FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

Transcripción

1 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Factores de Riesgo que Influyeron en el Contagio de VIH-SIDA en Pacientes del Hospital Vicente Corral Moscoso Durante los Años Tesis previa a la obtención del Título de Doctor en Medicina y Cirugía. REALIZADO POR Cecilia Nieto Abad Marisol Orellana Díaz Karina Orellana Luzuriaga DIRECTOR Dr. Plinio Padilla ASESORA Dra. Lorena Mosquera CUENCA - ECUADOR 2006

2 RESPONSABILIDAD Las autoras nos responsabilizamos de las ideas, criterios y opiniones contenidas en la presente investigación. Martha Cecilia Nieto Abad Marisol Liliana Orellana Díaz. Karina Maribel Orellana Luzuriaga.

3 AGRADECIMIENTO Las autoras del presente trabajo dejamos constancia de nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que nos apoyaron para la realización de ésta tesis de grado, así como a todos los catedráticos de la Escuela de Medicina, quienes desde el inicio de nuestra carrera nos supieron guiar para alcanzar nuestras metas. De manera especial, a la Dra. Lorena Mosquera y al Dr. Plinio Padilla, asesora y director de tesis respectivamente, por orientarnos en la realización de la presente obra. Al Dr. Xavier Ochoa y la Dra. Eulalia Freire, por su valiosa colaboración estadística. Al personal del Departamento de Estadística del Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca por su importante ayuda. CECILIA. MARISOL. KARINA.

4 DEDICATORIA A mi madre por su apoyo incondicional Marisol A mis padres por su constante apoyo Karina El presente trabajo está dedicado a las personas a quienes debo mi profesión: MIS PADRES Ricardo y Cecilia, quienes con amor y sacrificio me supieron guiar y apoyar siempre brindándome sus bendiciones. A aquellas personas que me transmitieron sus conocimientos gracias a los cuales me forme tanto científicamente como espiritualmente MIS PROFESORES. Martha Cecilia

5 INDICE CAPITULO I INTRODUCCIÓN CAPITULO II RESUMEN I III CAPITULO III: MARCO TEÓRICO OBJETIVOS 3.1. CONCEPTO ORIGEN DEL VIH/SIDA HISTORIA EPIDEMIOLOGIA EL SIDA EN EL ECUADOR ETIOLOGIA CICLO VITAL DEL VIH FORMAS DE TRANSMISIÓN Transmisión Sexual Exposición a Sangre y Hemoderivados Vía Vertical de una Madre Infectada a su Hijo FACTORES DE RIESGO HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN DEL VIH Fase aguda Precoz Fase Crónica Media Fase Final o de Crisis CLASIFICACIONES DE LA INFECCIÓN VIH-SIDA DIAGNÓSTICO Enzimoinmunoanálisis ( ELISA ) Western Blot Detección del Antígeno p El Cultivo Viral y las Pruebas de Biología Molecular TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVENCIÓN PROGRAMAS DE PREVENCIÓN NACIONALES OBJETIVO PRINCIPAL OBJETIVOS ESPECIFICOS 39 CAPITULO IV: DISEÑO METODOLÓGICO 4.1. TIPO DE ESTUDIO AREA DE ESTUDIO UNIVERSO Y MUESTRA VARIABLES Relación Entre Variables, Enunciado de Hipótesis Definición Conceptual de Variables 42

6 Definición Operacional de Variables MÉTODOS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS 43 CAPITULO V RESULTADOS Y ANALISIS 46 CAPITULO VI DISCUSIÓN 60 CAPITULO VII CONCLUSIONES 64 CAPITULO VIII RECOMENDACIONES 69 CAPITULO IX ANEXOS 72 CAPITULO X REFERENCIAS BIBLIOGRÁGICAS 85 BIBLIOGRAFIA 85

7 CAPITULO I

8 INTRODUCCIÓN En el estudio propuesto buscamos analizar los factores de riesgos más comunes y aquellas circunstancias que favorecen el contagio del HIV/SIDA; definir específicamente estos problemas en el medio a investigar, con el fin de analizar y aportar con nuevos mecanismos que logren mejorar los métodos de prevención. El SIDA causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es una enfermedad que prolifera y se difunde de manera alarmante. Los grupos de riesgo se han incrementado. Describimos tres modos primarios de transmisión: 1. Sexual 2. Exposición a sangre, hemoderivados y otros fluidos corporales 3. Vía vertical de una madre infectada a su hijo. En la actualidad la principal forma de transmisión es heterosexual y la población afectada se encuentra en todo el mundo. Los países de más bajo ingreso económico están expuestos a factores de riesgo que predisponen el contagio de la enfermedad. Se observa que más del 90% de personas infectadas viven en el mundo en vías de desarrollo. La infección por VIH ha adquirido características similares a las enfermedades infecciosas clásicas. Afecta de manera desproporcionada a los grupos poblacionales de riesgo, desde el punto de vista social y económico, el Ecuador

9 al cumplir con todos los parámetros para incluirlo en este último grupo, no está exento de este problema mundial. Si bien existen múltiples programas gubernamentales orientados a la prevención del HIV/SIDA, éstos tienen cobertura limitada. En la legislación ecuatoriana existen una serie de disposiciones que generalmente no se cumplen entre estas se encuentran: la obligatoriedad de denuncia de la presencia de la enfermedad para control y prevención. De parte de los portadores y personas que presentan la enfermedad existen muchos temores, resultantes del desconocimiento de la verdadera dimensión del problema, por su nivel de educación, por que no tienen acceso a la consulta profesional, por temor al rechazo social y a la marginación etc., razones que podrían explicar el hecho de que la información estadística existentes en el Ecuador no responde a la verdadera dimensión de la realidad. Se debe reflexionar que no es la conducta individual el único factor que aumenta el riesgo de contraer la infección por VIH, existe una alta vulnerabilidad social, de allí la importancia de asumir nuestra sexualidad con responsabilidad. Con esta investigación buscamos conocer a que factores de riesgo estuvieron expuestos los pacientes con VIH/SIDA atendidos en el Hospital Vicente Corral Moscoso durante el periodo

10 CAPITULO II

11 RESUMEN El objetivo general es determinar los Factores de Riesgo que Influyeron en el Contagio de VIH en pacientes del Hospital Vicente Corral Moscoso durante los años , y los objetivos específicos identificar las variaciones de dichos factores de riesgo. Es un estudio cuantitativo, transversal, retrospectivo, descriptivo, en el Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca. Se consideró como universo las historias clínicas de estadística constantes en hospitalización de clínica. La muestra abarca 79 historias clínicas de pacientes con diagnóstico definitivo de infección por VIH o SIDA, mayores de 14 años de edad, vivos y muertos. Los datos fueron recolectados por medio de un formulario, las respuestas se tabularon en EPI INFO y EXEL. De los pacientes estudiados la edad de mayor incidencia del VIH es de 26 a 33 años, con predominancia de varones sobre mujeres, tiene relevancia la conducta sexual. Otros factores presentes en la incidencia de la enfermedad son una limitada instrucción, el estrato social bajo. El desconocimiento sobre la gravedad de la enfermedad y por

12 consiguiente la no utilización de preservativo en el 93,7% de la muestra, es un factor preponderante para el contagio de la enfermedad observado en el desarrollo de la investigación. El estudio revela también que las ETS no son registradas en nuestro medio, pero si influyen para la infección por VIH. La exposición a sangre y hemoderivados, así como el uso de drogas intravenosas no constituyen mayor riesgo en nuestro estudio. Los datos de heterosexualidad expresan una mayor frecuencia de infección por VIH, es el grupo que manifiesta tener un mayor número de parejas sexuales. Bisexuales y homosexuales están presentes también en forma representativa.

13 SUMMARY The general objective is to determine the risk factors that Influenced in the Infection he/she gives HIV in patients he/she gives the Hospital Vicente Corral Moscoso during the years , and the specific objectives to identify the variations gives this risk factors. It is a quantitative, traverse, retrospective, descriptive study, in the Hospital Vicente Corral Moscoso gives the city he/she gives Cuenca. It was considered as universe all the clinical histories he/she gives statistical that belong to hospitalization he/she gives clinical. The sample embraces 79 clinical histories he/she gives patient with definitive diagnosis he/she gives infection for HIV or AIDS, bigger than 14 years he/she gives age, alive and dead. The data were gathered by means of a form, the answers were tabulated in EPI INFO and EXEL. Give the studied patients we observe that the age gives bigger presentation he/she gives infection for HIV it is he/she gives 26 to 33 years, with predominance he/she gives male envelopes women, he/she has relevance the sexual behavior.. The bachelors are those that more they are infected with the virus, the widowers correspond the couples the patients that died with the illness gives.

14 Other present factors in the incidence give the illness they are a limited instruction and a social stratum under. The ignorance about the graveness gives the illness and consequently the no use gives preservative in 93,7% he/she gives the sample, it is a preponderant factor for the infection he/she gives the illness observed in the development he/she gives the investigation. The study also reveals that the ETS is not registered in our means, but it influences in the infection for HIV. The exhibition to blood and hemoderivados, as well as the use gives drugs iv they don't constitute bigger risk in our means. The data give heterosexual they express a bigger frequency he/she gives infection for HIV and it is the group that he/she manifests to have a bigger number he/she gives sexual partners. Bisexual and homosexuals is also present in representative shape. The group gives age that more he/she has been contagious, so much with ETS or HIV is also the group that more it has attended houses of prostitution.

15 CAPITULO III

16 MARCO TEÓRICO 3.1. Concepto El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad retroviral caracterizada por la supresión profunda de la inmunidad mediada por células (linfocitos T) y por la aparición de infecciones de carácter oportunista, tumores secundarios y alteraciones neurológicas. (1) El SIDA es una forma secundaria infecciosa de inmunodeficiencia causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Origen del VIH/SIDA. El VIH en los humanos parece haberse originado de infecciones cruzadas con virus de simios procedentes de África rural probablemente debido al contacto humano directo con sangre infectada de estos primates. Las evidencias actuales señalan que los virus de los primates (VIS) se transmitieron a los humanos al menos en siete ocasiones diferentes aparentemente alrededor de El VIH 1 es probable que provenga de una subespecie de chimpancés que habita el oeste de África ecuatorial. El VIH 2 es un pariente próximo del virus de los monos africanos que causa también SIDA pero su transmisión es más difícil por lo que se presenta con menor frecuencia y rapidez que el VIH 1.

17 Un estudio publicado en Nature (2) identifica cuatro chimpancés infectados con una variedad del virus de inmunodeficiencia de los simios (SIVcpz). Los virus de estos primates se compararon con varios virus del grupo de VIH-1 extraídos de humanos. Los resultados demostraron que tres de la subespecie "Pan troglodytes troglodytes" se parecían mucho a los diferentes subgrupos del VIH-1: el subgrupo M (responsable de la epidemia) y los subgrupos N y O (que se localizan preferentemente en África ecuatorial). La investigación también reveló que algunos virus eran resultado de recombinaciones genéticas en los chimpancés antes de adaptarse a los humanos, la mutación aumenta el poder patógeno del virus. Es significativo que el hábitat natural de estos chimpancés coincide con la geografía de la epidemia por VIH Historia El 5 de junio de 1981 se informa sobre un repentino aumento en el diagnóstico de casos de neumonía por Pneumocystis Carinii y de Sarcoma de Kaposi en varones homosexuales, en EE.UU. haciéndose pública la existencia de un nuevo síndrome. (3) En 1982 se relacionó el contagio de la enfermedad con las transfusiones de sangre y se decide llamar a la nueva enfermedad Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

18 En 1984 la Fundación Pasteur en Francia identificó el virus responsable del SIDA, se lo llama VIH, se establece que puede contagiarse por sangre o por vía sexual, la epidemia comienza a afectar no solo a EE.UU. sino a todo el mundo. Se demostró el contagio heterosexual. En l985 se desarrolla los primeros métodos serológicos para detectar anticuerpos contra el VIH, siendo la prueba más utilizada enzimoinmunoensayo o ELISA. En l987 se incluyen como enfermedades marcadoras de SIDA: el síndrome de desgaste, la tuberculosis extrapulmonar y enfermedades neurológicas como la demencia o la neuropatía sensitiva por el VIH La gran capacidad de mutación del virus ha llevado a la comunidad científica a desarrollar diversas técnicas de detección, fármacos, vacunas en búsqueda de un tratamiento y cura efectivos en contra de esta pandemia Epidemiología El SIDA es un fenómeno único en la historia de la humanidad por su rápida propagación, su alcance y la intensidad de su impacto. Desde que se diagnosticó el primer caso de SIDA en 1981, el mundo se ha enfrentado a las extraordinarias dimensiones de esa enfermedad. Ahora, más de 20 años después, han fallecido 20 millones de personas y otros 37,8 millones están viviendo con el VIH en todo el mundo. (4).

19 La epidemia afecta desproporcionadamente a jóvenes de años; los que representan a la mitad de los nuevos infectados por el VIH en el mundo; más de 6000 jóvenes contraen el virus cada día. Esta tendencia es especialmente alarmante porque se trata de la generación de jóvenes más numerosa de la historia. La epidemia sigue siendo sumamente dinámica, creciendo y cambiando de naturaleza a medida que el virus explota nuevas oportunidades de transmisión. No hay ningún país del mundo que permanezca a salvo. La epidemia no es homogénea dentro de las regiones: algunos países están más afectados que otros. Incluso en un mismo país existen generalmente amplias variaciones en las tasas de infección entre diferentes provincias, estados o distritos, y entre las zonas urbanas y rurales. Más de 1,8 millones de personas están viviendo con el VIH en América Latina personas fallecieron a causa del SIDA, mientras que otras contrajeron la infección. Entre los jóvenes de años de edad, el 0,5% de las mujeres y el 0,8% de los varones está viviendo con el VIH. (5) En América Latina, la infección por el VIH, más que ser generalizada, tiende a concentrarse preferentemente en grupos de población con un riesgo particular. Las bajas prevalencias nacionales ocultan algunas epidemias muy graves.

20 TABLA Nº 1 NUMERO ESTIMADO DE PERSONAS QUE VIVEN CON VIH EN AMÉRICA LATINA. ONU/SIDA Fuente ONUSIDA/OMS 2005 La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ocupa de la atención del VIH en el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Se está desarrollando estrategias mundiales integrales para proporcionar tratamiento antirretrovírico emparejado con la prioridad de dar mayor impulso a los programas de prevención.

21 Una prevención más eficaz y un acceso más amplio al tratamiento deberían ir unidos. Los esfuerzos de prevención pueden reducir la propagación del VIH, y la terapia antirretrovírica mitiga el impacto del SIDA. Si bien en los últimos años han aumentado los conocimientos básicos sobre el VIH/SIDA entre los jóvenes, en muchos países siguen siendo alarmantemente bajos. En demasiados lugares, los servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias siguen brillando por su ausencia, y un porcentaje relativamente bajo de mujeres embarazadas tiene acceso a servicios de prevención de la transmisión materno -infantil del VIH. A escala mundial, la respuesta al SIDA está pasando a una nueva fase. El compromiso político se ha fortalecido, la movilización de base es cada vez más dinámica, los fondos van en aumento, los programas de tratamiento están mejorando para adaptarse a las necesidades, y los esfuerzos de prevención se están ampliando. En el período comprendido entre el 2003 y el 2005 existe una prevalencia de VIH/SIDA entre % en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), en trabajadores sexuales entre 0.5% - 1.7% y en embarazadas entre 0% - 1,05%. (7)

22 TABLA Nº 2 NÚMERO ESTIMADO DE ADULTOS Y NIÑOS CON VIH/SIDA: 38 MILLONES [35-42 MILLONES] Fuente: ONUSIDA/OMS 2004

23 En el 2003 la tasa de incidencia nacional es de 6.91 por habitantes. El 70.9% de los casos provienen de la costa ecuatoriana, un 20.9% de casos provienen de Pichincha y el 8.2% restante se distribuyen entre las provincias de la región andina y amazónica. Las provincias con mayor incidencia son Guayas, Galápagos, El Oro, Pichincha, Esmeraldas, Cañar y Azuay. Para el año 2004, se registraron 1006 nuevos casos en adultos, un aumento de 25% en relación al año anterior, sumando el número de casos totales a adultos. Y en el año 2005, se han registrado casos en adultos, es decir 363 más que los registrados en el 2004 (36% de aumento), con un número acumulado de casos totales. (8) Los índices de progresión del virus en el Ecuador demuestran que la principal vía de transmisión continua siendo la sexual. En el año 2004 del total de la población viviendo con VIH SIDA el 93, 8% había contraído la infección por esa vía. En los casos reportados de VIH/SIDA a nivel nacional, el Programa Nacional de SIDA del MSP indica una prevalencia de 4.3% para el rango años y 19.4% para el de años, sumando 23.7% en los jóvenes de años para el 2004 y 25.3% para el 2005.

24 TABLA Nº 3 DISTRIBUCIÓN VIH, SIDA Y TOTAL POR RANGO DE EDAD EN LOS CASOS REPORTADOS,MSP, 2004 Y 2005 Fuente: Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de SIDA. Epidemiología del Virus de Inmunodeficiencia Humana y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el Ecuador, Quito, Dirección Nacional de Epidemiología; Cabe señalar que a partir de 1991 se produce una tendencia creciente de prevalencia entre heterosexuales. Para el año 2004 de las personas viviendo con VIH SIDA que se reportaron el 13,3% se declara bisexual, el 9% homosexual y el 77,6 dice ser heterosexual. (9) No obstante, es posible que las cifras referentes a las dos primeras categorías sufran de subregistro debido a los patrones culturales homofóbicos que subyacen a la problemática.

25 TABLA Nº 4 NÚMERO DE CASOS REPORTADOS DE VIH/SIDA Y PERSONAS FALLECIDAS. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, DIRECCIÓN NACIONAL DE EPIDEMIOLÓGICA, PROGRAMA NACIONAL DE SIDA Fuente: ministerio de salud pública. Programa nacional de sida. Epidemiología del virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida en el ecuador, quito, dirección nacional de epidemiología; Etiología El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es causado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) perteneciente a la familia de los lentivirus que poseen características comunes:

26 Período largo de incubación, seguido de una evolución mortal lentamente progresiva Tropismo por los sistemas hematopoyético y nervioso Capacidad para provocar inmunosupresión Efectos citopáticos in vitro. Los retrovirus están constituidos por un ácido ribonucleico (ARN) que debe copiarse en ácido desoxirribonucleico (ADN) bicatenario para poderse integrar en el núcleo de la célula huésped. El proceso de conversión de ARN en ADN se produce mediante acción enzimática de la transcriptasa inversa. Se han aislado dos formas genéticamente distintas pero relacionadas entre si: VIH1 y el VIH2. Las cepas de VIH 1 se dividen en dos grupos M y O. El grupo M a su vez se subdivide en 10 subtipos diferentes (A-J). El grupo O es endémico del Centro de África. El VIH1 posee una gran variabilidad genética por lo que forma parte de una población viral heterogénea que dificulta la compresión de algunos de los mecanismos de interactuación entre el virus y su huésped. VIH es una partícula esférica con un diámetro entre 80 y 110 nanometros, presenta tres capas concéntricas: la capa interna contiene una especie de nucleoide con forma de cono truncado constituido por el ARN del virus y la nucleoproteína con las enzimas; la capa intermedia es la

27 nucleocápside icosahédrica; la capa externa o envoltura es una bicapa lipídica derivada de la célula huésped; está constituida por la inserción de glucoproteínas del virus constituidas por trímeros de gp120 formando 72 proyecciones y por una alta concentración de proteínas celulares entre las que destacan antígenos de histocompatibilidad de clases I y II (HLA I y II). GRÁFICO Nº 1 ESTRUCTURA DEL VIH 3.7. Ciclo vital del VIH-1 El VIH-1 penetra en el organismo y llega a las células linfoides blanco: los linfocitos T CD4 y los macrófagos de los tejidos. Para que el VIH penetre en la célula se debe producir la fusión de las membranas viral y celular a través de dos tipos de receptores. El receptor específico común a todos los VIH-1 proteína de superficie de las células diana molécula CD4. Los linfocitos CD8 no expresan en condiciones normales el receptor CD4 pero se sabe que tras la infección de determinados virus como el HHV-6 si pueden expresarlo. (10)

28 TABLA Nº 5 GENOMA VIRAL Fuente: geocities.com/hotsprings/villa/3479/notisex_16htm Otros receptores del virus son CC o CXC de ciertas quimioquinas. Algunas cepas inductoras de sincitios pueden utilizar ambos correceptores, aunque fundamentalmente utilicen los CXCR4. Otros receptores como el CCR3 podrían ser utilizados por las cepas en las personas que no expresan los anteriores receptores. (11)

29 Una vez que tiene lugar la interacción entre la gp120 y los receptores se produce la fusión entre las membranas de la célula y del virus que tiene como responsable a la gp41 que se insertará en la membrana celular permitiendo la internalización de la nucleocápside del virus y la desencapsidación de su genoma. (12) Tras la entrada se inicia la replicación por transcripción inversa mediada por la transcriptasa inversa del virión y que conduce a la formación de la primera cadena del ADN a partir del ARN viral. La segunda cadena del ADN requiere la acción de la ribonucleasa H. La doble cadena así generada es integrada por medio de la integrasa viral en el ADN de la célula, aunque parte del ADN formado puede persistir en el citoplasma de la célula sin integrarse dentro del genoma celular. La integración del ADN proviral en el genoma celular puede depender del estado de activación de la célula, pero parece ser inespecífica. Se cree que en los linfocitos este ADN no integrado podría producirse por la entrada de múltiples viriones en la célula. La copia del material genético del VIH como ADN se almacena en el citoplasma de la célula (latencia preintegración) y se va integrando en los cromosomas de la célula a medida que pasa el tiempo y como consecuencia de estímulos sobre la célula. Una vez integrado en el material genético de la célula el provirus puede permanecer latente o empezar a multiplicarse de una forma controlada o de una forma masiva, en cuyo caso ocasionará efectos citopáticos sobre la célula mientras que en la latencia, producida tras la integración del provirus, no se producen alteraciones patológicas.

30 La activación celular por diferentes factores, como antígenos, mitógenos, citoquinas o virus heterólogos pueden activarla y producir una cascada de acontecimientos que llevan a la expresión del genoma viral; estos factores, entre los que el NF-bK es el principal factor regulador de la transcripción del VIH a partir de su estado de latencia, llevan a una nueva transcripción que supone la síntesis de ARN del virus a partir del ADN proviral integrado en la célula. Este ARN se sintetiza como un único transcrito que debe volver al citoplasma de la célula para procesarse en transcritos de diferente tamaño y en los que son fundamentales las proteínas Tat y Rev. El virión maduro está compuesto por una membrana, que incluye las proteínas virales gp120 y gp41, además de varias proteínas celulares, un core que contiene ARN viral, transcriptasa inversa e integrasa. Otras proteínas no son empaquetadas en los viriones y sólo actúan en los pasos que preceden a la liberación de los virus. (13) La vida libre de los viriones es aproximadamente de 0,3-0.5 días (8-12 horas), y que en 2,6 días se realiza un ciclo viral completo con salida desde la célula infectada, infección productiva, vida libre, infección de otro linfocito, replicación intracelular y salida de nuevos viriones. De este modo se producirían unos 140 ciclos de replicación al año y en situaciones de equilibrio se estima que se producen y se destruyen del orden de viriones renovándose cada día alrededor del 30% de las partículas circulantes. De mismo modo se estima que del orden de 10 9 linfocitos CD4+ se producen y se destruyen diariamente probablemente a partir de la estimulación y proliferación

31 de clones periféricos, lo que puede suponer un índice de recambio de 10 a 100 veces superior al fisiológico. Cada 15 días se renueva la totalidad de los CD4+ circulantes siendo la vida media estimada de un linfocito infectado por el VIH de 1,2 a 2,2 días. También se ha calculado que cada célula infectada produce del orden de 10 4 a 10 5 partículas virales muchas de las cuales son defectivas, estimándose que un 1% del total de los linfocitos del organismo se infectan de novo cada día. Con esta dinámica poblacional y estimando la tasa de mutaciones del orden de 10-4 a 10-5 sustituciones por nucleótido copiado, se regeneran rápidamente distribuciones mutantes que podrían alcanzar los partículas virales circulantes en un individuo infectado. En sangre periférica solo están infectados entre el 1 y el 10% de los linfocitos T CD4 circulantes, sin embargo en los órganos linfoides, especialmente los ganglios linfáticos, están infectados más del 40% de los linfocitos CD4 presentes y sólo el 1%, replican activamente el genoma proviral que contienen produciendo del orden de viriones productivos al día y representarían a la población celular destruida (alrededor de 10 8 ); los virus producidos infectarían a un número parecido de células (alrededor del 1% del total) y esta población infectada de novo sería mayoritariamente de linfocitos activados para regenerar a los destruidos y en ellos el VIH experimentaría probablemente una replicación rápida sin fase de latencia. El porcentaje de macrófagos infectados es muy pequeño, del orden de 1 por cada en los órganos linfoides; a pesar de que la infección de células de las mucosas, células de Langerhans o de los macrófagos de la

32 microglia cerebral suponen probablemente un reservorio muy pequeño del VIH, pueden jugar un papel trascendental en la transmisión sexual del virus y en la afectación del sistema nervioso central Formas de Transmisión Se han descrito tres modos primarios de transmisión: Transmisión sexual Es el modo predominante de transmisión de VIH en todo el mundo. La transmisión heterosexual es el principal modo de propagación de la enfermedad en América del Sur, África y el Caribe. Las diferentes prácticas sexuales aumentan la probabilidad de infectarse con VIH. En orden decreciente de eficiencia está el sexo anal, vaginal, oral Exposición a sangre, hemoderivados y otros fluidos corporales A partir de 1995 las medidas de salud implementadas han garantizado que el manejo de sangre y derivados sean más seguros, hoy en día de manera rutinaria se realizan las pruebas necesarias antes de transfusiones disminuyendo en gran medida el riesgo de contagio a través de esta vía.

33 TABLA Nº 6 FUENTES DE INFECCIÓN: HEMODERIVADOS Fuente: ONUSIDA/OMS Vía vertical de una madre infectada a su hijo. Alrededor de un cuarto a un tercio de las mujeres embarazadas infectadas con el virus del SIDA lo transmiten a sus bebés. (20-50 %), a través de la placenta, el canal del parto o por la leche materna. Este tipo de transmisión reviste una gran importancia en los países en vías de desarrollo, donde la proporción de mujeres infectadas es prácticamente igual a la de hombres. La transmisión ocurre más frecuentemente durante el final de la gestación. La probabilidad de que se produzca la infección en ausencia de profilaxis es de aproximadamente % en los países en desarrollo y % en los desarrollados. El VIH se ha encontrado en diferentes líquidos corporales como saliva, lágrimas, orina, pero su presencia, por su baja cantidad, no ha permitido

34 constatar que permitan la transmisión del virus del SIDA Factores de riesgo Un factor de riesgo es aquella circunstancia que favorece el contagio de la enfermedad. En la propagación del VHI/SIDA influyen diversas variables las mismas que interactúan de forma compleja originando factores directos (conductuales) e indirectos (demográficos) que determinan como y cuando el virus se propaga en la población. En general, el riesgo de transmisión sexual depende de la prevalencia de la infección en la población sexualmente activa. Al ser la transmisión sexual, la forma más frecuente de contagio con VIH/SIDA, los factores de riesgo tienen relación directa con las prácticas sexuales como son: relaciones con múltiples parejas independientemente de las preferencias sexuales, relaciones esporádicas o casuales con personas desconocidas en las que existe penetración pene-vagina, pene-ano, pene boca, o boca-vagina, sin utilizar preservativo. Las formas más eficientes de contagio del virus son la penetración peneano debido a que son más traumáticas y la mucosa anal es más frágil que la mucosa vaginal. Las relaciones sexuales durante la menstruación por la presencia de mayor carga viral. La transmisión de varón a mujer es mucho más eficiente (hasta ocho veces más probable) que la transmisión mujer varón.

35 En contra de lo que algunos piensan, la infección puede adquirirse mediante la práctica del sexo oral, aunque en una proporción menor. Son factores de riesgo importantes las prácticas sexuales con personas que tienen otras enfermedades de transmisión sexual como: sífilis, gonorrea, candidiasis, herpes, condilomas, etc, ya que además del riesgo de contagio de estas enfermedades, se favorece la transmisión del VIH en caso de que alguna de las personas sea portadora. Las personas recientemente infectadas por el VIH o que tienen SIDA, son más infecciosas debido a que tienen niveles más altos del virus en su sangre y en las secreciones genitales. La utilización del mismo condón varias veces o con varias personas contribuye al contagio ya que en cada relación pierden su efectividad y calidad. Tener relaciones cóitales con personas que tienen varios compañeros sexuales. Los factores mencionados sumados a la prostitución elevan la incidencia de la enfermedad. El comportamiento del compañero sexual de una persona es tan relevante para el riesgo de infección como su propio comportamiento. El compañero sexual del que se ignora su comportamiento sexual pasado o sus hábitos de drogodependencia puede suponer un riesgo de transmisión del VIH. Cuando el compañero sexual tiene o ha tenido comportamientos de riesgo se debería actuar como si fuese capaz de transmitir el virus del SIDA. (14)

36 Los usuarios de drogas por vía parenteral están expuestos a la infección cuando comparten las jeringuillas, agujas o el agua en la que disuelven la droga, contaminadas con sangre infectada. Además los objetos que se utilizan para la preparación de la droga también pueden estar contaminados. Este grupo poblacional además es un factor muy importante en la transmisión heterosexual del SIDA ya que el uso de cualquier droga puede afectar la capacidad del individuo para tomar medidas de protección aumentando así el riesgo de infección. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión en este grupo son: duración del uso de drogas parenterales, frecuencia de intercambio de agujas, número de compañeros en el intercambio, trastornos psiquiátricos asociados, como trastorno antisocial de la personalidad, uso de cocaína inyectable o fumada ("crack"), uso de drogas en una zona de alta prevalencia de VIH. Los factores de riesgo implicados en la transmisión del VIH de madre a hijo incluyen: mastitis, lesiones en el pezón, recuentos de linfocitos CD4 maternos inferiores a 400 cel/mm 3, duración de la lactancia superior a 15 meses, candidiasis oral del recién nacido en los primeros 6 meses de vida, seroconversión materna durante la infancia. La transmisión ocupacional del VIH: trabajadores sanitarios y trabajadores de laboratorio a través de pinchazos por aguja es aproximadamente 3 en 1,000. Los factores que implican un mayor riesgo de

37 infección son: contacto con gran cantidad de sangre, herida profunda o colocación directa de la aguja en vena o arteria, paciente con enfermedad avanzada Historia natural de la infección del HIV Se distinguen tres fases evolutivas de la infección, que reflejan una dinámica interacción virus-huésped. Independientemente de su mecanismo de transmisión las manifestaciones que aparecen tras la penetración del VIH en el organismo pueden guardar relación con la dosis infectante, la virulencia de la cepa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto infectado Fase Aguda precoz. Respuesta inicial de un adulto inmunocompetente a la infección por HIV, se caracteriza por un alto nivel de producción de virus, una viremia y una siembra generalizada en los tejidos linfoides. El paciente infectado puede o no presentar sintomatología; por lo general existe un cuadro de síndrome mononucleósico. Esta infección inicial es controlada por el desarrollo de una respuesta inmunitaria antivírica, clínicamente se asocia a una enfermedad aguda autolimitada, que aparece en el 50 a 70% de adultos infectados por HIV. A las 2-6 semanas del contagio se detecta antígeno del VIH (antígeno p24), el cultivo viral se positiviza y existen muchos linfocitos CD4 infectados; progresivamente

38 van apareciendo los anticuerpos circulantes (4-12 semanas) y la inmunidad celular y el antígeno p24 desaparece y descienden las células infectadas. (15) En este período puede existir una inmunodepresión pasajera que facilita la aparición o reactivación de algunas infecciones oportunistas con síntomas inespecíficos tales como dolor de garganta, mialgia, fiebre, erupción cutánea y a veces meningitis aséptica. Seden espontáneamente dos o tres semanas después Fase Crónica Media. Representa el estadio de contención relativa del virus que se asocia a un período de latencia clínica. El sistema inmunológico permanece relativamente intacto pero existe una replicación lenta de bajo grado del VIH sobre todo en los tejidos linfoides que puede mantenerse durante varios años. Se estima que 1 de cada linfocitos CD4 circulantes estaría infectado pero sólo en el 10% de ellos existiría replicación viral. Los pacientes son asintomáticos o desarrollan adenopatías generalizadas persistentes síntomas generales leves. (16) La presencia de adenopatías persistentes con síntomas generales como fiebre erupción, fatiga, cifra baja de plaquetas y mínimos trastornos neurológicos reflejan el comienzo de la descompensación del sistema inmunitario y el inicio de la fase de crisis.

39 Fase final o de Crisis. Se caracteriza por la baja de las defensas del huésped con la reactivación de la replicación del virus que podría producirse en 1 de cada 10 linfocitos CD4 y coincide clínicamente con una profunda alteración del estado general del paciente (síndrome de desgaste) aparición de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurológicas. Existe fiebre de larga duración, astenia, pérdida de peso, diarrea y recuento de CD4 bajos. Luego de un período variable se presentan infecciones graves oportunistas, neoplasias secundarias o una enfermedad neurológica clínica. Aunque existen amplias variaciones individuales, se estima que en ausencia de tratamiento en 10 años el 50% de los adultos y el 80% de los niños habrán evolucionado a estadios más avanzados, aunque la progresión de la enfermedad puede verse influida por numerosos factores. La fase crónica media es más corta en pacientes que recibieron grandes inóculos parenterales de HIV (transfusiones sanguíneas) y más larga en pacientes que reciben profilaxis antiretroviral. Cualquier persona infectada por HIV, con menos de doscientas células T CD4+/uL, tiene SIDA. El síndrome de desgaste se caracteriza por una pérdida de peso

40 corporal involuntaria y mayor del 10% del peso corporal, diarrea o debilidad crónica con fiebre, durante un período superior a 30 días, la ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas Clasificaciones de la infección VIH-SIDA Clasificación CDC 1993 Se basa en el recuento de linfocitos CD4. Posee categorías que son excluyentes entre si y el enfermo debe clasificarse en la más avanzada de ellas. Categorías según la cifra de linfocitos CD4: Categoría 1: Más de 500 / microlitro (> 28%) Categorías clínicas: A1, B1 y C1 Categoría 2: Entre 499 y 200 / microlitro (28-14%) Categorías clínicas: A2, B2 y C2 Categoría 3: Menos de 199 / microlitro (< 14%) Categorías clínicas: A3, B3 y C3

41 La categoría clínica B se aplica a los pacientes que han presentado síntomas relacionados con la infección por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categoría clínica C. La categoría clínica C se aplica a los pacientes que han presentado alguno de los cuadros incluidos en la definición de SIDA de 1987 más otros tres nuevos (ver situaciones clínicas diagnósticas de SIDA). Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de SIDA. (15) La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfoadenopatía generalizada persistente. TABLA Nº 7 CAUSAS DE PÉRDIDA DE PESO EN EL SIDA Fuente: microbiología médica de jawetz, melnich, adelberg. Elaborado: por las autoras

42 3.12. Diagnóstico: Pruebas para detectar la infección por el HIV No existe ninguna manifestación clínica característica de la infección por VIH/SIDA por lo que el diagnóstico de la enfermedad solo se puede establecer de un modo definitivo por técnicas de laboratorio. La seropositividad frente al VIH se detecta a partir de la determinación de anticuerpos anti-vih por alguna técnica sexológica. Después de la exposición al VIH el primer marcador serológico que se detecta es el antígeno p24, algunas semanas después aparecen los anticuerpos que se dirigen frente al VIH y se pueden detectar por las técnicas de cribado actuales en la mayoría de los pacientes infectados antes de transcurridos tres meses de la exposición al virus. Dentro de los 6 meses de la infección por VIH más del 95% de las personas infectadas presentan seroconversión (paso de seronegatividad a seropositividad) por estas técnicas. El tiempo que transcurre entre la infección y la detección de la seropositividad (período ventana), es variable de unos sujetos a otros y depende de la vía de transmisión por la que se ha adquirido el VIH siendo mas rápido en los sujetos que se han infectado a partir de transfusiones que en los que se contagian por vía sexual. No se desarrollan anticuerpos anti VIH hasta después de la declinación de la viremia y pueden ser detectables por primera vez 2 a 8 semanas después de la infección. La seroconversión comienza con la aparición de IgM contra las proteínas Gag.

43 Las IgM cambian a IgG en un periodo de 1 a 41 semanas y actúan contra las proteínas p24 y gp 120. Se produce elevación de anticuerpos anti p24 en consecuencia con la declinación del antígeno p24 detectable. En adultos las pruebas para anticuerpos anti VIH, son consideradas positivas cuando un enzimoinmunoanálisis (ELISA), varias veces reactivo es confirmado mediante un ensayo más específico (Western blot). Esto indica infección actual por VIH. Las pruebas serológicas no son útiles para diagnostico de infección por el VIH en un neonato o lactante de una madre infectada por HIV, debido a la transferencia pasiva de anticuerpos maternos Enzimoinmunoanálisis (ELISA) Es la primera prueba utilizada para investigar infección por HIV en adultos. Consiste en utilizar antígenos de HIV, inmovilizados para fijar los anticuerpos de IgG., la sensibilidad del ELISA varía del 93 al 100 %, se pueden presentar falsos negativos durante la infección primaria por HIV y en pacientes inmunosuprimidos incluyendo pacientes con SIDA en estadio avanzado. Los ELISA sensibles para HIV1 son poco sensibles para HIV Western blot Es el ensayo más utilizado para confirmar la reactividad del método ELISA. Comprende la incubación del suero del paciente con una banda de

44 microcelulosa sobre la cual se han colocado proteínas virales que han sido separadas mediante electroforesis. Es menos sensible que el ELISA durante las primeras etapas de la seroconversión, aproximadamente el 20% de sueros HIV2 positivos pueden dar resultados negativos con el Western blot y alrededor del 10 % de sueros del grupo OHIV1 son negativos por este método. La presencia aislada de p17 se suele considerar como negativa y no requiere seguimiento ulterior. La presencia de una sola banda de la envoltura es un patrón infrecuente que puede observarse en la seroconversión y en la infección VIH-2 por lo que se recomienda repetir en WB y en caso de persistencia analizar una nueva muestra en 15 días. Los patrones de gag/pol sin env pueden deberse también a una seroconversión por lo que se recomienda hacer un seguimiento periódico durante 6-12 meses tras los cuales si persiste el WB indeterminado y no concurren factores de riesgo en el paciente se puede considerar negativo Pacientes con ELISA repetidamente reactivo y Western blot indeterminado necesitan seguimiento serológico y químico para determinar si presentan una infección por HIV.

45 TABLA Nº 8 CAUSAS DE RESULTADOS FALSOS, POSITIVOS Y NEGATIVOS, DE LAS PRUEBAS EIA Fuente: Epidemiología. Propagación del SIDA en el mundo. Vías de transmisión, prevención, tratamiento y control, vacunas, educación para la salud. Elaborado: por las autoras

46 TABLA Nº 9 CRITERIOS MÍNIMOS DE POSITIVIDAD DEL WESTERN BLOT Fuente: Epidemiología. Propagación del SIDA en el mundo. Vías de transmisión, prevención, tratamiento y control, vacunas, educación para la salud. Elaborado: por las autoras Detección del antígeno p24 La detección del antígeno del VIH-1, usualmente la proteína p24, es un marcador directo de la presencia del virus en el organismo a diferencia de las pruebas de detección de anticuerpos previamente vistas. Se realiza utilizando ELISA el p24 puede ser detectado durante la fase aguda de la infección por HIV primaria y durante los estadios sintomáticos tardíos de infección, solamente un 4% de adultos asintomáticos infectados por HIV tienen antígeno p24 infectado. En relación con 70% de pacientes p24 detectables con SIDA avanzado. También se utiliza para diagnóstico de infección de HIV en lactantes de madres HIV positivas, en este caso tiene una sensibilidad de un 50 a un 75% y de una especificidad mayor al 95%. La sensibilidad disminuye en niños

47 asintomáticos y menores de 6 meses de edad. Los niños positivos para antígeno p24 tienen una progresión más rápida. Resultado negativo del antígeno p24 no descarta la infección por HIV El cultivo viral y las pruebas de biología molecular El cultivo viral queda restringido a laboratorios especializados y se considera como la técnica más específica para el diagnóstico de la infección VIH. Su utilización queda relegada a estudios de variabilidad genética, sensibilidad a antirretrovirales y epidemiología molecular, además de que puede ser necesario en el diagnóstico de la infección en el recién nacido y en las infecciones silentes. La muestra se obtiene a partir de las células mononucleares linfocitos y monocitos extraídos de sangre periférica por centrifugación en un gradiente de Ficol. También se puede utilizar orina, semen, lágrimas, lecha materna, tejidos, etc. (16) Tratamiento antirretroviral Ningún antirretroviral elimina el VIH o previene su contagio. Los inhibidores de la proteasa impiden la fragmentación de las cadenas largas durante la replicación dando lugar a copias defectuosas del VIH puede destruir la célula infectada pero no pueden infectar más células. Reducen la cantidad del VIH hasta en un 99% aunque algunos sigan latentes dentro de las células infectadas, aumentan el número de linfocitos CD4, prolongan el tiempo

48 de aparición de la primera enfermedad definitoria de SIDA o muerte, ayudan a que se desarrollen menos infecciones oportunistas, preservan la función del sistema inmunitario. TABLA Nº 10 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIRRETROVIRALES Fuente: geocities.com/hotsprings/villa/3479/notisex_16htm Los efectos adversos incluyen hematomas espontáneos cutáneos y hematrosis en pacientes con hemofilia A y B tratados con inhibidores de la proteasa. En algunos pacientes se precisa de la administración de factor VIII adicional. No se ha establecido la relación causal. Los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (NRTI). Actúan inhibiendo de forma competitiva los sustratos naturales para la síntesis del ADN y por terminación de cadena impidiendo que se añadan nuevos nucleótidos a la cadena de ADN. Los beneficios clínicos obtenidos con los inhibidores de la transcriptasa inversa son moderados tanto en su amplitud como en su duración. La aparición de VIH resistentes es el mayor problema ya que es responsable del descenso de la eficacia con el paso del tiempo.

49 Los Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (NNRTI). Son los más potentes y selectivos, tienen una estructura química heterogénea; actúan de un modo no competitivo sobre la TI, causando una ruptura en el sitio catalizador de la enzima. In vitro actúan sinérgicamente con algunos NRTI e IP; son activos frente a las cepas de VIH resistentes al AZT. Los NNRTI no son eficaces como monoterapia ya que se desarrollan rápidamente resistencias y sólo se han aprobado para su uso clínico en combinación con otros antirretrovirales. Su empleo simultáneo con los IP es, en algunos casos, problemático ya que comparten su metabolismo hepático por la vía del citocromo P4503A. La reacción adversa que más frecuentemente presentan los pacientes que toman estos medicamentos es un rash, desde leve a grave, que ha aparecido hasta en más del 30%. Suele presentarse en el primer mes de tratamiento y la presencia de síntomas constitucionales puede hacer necesario la supresión de la terapia. Más raramente pueden aparecer dolores de cabeza, náuseas, diarrea, dolores musculares y síntomas psiquiátricos. Los NNRTI se administran por vía oral, en ayunas o con la comidas. (17) PREVENCIÓN Desde la XI Conferencia Internacional del SIDA, celebrada en Vancouver, se han abierto nuevas perspectivas sobre la infección VIH/SIDA fundamentadas en dos pilares: el empleo de la medición de carga viral del VIH y las nuevas pautas de tratamiento con antirretrovirales.

50 En la actualidad todavía no se ha descubierto un tratamiento antirretroviral que cure el SIDA; las potentes combinaciones de 3 o más antirretrovirales sólo han demostrado que retrasan la progresión del seropositivo a SIDA y mejoran su calidad de vida. Es posible detectar al virus por carga viral o PCR a los pocos días del contagio (4-7 días) y se están ensayando regímenes de tratamiento temprano para ver si es posible erradicar el virus en los primeros momentos de la infección 2-3, días tras ser expuesto a una potencial fuente de contagio). Sin embargo hará falta mucha experimentación para sacar conclusiones definitivas. El sexo seguro sigue siendo la mejor práctica para evitar un posible contagio con VIH/SIDA. Además los tratamientos no se venden en las farmacias, tienen muchos efectos secundarios de gravedad variable y no siempre será fácil acceder a ellos. Los seropositivos son portadores del VIH aunque su carga viral sea indetectable. De tal manera deben evitar la transmisión del virus, adoptando o reafirmando prácticas sexuales seguras Programas de prevención nacionales Desde 1987, el país ha estructurado un marco institucional y legal para enfrentar el VIH/SIDA. Incluidos dentro de el Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA (PNS) creado por el Ministerio de Salud Pública (MSP), se encuentran: Consejo Nacional de Prevención, Control y Atención del VIH/SIDA

51 CONASIDA (1995), la Ley sobre la Educación de la Sexualidad y el Amor, la Ley de Maternidad Gratuita y la Ley para la Prevención y la Asistencia Integral del VIH/SIDA que crea también el Instituto Nacional del VIH/SIDA INSIDA- y el Reglamento para la Atención a las Personas que Viven con el VIH/SIDA (2002). Sin embargo, tanto el CONASIDA como el INSIDA, son organismos que, aunque legalmente constituidos, no han funcionado como instancias de coordinación. En los 3 últimos años, este rol ha sido asumido por el Programa Nacional de SIDA, en su calidad, por un lado, de entidad rectora y, por otro, en sus funciones de Receptor Principal de los recursos del FG. (17) TABLA Nº 11 NÚMERO DE TALLERES DE SENSIBILIZACIÓN E INFORMACIÓN, DESARROLLADOS PARA MOTIVAR EL USO DEL CONDÓN CUEE (IDEM). Fuente: Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de SIDA. Epidemiología del Virus de Inmunodeficiencia Humana y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el Ecuador, Quito, Dirección Nacional de Epidemiología; Elaborado: por las autoras.

52 OBJETIVOS Objetivo principal Determinar los Factores de Riesgo que influyeron en el contagio de VIH/SIDA en pacientes del Hospital Vicente Corral Moscoso durante el periodo

53 3.17. Objetivos Específicos Identificar las variaciones de los factores de riesgo según edad, género, enfermedades de transmisión sexual previas, exposición a sangre y hemoderivados, uso de drogas intravenosas, ocupación, instrucción, conducta sexual y tendencia sexual Identificar la conducta sexual más riesgosa en nuestro medio Determinar la magnitud del problema, mediante incidencia y prevalencia.