servicios influenciados por la oferta y potencialmente influenciables por las preferencias de los pacientes. 4

5 Variaciones en servicios efectivos y seguros Algunos ejemplos de servicios efectivos y seguros son: prescribir aspirina, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y estatinas para evitar la probablidad de muerte después de infarto (prevención secundaria); intervenir a un paciente que tiene fractura osteoporótica de cuello de fémur; realizar una resección local de mama en cáncer de mama (salvo que el tamaño tumormama impide conservar tejido mamario); aplicar la guía de prevención de tromboembolismo periférico o embolia periférica tras cirugía; aplicar de forma rigurosa de los protocolos de manejo apropiado de catéter endovenoso periférico para evitar bacteriemia nosocomial. La comunidad científica y clínica estaría de acuerdo en aceptar que estos servicios habría que hacerlos en las personas que lo precisasen, a tiempo y con pericia, por lo que esperaríamos encontrar poca variación: la variación atribuible a las distintas necesidades de poblaciones y pacientes. En efecto, en el análisis de datos empíricos para España, la reparación de fractura de fémur, el ingreso por Infarto Agudo de Miocardio, la apendicectomía en pacientes con apendicitis, la implantación de marcapasos, la colectomía en cáncer colorrectal o la mastectomía en cáncer de mama, han mostrado muy escasa variabilidad avalando el primer postulado de la hipótesis (ver en sucesivos atlas en ). Sin embargo, este no ha sido el caso para otros tantos ejemplos. Así por ejemplo, la variación en la tasa de angioplastia trasluminal percutánea varió en un factor de 4 entre las áreas sanitarias del país; el uso de mastectomía conservadora en cáncer de mama varió también en un factor de 4, llegando hasta 7 en las mujeres mayores de 70 años, las hospitalizaciones evitables en pacientes con diabetes mellitus (comas) mostraron cifras de variación sistemática un 59% por encima de lo esperado o los tromboemolismos tras cirugía variaron un 22% sobre lo esperado para el tipo de pacientes atendidos. Veamos cómo se comportan las áreas y centros sanitarios del país con respecto a estos servicios y procedimientos: 5

6 Figura 1. Variaciones en la utilización de ACTP Figura 2. Mastectomía conservadora El gráfico y mapa adjuntos (fig. 1) muestran la variabilidad en la realización de ACTP. En el gráfico cada punto representa un área se observa como pese a la extensión de la ACTP y el conocimiento disponible sobre su efectividad, la variación entre el año 2006 y el año 2002 no ha disminuido. En el mapa de Aragón se añade información adicional. En este mapa se contraponen la carga de morbilidad por cardiopatía isquémica de cada zona básica de salud, con el número de intervenciones de revascularización que recibe. La zonas en verde, valle del Ebro, reciben más cantidad de ACTP que lo que proporcionalmente le correspondería por su carga de morbilidad. Las zonas alejadas del valle, amarillos, reciben menos intervenciones que lo proporcionalmente le correspondería por su carga de morbilidad. En el gráfico y mapa adjunto (fig 2) se representa la variabilidad en el uso de mastectomía conservadora. En el gráfico, cada punto representa un área sanitaria, se observa gran variabilidad, mayor para las mujeres menores de 50 años y para las mayores de 70. Las mastectomías conservadoras en el tramo de edad entre 50 a 70 presentan una razón de variación de 4,04. En el mapa, se representan en tonos verde las áreas con más cirugía conservadora que lo esperado para la población tipo y en azules las áreas con menos cirguía conservadora de lo esperado. Se observa un patrón nordeste, con mayor uso de mastectomía conservadora que la población tipo. 6

7 Figura 3. Hospitalizaciones evitables por complicaciones agudas de la diabetes En la figura adjunta (fig.3) se observa la evolución en las tasas de hospitalizaciones por complicaciones agudas de la diabetes cada punto representa un área del país. Como se observa, no existen diferencias sustanciales, en la variabilidad por este tipo de hospitalización a lo largo del tiempo. Tampoco se observa una tasa decreciente en el número de hospitalizaciones evitables por esta causa. Figura 4. Enfermedad tromboembólica y tromboembolismo pulmonar después de cirugía En el gráfico adjunto (fig. 4) se representa la incidencia de determinados eventos adversos ligados con los cuidados hospitalarios. Cada punto es un hospital. Sobreimpresionadas las variaciones en la incidencia de tromboembolismo y embolismo pulmonar tras intervención quirúrgica. Se observan amplias variaciones pese a haber ajustado por tipo de paciente atendido. 7

8 TE ATREVERÍAS A SUGERIR QUÉ FACTORES PODRÍAN EXPLICAR ESTAS VARIACIONES APARENTEMENTE INJUSTIFICADAS? Digo injustificadas, porque como sabes en los gráficos y mapas se representan tasas estandarizadas o incidencias ajustadas, por tanto, valores que han controlado en buena medida, las diferencias atribuibles a las poblaciones o a los pacientes. Bien, si recuerdas, proponíamos anteriormente dos explicaciones para explicar las variaciones en este tipo de servicios efectivos y seguros, para las que no hubiéramos esperado variación alguna (no olvides que las diferencias entre poblaciones o pacientes están estandarizadas o ajustadas). De un lado la ignorancia (profesional o institucional) sobre cuándo y cómo utilizar la mejor evidencia, de otro, la existencia de barreras de acceso (distancia entre el domicilio y el lugar de los cuidados, gradiente socioeconómico, etc.). Cuál o cuáles de estas explicaciones servirían para explicar las variaciones que se han observado en los anteriores ejemplos? En el caso de ACTP, las zonas con menos intensidad quirúrgica de lo esperado para su carga de morbilidad, no están compensando este déficit con mayor intensidad farmacológica (el uso de fármacos para la prevención secundaria de IAM podría resultar igualmente efectivo que ACTP si se usan de forma apropiada). Explicaciones posibles de esta variabilidad injustificada serían la distancia al centro asistencial terciario junto con las dificultades de la organización para hacer llegar la mejor alternativa terapéutica a cualquier parte del territorio. En el caso de la mastectomía conservadora parece que existen varios factores en liza. Uno parece claro, la ignorancia sobre sus ventajas (vista la evolución temporal de su adopción, conforme pasan los años) o las cascadas de aprendizaje (según escuela médica). Pero, observadas las diferencias económicas de las poblaciones, aquéllas con menor nivel socioeconómico tienden a recibir sistemáticamente menos terapia conservadora. Un factor que puede estar confundiendo esta asociación: la ruralidad de esas áreas y por tanto la distancia al centro de tratamiento puesto que la mastectomía conservadora precisa de tandas de radioterapia. En el caso de las hospitalizaciones evitables por complicaciones agudas de diabetes, podrían argüirse varios factores: la ignorancia en el manejo de la diabetes (pese a que el conocimiento sobre su manejo ambualtorio es conocido), la insuficiencia en la intensidad de cuidados (médicos y enfermeros) tanto de la diabetes como de las enfermedades concomitantes, la ignorancia individual u organizativa (interacciones de fármacos, diuréticos y diabetes, no control de la infección, etc) y la escasa relación (ignorancia organizativa de nuevo) entre la atención primaria y la atención especializada ambulatoria. Por último, en el caso de las trombosis pulmonar y venosa profunda, movilizaciones inadecuadas y uso inadecuado de la profilaxis, podrían estar detrás de su producción; por tanto, ignorancia individual u organizativa. 8

9 Los factores propuestos como causantes de las variaciones injustificadas, seguro que existen otros, deben ser objeto de gestión, Gestión Clínica ya que: las áreas sanitarias con menos cirugía conservadora o menos ACTP están haciendo menos de lo que deben; y, las áreas sanitarias o centros con altas tasas de hospitalización evitable o eventos adversos están haciéndolo peor de lo que debieran. Variaciones en servicios sensibles a la oferta y potencialmente influenciables por las preferencias de los pacientes Qué entendemos por sensibles a la oferta: aquellos servicios sobre los que existe incertidumbre sobre su efectividad y seguridad. Algunos ejemplos. Existe cierta controversia sobre si la prostatectomía radical mejora al tratamiento médico conservador (observación expectante) en términos de supervivencia ajustada por calidad en pacientes con cáncer de próstata; existen dudas sobre el hecho de que los pacientes con índice de WOMAC 1 bajo mejoren su dolor y capacidad funcional tras la artoplastia de rodilla; existen dudas sobre las ventajas de la realización de hernioplastia sobre hernias mínimamente sintomáticas para evitar complicaciones posteriores de hernia inguinal; y existen dudas sobre la necesidad y efectividad de practicar amigdalectomías y adenoidectomías en niños. En general, y siguiendo la hipótesis de la incertidumbre, son estos los servicios para los que es esperable mayor variabilidad, y donde los factores de la oferta se postulan como los más influyentes. En efecto, a lo largo de los distintos estudios realizados, hemos comprobado una gran variabilidad en este tipo de servicios. Así por ejemplo, la tasa de prostatectomía radical variaba en un factor de 8, las intervenciones sobre hernia lo hacían en un factor de 5, la artroplastia de rodilla variaba en un factor de 6, o la tasa de cesáreas en mujeres con parto sin complicaciones en los hospitales maternoinfantiles del país variaba en un factor de 5. Las tasas de amigdalectomías con o sin adenoidectomía variaron en un factor de 13. En la tabla adjunta (tabla 1) se describen los estadísticos de variación de estos procedimientos o condiciones (en el apéndice puedes encontrar la interpretación de los mismos), y se comparan con la variabilidad observada con los procedimientos con menor variabilidad, aquéllos que de algún modo representan la variación atribuible a la morbilidad de las poblaciones, aquélla justificable 2. 1 WOMAC es el acrónimo de Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index. Es un índice ideado para valorar pacientes con osteoartrosis de rodilla o cadera. Puede utilizarse para evaluar el curso de la enfermedad o valorar la efectividad de las terapias para la artrosis. En Rev Esp Reumatol 1999; 26:3845, se encuentra su adaptación y traducción para España. Su validación para la gestión de listas de es pera en España se encuentra en 2 No siempre un procedimiento de baja variación representa la morbilidad de las poblaciones. Hay que pensar que estamos utilizando procedimientos hospitalarios. Al utilizar datos hospitalarios, si utilizamos procedimientos que se practican en condiciones con mucha mortalidad prehospitalaria o procedimientos para los que existen intervenciones ambulatorias, estamos observando tan sólo una parte (no sabemos si sesgada) de la epidemiología de esa condición o procedimiento (imaginemos implantación de marcapasos, por ejemplo), procedimiento de muy baja variación pero que puede implantarse de forma ambulatoria. Puede ser un proxy de la epidemiología de la enfermedad cardiovascular? 9

10 Tabla 1. Estadísticos de variación para distintos procedimientos Artroplastia Intervención Cesárea Amigdalectomía Prostatectomía rodilla sobre hernia Primaria Br Te 7,87 16,05 15,27 18,14 2,47 RV 595 5,91 4,57 4,95 13,25 7,72 RV ,85 1,65 1,63 2,75 2,63 CSV 0,14 0,12 0,27 0,25 0,33 Ratio 3,5 2 6,8 2, Te: tasa estandarizada por habitantes, salvo en el caso de cesárea que es tasa por 100 partos de bajo de riesgo. RV Razón de Variación para los valores entre el percentil 5 y 95 o para los valores entre el percentil 75 y el percentil 25; CSV: Componente Sistemático de Variación. El ratio se calcula con respecto al procedimiento de cada especialidad que menos variación presenta. Habitualmente, estos procedimientos con menor variación pueden ser asumidos como la variación esperada por efecto de la morbilidad de las poblaciones. En el caso de artroplastia de cadera se ha utilizado reparación de fractura de fémur, en el caso de intervención sobre hernia se ha tomado como referencia apendicectomía en adultos, en el caso de cesárea de bajo riesgo se ha tomado histerectomía por cáncer de útero, en el caso de amigdalectomía con o sin adenoidectomía se ha tomado apendectomía en niños, y en el caso de prostatectomía, colectomía por cáncer colorrectal en hombres. TE ATREVERÍAS A PROPONER QUÉ FACTORES INFLUENCIAS ESTAS VARIACIONES TAN EXTREMAS? Recuerda que la hipótesis de la incertidumbre señalaría para estos servicios con incertidumbre, distintos factores de la oferta como responsables de tal variación: la disponibilidad del recurso hace que se utilice sin plantearse la controversia sobre su efectividad (puede ser el caso de la intervención de hernia mínimamente sintomática o la amigdalectomía en niños), la no disponibilidad de instrumentos de adecuación de uso (la inexistencia de protocolos de uso adecuado de la inducción del parto en la cesárea, o la no utilización del WOMAC en la indicación de intervención sobre rodilla en el caso de la artroplastia), la fascinación por el uso de un determinado tipo de tecnología (enfocarse en mejorar la seguridad de la prostatectomía radical en lugar de plantear las mejores indicaciones; o mejorar las prótesis de rodilla, en lugar de orientar las indicaciones en función de su pronóstico previsible), el pago por acto de las intervenciones quirúrgicas (puede ser el caso de las peonadas para reducir lista de espera de hernia inguinal o de rodilla), o pertenecer a una determinada escuela lo que se denominan cascadas de aprendizaje (que podría estar detrás de todas ellas). El (no) efecto de las preferencias Existe un último elemento a considerar. En circunstancias como las señaladas, incertidumbre sobre la mejor opción de tratamiento, es decir sobre las ventajas e inconvenientes de aplicar un determinado tratamiento en términos de resultados sanitarios, la preferencia de los pacientes puede modular la práctica médica. Algunos ejemplos clásicos nos ayudarán a comprender esta idea de que las variaciones de la 10

11 práctica, en condiciones de incertidumbre, pueden modularse al mostrar los pacientes sus preferencias. Wennberg intentó estimar el efecto de los programas de decisión compartida en este tipo de circunstancias. El ejercicio era simple. A los pacientes a los que se les proponía una resección transuretral de p róstata (RTU) en hiperplasia b enigna, se les mostraban la experiencia clínica (sobre el dolor o el m alestar, la evolución, las complicaciones, calidad d e vida, etc.) de dos médicos sometidos previamente a la RTU. Uno de ellos a favor del tratam iento, otro en contra. La consecuencia del experimento fue que la organización objeto del experimento redujo sus intervenciones en un 40%. Otro ejemplo clásico, es el experimento natural desarrollado por Domenighetti en el que las mujeres del cantón de Ticino eran expuestas a una campaña de comunicación en medios de comunicación de masas, sugiriéndoles una segunda opinión si un médico les sugería la realización de un histerectomía. Como grupo control estaban las mujeres del cantón de Berna, que no estaban expuestas a esta campaña. La tasa de histerectomías decreció un 25% (un 33% en el tramo de mujeres más jóvenes) mientras que en el cantón vecino, la tasa se mantuvo. No disponemos de estudios específicos en España que permitan observar este efecto de mostrar las preferencias cuando existe incertidumbre. Pero se espera que para la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas, y para una proporción relevante de los pacientes a los que se les indica, existirían grados variables de incertidumbre sobre los beneficios o perjuicios de la intervención, y por tanto, susceptibles de ser indicados sobre las preferencias de los pacientes. Un trabajo de campo sobre 1000 pacientes en lista de espera de artroplastia de rodilla y cadera, clasificados en función de su estado de salud y probabilidad de mejora tras la intervención, mostró un porcentaje amplio de pacientes para los que la incertidumbre de las ventajas de la intervención de artroplastia era grande (pacientes con WOMAC moderados y bajos). En la figura 5 se puede observar que la mayor parte de pacientes de la lista de espera tenía valores de WOMAC menores de 60 puntos, franja de puntuación donde las ventajas de la intervención quirúrgica son dudosas o incluso donde los perjuicios pueden superar a los beneficios. Figura 5. Pacientes en lista de espera para intervención de rodilla o cadera Porcentaje Figura 2. Artroplastias de cadera y rodilla Perfil de prioridad WOMAC < Puntuación de prioridad 11

12 Los factores propuestos como causantes de las variaciones injustificadas en servicios mediados por la oferta, deben ser objeto de gestión, Gestión Clínica ya que: los proveedores con mayores tasas de tasas de este tipo de servicios, estarán produciendo servicios en una franja en la que los beneficios son dudosos o incluso menores que los perjuicios derivados de la asistencia. IV. Implicaciones de las variaciones injustificadas Según lo señalado hasta ahora son numerosas las implicaciones de las variaciones injustificadas de la práctica. 1) La primera, es general, y se deriva de la mera observación de los datos, figuras o mapas utilizados anteriormente: en dependencia de donde una persona vive o es atendida, tiene más o menos posibilidades de recibir un determinado tipo de atención y/o tener resultados sanitarios distintos. 2) La segunda, afecta a aquellos servicios efectivos y seguros. Aquellas áreas sanitarias con tasas bajas de intervenciones quirúrgicas efectivas y seguras, estarán posiblemente por debajo de lo que deberían estar. Digo posiblemente, y no con seguridad porque hacer más servicios efectivos y seguros añade valor cuando se realizan en las personas que lo necesitan y a tiempo. Un ejemplo muy ilustrativo de esta idea se puede encontrar en Tu 3. Los autores comparan la tasa de revascularización en Canadá y EEUU y éstas a su vez con la mortalidad por IAM. Mientras que la tasa de intervenciones en EEUU era 6 veces mayor que en Canadá, la tasa de mortalidad en ambos países fue superponible. La explicación radica en la menor idoneidad de los pacientes elegidos para ser intervenidos en EEUU. 3) La tercera se relaciona con los servicios mediados por la oferta. Aquellas áreas que estén en tasas altas estarán posiblemente por encima de lo que deberían estar. Hacer más servicios de dudosa efectividad, suele ser a costa de reducir la idoneidad (necesidad) de los pacientes a los que se le indica la intervención, desequilibrando la relación beneficioriesgo, a favor de éste. Nuevamente el ejemplo de las listas de espera de artroplastia de rodilla y cadera mostradas anteriormente resulta expresivo. Si la ventaja de recibir intervención quirúrgica es nítida a partir de ciertos valores de WOMAC (>70?) la mayor parte de pacientes no serán idóneos para la intervención. Cuando se identificaron los 12 hospitales del estudio, dentro del conjunto de áreas sanitarias del país, se observó como sistemáticamente, las áreas con tasas más altas de artroplastia tenían los valores de WOMAC más bajos, es decir, menos idóneos para la intervención. 3 Tu JV, et al. Use of cardiac procedures & outcomes in elderly patients with myocardial infarction in USA & Canada. N Engl J Med May 22;336(21):

13 4) La cuarta, consecuencia de las dos anteriores, tiene racionalidad económica y se deriva de las pérdidas de bienestar que afectan a las poblaciones que viven en áreas con tasas más altas o más bajas de lo que debieran por el tipo de población o pacientes atendidos. Esta implicación interpela sobre el valor en términos de salud que tiene financiar y hacer según qué cosas. En áreas con bajas tasas de ACTP hacer más (en consecuencia gastar más dinero) seguramente es mejor; mientras que en áreas en las que las tasas de cirugía de rodilla son muy altas hacer más (gastar más dinero) será probablemente peor. En un contexto de recursos limitados tiene especial incidencia el hecho de destinar recursos a realizar servicios no efectivos ya que este dinero con seguridad se detraerán de otro lugar donde podrían resultar de valor. Esta idea, qué servicios con valor dejo de hacer por hacer servicios que no añaden valor, se denomina coste de oportunidad y está en la base de la eficiencia social o asignativa, elemento crucial en el sostenimiento de los estados de bienestar. V. Herramientas para la Gestión Clínica Parecería estar, pues, argumentada la necesidad de reducir las variaciones no justificadas de la práctica. Aquí es donde tiene su papel principal la gestión clínica: ayudar al sistema sanitario particularmente al meso y al microsistema a hacer una medicina más orientada a las necesidades de los pacientes y las poblaciones, mitigando el efecto de los fuerzas que alejarían la decisión médica de ese desiderátum. En la figura 6, se representan las distintas fuerzas que actuarían sobre la decisión médica y que por tanto influirían en la variabilidad de los resultados sanitarios (clínicos y coste). Por un lado los factores de la demanda más allá de la epidemiología como las características socioeconómicas y otras características de la población (incluidos moduladores de la demanda, como la distancia a los servicios, el copago y otras barreras a la accesibilidad) que determinarían la variabilidad en la decisión de los pacientes de buscar tratamiento en presencia de sintomatologías similares. En el otro extremo, factores relacionados con la oferta, como la capacidad instalada o volumen de recursos, y su organización: tipo de sistema sanitario, recursos por habitante, sistema de pago e incentivos a médicos u hospitales, especialización, docencia, tamaño y tipo de centro, etc. Por último, la existencia (o no) de conocimiento (pruebas, evidencias, experiencia) o las características de su difusión e implementación (difusión de resultados de investigación, promoción farmacéutica, adhesión a las guías de práctica, etc.) que actuaría a través de dos fuerzas: la incertidumbre (cuando no existe evidencia científica de la efectividad de las alternativas de tratamiento o diagnóstico en una situación concreta) y la ignorancia (cuando existe evidencia científica del valor de las pruebas o tratamientos, pero el médico la desconoce o, aun conociéndola, emplea otras pautas o la organización no la hace asequible). 13

14 Figura 6. Factores que influyen en la decisión médica FACTORES DE LA DEMANDA MODULADORES DE LA DEMANDA DEMANDA DE ASISTENCIA POR EL PACIENTE DECISION MÉDICA SOBRE LA NECESIDAD DE UN SERVICIO RESULTADOS CLÍNICOS GASTO SANITARIO FACTORES DE LA OFERTA (3) innovación tecnológica,... FACTORES DE LA OFERTA (2) Sistemas de pago al médico, revisión de la utilización, formación en epi clínica, actitud científica y experiencia de los médicos,... FACTORES DE LA OFERTA (1) Volumen de la oferta instalada, sistemas de pago al hospital, gestión, productividad, revisión de la utilización,... IGNORANCIA INCERTIDUMBRE Marión J, Peiró S, Marquez S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica. Importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Barc) 1998; 110: Hacer gestión clínica implica reducir las variaciones injustificadas de práctica actuando sobre esas fuerzas. Las herramientas a usar dependerán del tipo de servicio sobre el que se quiera actuar. En el caso de las variaciones en servicios efectivos y seguros, reducir la incertidumbre e ignorancia de la organización mediante la gestión del conocimiento, gestión de la seguridad y mejorar el acceso de los frágiles (por distancia a los servicios o a sus mejores alternativas, por gradiente social desfavorable), serían las principales recetas. En el caso de los servicios mediados por la oferta, las recetas serían revisión de la utilización, financiado apropiada de los servicios (incentivos adecuados) y ayudas a la decisión compartida con los pacientes. En el modulo IV Herramientas para la Gestión Clínica se van a detallar algunas de éstas. 14