Hemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral Roto Guías de Manejo Clínico actualizadas 2010 Una propuesta al Capítulo Vascular de la FLANC

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1 Hemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral Roto Guías de Manejo Clínico actualizadas 2010 Una propuesta al Capítulo Vascular de la FLANC Spagnuolo Edgardo*, Quintana Leonidas** *Jefe de Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Unidad Docente. Hospital Maciel (ASSE MSP).Escuela de Graduados (UDELAR), Montevideo, Uruguay Coordinador de la Facultad Sur del Capítulo Vascular de la FLANC **Profesor de la Cátedra de Neurocirugía-Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. Ex Presidente del Capítulo Vascular de la FLANC. Fundador del Capítulo Vascular de la FLANC. Rev. Chil. Neurocirugía 35: 72-86, 2010 Introducción y aspectos generales Los aneurismas cerebrales son malformaciones vasculares que se encuentran presentes en cifras nada despreciables en el hombre. Se considera que una persona de cada 20 tiene al menos un aneurisma cerebral. También está demostrado que en el 25% de los casos son múltiples 68. En grandes series y en estudios realizados por los autores, está comprobado que se produce un sangrado por rotura de aneurisma en uno de cada habitantes. Esta enfermedad es conocida como Hemorragia Subaracnoidea o Hemorragia Meníngea. Del punto de vista anatómico se caracteriza por la presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo. Si bien la causa más relevante de la hemorragia subaracnoidea es la rotura de aneurismas cerebrales, hay otras causas que la pueden provocar como traumatismos de cráneo (porcentualmente la causa más frecuente), disecciones arteriales, sangrados de tumores, discrasias sanguíneas, drogas etc. De todas maneras a partir de ahora se usará el término de Hemorragia Subaracnoidea como aquella causada por rotura de aneurismas 56,68. La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una enfermedad devastadora. Tiene una mortalidad muy elevada, ya sea en el momento del sangrado o por complicaciones posteriores a este. Del total que mueren: un 30% mueren antes de llegar al Hospital, un 35% como consecuencia de los tratamientos que se realizan y 35% como consecuencia de complicaciones propias de la Hemorragia Subaracnoidea como son el resangrado y el vasoespasmo. Además entre los que sobreviven al sangrado, la posibilidad de quedar con alguna secuela neurológica, ya sea focal o neurosicológica, está cercana al 50%. Por lo tanto hay que tener presente que tan solo el 25% de quienes sufren un sangrado por un aneurisma quedan bien y pueden retomar su vida previa. A éstas cifras tan desastrosas hay que agregarle que la mayor incidencia de sangrados se producen entre la cuarta y la sexta década de vida, o sea en adultos jóvenes, en plena edad productiva, muchos de ellos jefes de familia, por lo que el costo socio económico es muy elevado. Por los datos expuestos es claro que se deben extremar los esfuerzos para: prevenir los sangrados o en caso de que ellos ocurran, poder tratarlos de la mejor forma posible, para abatir en lo posible los porcentajes tan elevados de morbi-mortalidad 69. Un elemento fundamental a tener en cuenta es que el médico general conozca esta enfermedad: la Hemorragia Subaracnoidea, y su gravedad. Lo importante que es el diagnóstico correcto y precoz, para poder tratar los daños que produjo el sangrado, minimizar el riesgo de complicaciones y eliminar la causa del sangrado. Lamentablemente, y quizás sea por su baja incidencia, pero también en parte por falta de conocimiento, no se piensa habitualmente en una HSA ante un paciente que consulta por una cefalea de inicio brusco, de gran intensidad, etc. Este problema que conocemos como: Errores diagnósticos en la HSA, es una entidad que llega casi al 40% de los pacientes que consultan por cuadros típicos. El error diagnóstico se da en un amplio espectro de colegas, desde médicos de familia, pasando por médicos generales 72

2 Revisión de temas Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 de hospitales periféricos no especializados, médicos de emergencias móviles e incluso a nivel de especialistas. Es nuestro deber, realizar una correcta docencia, y dentro de esta una educación médica continua, para lograr que el diagnóstico sea precoz y de ahí poder llevar adelante un tratamiento adecuado para lograr los mejores resultados. Otro punto que debe ser bien conocido, es que muchas veces un profesional, desde el médico de familia y hasta un neurólogo, puede recibir en la consulta a un paciente a quien se le diagnosticó un aneurisma en un estudio realizado por otra causa no vinculada al mismo. Por ejemplo cuando se hace una Tomografía de Cráneo por un traumatismo. El gran error sería no referir este paciente a un neurocirujano vascular para que le explique la necesidad de tratar esa malformación y las diferentes alternativas que para ello existen. Más adelante se profundizará en este tema 4,35. Una vez diagnosticada la HSA e identificada la causa, que como dijimos la mayoría de las veces es secundaria a un aneurisma cerebral, se entra en otro gran tema y es el tratamiento ideal para eliminar esa malformación. Lo mismo sucede como ya se dijo con los aneurismas no rotos diagnosticados. Este es el punto principal de este trabajo; ofrecer guías que sirvan como orientación para el médico general, para el intensivista e incluso para el especialista sin dedicación a esta patología de cómo enfrentar ésta severa patología de alta morbi-mortalidad, como se mencionó anteriormente. Las guías no representan reglas, lo que se quiere es ofrecer pautas de manejo, siguiendo los criterios internacionales en la terapia de estas malformaciones, creando así un marco referencial para su adecuado diagnóstico y tratamiento 4,34. Qué es un aneurisma? Aneurisma es una palabra que deriva del griego y que significa: dilatación o ensanchamiento (Ana: a través de ; Eurys: amplitud, dilatación). Los aneurismas cerebrales son dilataciones localizadas de la pared del vaso arterial y que por lo general se encuentran en puntos de bifurcación o en relación con el origen de una rama arterial. Se clasifican de diferente manera, teniendo en cuenta el tamaño, la forma, la localización y la etiología 57,69. Una de las clasificaciones más importantes en estas lesiones es aquella que los distingue entre aneurismas saculares y fusiformes. Los aneurismas saculares son aquellos que tienen forma de globo con un fondo groseramente redondeado y un cuello de menor tamaño por el cual se comunica con la arteria que le da origen; más del 90 % de éstas malformaciones pertenecen a esta categoría; en la literatura anglo-sajona se les conoce como berry aneurysms. Los aneurismas fusiformes constituyen verdaderos ensanchamientos difusos en un sector de una arteria, sin un cuello identificable. Clásicamente se habla de una predisposición congénita, o sea que habría cierta alteración en la pared de la arteria que favorecería el desarrollo del aneurisma con el correr de los años. Asi, se mencionan enfermedades sistémicas, de base genética, que cursan con alteración en la estructuración de los tejidos de sostén, que determinarían modificaciones estructurales de la pared arterial y que llevarían a la formación de la malformación. Apoya ésta hipótesis la presencia de aneurismas cerebrales en pacientes con relación familiar. En éstos casos de HSA ocurre en pacientes con un desorden genético claramente definido, lo cual determina una mesenquimopatía, ésta se asocia a la debilidad de la pared arterial. Por último son bien conocidos los secundarios a traumatismos que afectan arterias cerebrales, especialmente aquellos de alta energía cinética, aneurismas que se asocian a tumores cerebrales,y a enfermedades sistémicas infecciosas, como la endocarditis bacteriana, y que pueden determinar la presencia de un aneurisma cerebral. Normalmente la pared de una arteria cerebral tiene tres capas: a).una capa interna (íntima), compuesta por una membrana elástica, una delgada capa de colágeno y endotelio; b) una capa intermedia, compuesta por fibras musculares lisas y escasas fibras elásticas y c) una capa externa, formada esencialmente por fibras colágenas. Muchas veces y por defectos en el desarrollo embrionario, en las zonas de bifurcación o de origen de ramas, existe una solución de continuidad de la capa media, existiendo solamente la capa externa y la interna. O sea estas son zonas de debilidad de la pared arterial. Este defecto puede variar en su dimensión, pudiendo llegar a ser muy extenso en comparación con el tamaño vascular 15,16,46,68. Lo expuesto, corresponde a lo que sería el origen de la mayoría de los aneurismas saculares que conocemos y que sangran en los adultos jóvenes. Esto también explicaría el porque de la existencia de éstas familias de aneurismas. O dicho de otra manera, aneurismas en varios integrantes de una misma familia, incluso en diferentes generaciones. Pero otras veces puede ser que no exista ese defecto congénito de la pared y que el mismo se de por el deterioro de la pared arterial secundario a agresiones, como ser la arteriosclerosis, traumatismos, hipertensión arterial, tabaquismo, patologías que determinan o se asocian a factores de stress hemodinámico. Como consecuencia de estas afecciones se producen muchas veces disecciones de la pared arterial, con aparición de aneurismas disecantes 4. 73

3 Sea cual sea el mecanismo que lleva a la alteración de la pared arterial (dejando zonas débiles), con el correr de los años y con el empuje o impacto de la presión arterial, ya sea en un normotenso, pero en mayor medida en un hipertenso, determinan que se vaya formando una dilatación, la mayor de las veces sacular, que es el aneurisma. A pesar de todo lo expuesto hay que tener en claro que una hemorragia subaracnoidea secundaria a un aneurisma es un hecho esporádico, y más aún, su relacionamiento con un predisposición genética es más excepcional. Hay estudios incluso que no relacionan el defecto con una alteración congénita de la pared arterial, sino con una alteración en la secreción de enzimas proteolíticas, que determinarían la alteración de la pared arterial. Este párrafo es fundamental para que el médico que tiene que hablar o relacionarse como tratante de la familia de quien padeció el sangrado, debe dejar bien claro que si no hay antecedentes familiares de sangrados similares, no hay porque pensar que otro integrante de ese núcleo familiar pueda tener un aneurisma. Esto sería excepcional. De más está decir, que esa dilatación aneurismática, tendrá una pared más débil que la de una arteria normal por la falta de tejido muscular y por ende su fragilidad y su predisposición a romperse. El grosor de la pared del aneurisma es muy variable. No es uniforme ni en aneurismas pequeños ni en los gigantes. Muchas veces pueden tener paredes engrosadas con tejido fibroso, incluso algunas veces con calcificaciones. Esto es más frecuente en los aneurismas cerebrales gigantes. Pero tanto estos como los pequeños, pueden tener una pared laminar, lo que los hace propensos al sangrado. No está tampoco aclarado porqué se da el sangrado en determinado momento. Si bien hay muchos casos en que el mismo acontece durante un esfuerzo físico importante, otras veces no se encuentra relación, por el contrario se da durante el sueño. Si está claro que hay factores que predisponen al sangrado, como por ejemplo el tabaquismo, la hipertensión arterial, la edad (pacientes de más de 45 años), antecedentes de sangrados previos, antecedentes familiares de HSA, poliquistosis renal, etc 60,68,70. Evolución de las guías y del tratamiento Hace 10 años, en el año 2000, la Federación Latinoamericana de Neurocirugía, durante su encuentro científico bianual (Congreso Latinoamericano de Neurocirugía-CLAN), y bajo la presidencia del Dr.Tito Perilla de Colombia, creó Capítulos de subespecialidades, con el fin de que grupos de especialistas dedicados a alguna patología en particular, desarrollaran la misma a nivel regional. Es así que entre otros se crearon los capítulos: VASCULAR, PEDIATRÍA, COLUM- NA, TRAUMA E INTENSIVISMO, FUNCIO- NAL, NERVIO PERIFÉRICO, TUMORES. El capítulo de Neurocirugía Vascular, fue presidido desde su inicio y hasta el año 2006 por el Profesor Leónidas Quintana de Chile. Lo sucedió el Prof. Francisco Revilla de México y actualmente está a cargo el Prof. Roberto Santos de Ecuador. Este Capítulo, al igual que la mayoría se dividió en tres facultades (norte, centro y sur), con un coordinador para cada facultad. La función de los coordinadores fue y es la de realizar Simposios, Cursos, etc. a lo largo de toda la región, con el fin de hacer llegar a todos los neurocirujanos y a los médicos en general información y difundir cómo tratar las diferentes patologías, con la presencia de especialistas que de otra manera sería muy difícil que llegaran a todos los rincones del continente. Además de lo anterior, la Directiva del Capítulo Vascular y desde un principio se propuso varias metas, entre ellas, la confección de Guías de Manejo de las patologías más importantes que integran esta subespecialidad: Aneurismas y Malformaciones Arteriovenosas y como otra meta la realización de un libro, en el que participaran especialistas de toda América, y que pudiera ser de fácil distribución en toda la región. En el año 2003, se publicaron las primeras Guías de Manejo de los aneurismas cerebrales. Ahora uno de los fundadores del Capítulo y presidente del mismo por 6 años (LQ) y el coordinador de la Facultad Sur del Capítulo (ES) intentan poner al día estas guías, extendiéndolas tanto para aneurismas rotos como para los no rotos 60. Las guías no deben ser tomadas en forma rígida, por el contrario, se tienen que adaptar a cada país y dentro de estos a diferentes regiones. Dependen de la experiencia que tenga el equipo de especialistas tratantes. Dicho de otra manera, si se cuenta con un neurocirujano vascular con experiencia o si se tiene neurocirujano endovascular con la necesaria formación como para tratar estas malformaciones brindándole al paciente las mayores garantías posibles. Lo ideal es que se cuente en un mismo equipo con neurocirujanos vasculares y neurocirujanos endovasculares, de forma de que cada caso sea discutido en conjunto y de esa manera determinar que tratamiento es el más adecuado para cada aneurisma en particular. El primer concepto que hay que erradicar y que lamentablemente se está difundiendo no solamente entre la comunidad de neurocirujanos, sino que también a nivel de médicos intensivistas y médicos generales, es que cuando tienen un caso de un paciente con una hemorragia subaracnoidea, le solicitan: Arteriografía con eventual tratamiento endovascular. Este concepto no es correcto. Nunca debería solicitarse un tratamiento sin ver a que malformación vascular se enfrenta el especialista. De ahí la importancia de que quien decida y trate al paciente (ya 74

4 Revisión de temas Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 sea con cirugía convencional o cirugía endovascular) sea un neurocirujano. Cada vez está más extendido el concepto a nivel mundial de que todo aneurisma debe ser tratado por neurocirujanos. En su entrenamiento, aquellos que se dediquen a la patología vascular, deben tener formación quirúrgica y formación endovascular. Es la única manera en la que el mismo especialista pueda decidir cual tratamiento es el ideal para cada aneurisma. Esto no siempre es sinónimo de que el mismo especialista profundice en ambas técnicas. Pero la integración en un mismo equipo de neurocirujanos que puedan discutir en un mismo idioma es lo ideal. O sea, sabrán las ventajas, desventajas y dificultades de cada procedimiento quirúrgico 8,10,12. En la década del 90 se comenzó a popularizar la terapia endovascular con coils (pequeños resortes con los que se rellena el saco aneurismático), que lleva a la trombosis intraluminal del aneurisma. En base a la experiencia obtenida en los primeros años de su utilización, se realizaron trabajos cooperativos comparando resultados de cirugía y terapia endovascular. El más importante, conocido como ISAT (estudio cooperativo centralizado en Europa), mostraba una clara inclinación hacia la terapia endovascular 22,48. Estos trabajos fueron criticados desde el principio por los neurocirujanos vasculares, ya que se insistió que la comparación se realizó entre Centros de Referencia de primer nivel en terapia endovascular, con otros de segundo nivel en cirugía. Varios años después un segundo estudio (ISAT II) no mostró tanta diferencia de resultados entre cirugía y cirugía endovascular. La discusión a nivel mundial siguió, y en los últimos 4 o 5 años, son múltiples los trabajos publicados comparando resultados y múltiples son las presentaciones en Congresos, también comparando si es mejor el tratamiento endovascular o la cirugía a cielo abierto 29,30,37,38,43,62,67. Esta discusión de que terapéutica era la mejor para tratar cada aneurisma en particular ya prácticamente no se da en los Centros de Referencia, donde se logra analizar cada caso en grupos multidisciplinarios. Incluso Molyneaux y Kerr 49, dos de los principales impulsores del ISAT en reciente publicación establecen que la aparente superioridad del uso de los coils sobre los clips no se ha demostrado en variadas situaciones (por ejemplo: localización y tamaño del aneurisma, edad, etc). Lo que no se discute en ningún lado es que un aneurisma que sangró debe ser tratado. No es aceptable que un aneurisma que sangró no se elimine de la circulación 55. En 1967 Charles Drake 19, uno de los más importantes neurocirujanos de todos los tiempos y con dedicación a la neurocirugía vascular, en un trabajo sobre el tratamiento de aneurismas cerebrales expresó lo siguiente: La finalidad del tratamiento de un aneurisma es lograr una completa y permanente oclusión del saco, sin comprometer la arteria en que se origina, así como tampoco ninguna rama arterial vecina, y sin inducir complicaciones médicas y/o neurológicas. Si bien esta frase en su momento hacía referencia solamente a la cirugía, bien se puede aplicar también a la neurocirugía endovascular y tiene la misma vigencia y validez que en la década del 60. O sea, tanto se prefiera la cirugía directa o la cirugía endovascular, lo que se busca es ocluir el aneurisma, eliminarlo pero respetando el vaso madre y todas las ramas arteriales vecinas 2,13,18,64. Por lo tanto lo primero que se quiere trasmitir, es que hay que renovar el interés de todos los neurocirujanos por estas patologías. Lamentablemente, desde mediados de la década del 90, y sobre todo en varios países de Europa se dejó de operar aneurismas, dando paso en casi un 100% de los casos a la terapia endovascular. Se llega incluso al extremo de que en algunos Centros no hay o no había neurocirujanos que estuvieran aptos para cirugías convencionales de aneurismas. Lo que si hay que aceptar es que proponer guías para el manejo de los aneurismas cerebrales es algo que se debe tomar como para el momento, y que quien las formule debe estar atento a los permanentes cambios y avances, para plasmar estas modificaciones en actualizaciones a las guías que ahora se proponen 13,45,60. No hay más que leer las Guías para el manejo de los aneurismas cerebrales, propuestas por la American Heart Asociation, publicadas en enero del 2009 en Stroke 12. Las mismas fueron formuladas en el 2006 y recién publicadas en el Revisando la bibliografía en que se basan dichas pautas, encontramos que se estudiaron más de 500 trabajos. Lo llamativo es que más del 60% de esas fichas bibliográficos son de la década del 90, o sea durante el auge de la terapia endovascular. Con respecto a trabajos publicados en los últimos años de la revisión ( ), son menos de 40 y curiosamente solamente dos o tres se refieren a como tratar los aneurismas. La mayoría de estos son sobre diagnóstico o sobre tratamiento médico del vasoespasmo, etc. O sea todo lo que se avanzó en los últimos 5 años en neurocirugía vascular, en las técnicas de microdisección quirúrgica, en neuroanestesia y en la colaboración del neuromonitoreo no son consideradas. Tampoco lo son, las múltiples publicaciones de los últimos años sobre comparación de resultados quirúrgicos y endovasculares. Hay que tener en cuenta los recientes trabajos publicados de quienes se dedican a terapia endovascular, donde se encuentran las complicaciones de estos tratamientos y las nuevas técnicas que se están aplicando 49. Algo similar sucede con los estudios diagnósticos. Los avances en AngioTC con reconstrucción 3D y en Angioresonancia, también con reconstrucciones, ha llevado que en los últimos 2 o 3 años aparecieran un importante número de publicaciones sobre los beneficios de estas 75

5 técnicas y su comparación con una angiografía digital. Cuando se propusieron las guías mencionadas más arriba, era claramente superior en diagnóstico con angiografía con respecto a lo que puede brindar una TC o una RM, con equipos adecuados. En la actualidad estos criterios han cambiado 12,24,28,36,47,60,63. Guías: Para formular las guías hay que basarse sobre todo en niveles de evidencia, que pueden ser de Clase I, II o III de acuerdo al tamaño de la muestra, o de niveles A, B o C de acuerdo al grado de certeza del tratamiento realizado 56,60. Prevención de la hsa y modificaciones de los factores de riesgo La relación entre la hipertensión arterial y la HSA aneurismática es incierta; sin embargo el tratamiento de la hipertensión arterial con fármacos adecuados se recomienda para prevenir accidentes vasculares isquémicos, hemorragias cerebrales, enfermedades cardíacas, renales y en otros órganos (Clase I, nivel de evidencia A). La cesación del hábito de fumar es suficiente para disminuir el riesgo de HSA, aunque la evidencia para esta asociación es indirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B). Los controles de pesquisa de ciertas poblaciones de alto riesgo para los aneurismas no rotos es de valor incierto (Clase IIb, nivel de evidencia B). Se pueden utilizar los avances en imagenología no invasiva en las pesquisas, pero la angiografía digital sigue siendo el estudio diagnóstico más preciso para diagnosticar un aneurisma cerebral 5,52,56,60 Presentación clínica Por lo general la manera de manifestarse clínicamente un aneurisma es por un cuadro clínico bastante típico. El sangrado, determinando una hemorragia subaracnoidea es la forma principal de presentación. La cefalea es el síntoma más común. Esta es bastante característica: de inicio brusco, explosiva, muy intensa, y que por lo general no cede con analgésicos comunes. El paciente muchas veces la relata como la peor cefalea de su vida. Es importante que el médico interrogue bien las características de la misma, ya que muchas veces este síntoma es minimizado. Nauseas y vómitos; pérdida fugaz de conocimiento; crisis epilépticas (hasta en un 10% de los casos), coma, instalación de un déficit neurológico (ya sea toque de un par craneano o sufrimiento de vía larga), etc. son las formas habituales de presentación clínica. El examen neurológico puede ser muy florido, o ser muy inocente, lo que puede llevar a errores. La rigidez de nuca no está siempre presente. 1.- La HSA es una emergencia médica 2.- Síntomas y signos: Cefaleas (de inicio brusco y usualmente muy intensa Nauseas y vómitos Compromiso de conciencia de grado variable. Déficit neurológico focal (variable) Signos meningeos 3.- Es frecuente la falla en el diagnóstico y como consecuencia, su mal pronóstico general. Evolución clínica 1.-La gravedad de la hemorragia inicial se debe determinar con rapidez, porque es el indicador pronóstico más útil de los resultados de la HSA aneurismática, y las escalas de graduación de la HSA dependen en gran medida de este factor, y son útiles para la planificación del cuidado futuro, e informe a la familia y otros médicos (Clase I, nivel de evidencia B) 17,39 2.-La revisión de casos y estudios de cohorte prospectivos han demostrado que en los aneurismas rotos no tratados, hay al menos un 3% a 4% de riesgo de resangrado en las primeras 24hs- y posiblemente mucho mayor que se produzca un resangrado inmediato, en las primeras 12hs después del ictus inicial. Hay un 1% a 2% acumulativo de riesgo de nueva hemorragia por cada día en el primer mes, y un riesgo de 3% por año, luego de los 3 meses de la HSA inicial. Se recomienda realizar una evaluación urgente y tratamiento en pacientes con sospecha de HSA (Clase I, nivel de evidencia B) 3,15 3.-En el triage de los pacientes para el tratamiento de los aneurismas rotos, los factores que pueden ser considerados para determinar el riesgo de resangrado, se incluyen: a) la gravedad inicial; b) el intervalo de admisión; c) la hipertensión arterial; d)sexo; e)las características del aneurisma; f)la hidrocefalia; g) la rapidez del estudio angiográfico; h)la presencia de un drenaje ventricular (Clase IIb, nivel de evidencia B). 60 Estadificación El grado de compromiso neurológico utilizando alguna de las escalas aceptadas en la HSA pueden ser de utilidad en el pronóstico y en el triage ( Clase IIa, nivel de evidencia B) Escala de la Federación Mundial de Neurocirugía (WFNS) (19) Grado 0: Glasgow 15, sin HSA Grado 1: Glasgow 15, sin déficit focal Grado 2: Glasgow 13-14, sin déficit focal Grado 3: Glasgow 13-14, con déficit focal Grado 4: Glasgow 7-12, sin o con déficit focal Grado 5: Glasgow 3-6, sin o con déficit focal Evaluación funcional. Escala de seguimiento clínico de Rankin 56, Asintomático 1.- Sin discapacidad significativa a pesar de los síntomas; capacidad de realizar las actividades y deberes normalmente 2.- Discapacidad leve; incapaz de realizar todas las actividades previas; pero capaz de cuidarse sin ayuda 3.- Discapacidad moderada; requiere de cierta asistencia pero es capaz de cuidarse solo. 4.- Discapacidad moderada a severa; incapaz de caminar solo sin ayuda e incapaz de realizar el cuidado corporal sin ayuda 5.- Discapacidad severa; postrado, incontinencia, requiere cuidado y atención permanente (enfermería a permanencia o similar) 6.- Muerto 76

6 Revisión de temas Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 Escala tomográfica de columbia (fisher modificada -2006) Grado 1.- Sangrado subaracnoideo, holocisternal o lateralizado, de escasa magnitud (1mm de espesor) Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de escasa magnitud, asociado a sangrado intraventricular Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocisternal o lateralizado de importante magnitud (+ de 1mm de espesor) Grado 4.- Sangrado subaracnoideo de importante magnitud, asociado a hemorragia intraventricular y/o hemorragia parenquimatosa Si bien la Escala de Fisher, que fue presentada en el año , demostró con los años una importante correlación entre el grado tomográfico y la eventualidad de presentar un vasoespasmo, la Escala de Columbia, si bien tiene pocos años de puesta en práctica, parece guardar una mayor relación entre el sangrado tomográfico y el riesdo de desarrollar un vasoespasmo 23 : Grado1: 10% de riesgo; Grado 2 y 3: 20% de riesgo y el Grado 4: 40% de riesgo. Diagnóstico La HSA es una emergencia médica que se diagnostica mal en un alto porcentaje de casos. Debe existir un alto nivel de sospecha de HSA en los pacientes con inicio agudo de una cefalea severa (Clase I, nivel de evidencia B) Qué es lo que se propone en las guías con respecto al diagnóstico: para confirmar una hemorragia subaracnoidea el primer estudio y quizás el único que haya que hacer es una tomografía de cráneo (TC) (Clase I, nivel de evidencia B). Esta es positiva en la gran mayoría de los casos. Puede ser negativa si el estudio es realizado varios días después del sangrado. Se considera que si el mismo no fue muy masivo, al 5º día la sangre ya puede estar isodensa, (es decir del mismo tono gris) con respecto al parénquima y no poder detectarse. Más precozmente, si el sangrado fue muy escaso, puede pasar desapercibido. También en el caso de una hemorragia de un aneurisma del sector posterior, vecino al agujero occipital o un sangrado a nivel espinal, la tomografía puede ser normal 69. Si la TC es negativa y existe la sospecha de una HSA se debe realizar una punción lumbar (PL). No puede haber una HSA con PL normal. Las alteraciones en el Líquido Céfalo Raquideo secundarias a la HSA, persisten hasta la tercera o cuarta semana posteriores al sangrado (glóbulos rojos crenados al principio y luego xantocromía en el líquido) (Clase I, nivel de evidencia B) 60. La Resonancia Magnética (RM) no es un estudio rutinario para diagnosticar una HSA, pero es más sensible que la TC para mostrar metabolitos de la sangre en el espacio subaracnoideo cuando esta está evolucionada. Pero en agudo, es la tomografía quien tiene más sensibilidad En suma: recomendación para el diagnóstico de HSA: 1.- Tomografía Computada de cráneo 2.- Punción Lumbar 3.- Resonancia Magnética de Cráneo Una vez confirmada la HSA se debe inmediatamente buscar la causa del sangrado. Se recomienda habitualmente para esto la realización de: 1.- Angiografía digital de los 4 vasos de cuello 2.- Angiotomografía 3.- Angioresonancia. 1.- La angiografía digital de vasos de cuello es un estudio invasivo (requiere de un cateterismo), pero en manos expertas tiene muy bajo riesgo de complicaciones. Podríamos decir que son despreciables los porcentajes de complicaciones con este estudio para confirmar o descartar la presencia de un aneurisma cerebral (Clase I, nivel de evidencia B). Una angiografía debe ser de los 4 vasos del cuello y tener diferentes incidencias para descartar falsas imágenes determinadas por bucles arteriales y en caso de verse un aneurisma, poder ver su relación con los vasos vecinos. Para decir que una angiografía es completa, aparte de estar estudiados los 4 vasos y sus ramas, se debe hacer un estudio venoso y en caso de dudas completar con estudio de las arterias carótidas externas 48,52,61,63. Una angiografía negativa, si es de buena calidad (realizada en un equipo adecuado y por manos entrenadas), es suficiente para descartar un aneurisma, siempre y cuando no exista vasoespasmo (estrechamiento de la luz de las arterias) o compresión de los vasos arteriales por procesos expansivos que pueden complicar estas hemorragias, como ser hematomas parenquimatosos, voluminosas hemocisternas, hinchazón cerebral, retardo en la circulación cerebral secundaria a hipertensión endocraneana. En caso de que alguna de las eventualidades antes mencionada esté presente y el estudio sea negativo se debería repetir el mismo en tiempo a determinar de acuerdo a la evolución del paciente. Otro tanto debería darse si la TC de cráneo muestra una clara lateralización en el sangrado (hemocisterna silviana por ejemplo) 12,13,30, Angiotomografía. Los permanentes avances en el perfeccionamiento de los tomógrafos, con la aparición de equipos que permiten reconstrucciones vasculares en la modalidad 3D, han permitido que una buena angiotomografía sea suficiente estudio para el diagnóstico de un aneurisma cerebral y para poder mediante este procedimiento diagnóstico planificar el tratamiento a realizar (Clase IIb, nivel de evidencia B). Tiene la ventaja sobre la angiografía en que no es un estudio invasivo (solamente requiere de la administración de contraste intravenoso). Es un método diagnóstico rápido, y en donde la reconstrucción tridimensional nos permite visualizar la malformación de la misma manera que se encuentra en la cirugía, incluyendo sus relaciones con las estructuras óseas y parenquimatosas vecinas. Incluso aunque exista vasoespasmo el aneurisma se puede visualizar. Además se verá la 77

7 malformación en su totalidad (su tamaño real) a diferencia de lo que puede suceder en una angiografía, donde si existen coágulos o trombosis parcial de la pared del aneurisma se rellena con el contraste solo la luz de la malformación y no se tendrá una clara idea del tamaño real del aneurisma. También nos dará una clara información del cuello del aneurisma, de su relación con los vasos arteriales vecinos. En otras palabras el cirujano tendrá de antemano una buena idea de las posibles dificultades y o ventajas tanto con cirugía como con terapia endovascular. Es imprescindible para que sea suficiente estudio, el contar con un tomógrafo (multislice) que brinde imágenes de buena calidad, con el software adecuado para obtener la correcta reconstrucción 3D y de un equipo técnico médico y técnico no médico entrenados para realizar el estudio completo y poder interpretar plenamente las imágenes. 3.- Angioresonancia. Aquí también se puede afirmar que el permanente avance en el perfeccionamiento de los resonadores ha permitido mejorar la calidad de las imágenes obtenidas por resonancia magnética. Las angioresonancias son estudios que hace unos años, nos podían dar diagnósticos aproximados de si existía un aneurisma, pero no precisaban correctamente sus relaciones. Incluso pequeñas malformaciones podían no ser diagnosticadas. Los nuevos equipos brindan imágenes muy buenas, pero no brindan tan completa información como una angiotomografía. De todas maneras puede ser un estudio suficiente para ir a la cirugía de un aneurisma (Clase IIb, nivel de evidencia B). Si se cuenta con todas las posibilidades diagnósticas mencionadas, y con esto nos estamos refiriendo a equipos que puedan brindar las mas correctas y perfectas imágenes, se considera que la angiotomografía sería el estudio inicial y quizás el único para confirmar la presencia de un aneurisma y planificar su tratamiento. Además tiene la ventaja que no es un estudio invasivo y que si el aneurisma en cuestión es una malformación que a priori se puede considerar para cirugía abierta y no para cirugía endovascular, el hecho de no tener al paciente con un catéter guía colocado no inclinará la balanza a la terapia endovascular. Dicho de otra manera, si al paciente se le realiza como primer estudio una angiografía digital y se diagnostica un aneurisma, y si el mismo es primariamente para cirugía (lo que se explicará más adelante), o si es de dudosa definición de cual tratamiento realizar, al tener el catéter guía colocado, obviamente se inclinará el tratamiento a la neurocirugía endovascular. O sea el hacer el diagnóstico con angiotomografía, aparte de las ventajas ya expuestas, no predispondrá al neurocirujano a una terapéutica que puede no ser la indicada para ese caso en particular. En suma, recomendación para el diagnóstico de aneurisma: 1.- Angiotomografía con reconstrucciones 3D (Tomógrafo multislice de 16,32 o 64 canales). 2.- Angiografía digital de 4 vasos de cuello 3.- Angioresonancia Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurismas Este se divide en dos, el tratamiento de la malformación vascular, o sea el aneurisma y el tratamiento médico para revertir el daño ya causado por el sangrado y evitar o minimizar la aparición de complicaciones. Tratamiento del aneurisma Como se ha expresado desde el inicio de este trabajo hay dos maneras de eliminar el aneurisma. Cirugía directa a cielo abierto o cirugía endovascular. La cirugía directa, mediante un abordaje microneuroquirúrgico, es el tratamiento definitivo clásico para ocluir la malformación. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado con el correr de los años, desde que se empezó con el clipado (colocación de un clip en el cuello del aneurisma) en forma rutinaria, a partir de la segunda mitad del siglo XX. Prácticamente hasta principios de la década del 90 fue el único tratamiento efectivo. Los permanentes avances en las técnicas microquirúrgicas para la disección de las cisternas y de los vasos cerebrales; el mejor conocimiento de la neuroanatomía, reforzada con los permanentes cursos de entrenamientos de los neurocirujanos y el desarrollo de nuevos modelos de clips y la aparición de nuevo instrumental microquirúrgico y de microscopios de gran sofisticación, asociado al desarrollo de nuevos planes anestésicos (mejores drogas y subespecialización de los anestesiólogos) y la asistencia de monitoreo neurofisiológico, han permitido que los porcentajes de morbi-mortalidad con la cirugía se redujeran dramáticamente en las últimas décadas. Estos porcentajes pueden llegar a menos del 1% en Centros de Referencia donde hay neurocirujanos que se dedican exclusivamente a neurocirugía vascular (para algunos aneurismas: dependiendo de características y localización y obviamente de la condición clínica del paciente). En la mayoría de los Centros neuroquirúrgicos de referencia -y siempre teniendo en cuenta que existan neurocirujanos con dedicación a neurocirugía vascularlos porcentajes globales de mortalidad para aneurismas operados en pacientes que ingresaron con una HSA (independientemente del grado de la HSA) es de menos del 10%. La morbilidad en estos casos es de alrededor del 25%. Hay que tener en cuenta que estos son valores globales, estadísticos que salen de cirugías en pacientes operados en excelente condición neurológica (grado I), en buenas condiciones (grado II), y así siguiendo hasta los operados en muy mala condición (grados IV y V). Para los aneurismas operados, pero que no sangraron, estos porcentajes bajan hasta un 1% para la mortalidad y menos del 10% para la morbilidad 3,4,8,9,10,14,24,25,28,40,41,50,68,69). 78

8 Revisión de temas Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 Con la eliminación del aneurisma mediante la colocación de un clip y si el control imagenológico posterior (angiografía intraoperatoria, postoperatoria o angiotc) muestra la oclusión completa del aneurisma, se puede concluir que la enfermedad aneurisma está curada. La mayoría de las series y en las condiciones antes mencionadas hablan de más de un 99% de curación. Hay que dejar en claro que se hace referencia al aneurisma, y no al daño o los perjuicios eventuales que pudo o pueda causar el sangrado que motivó el diagnóstico, o sea la Hemorragia Subaracnoidea. El paciente así tratado y con los resultados expuestos, no necesita más controles angiográficos posteriores 26. A principios de la década del 90 una nueva era se inició en el tratamiento de los aneurismas, con la aparición de los coils. Estos pequeños dispositivos de platino, en forma de resorte se introducen dentro de la luz del aneurisma y van rellenando el saco aneurismático. El coil induce la trombosis del aneurisma, con lo que se lo excluye de la circulación 48. Desde la década del 70 se estaba probando con diferentes dispositivos para rellenar el aneurisma por métodos endovasculares, para lograr su oclusión. Pero fue recién en 1991 que Guglielmi describe la técnica con los coils. Estos se fueron perfeccionando con el correr de los años, mejorando sus prestaciones, lográndose mejores resultados a medida que aparecían nuevos dispositivos y que quienes se dedican a la práctica endovascular fueron adquiriendo mayor experiencia. En la misma década del 90, se realizó el estudio cooperativo nombrado más arriba (ISAT), en el que se evidenciaban mejores resultados con la terapia endovascular que con la cirugía a cielo abierto. A las críticas ya expuestas a ese trabajo, se le debe agregar la falta de un seguimiento a largo plazo, lo que permitiría una mejor comparación entre cirugía y cirugía endovascular. Las últimas revisiones publicadas, con diferente grado de evidencia han puesto en claro que en cuanto a la mortalidad y la morbilidad, los porcentajes son prácticamente similares con ambas técnicas 14,43,49,55,62. En la actualidad, quizás las mayores diferencias estén en que con la terapia endovascular, los porcentajes de oclusión completa, son menores a la que ocurre con la cirugía. Varía según diferentes series entre un 90% y un 55%. Además un paciente tratado con terapia endovascular requiere controles angiográficos (a los 6 meses, al año, etc), debido a que un aneurisma incluso con oclusión completa puede sufrir una recanalización. Esto se puede verificar en porcentajes variables según los estudios analizados, pero en promedio, entre un 20% y un 25% de los aneurismas ocluidos vuelven a abrirse, ya sea parcial o totalmente. Esto último es muy raro. A pesar de lo expuesto, la posibilidad de un nuevo sangrado en un paciente tratado por métodos endovasculares es baja. Debido a lo antes expuesto, es que se ha seguido estudiando, buscando la forma de complementar al coil en el intento de lograr la completa y definitiva eliminación del aneurisma, por métodos endovasculares, sin tener que someter al paciente al stress de la cirugía a cielo abierto. Desde hace unos años se están asociando al coil la colocación de stents (cilindros de metal entrelazado, que pueden expandirse por sí solos y se adosan a la luz de la arteria), enfrentado con el aneurisma, para evitar por un lado la migración de los coils, por otro disminuir el riesgo de compactación de los mismos en el fondo del saco y también para favorecer la trombosis del saco al disminuir el flujo por el mismo y por ende la presión que ejerce la sangre circulando por el interior de la malformación. En esto también se ha avanzado y se han ido diseñando diferentes tipos de stents. En la actualidad se está trabajando con un modelo de stent cerrado (es decir con un entramado más compacto), que por si solo evitaría el flujo sanguineo por el saco del aneurisma y de esta forma lograr su trombosis. Los primeros trabajos en base a esta técnica (con pocos casos) se han presentado en recientes eventos científicos. Pero por ahora se están utilizando en aneurismas no rotos. Hay poca experiencia, al menos documentada con aneurismas rotos 14,21,43,55,67. En resumen: la cirugía a cielo abierto y la neurocirugía endovascular son opciones válidas para el tratamiento de los aneurismas cerebrales. Debido a que ambas tienen morbilidad y mortalidad similares, hay que discutir muy bien cada caso en particular antes de decidir que técnica se utilizará en determinado paciente. Como ya se hizo mención antes en este artículo, en una reciente publicación (febrero 2009), aparecida en una revista 12 de gran difusión entre los neurologos, neurocirujanos y también internistas, se proponen Guías para el manejo de la hemorragia subaracnoidea por aneurismas,escritas por un grupo dedicado al estudio del Ataque Cerebral Agudo de la American Heart Association. En las mismas se menciona: la selección de los candidatos apropiados para la terapia endovascular con coils es un proceso complejo que incluye: la condición clínica del paciente, las características del aneurisma, la técnica y el equipamiento con que se cuenta y la experiencia de quien va a realizar el procedimiento. En el resumen que hacen sobre lo que se propone para eliminar el aneurisma dice: 1.- La cirugía con clip o la cirugía endovascular con coil está indicada en aneurismas que sangraron. En realidad esta primera conclusión es indiscutible y en la práctica a nadie se le puede ocurrir dejar de tratar un aneurisma que sangró, salvo que las condiciones del paciente sean muy malas, y en esto nos referimos a un paciente prácticamente en muerte cerebral, con un coma en la escala de Glasgow de 3, y con mala hemodinamia. Conducta similar se puede tomar con un paciente muy añoso, con muy mal estado general y malas condiciones neurológicas. Salvo estas excepciones, ningún aneurisma roto debe ser dejado sin tratar. 79

9 2.- La oclusión incompleta, tanto con cirugía como con terapia endovascular aumenta el riesgo de resangrado. Aquí esta guía no discrimina lo expuesto más arriba, e incluso lo expuesto en el mismo trabajo, donde claramente se expone que los porcentajes de oclusión incompleta y de reapertura de un aneurisma son mucho mayores con la terapia endovascular que con la cirugía. 3.- Para pacientes con aneurismas que son atendidos por equipos con neurocirujanos y neurocirujanos endovasculares con experiencia y con todas las posibilidades técnicas para realizar ambas técnicas, la terapia endovascular puede ser beneficiosa. Aquí nuevamente discrepamos, ya que hay otros factores adicionales a tener en cuenta que pueden inclinar la balanza a que técnica usar como se expondrá mas adelante. 4.- Comparando la cirugía precoz versus la cirugía diferida - entendiendo por cirugía ambas técnicas -, está claramente demostrado el beneficio de la cirugía precoz. Esto hace años que ya no se discute en ningún lado. La demora en tratar un aneurisma pone en riesgo la vida del paciente, ya que lo expone a una de las complicaciones mas graves de esta enfermedad, como lo es el resangrado. Cuando cirugía a cielo abierto y cuando a cirugía endovascular Se solicita angiografía de 4 vasos con eventual tratamiento de aneurisma. Esta frase debe ser eliminada. No se puede aceptar que ningún médico haga este tipo de pedido y menos aún saliendo de un neurocirujano. El estudio debe ser diagnóstico. Luego del mismo se debe discutir por neurocirujano vascular y neurocirujano endovascular que es lo mejor para cada aneurisma y cada paciente en particular. Es debido al incremento de las solicitudes como se expresa en el principio de este párrafo que se hace hincapié en la necesidad de tener primero un diagnóstico y luego tomar una decisión. Incluso se hace mención entre los neurocirujanos en los diferentes encuentros en Congresos, que en varios Centros de Neurocirugía endovascular, cuando concurre el paciente a realizarse el procedimiento diagnóstico, se habla posteriormente con la familia del paciente y se les ofrece la oclusión inmediata. Se traslada así una decisión médica, como lo es la mejor forma de eliminar una malformación, al familiar angustiado que no tiene conocimiento de todas las opciones y por lo tanto mal puede elegir en ese momento de gran presión. Pensamos que esa decisión debe ser tomada por el equipo tratante en su conjunto, basado en el conocimiento de la patología y la experiencia en el tratamiento. La topografía del aneurisma es un elemento importante para decidir. Un primer concepto es que prácticamente todos los aneurismas del sector posterior, es decir que nacen del tronco basilar y sus ramas, son primariamente para terapia endovascular 21,26. La única excepción son los aneurismas que se originan en la arteria cerebelosa póstero inferior (PICA). La mayoría de estos son de fácil acceso quirúrgico y con excelentes resultados. Obviamente que no se descarta la terapia endovascular en esta topografía, ya que en manos entrenadas es un aneurisma al que se llega fácilmente y también con buenos resultados inmediatos. El resto de los aneurismas del sector posterior, dominados ampliamente por los de bifurcación del tronco basilar, son en su gran mayoría de fácil acceso endovascular, con baja morbilidad con el procedimiento y con altos porcentajes de oclusión. Por lo tanto, aneurismas del sector posterior, terapia endovascular es la primera opción. Única excepción los aneurismas de la PICA que se deben discutir, ya que pueden tratarse tanto con cirugía como con cirugía endovascular. La discusión se da con los aneurismas del sector anterior. Hay variables en cada aneurisma del sector anterior, que pueden hacer inclinar la balanza hacia uno u otro tratamiento. La topografía, el tamaño, el cuello, la relación con los vasos arteriales vecinos, son elementos fundamentales para la decisión. Pero esto solamente en lo referente al aneurisma propiamente dicho. Hay otras variables asociadas a lo anterior, que también tienen su importante papel en la decisión: la edad del paciente, la condición neurológica en que se encuentra, la presencia o no de hematomas o voluminosas hemocisternas. La existencia de hidrocefalia, signos imagenológicos de hipertensión endocraneana, etc. Todo debe ser analizado antes de tomar la decisión. Muchas veces puede ser que esta no sea la adecuada para un caso en particular, pero eso recién se sabrá en la evolución. De la correcta discusión de cada caso sale la decisión, la mayoría de las veces será la apropiada para ese paciente en particular 3,9,16,18,29,39,51,54. Los aneurismas pequeños o grandes pero que están directamente en la dirección del flujo sanguíneo, como lo son los de bifurcación carotidea y la mayoría de la arteria cerebral media, son primariamente para cirugía. Esto porque aparte de ser localizaciones muy accesibles para el cirujano con experiencia, con el clip se logra la eliminación definitiva de la malformación. Por el contrario y por estar sometidos a una importante presión del flujo sanguíneo por su localización, la terapia endovascular, tiene en estas topografías mayores porcentajes de reapertura 43,62. Los aneurismas de la arteria carótida interna, en su porción supraclinoidea, se pueden tratar tanto con cirugía como con terapia endovascular. Son accesibles para ambas técnicas, y la decisión de cual tratamiento realizar dependerá de las características de la malformación, por ejemplo un cuello ancho lo hace mas proclive para cirugía, ya que esto puede ser un problema para la efectividad del coil. Los aneurismas carotideos proximales (paraclinoideos, carótido-oftálmicos), son aneurismas que desde el auge de la terapia endovascular, pasaron a ser ideales para esta 80

10 Revisión de temas Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 técnica. Sin embargo en los últimos dos años, aparecieron varias publicaciones sobre complicaciones en esta topografía con terapia endovascular y buenos resultados con retratamiento con cirugía abierta, o con cirugía directa sin mediar tratamiento endovascular previo. Consideramos que en estos aparte del tamaño y cuello, incide y mucho en la decisión la experiencia del neurocirujano tratante. Con respecto a los aneurismas del complejo cerebral-comunicante anterior, son malformaciones que claramente hay que verlas y discutirlas. Hasta no hace mucho se consideraba que los trastornos cognitivos post-tratamiento inclinaban y mucho la balanza a la neurocirugía endovascular. Sin embargo trabajos recientes demuestran que estos trastornos a largo plazo tienen porcentajes similares de incidencia, independientemente de cómo fuera solucionado el aneurisma. En esta topografía un aneurisma muy pequeño es mas dificultoso para la cirugía endovascular, que para la cirugía a cielo abierto, en el otro extremo sucede algo similar, un aneurisma gigante es indudablemente para cirugía a cielo abierto. Los aneurismas distales de la cerebral anterior, también denominados de arteria pericallosa o de A2, son al igual que los aneurismas carotideos pasibles de tratamiento por cualquiera de las dos posibilidades. La experiencia del tratante y las características del aneurisma inclinarán el tratamiento a una u otra terapéutica. Independientemente de la topografía del aneurisma, la excepción la constituyen los aneurismas gigantes. Estos en principio son para cirugía. La terapia endovascular en estos, debe obligatoriamente ser diferente a la clásica del coil. O asocia stent o se busca la reconstrucción con estos últimos exclusivamente. En la literatura mundial, mucho se ha escrito al respecto en los últimos 15 años. Desde renombrados neurocirujanos que escriben a favor de la cirugía independientemente de la topografía del aneurisma, hasta otros que lo hacen a favor de la neurocirugía endovascular en situaciones similares 9,12,13,16,29,37,40,45,4 9,60,62,65,74. Los autores consideran que como criterio a seguir, lo importante para los médicos en general y para los neurocirujanos que no tienen dedicación a las patologías vasculares, es que todo paciente con una hemorragia subaracnoidea debe ser estudiado en forma inmediata y posteriormente aquellos que se dedican a estas patologías decidir la manera de eliminar el aneurisma. Tanto para la fase diagnóstica (sea angio TC 3D o angiografía digital), como para la decisión y el procedimiento que se elija para la eliminación del aneurisma, vale lo siguiente: todo es técnico dependiente. Una buena angiografía es muy superior a una angio TC de mala calidad; lo inverso también. Un imagenólogo y un técnico radiólogo experientes, realizaran (sea cual sea el procedimiento elegido), un estudio diagnóstico confiable, mejor que el efectuado por un equipo integrado por médicos con poca o ninguna experiencia. Con respecto al aneurisma, lo ideal es que para el tratamiento el paciente sea referido a equipos con experiencia en el manejo de los mismos, sea tanto para cirugía a cielo abierto, como para cirugía endovascular. Otro punto a discutir es la resultante de los aneurismas que no han sangrado. Aquí cabe mencionar que los mismos se deben diferenciar en tres grupos: los aneurismas incidentales, o sea aquellos que nunca sangraron y no dieron síntomas, pero son un hallazgo cuando se realiza un estudio, por ejemplo una TC en un traumatismo de cráneo. Los aneurismas testigo, que son aquellos que se dan en pacientes que sufrieron una HSA, pero en quienes claramente hay una noción de que aneurisma sangró y presenta uno o más aneurismas asociados. Por último, tenemos los aneurismas sintomáticos, que son aquellos que no sangraron, pero que por su tamaño o localización, comprometen alguna función y provocan la aparición de síntomas neurológicos. Este grupo está dominado ampliamente por los aneurismas gigantes. Este también es un tema de discusión y si se revisa la bibliografía, se podrán encontrar publicaciones opuestas, desde las que recomiendan tratar todo aneurisma que no sangró, hasta los que tienen una conducta abstencionista. También es variable el planteo de cómo solucionarlos. Al igual que pasa con los aneurismas que sangraron, hay quienes dicen que lo mejor es la neurocirugía endovascular, mientras que otros dicen que lo es la cirugía a cielo abierto. Caben las mismas disquisiciones que con los aneurismas que determinaron HSA. Dependerá la conducta de la experiencia el equipo actuante, de sus resultados, de la topografía del aneurisma, de su tamaño, de su cuello, del paciente en que se da esa malformación, etc 5,6,32,33,72,73,75,76,77. Pero en lo que si están de acuerdo los autores de este trabajo, es que todo aneurisma debe ser tratado. En manos con experiencia, los riesgos del tratamiento, ya sea cirugía directa o endovascular, son menores, tanto en mortalidad como en morbilidad que los riesgos naturales de la enfermedad aneurismática. A fines de la década del 90 y principios del siglo XXI, se publicaron dos trabajos sobre el manejo de los aneurismas no rotos. Al igual que el ISAT estos fueron trabajos cooperativos. Se los conoce como ISUIA. El ISUIA I planteaba el tratamiento de los aneurismas mayores a 10mm, ya que los porcentajes de sangrado en los menores al tamaño mencionado era muy bajo. Con respecto a la manera de tratarlos, hacía mucho hincapié en la experiencia de quien lo fuera a hacer, así como también en la topografía, para decidir si terapia endovascular o cirugía convencional. Las críticas no se hicieron esperar y debido a las publicaciones aparecidas y a las 81

11 controversias planteadas en Congresos, etc., pocos años después se publicó el ISUIA II, donde bajaban el tamaño de los aneurismas a operar a menos de 7mm. Consideramos que los aneurismas pequeños, de menos de 7 o 6mm tienen baja posibilidad de sangra, pero pueden sangrar. Máxime si estamos en presencia de aneurismas testigos. Por lo tanto, incluso los aneurismas pequeños (siempre teniendo en cuenta la experiencia del equipo neuroquirúrgico) deben ser tratados 2,5,6. Otro tema que durante años fue muy discutido, es el momento de cuando tratar el aneurisma: tratamiento precoz o tratamiento diferido. Kassell en la década del 90 realizó varios estudios comparando resultados cirugía precoz versus diferida. Se llegó a la conclusión que si bien en cuanto a resultado quirúrgico no había mayores diferencias, si las había en cuanto al pronóstico final de la HSA, dado que prácticamente se elimina el riesgo de resangrado y se reduce la posibilidad de vasoespasmo y sus consecuencias. Esto porque se habilita un tratamiento precoz y agresivo del mismo. En el análisis del autor (década del 90), se llegó a la conclusión de que se recomienda la cirugía precoz en pacientes en buenas condiciones neurológicas (Grados I, II y III), con aneurismas no dificultosos (aneurismas de menos de 10mm y de la circulación anterior. Veinte años después podemos decir que se recomienda y firmemente el tratamiento precoz de todo aneurisma, salvo excepciones (algunos aneurismas gigantes o topografías de difícil acceso tanto para cirugía directa como endovascular) (Clase IIa, nivel de evidencia B) 34,35. Independientemente de todo lo anterior, y para poder tener mejores resultados en los tratamientos propuestos para los aneurismas, es razonable la derivación precoz de los pacientes con HSA a Centros de alto volumen de la patología y pacientes. Esto es mas recomendable si en esos Centros se cuenta tanto con neurocirujanos entrenados en patologías vasculares y especialistas endovasculares experimentados (Clase II a, nivel de evidencia B). Tratamiento quirúrgico endovascular de los aneurismas rotos (niveles de evidencia): 1.- El clipado quirúrgico o la oclusión con coil (coiling) endovascular se deben realizar para reducir la tasa de resangrado del aneurisma luego de una HSA (Clase I, nivel de evidencia B). 2.- La envoltura o reforzamiento del aneurisma, el clipado incompleto o el coiling incompleto tienen un mayor riesgo de resangrado en comparación con los que son totalmente excluidos, por lo que se requiere de un seguimiento angiográfico a largo plazo. Se recomienda la oclusión completa del aneurisma siempre que sea posible (Clase I, nivel de evidencia B). 3.- Para los pacientes con aneurismas rotos, evaluados por un equipo experimentado de neurocirujanos y profesionales endovasculares, que son técnicamente susceptibles de ser tratados por ambas modalidades (clipado quirúrgico y coiling endovascular), el coiling endovascular puede ser beneficioso en determinados casos (Clase I, nivel de evidencia B). Sin embargo, en Centros que ofrecen las dos técnicas, es razonable considerar las características individuales del paciente y el aneurisma a la hora de decidir la mejor forma de tratamiento, en conjunto dentro de un equipo vascular (Clase IIa, nivel de evidencia B). 4.- Aunque estudios anteriores mostraron que el resultado global no fue diferente en la cirugía precoz versus tardía después de la HSA, el tratamiento precoz reduce el resangrado. El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y los resultados del coiling en agudo, incrementan los buenos resultados globales de la enfermedad HSA. Por lo tanto el tratamiento precoz del aneurisma es razonable y probablemente es la indicación en la mayoría de los casos (Clase IIa, nivel de evidencia B). Sea cual sea la decisión en cuanto a que terapéutica utilizar para la eliminación del aneurisma, un tema muy importante y que ha incidido notablemente en el pronóstico de estos tratamientos y en el de la HSA misma, es la anestesia. Los progresos en neuroanestesia y en los protocolos anestésicos han posibilitado la realización de cirugías que hasta hace no mucho tiempo era imposible de llevar adelante. Estos protocolos incluyen no solamente la combinación de drogas para la protección cerebral, sino que también un sinnúmero de monitoreos que permiten que el neuroanestesista tenga un control sobre las diferentes funciones y además le brinda al cirujano un cerebro en excelentes condiciones. Además y no menos importante permite clisados transitorios mas prolongados y con menos riesgos de complicaciones secundarias al mismo. 1.- Se indica reducir al mínimo el grado y duración de la hipotensión arterial intraoperatoria en cirugía de aneurismas (Clase II a, nivel de evidencia B). 2.- No hay datos suficientes sobre las estrategias farmacológicas y la hipertensión inducida durante la oclusión temporal de los vasos para hacer recomendaciones específicas, pero hay casos en que su uso puede ser considerado razonable (Clase II b, nivel de evidencia C). 3.- La hipotermia inducida durante la cirugía de aneurismas puede ser una opción razonable en algunos casos, pero no se recomienda en forma rutinaria (Clase III, nivel de evidencia C). Hay también que recordar que lo se está tratando no es solamente una malformación vascular (salvo en los aneurismas no rotos), sino una enfermedad: la HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA con sus posibles complicaciones y consecuencias. - Alteraciones en la dinámica de la circulación del Líquido CéfaloRaquideo. - Procesos expansivos secundarios al sangrado (hematomas, hemocisternas) - Vasoespasmo - Resangrado 82

12 Revisión de temas Revista Chilena de Neurocirugía 35 : 2010 Complicaciones de la hsa Resangrado: 1.-La presión arterial debe ser monitorizada y controlada para equilibrar el riesgo de isquemias y resangrado. Hay que mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (Clase I, nivel de evidencia B) El reposo en cama por si solo no es suficiente para prevenir el resangrado luego de una HSA. Se puede considerar un componente de una estrategia de tratamiento amplio, junto con medidas más definitivas (Clase II b, nivel de evidencia B). 3.-Aunque estudios anteriores demostraron un impacto global negativo de los antifibrinolíticos, la evidencia reciente sugiere que el tratamiento precoz, por un tiempo breve de los agentes antifibrinolíticos en combinación con un tratamiento precoz del aneurisma, seguida por la interrupción de los antifibrinolíticos, y la profilaxis contra la hipovolemia y el vasoespasmo puede ser razonable (Clase II b, nivel de evidencia B), pero se necesita mayor investigación. Además el tratamiento con los agentes mencionados para prevenir el resangrado puede ser considerado en ciertas situaciones clínicas, por ejemplo, en pacientes con un riesgo bajo de vasoespasmo y/o un efecto beneficioso en retrasar la cirugía (Clase II b, nivel de evidencia B) 27. Vasoespasmo: 1.- La Nimodipina oral está indicada para reducir los malos resultados funcionales relacionados con la HSA aneurismática (Clase I, nivel de evidencia A) (11,59). El valor de otros antagonistas del Ca, ya sea por vía oral o intravenosa, sigue siendo incierto. Estudios de correlación clínico anatómicos evidenciaron que en arterias de 1mm la nimodipina puede llegar a producir un 40% de vasodilatación; en arterias de u se puede llegar a un 100% de vasodilatación y en menores de 100u a un 200% de vasodilatación (58). 2.- El tratamiento del vasoespasmo cerebral comienza con el manejo precoz del aneurisma y probablemente está indicado desde el comienzo mantener dentro de límites normales el volumen sanguineo circulante y evitar la hipovolemia (Clase II a, nivel de evidencia B). 3.- Un enfoque razonable para el vasoespasmo cerebral sintomático es la expansión del volumen circulante, la hipertensión arterial inducida y la hemodilución. Lo anterior requiere de un aneurisma eliminado previamente (Clase II a, nivel de evidencia B). 4.- La angioplastia cerebral y/o terapia selectiva con vasodilatadores intraarteriales puede ser razonable después, junto con, o en lugar de la terapia mencionada en el punto 3 (Clase II b, nivel de evidencia B) 53,66,71. Hay además un elevado número de protocolos y/o drogas que se han propuesto para el tratamiento y prevención del vasoespasmo. Su eficacia no es concluyente. Se pueden citar entre otras 7,58,60 : - Antioxidantes - Inmunosupresores - Corticoides - Inhibidores de proteasas séricas - Estatinas - Sulfato de Magnesio - Calcioantagonistas cisternales - Trombolíticos cisternales Desde hace décadas se afirma que la cirugía precoz, además de eliminar la malformación, posibilita el lavado cisternal para eliminar la sangre a ese nivel y de esa manera reducir el riesgo de vasoespasmo. Una alternativa a lo anterior y que se puede asociar a la cirugía endovascular es el drenaje lumbar continuo. En una publicación del 2004 sobre este tema se concluye: -la presencia de un drenaje lumbar produjo un efecto protector beneficioso estadísticamente significativo sobre todos los parámetros al alta 44 : - redujo la incidencia de vasoespasmo clínico de 51% a 17% - redujo la necesidad de efectuar una angioplastia de 45% a 17% - redujo la ocurrencia de infarto cerebral por vasoespasmo de 27% a 7% - los pacientes del grupo tratado fueron dados de alta a la casa en una mayor proporción (54%), comparado con los no tratados (25%) (p=0.002) - los pacientes del grupo tratado tuvieron un GOS de 5, en mayor proporción, en el control luego del alta (71%), comparado con el grupo de los no tratados (35%) (p menor a 0.001). Hiponatremia / hipovolemia: 1.- La administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción del volumen intravascular, debe evitarse después de una HSA (Clase I, nivel de evidencia B). 2.- La monitorización del estado de volumen circulante en ciertos pacientes con HSA reciente, utilizando una combinación de la presión venosa central, presión de impactación de la arteria pulmonar al balance de líquidos, y el peso corporal es razonable, como es el tratamiento de la contracción de volumen con líquidos isotónicos (Clase II a, nivel de evidencia B). 3.- El uso de acetato de fluorocortisona y solución salina hipertónica es razonable para la corrección de la hiponatremia (Clase II a, nivel de evidencia B). 4.- En algunos casos, puede ser razonable reducir la administración de líquidos para mantener un estado normovolémico (Clase II a, nivel de evidencia B). Convulsiones: 1.- La administración de anticonvulsivantes puede ser considerado en el período inmediato posthemorragia ( Clase II b, nivel de evidencia B). 2.- El uso habitual a largo plazo de anticonvulsivantes no se recomienda (Clase III, nivel de evidencia B), pero puede ser considerado para pacientes con factores de riesgo, tales como: - convulsiones previas a la HSA - hematoma parenquimatoso - infarto - aneurismas de la cerebral media - (Clase II b, nivel de evidencia B). Hidrocefalia: 1.-La derivación de LCR, temporal o definitiva, se recomienda en pacientes sintomáticos con hidrocefalia crónica 83

13 después de una HSA (Clase I, nivel de evidencia B) 2.- La ventriculostomía puede ser beneficiosa en pacientes con ventriculomegalia y disminución de la conciencia después de una HSA (Clase II a, nivel de evidencia B). 3.- La hidrocefalia crónica debería prevenirse con fenestración de la lámina terminalis, para disminuir el porcentaje de pacientes que se someterán a un shunt, disminuir la incidencia de vasoespasmo y lograr mejores resultados funcionales al alta. En caso de que la anterior falle y la hidrocefalia se mantenga, se debe proceder a una derivación ventrículo peritoneal 1,31,42. En resumen, la Hemorragia Subaracnoidea aneurismática es una afección que no se ha logrado dominar. Ya sea en los problemas para hacer un diagnóstico correcto en forma precoz, en la falta de consenso en cual es el mejor y más rápido método de diagnóstico para el aneurisma y sobre todo en cual es el tratamiento ideal para cada aneurismas en particular. Por todo lo anterior, el formular guías, o modificar las ya propuestas sirve como ayuda tanto a los médicos que reciben a estos enfermos, como también a los especialistas que no ven HSA aneurismática con mucha frecuencia. Es muy probable que estas guías que ahora se proponen en poco tiempo no tengan validez y haya que formular otras. Lo importante es mantener el interés en la patología y tratar de ayudar al médico y al paciente para mejorar los resultados finales. Recibido: Aceptado: Bibliografía 1.- Andaluz N, Zucarello M. Fenestration of the lamina Terminalis as a valuable adjunct in aneurysm surgery. Neurosurgery. 2004, 55: Anonymous: Unruptured intracranial aneurysms- risk of rupture and risks of surgical intervention. International study of unruptured intracranial aneurysms investigations (ISUIA). N Engl Med. 1998, 339: Aoyagi,N.; Mayakawa,I.- Study on early re-rupture of intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138,: Ausman,J.; Diaz,FG.; Malik,GM.- Current management of cerebral aneurysms: it is based in facts or myths. Surgical Neurology. 1985; 24: Ausman J. Why the International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms had lost credibility with neuroscientists. Surg neurol. 2002, 58: Ausman J, Roitberg B. A response from the ISUIA. Surg Neurol 1999, 52: Awad,I.; Carter,L.; Spetzler,R.- Clinical vasospasm after SAH: response to hypervolemic, hemodilution and arterial hypertension. Stroke. 1987; 18;: Bairstow,P.; Dodgson, A.- Comparison of cost and outcome of endovascular and neurosurgical procedures in the treatment of ruptured intracranial aneurysms. Australas Radiol. 2002; 46,: Batjer, HH.; Samson,DS.- Limits of temporary arterial occlusion. In: New tends of cerebro-vascular malformations. Pasqualin,A.; Da Pian,R. Ed. Viena, Springer-Verlag. 1994: Barker F, Amin-Hanjani S, Ogilvy C et al. In-hospital mortality and morbidiy afte surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, Neurosurgery. 2003, 52: Barker F, Ogilvy C. Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic déficit alter SAH: a metaanalysis. J Neurosurg. 1996, 84: Bederson J, Connoly S, Batjer HH et al. Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009; 40: Bederson J, Awad I, Wiebers D et al. Recommendation for the management of patients wih unruptured intracranial aneurysms. Circulation. 2000, 102: Berenstein A, Song J, Tsumoto T et al. Treatment of experimental aneurysms with an embolic containing device and liquid embolic agent. Neurosurgery 2009, 64: Calvo,A.; Spagnuolo,E.- Complicaciones parenquimatosas hemorrágicas de los aneurismas intracraneanos. A propósito de 23 casos. Rev. Hospital Maciel. 1994; 22,: Carter,,B.; Sleth,S.; Chang,H. Epidemiology of the size distribution of intracranial aneurysms. Smaller size of distal aneurysms and increasing size of unruptured aneurysms with age. Neurosurgery.2005; 58: Chiang,V.; Claus,E.; Awad,I.- Toward more rational prediction of outcome in patients with high-grade SAH. Neurosurgery. 2000, 46: Disney,L.; Weir,B.- Effect on management mortality of a deliberate policy of early operation on supratentorial aneurysms. Neurosurgery. 1987, 20: Drake,CG. Report of World Federation of Neurosurgical Surgeons Committe on a Universal SAH grading scale. J. Neurosurg. 1988; 68: Fisher,CM.; Kistler,J.- Relation of cerebral vasospasm to SAH visualized by CT. Neurosurgery. 1980, 6: Fiorella D, Kelly M, Albuquerque F et al. Curative reconstruction of a giant midbasilar trunk aneurysm with the Pipeline Embolization Device. Neurosurgery 2009, 64: Friedman,J.; Nichols,D.; Meyer,F.- Guglielmi detachable coil treatment of ruptured saccular cerebral aneurysms. Retrospective review of a 10 year single-center experience. AJNR. 2003, 24:

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