DOCUMENTO DE CONSENSO ONT-GESITRA CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS RESPECTO A LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES. 2ª

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1 DOCUMENTO DE CONSENSO ONT-GESITRA CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS RESPECTO A LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES. 2ª Edición Noviembre 2004 Página 1 de 37

2 Índice 1. Presentación 3 2. Introducción Infección aguda Infección crónica o latente Factores de riesgo de infección de infección vírica en el donante Infecciones en donantes extranjeros o procedentes de viajes tropicales Figuras y tablas Anexo. 35 Página 2 de 37

3 1. Presentación La necesidad de revisar el documento Criterios de selección del donante respecto a la transmisión de infecciones ha surgido por la aparición de determinadas situaciones que en la actualidad no tienen una clara respuesta, tales como el periodo de tratamiento antibiótico necesario en los donantes con sepsis para considerar que se pueden emplear sus órganos, o la actitud ante donantes extranjeros (generalmente inmigrantes), ya que no se conoce que enfermedades importadas (tropicales o parasitarias) son necesarias descartar y con que pruebas. Otros aspectos que hacia falta revisar son los considerados factores de riesgo, que tal y como estaban recogidos en el anterior documento de consenso provienen de una referencia de los CDC del año 1994 y han quedado claramente anticuados. Especialmente de interés es en que circunstancias se deben considerar los tatuajes y piercing como factores de riesgo, ya que esta práctica cada vez es mas común en nuestra población. Por otro lado el espíritu de este documento es el de ofrecer unas guías o recomendaciones que ayuden a los diferentes coordinadores de trasplantes y equipos de trasplantes en el manejo de aquellos donantes de órganos que presenten una infección o sospechen una enfermedad transmisible, pero manteniendo un grado de flexibilidad que facilite la actuación ante diferentes situaciones. El texto que se presenta a continuación ha sido el resultado del trabajo de un grupo de profesionales, que a partir del documento que se publicó en 1999, elaboraron una nueva versión revisada y ampliada, que posteriormente fue presentada a los diferentes profesionales de la coordinación de trasplantes, de los equipos de trasplantes y especialistas en microbiología y enfermedades infecciosas para su discusión y mejora. La versión final fue aprobada en la última reunión del Consejo Interterritorial de Trasplantes del día 4 de noviembre de Las novedades mas importantes que aporta este nuevo documento son: 1. Una definición mas clara de la actitud a seguir ante donantes con factores de riesgo de infección vírica como piercing, tatuajes, hemodilución o factores de riesgo de infecciones víricas ocultas. Página 3 de 37

4 2. Una actualización de la actitud a seguir ante un donante inmigrante, en la que se introducen las siguientes novedades: - Realización de la serología de HTLV I y II ante un donante procedente de una zona endémica para esta infección - Propuesta de realizar un estudio para conocer la verdadera prevalencia de enfermedades importadas entre estos donantes, que próximamente se pondrá en marcha. Por último agradecer la labor realizada por todos los que han colaborado en la elaboración de este documento y, de forma especial a los autores del documento inicial: Marino Blanes Juliá. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital La Fe. Valencia Francisco Caballero. Coordinación de Trasplantes. Hospital de Sant Pau. Barcelona Angel Candela Toha. Coordinación de Trasplantes. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Jesús Fortún Abete. Sº de Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Miguel Angel Frutos Sanz. Coordinación de Trasplantes. Hospital Regional de Málaga. Málaga Gregorio Garrido Cantarero. ONT Antonio López Navidad. Coordinación de Trasplantes. Hospital de Sant Pau. Barcelona Rogelio López-Vélez. Sº de Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Pilar Martín Dávila. Sº de Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Blanca Miranda Serrano. ONT Asunción Moreno Camacho. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona Tomás Pumarola Suñé. Microbiología. Hospital Clínic. Barcelona Jacinto Sanchez Ibañez. Coordinación de Trasplantes. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Coruña Página 4 de 37

5 2. Introducción En los últimos años el trasplante de órganos y tejidos ha adquirido un gran impulso en España, siendo uno de los principales problemas planteados el cribado microbiológico de los órganos donados para evitar la transmisión de microorganismos patógenos o potencialmente patógenos. La posible transmisión, a través del órgano trasplantado de determinados agentes infecciosos de donante a receptor no significa que el trasplante no pueda o no deba realizarse. Alguno de los microorganismos transmitidos con el órgano son perfectamente tolerados por el receptor o muy bien controlados por la terapéutica o la profilaxis. Así, lejos de realizar una identificación exhaustiva y pormenorizada de microorganismos, los objetivos de la investigación microbiológica en el donante serán: Descartar la presencia de agentes infecciosos transmisibles que puedan comprometer la viabilidad del injerto o la evolución normal del enfermo trasplantado Obtener una información útil que permita predecir las posibles complicaciones que surgirán en el receptor y decidir, en ocasiones, cual será el candidato más idóneo para que el trasplante sea más eficiente y seguro Incrementar la disponibilidad de órganos. Garantizando la viabilidad de los órganos desde el punto de vista de la infección de cualquier origen, descartando todos aquellos que fuera necesario, pero con todo rigor científico para no llevar a la situación contraria de perder órganos para la donación. Las presentes recomendaciones pretenden establecer un marco que permita concretar los criterios microbiológicos de calidad en la donación de órganos a tener en cuenta en los diferentes laboratorios de microbiología implicados. El donante deberá ser sometido a una investigación rutinaria que podría dividirse en dos grandes grupos: 1. Infección aguda 2. Infección crónica o latente Página 5 de 37

6 3. Infección aguda Los potenciales donantes suelen estar ubicados en Unidades de Cuidados Intensivos, Reanimación, Neurocirugía, Urgencias, en ocasiones durante periodos prolongados, sometidos a ventilación mecánica, con los problemas secundarios de infecciones diversas entre las que destacan las infecciones pulmonares y por catéteres. Aproximadamente un 10% de los donantes potenciales no llegan a serlo por problemas de etiología infecciosa. Cuando la estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) se prolonga, la incidencia de infecciones puede alcanzar hasta el 40% Los grupos pioneros de trasplante realizaron una selección de donantes basada en criterios muy estrictos. Sin embargo, la necesidad de un mayor número de órganos y el incremento del número de muertes de pacientes en lista de espera de trasplante, han llevado a que muchos equipos sean menos rígidos en la aplicación de los criterios iniciales. Además, estudios recientes han demostrado que la transmisión de patógenos al receptor es mínima o inexistente en los casos en que se utilizan medidas de prevención y/o tratamiento en el receptor en casos de infecciones bacterianas comprobadas del donante, incluso como responsables del fallecimiento. Se hace necesario la elaboración de unas recomendaciones de aceptación general más flexibles en los aspectos referentes a donantes con patología infecciosa. La infección focal o sistémica podrá constituir una contraindicación temporal o absoluta a la utilización de dichos órganos. Se puede distinguir entre dos situaciones: Cuando constituye la causa principal de muerte del paciente y que debemos valorar si contraindica o no la donación de todos o de algún órgano. La infección nosocomial en la UCI como consecuencia de múltiples instrumentalizaciones Contraindicación Absoluta - Causas sistémicas Infección diseminada (vírica, tuberculosa, fúngica) que haya sido la causante del óbito. Sepsis bacteriana que se acompañe de shock y/o disfunción orgánica. Funguemia. Página 6 de 37

7 Meningitis por Listeria monocytogenes, M.tuberculosis, hongos o protozoos, y encefalitis herpética. Aunque estas infecciones parecen localizadas no puede descartarse una diseminación a otros órganos. - Causas locales Exclusión de los órganos a trasplantar con infección diagnosticada. Exclusión del órgano colonizado por microorganismos multirresistentes. (Pseudomonas spp, MRSA, Alcaligenes spp ). No utilizar el pulmón como injerto en caso de colonización por Aspergillus spp u otro hongo filamentoso Sin Contraindicación, siempre que se realice una valoración cuidadosa y se tomen las medidas adecuadas - Causas sistémicas: Meningitis bacteriana (como causa de muerte cerebral). Aunque con anterioridad esta infección contraindicaba la donación, recientemente y ante situaciones límite, se han utilizado órganos sin problemas ulteriores en los receptores. Sin embargo, serán necesarias las siguientes medidas: a) Identificación del agente causal; b) ausencia de foco extrameníngeo; c) normofuncionamiento de los órganos a trasplantar y d) tratamiento antibiótico eficaz (recomendable mínimo durante 48 horas). No existen datos que permitan recomendar con seguridad periodos más cortos de tratamiento en el donante, quedando la decisión definitiva a juicio de la evaluación individual de cada caso.deberá continuarse el tratamiento en el receptor hasta completar el tiempo adecuado. Pacientes con endocarditis bacteriana (sin abscesos en órganos como hígado, riñones o pulmones) por microorganismos identificados y tratamiento eficaz en el donante. Continuar el tratamiento en el receptor. No utilizar el corazón en la donación. La bacteriemia está presente en el 5% aproximadamente de los donantes. Los microorganismos más frecuentes son los Grampositivos, aunque el riesgo de transmisión parece ser superior con los Gramnegativos. Los pacientes con bacteriemia por microorganismos sensibles a los antibióticos administrados y estabilidad hemodinámica y Página 7 de 37

8 sin disfunción multiorgánica, podrían ser donantes dado que la transmisión es baja y en caso de que se produzca puede ser controlada. Los donantes con bacteriemia, recibirán tratamiento antibiótico eficaz (recomendable superior a 48 horas) con buena respuesta clínica y continuarse el tratamiento en el receptor durante el tiempo adecuado (al menos hasta completar 7-10 días). No existen datos que permitan recomendar con seguridad periodos más cortos de tratamiento en el donante, quedando la decisión definitiva a juicio de la evaluación individual de cada caso. Sin embargo, los pacientes con hemocultivos positivos para infección fúngica (Candidas spp) deben ser rechazados como donantes dado que la transmisión al receptor es superior. - Causas locales: Infección localizada que no afecte al órgano a trasplantar, siempre que se conozca el microorganismo causal y sea subsidiario de tratamiento, continuándose en el receptor durante el tiempo adecuado. Las dos infecciones más frecuentes en el paciente terminal son: Infección urinaria. En general no existirán contraindicaciones para la utilización de los riñones siempre que se continúe el tratamiento antibiótico en el receptor o se trasladen a los equipos de trasplantes los resultados de los cultivos y antibiogramas realizados preextracción. Aunque en la práctica resulta difícil de distinguir entre pielonefritis y contaminación (el informe macroscópico de la superficie renal será de utilidad en casos de infección del parenquima), en el caso de que sea posible dicha distinción se seguirán las siguientes reglas: a) Pielonefritis. Una vez identificado el microorganismo y con tratamiento antibiótico adecuado (asegurando sensibilidad y duración del tratamiento), puede trasplantarse cualquier otro órgano. Deberá continuarse el tratamiento antibiótico en el receptor durante el tiempo adecuado; b) Contaminación de la sonda urinaria o infección inaparente en el momento del trasplante. En el caso de trasplante renal, el riñón podrá utilizarse aún si se comprueba contaminación de la sonda urinaria. Se recomienda Página 8 de 37

9 urocultivo en el momento de la extracción para la valoración de tratamientos en el receptor. Infección pulmonar. a) Neumonía con tratamiento antibiótico eficaz durante un mínimo de 48 horas y estabilidad hemodinámica. Pueden utilizarse el pulmón contralateral (en neumonía circunscrita a un solo pulmón) y el resto de órganos; b) Contaminación pulmonar por microorganismos habituales, no multirresistentes, ni por hongos filamentosos. Pueden utilizarse tanto los pulmones como el resto de órganos. Realizar en el receptor antibioticoterapia dirigida a cubrir los microorganismos aislados. El paciente con tuberculosis localizada (pulmonar) que haya recibido más de 3 meses de tratamiento (documentado y que este sea correcto), puede ser donante de órganos (excepto el pulmón) y continuar con el tratamiento tuberculostático en el receptor Exploraciones Complementarias Recomendables Antes de la extracción de los órganos, se recomienda realizar las siguientes exploraciones con el fin de evitar la transmisión de infecciones o bien adecuar el tratamiento en el receptor: Hemograma completo y fórmula leucocitaria. Hemocultivos seriados y urocultivo. Rx. de tórax. En caso de sospecha clínica de infección pulmonar, realizar cultivo de secreciones y/o broncoscopia con catéter telescopado y lavado broncoalveolar si procede. Considerar estudio necrópsico para descartar infecciones ocultas que deban ser tratadas en el receptor. Página 9 de 37

10 4. Infección crónica o latente Durante el periodo postrasplante y secundariamente a la inmunodepresión, las infecciones latentes o crónicas del injerto, pueden reactivarse provocando infecciones a menudo graves en el receptor. Algunas de estas infecciones contraindican absolutamente el trasplante y otras se han de tener en cuenta para tomar las medidas de profilaxis adecuadas en el receptor 4.1. Contraindicación: Virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 (VIH-1/2) Virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC). Valorar el trasplante sólo para los receptores seropositivos. Virus de la hepatitis Delta Virus de la leucemia de células T del adulto tipos I y II (HTLV-I/II) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por priones Lesiones residuales pulmonares tuberculosas: Sólo para el trasplante pulmonar Hidatidosis diseminada o con antecedentes recientes de resección quística 4.2. Sin Contraindicación: Citomegalovirus humano (CMVH): La seropositividad del donante implicará, en el receptor seronegativo, un elevado riesgo de infección primaria con gravedad clínica. Se deberá valorar la realización de profilaxis primaria en el receptor. Virus de Epstein-Barr (VEB): La primoinfección por VEB (ej: donante seropositivo / receptor seronegativo) se asocia a un mayor riesgo de síndromes linfoproliferativos durante el postrasplante. Así, la determinación serológica frente al VEB posee importancia como marcador pronóstico, debiendo realizarse vigilancia y seguimiento de todos los receptores seronegativos. En la actualidad no existen medidas de prevención de este tipo de procesos. Página 10 de 37

11 Treponema pallidum: Si bien se desconoce el riesgo real de transmisión de la infección, la seropositividad del donante de órganos obliga al tratamiento en el receptor y seguimiento serológico. Toxoplasma gondii: La seropositividad del donante y la negatividad del receptor, comporta un factor de riesgo de padecer primoinfección con diseminación del protozoo. En el trasplante cardíaco es particularmente frecuente y grave por lo que se deberá realizar profilaxis específica. En el resto de trasplantes, la profilaxis frente a Pneumocystis carinii es eficaz para prevenir T.gondii. Micobacterias: Si existen antecedentes de tuberculosis o PPD positivo con Rx de tórax normal, se valorará profilaxis al receptor. En donantes vivos de riñón PPD positivos, se recomienda profilaxis con isoniacida durante 3 meses previamente a la extracción del injerto. Las lesiones residuales pulmonares contraindican el trasplante de pulmón, aunque no de otros órganos. En estos casos, se recomienda el estudio anátomopatológico y microbiológico del pulmón para descartar infección activa. Echinococcus granulosus y otras infecciones infrecuentes: Estrongiloidiasis, leishmaniasis visceral, paludismo. Aunque algunas de estas infecciones pueden aparecer en donantes nativos de nuestro país, como es mas frecuente su presencia en donantes inmigrantes, la revisión de estas infecciones viene recogida en el epígrafe Cribado Serológico Criterios generales del cribado serológico En la realización de los diferentes marcadores serológicos deberán cumplirse una serie de criterios generales: Las pruebas de cribado serológico deberán ser realizadas en laboratorios con un adecuado control de calidad y con la suficiente experiencia y conocimiento para llevar a cabo las diferentes técnicas e interpretar sus resultados. Sería deseable la existencia de un programa de certificación y garantía de calidad de los laboratorios implicados en el cribado serológico Página 11 de 37

12 Las determinaciones serológicas se realizarán en suero o plasma. No deberían realizarse en otros fluidos o secreciones como humor vítreo y acuoso debido a una posible pérdida de sensibilidad en los diferentes marcadores. Deberán utilizarse reactivos homologados para uso diagnóstico Deben seguirse estrictamente las instrucciones del fabricante en la realización de las diferentes pruebas Los diferentes reactivos deberán actualizarse a medida que aparezcan sucesivas generaciones de mayor especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivo y negativo. Especialmente en referencia a la sensibilidad y al valor predictivo negativo Gran parte de los algoritmos diagnósticos recomendados en caso de una primera determinación positiva, especialmente para VIH y VHC, son inviables en situaciones de urgencia debido su prolongado tiempo en la generación de resultados. Desde el punto de vista de la donación, los algoritmos diagnósticos deberían, asegurando la máxima sensibilidad y valor predictivo negativo, pararse en la primera línea de cribado en caso de un resultado inicialmente positivo (figura 1). Ante un resultado positivo débil, deberá repetirse la serología utilizando un reactivo de principio diferente. Sin embargo, en el caso de serología positiva debe llegarse hasta el final de los algoritmos diagnósticos para aportar un resultado definitivo. No debe recomendarse la toma de decisiones basadas en resultados obtenidos con las actuales técnicas en biología molecular. Las principales razones son: a) no están homologadas para uso diagnóstico; b) el desconocimiento de su rendimiento sobre muestras de donantes de órganos en términos tanto de sensibilidad como de especificidad y c) la complejidad intrínseca de estas técnicas las hace difícilmente adaptables a las situaciones de urgencia y no permite asegurar un adecuado y uniforme nivel de calidad. Todos los centros implicados en el cribado serológico de donantes de órganos deberían realizar un registro y archivo de sueros que deberían mantenerse durante un mínimo de 10 años. Página 12 de 37

13 Criterios previos a la realización de los marcadores serológicos En la actualidad las diferentes técnicas utilizadas para detectar posibles marcadores de transmisibilidad poseen una elevada calidad en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Sin embargo, aunque infrecuentes, continúa existiendo la posibilidad de: a) Falsos negativos: Períodos ventana y hemodilución b) Falsos positivos: Donante cadáver ( otros?) a) Falsos negativos a.1.- Período Ventana La realización de una historia clínica/epidemiológica es el mejor método para descartar aquellos donantes con procesos infecciosos que pudieran hallarse en período ventana (VIH, VHC, VHB) o para los que no existan marcadores de transmisibilidad (priones). Los factores de riesgo específicos de infección vírica están desarrollados bajo este epígrafe en otro apartado del documento (epígrafes 5.1, 5.2 y 5.3). En los donantes vivos de órganos debe realizarse un cribado serológico 3 meses antes y otro en el momento de la donación. Adicionalmente se realizará la correspondiente educación higiénico-sanitaria para evitar todas aquellas actividades con riesgo de infección por VIH, VHC y VHB. a.2.- Hemodilución La transfusión de un elevado número de unidades de sangre o infusión de cristaloides y/o coloides al potencial donante, previamente a la realización de las técnicas serológicas podría resultar, a consecuencia de la hemodilución, en una disminución en la titulación de los marcadores serológicos por debajo de los niveles de sensibilidad de las diferentes técnicas, siendo causa de falsos negativos. La actitud a seguir ante un caso con sospecha de hemodilución esta recogida en el apartado 5.2. de este documento. a.3. Donante Cadáver En el donante cadáver tanto la hemólisis de la muestra como el retraso en su extracción (productos de degradación tisular) pueden ser causa de Página 13 de 37

14 falsos positivos en las pruebas de cribado serológico. Para evitar la pérdida de posibles donaciones, la demora en la extracción de la muestra en el caso del donante cadáver debería ser mínima Marcadores Serológicos de Transmisibilidad Debe determinarse en todos los donantes, previamente a la extracción, su capacidad para transmitir VIH, VHB y VHC (Tabla 1). La serología luética debe incluirse en este grupo debido a la conveniencia de solicitar consentimiento informado al receptor. Adicionalmente, con la finalidad de obtener una información útil que permita prevenir o predecir las posibles complicaciones que surgirán en el receptor, se determinarán con una demora no superior a las horas los marcadores de transmisibilidad de Citomegalovirus y Toxoplasma gondii. Referente a la serología frente al VEB, considerando que más del 95% de la población es seropositiva, tan sólo estaría indicado cuando el posible receptor fuera seronegativo, especialmente durante la infancia. La determinación de marcadores de HTLV I/II deberá realizarse ante la sospecha de factores de riesgo en el donante (inmigrantes que hayan nacido o vivido en zonas endémicas, viajeros a dichas zonas endémicas y familiares de estos inmigrantes y/o viajeros) o en aquellos casos en que el órgano vaya a ser trasplantado en países en los que dicha determinación sea obligatoria (epígrafe 6.2. del documento). Los principales marcadores de transmisibilidad para cada uno de los microorganismos incluidos en el cribado serológico son: 1. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA La mayoría de los casos descritos de transmisión del VIH-1 relacionada con el trasplante pertenecen a la época previa a la existencia de pruebas serológicas de diagnóstico. No hay casos descritos de transmisión de VIH-2 en relación con el trasplante. En la actualidad es legalmente necesario efectuar la serología VIH previa a la donación. Se han descrito casos de transmisión por falsos negativos. Los falsos negativos debidos a periodos ventana pueden evitarse con una buena historia clínicoepidemiológica. Página 14 de 37

15 Eficacia de la transmisión. No es posible conocer con exactitud el porcentaje de transmisión de la infección tras el trasplante de un órgano de un donante seropositivo para el VIH, pero se asume por estudios epidemiológicos que la probabilidad de transmisión es prácticamente del 100% en trasplante de órgano sólido. Excepcionalmente se han publicado algunos casos sin transmisión. Estudio serológico. Se debe realizar la determinación de anticuerpos frente a VIH 1 y 2 con una prueba con capacidad para detectar el Grupo O del VIH 1. El Ag p24 permitirá una cierta reducción del periodo ventana. Las técnicas de biología molecular serán de gran utilidad dada su sensibilidad y especificidad. Permiten detectar la infección a los 15 días de haberse producido, sin embargo todavía mantienen una serie de inconvenientes: la complejidad y duración de la técnica hace muy difícil su utilización en una rutina de urgencias; no se hayan aprobadas para su uso diagnóstico; poseen hasta un 4% de falsos positivos; no se hayan validadas con muestras de donante cadáver (posibles falsos negativos por degradación de ácidos nucleicos o falsos positivos por presencia de productos de degradación tisular); no detectan la infección por VIH-2 o por el Grupo O de VIH-1 y podrían presentar problemas de detección de subtipos no B del VIH VIRUS DE LA HEPATITIS B Los casos de transmisión del VHB con el trasplante recogidos en la literatura son cada vez más escasos debido a que el cribado serológico habitual incluye la determinación del Ag HBs. El injerto renal fue el primer órgano implicado como vehículo de transmisión en pacientes seronegativos que recibieron riñones de donantes Ag HBs positivos. Según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) la prevalencia de donantes Ag HBs positivos se sitúa en los últimos años alrededor del 1%. Eficacia de la transmisión. La infectividad del donante es variable en función del patrón serológico y del órgano a trasplantar. El marcador habitual de infección utilizado ha sido el Ag HBs. En los últimos años han aparecido varios estudios, sobre todo en el campo del trasplante hepático, que van aclarando las posibilidades de transmisión de la infección de órganos de donante Ag HBs negativo con otros marcadores serológicos de infección por VHB positivos. El riesgo de transmisión del VHB se acerca al 100% en donantes Ag HBs positivo, según datos que proceden del campo del trasplante renal. El espectro de la Página 15 de 37

16 enfermedad aguda postrasplante es variable. La infección primaria adquirida desde el donante o por las transfusiones peritrasplante puede ser leve. Se han publicado casos de donante Ag HBs positivo y receptor Ag HBs negativo, detectándose tras el trasplante la presencia de Ag-HBs en el receptor pero sin llegar a producir hepatitis grave o estado de portador crónico. El donante con Ac HBs aislado (Ag HBs y Ac HBc negativos) por infección previa por VHB (hay que revisar el antecedente de vacunación VHB y/o inmunoglobulinas ya que en estos casos no existe riesgo de infección) es muy improbable que transmita la infección debido a que normalmente no hay replicación viral. Se han comunicado casos esporádicos de transmisión en trasplante hepático. En el trasplante de otros órganos sería todavía mucho más raro. El perfil de donante con Ac HBc aislado (Ag HBs y Ac HBs negativos e incluso Ac HBc IgM negativo) es de especial importancia por las diferentes situaciones en que se presenta y por el diferente riesgo que conllevan (Tabla 2). En nuestro país, con datos de la ONT y diversos estudios publicados, la prevalencia de donantes con Ac HBc resulta del 5-15%, lo que obliga a la cautela. El problema afecta fundamentalmente al trasplante hepático. El riesgo de transmisión varía según el órgano trasplantado siendo máximo en el hígado (50-78%) (debido a la posible presencia del genoma completo del VHB en estado de latencia en los hepatocitos) y mucho menor en el riñón (2%) y en el corazón (0%). También se ha publicado en trasplante renal la seroconversión sin hepatitis clínica en una proporción de casos algo mayor aunque con escasas consecuencias para el injerto y para la supervivencia del receptor a corto plazo. Se ha propuesto el análisis por PCR de la presencia de ADN del VHB en suero y tejido renal, para clarificar el riesgo de transmisión de estos donantes. Por lo tanto, la utilización del donante con Ac HBc aislado es motivo de controversia y se debate la posible pérdida injustificada de órganos al desechar estos donantes. Están comenzando a publicarse resultados de la utilización de injertos hepáticos Ac HBc positivo que muestran el valor de la lamivudina asociada o no a inmunoglobulinas en la prevención de la hepatitis de novo en los receptores. Se recomienda la utilización preferente de estos hígados en receptores con enfermedad por el VHB, con anticuerpos contra el VHB o vacunados. El donante con Ac HBc y Ac HBs positivos (Ag HBs negativo) que en principio sugiere inmunidad, tiene posibilidad de transmitir el posible VHB latente de su hígado y no reduce necesariamente la posibilidad de transmisión del VHB. En el caso del trasplante Página 16 de 37

17 hepático el riesgo de transmisión no parece ser menor que en el donante Ac HBc positivo y Ac HBs negativo. En órganos extrahepáticos el riesgo puede ser mínimo. Estudios serológicos. Los métodos actuales para la detección del Ag HBs, el marcador habitual para detectar la presencia de virus trasmisible, son muy sensibles. Adicionalmente, deberá determinarse la presencia de Ac HBc y a ser posible de Ac HBs. Conclusiones. Los órganos de donantes Ag HBs positivo deben ser excluidos de forma habitual, aunque excepcionalmente, se han utilizado órganos Ag HBs positivo para receptores determinados (riñón) o para receptores en condiciones de extrema urgencia y tratándose de órganos vitales (corazón). El trasplante de un órgano de un donante Ag HBs negativo pero con Ac HBc positivo (a pesar de la existencia o no de Ac HBs) resulta controvertido. Es necesario un mejor conocimiento de la severidad de la hepatitis de novo en el receptor (sobre todo en función de su situación serológica ante el VHB) y de su influencia en la supervivencia. También es necesario conocer mejor la eficacia que los nuevos tratamientos antivíricos actualmente disponibles frente al VHB, tienen en la profilaxis y evolución de la hepatitis de novo. En cuanto a los otros órganos, existen pocos datos en que basar la decisión aunque el riesgo parece escaso o mínimo. En caso de utilizar estos órganos debe hacerse preferentemente a receptores inmunizados o con Ac HBs positivo (o a receptor Ag-HBs positivo) y siempre con consentimiento informado. Finalmente se recomienda que en todos los donantes se realice el anti-core, ya que tiene una gran utilidad para seleccionar al receptor (sobre todo en trasplante hepático, pero también en renal). VIRUS DE LA HEPATITIS DELTA. Un problema añadido que podemos encontrar en donantes Ag HBs positivo es la sobreinfección por virus de la hepatitis delta (VHD). Se ha comunicado la transmisión del VHD a través del injerto renal en dos receptores de un mismo donante Ag HBs positivo que desarrollaron una hepatitis fulminante por VHD. 3. VIRUS DE LA HEPATITIS C El VHC puede ser transmitido por cualquier injerto de órgano. La prevalencia de anticuerpos anti-vhc en los donantes en nuestro país según datos del 2001 de la ONT es de alrededor del 2 %. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos anti-vhc Página 17 de 37

18 datan de finales de los años 80 y no indican inmunidad sino infección. Con las pruebas de las sucesivas generaciones se ha mejorado la sensibilidad y la especificidad, pero hacen que resulte difícil el análisis comparativo entre estudios realizados en periodos distintos. De todas formas, el conocimiento de la historia natural de la infección por el VHC en el paciente trasplantado sobre todo a largo plazo es todavía escaso. Eficacia de la transmisión. Se aceptaba que la transmisión a través de órganos procedentes de donantes con anticuerpos anti-vhc era bastante universal, aunque había datos contradictorios. Se ha publicado que, excluido el caso del transplante hepático, la transmisión no es universal y sus consecuencias pueden ser escasas. Actualmente con técnicas de biología molecular, se ha demostrado que el marcador de transmisión más válido lo constituye la existencia de viremia por el VHC detectada por PCR. Aproximadamente la mitad de los pacientes seropositivos tienen viremia detectable. Los órganos de donante seropositivo para VHC con ARN positivo transmitirán la infección en casi el 100 % de los casos. El donante VHC positivo sin replicación viral tiene probablemente un riesgo menor de transmisión aunque éste se desconoce actualmente y no puede considerarse seguro. La consecuencia de recibir un órgano de un donante seropositivo para VHC en receptor seronegativo es la seroconversión en el % de los casos y el desarrollo de enfermedad hepática (bioquímica o histológica) en aproximadamente el 35%, pero la incidencia de enfermedad hepática progresiva y severa es baja. Se ha publicado que el trasplante de un riñón de donante VHC positivo a un receptor con ARN de VHC positivo, no tiene significado pronóstico negativo a corto plazo (seguimiento medio 2 años) en cuanto a la supervivencia del injerto o del receptor. También se ha visto experimentalmente que el lavado del riñón durante las maniobras de preservación con un procedimiento de perfusión pulsátil puede disminuir la carga viral infectiva en un 99%. Sería interesante conocer la repercusión de esta técnica en la transmisión de la infección. Por otra parte, en el caso de receptor VHC positivo, la transmisión de un genotipo distinto pueda complicar la evolución clínica de la enfermedad. Estudio serológico. Se debe realizar con una prueba de tercera generación con capacidad para detectar todos los genotipos circulantes, confirmándose si es posible el resultado positivo. Al igual que en el caso del VIH, la determinación del antígeno del core-vhc en suero permite limitar parcialmente el período ventana. La detección de ARN del VHC se asocia a una mayor infectividad y replicación del virus postrasplante. Página 18 de 37

19 Conclusión. Hoy en día, a pesar de los dilemas planteados en función del órgano a trasplantar y de la situación del receptor, la actitud recomendada es que los órganos VHC positivo (independientemente del resultado de la PCR) sean considerados únicamente en el caso de receptores igualmente VHC positivo. Dada la escasez de órganos y la ausencia de repercusión significativa en la supervivencia a corto plazo (3-5 años) del receptor, algunos autores han planteado que podría ser aceptable el trasplante de órganos de donantes anti-vhc positivo (incluso a receptores seronegativos) en caso de pacientes de extrema gravedad en espera de trasplante de órganos vitales (corazón, hígado, pulmón), o bien, pacientes en espera de trasplante renal con edad avanzada o con dificultad de encontrar donante adecuado por sensibilización por antígenos HLA. En este caso, sería deseable que ambos fuesen del mismo genotipo para evitar el riesgo de superinfección, aunque puede resultar imposible de determinar en la práctica. Esta política no está exenta de riesgo y se desconocen los efectos a largo plazo. En todos estos casos es necesario contar con el consentimiento informado del paciente. 4. CITOMEGALOVIRUS El CMV causa una importante morbilidad y mortalidad en los receptores de trasplante de órgano sólido. Además, la infección por este virus en el paciente trasplantado favorece la aparición de rechazo y de otras infecciones oportunistas, por lo que resulta importante el desarrollo de medidas profilácticas que eviten o disminuyan el riesgo de transmisión o por lo menos el desarrollo de enfermedad. En nuestro medio la prevalencia de infección por CMV entre los donantes alcanza el 80%, lo que hace inviable el planteamiento de no utilizar estos órganos. Además, la infección por CMV puede transmitirse al receptor, tanto a través del órgano donado como de productos hemáticos celulares. Eficacia de la transmisión. La transmisión del CMV de donante infectado a receptor seronegativo es variable en función del órgano trasplantado y de las necesidades de derivados hemáticos que conlleva el trasplante. Así, en casos de donante seropositivo a receptor seronegativo, en trasplante hepático la seroconversión es del 83% y en el 87% de los casos es sintomática; en trasplante de corazón o riñón hay seroconversión en el 58% y en el 38% si el donante es seronegativo; mientras que en trasplante intestinal el 77% sufre una primoinfección sintomática severa después del trasplante. Página 19 de 37

20 Se ha demostrado infección por cepas de CMV procedentes del donante en receptor previamente seropositivo. Estudio serológico. Determinación de anticuerpos IgG específicos. Su positividad es indicativa de infección previa y de persistencia del virus en estado de latencia en el donante. Conclusión. Se debe realizar la serología del donante sobre todo con vistas a decidir la actitud profiláctica a adoptar en el receptor. De cualquier forma, incluso en el caso de donante seronegativo existe la posibilidad de transmitir la infección a partir de derivados hemáticos. Se deben utilizar filtros leucocitarios. 5. OTRAS INFECCIONES CRONICAS O LATENTES Virus de Epstein-Barr. El virus de Epstein-Barr (VEB) puede ser transmitido por el órgano trasplantado y causar un cuadro viral moderado (síndrome mononucleósico) o bien trastornos proliferativos de los linfocitos B, que pueden llegar a desencadenar el denominado síndrome linfoproliferativo postrasplante (SLPT). El SLPT es el resultado del fracaso del sistema inmune para hacer frente a la infección por el VEB. Eficacia de la transmisión. Hay escasez de estudios al respecto. Además, la elevada proporción de seropositividad en adultos (90%) hace inviable la exclusión del donante seropositivo. En algunos casos de infección sintomática por VEB ha sido posible demostrar que la cepa causante procedía del donante. Estudio serológico. Se buscará la presencia de anticuerpos IgG específicos frente al antígeno de la cápside viral. La existencia de estos anticuerpos es indicativa de infección previa y de persistencia del virus en estado de latencia en el donante y por lo tanto de posibilidad de transmisión de VEB. Utilidad. La seropositividad del donante únicamente tiene valor para un mejor conocimiento de los casos con riesgo aumentado y poder realizar en ellos un seguimiento específico. Este riesgo lo determina el receptor cuando es seronegativo. Dado que las transfusiones peritrasplante pueden vehiculizar el virus, debe de recomendarse el uso de filtros leucocitarios. Virus linfotropo de células humanas T tipo-i (HTLV-I). Ver epígrafe 6.2. del documento. Sífilis. No existen casos descritos de transmisión por trasplante de órganos y el riesgo real de infección se desconoce. Se sugiere la utilización de los órganos con serología luética positiva administrando tratamiento con penicilina al donante y profilaxis al Página 20 de 37

21 receptor con seguimiento serológico. Además, la presencia de una serología luética positiva debe plantear la posibilidad de otras enfermedades de transmisión sexual. El cribado serológico no es necesario hacerlo de urgencia y consistirá en la realización de una prueba reagínica que en caso de ser positiva deberá confirmarse con una prueba treponémica. Toxoplasmosis. Se ha demostrado la transmisión de la toxoplasmosis a través de un injerto procedente de donantes con infección latente (seropositivos IgG) en trasplante renal, hepático y cardíaco; en este último con mayor frecuencia probablemente debido a la predilección del protozoo por el tejido muscular. Tras el trasplante más del 50% de pacientes seronegativos padecen la primoinfección cuando el órgano implantado es el corazón. Esta proporción es menor en el trasplante de hígado y riñón. Las manifestaciones de la toxoplasmosis pueden llegar a tener un curso fulminante con elevada mortalidad si no se efectúa un tratamiento adecuado, no solo en trasplante cardíaco, también en renal y hepático. La presencia de anticuerpos específicos IgM o IgA significan infección reciente en el donante y no es motivo obligado de exclusión, pero debe obligar a un seguimiento estrecho clínico y microbiológico, del receptor, sobre todo del seronegativo, así como valorar la indicación de profilaxis. Estudio serológico. Se determinarán anticuerpos IgG específicos y en caso de ser positivos deberá realizarse una determinación de anticuerpos IgM específicos para descartar una posible infección aguda en curso. Es importante sobre todo en el trasplante cardíaco con vistas a realizar profilaxis si el donante es positivo y el receptor negativo. Virus del herpes simple. Las lesiones causadas por el virus del herpes simple (VHS) son muy frecuentes en los pacientes trasplantados, y en la mayoría de los casos (95%) se debe a una reactivación. Se han descrito casos de pacientes con serología negativa previa al trasplante que tras recibir riñones de un mismo donante presentaron infección por el VHS. La serología positiva para VHS no excluye la donación. Virus de la varicela-zoster. No está clara la capacidad de transmisión del virus a través del propio injerto. Se ha comunicado un caso de transmisión de la varicela en un trasplante cardíaco pediátrico a pesar de la profilaxis con aciclovir. Página 21 de 37

22 Virus del herpes humano tipos 6 y 8. El estudio de la serología del VHH-6 y VHH-8 tiene utilidad para el mejor conocimiento de la historia natural de estas infecciones transmitida a través del donante, pero no se realiza habitualmente ni contraindica el trasplante. Parvovirus B-19. Se trata de una enfermedad viral común en la infancia que puede trasmitirse mediante transfusión de sangre y probablemente a través del órgano trasplantado. La prevalencia de infección por parvovirus B-19 es del % en adultos sanos. Se recomienda la realización de la serología específica en donantes de médula ósea y se requieren estudios para aclarar la transmisibilidad. 6. OTRAS INFECCIONES CRÓNICAS O LATENTES SIN SEROLOGÍA DISPONIBLE Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad infecciosa causada por proteínas que pueden transmitirse (priones). Producen una degeneración subaguda del SNC caracterizada por una fase asintomática que puede durar más de 2-3 décadas. Se ha transmitido la infección por tratamiento con hormona de crecimiento de origen cadavérico o con injertos de duramadre y córnea. No existen pruebas serológicas o biológicas disponibles que permitan detectar la existencia de individuos transmisores. Sólo es posible el cribado de los donantes posiblemente infectados sobre una base clínico-epidemiológica descartando a los pacientes en los que exista evidencia de factores de riesgo, como son: - Tratamientos previos con hormonas crecimiento obtenida de cadáveres - Datos clínicos de encefalopatía subaguda, trastornos conducta o trastornos motores de origen no filiado - Casos familiares de encefalopatía subaguda espongiforme. Paludismo, leishmaniasis visceral, estrongiloidiasis, enfermedad de Chagas, y criptococosis. Todas estas infecciones aparecen descritas en el epígrafe 6.3 del documento (infecciones en donantes extranjeros). En la tabla 3 aparece un resumen de la actitud diagnóstica para evitar la transmisión de infecciones virales desde donantes de órganos. Página 22 de 37

23 5. Factores de riesgo de infección de infección vírica en el donante 5.1. Tatuajes y piercing. Dado que en la actualidad cada vez es mas frecuente que los donantes presentes tatuajes y/o piercing, y dado el riesgo existente en estos donantes de que puedan presentar una infección vírica (fundamentalmente por VHC, VHB y HIV) en periodo ventana, se propone que a estos donantes, además de realizarles las serologías que se realizan a de forma genérica a todos los donantes, se consideren las siguientes recomendaciones: - si el tatuaje/piercing es de mas de tres meses de antigüedad no hay que tener ninguna consideración especial añadida - si el tatuaje/piercing es de menos de 3 meses o de antigüedad desconocida habrá que valorar las siguientes cuestiones para tomar una decisión: a) lugar donde se ha realizado dicho tatuaje/piercing (incluyendo autorización administrativo-sanitaria) y las condiciones higiénicas con las que se ha llevado a cabo b) existencia de urgencias (explicándoles la situación a los equipos de trasplante) c) posibilidad de añadir, a las determinaciones que habitualmente se realizan, la determinación de PCR para disminuir el riesgo del periodo ventana 5.2. Hemodilución. Tal y como se refiere en el epígrafe Cribado serológico, la hemodilución puede ser responsable de falsos negativos en la serología. La transfusión o la infusión en ausencia de pérdida de sangre no suele ser suficiente para negativizar los marcadores serológicos. Cuando exista pérdida de sangre asociada a transfusión o infusión y no se disponga de una muestra adecuada, debería valorarse si el grado de hemodilución no ha sido suficiente para alterar los resultados serológicos. Para ello se aplicará un algoritmo de decisión (cualquiera de los dos algoritmos que se proponen en el Anexo o cualquier otro que aparezca posteriormente y que esté validado). Si por cualquiera de ellos se demuestra hemodilución hay que obtener sangre previa a la hemodilución. Si no fuera posible obtener sangre previa a la hemodilución se deberán esperar 24 horas para repetir las determinaciones (confirmando que en el momento de las nuevas serologías no exista ya hemodilución). Página 23 de 37

24 En el caso de el donante esté hemodiluido y no sea posible esperar las 24 horas necesarias para repetir las determinaciones, se podrán ofertar los órganos informando a los equipos de la situación existente y que ellos puedan decidir en función de la gravedad de sus receptores. Se debe insistir en la importancia de obtener una muestra de sangre del donante lo mas precoz posible para evitar tener que recurrir a estos algoritmos en el caso de que existiera hemodilución posterior Factores de riesgo de infección oculta por virus en los donantes. Se realizará un interrogatorio a los familiares/acompañantes de todos los donantes con el fin de investigar los siguientes antecedentes del donante: - Relaciones sexuales con múltiples parejas en los últimos 6-12 meses - Drogadicción i.v. en los últimos 2 años - Compañeros sexuales en los últimos 6 meses de personas con serología viral positiva - Estancia en prisión en los últimos 3 meses (se puede realizar una consideración individual de las circunstancias para cada donante). Así mismo se informará a los diferentes equipos del resultado de este interrogatorio y en el caso de que no sea posible su realización, también se les informará de la ausencia de esta información. También se informará a los equipos, cuando se den las circunstancias, de la imposibilidad de haber obtenido los antecedentes personales del donante. En este último caso (sobre todo ante donantes no identificados o indigentes) se deben extremar las precauciones y ser muy prudentes. Por otro lado, sería deseable que los equipos informaran de estas características del donante a los receptores y de que estos firmaran un consentimiento informado al respecto. Página 24 de 37

25 6. Infecciones en donantes extranjeros o procedentes de viajes tropicales 6.1. Introducción. La población inmigrante ha aumentado en los últimos años en nuestro país, llegando en el censo de 2001 a los lo que representa cerca del 4% de la población. Por este motivo entre los donantes, al igual que ocurre en la población española, se encuentran donantes de origen inmigrante. En este sentido es importante conocer el origen de estos donantes ya que pueden presentar una patología infecciosa especial (con el consiguiente riesgo de transmisión al receptor). Por otro lado no se conoce con precisión cual es la verdadera prevalencia en la población de inmigrantes de nuestro país de estas enfermedades (infección por HTLV, enfermedad de Chagas, infección por hongos, etc). Otros aspectos no bien conocidos son el coste económico de la realización de las determinaciones necesarias para descartar las infecciones tropicales en estos donantes y la repercusión tanto en retrasos de los operativos como en donantes que podrían tener. Por todos estos motivos se va a realizar un estudio de prevalencia en el que se recogerán las muestras necesarias de todos los donantes no autóctonos de nuestro país (inmigrantes y turistas procedentes de cualquier país extranjero), familiares y contactos cercanos de los donantes antes referidos y además de todos los donantes autóctonos que hayan viajado fuera de nuestro país en los últimos 5 años. Estas muestras serán enviadas a un laboratorio de referencia donde de forma diferida se obtendrá el resultado que se comunicará a los interesados Infección por HTLV I y II. Es un retrovirus que se transmite de forma similar al VIH. Las personas infectadas son portadoras de por vida, al presentar el genoma vírico integrado en los linfocitos T de sangre periférica. Un porcentaje inferior al 5% de los seropositivos desarrollarán la denominada mielopatía asociada al HTLV-I (paraparesia espástica tropical) o leucemia de células T. La prevalencia de esta infección es baja, siempre inferior al 1% incluso al 0.1% en estudios centinela de donantes de sangre, fuera de áreas endémicas. La distribución geográfica del HTLV-1 es Japón, Caribe, norte de América del sur y sureste de los EEUU, áreas de África central y del oeste, Oriente medio y la India. Por Página 25 de 37

26 otro lado el HTLV-II se encuentra principalmente en población ADVP de EEUU, Europa, América del sur y sureste asiático y sus parejas sexuales. Hay escasa literatura de transmisión de la enfermedad por transfusión. En 2 casos se ha descrito al trasplante como la vía de transmisión. El estudio serológico del HTLV-I es habitual en el cribado de donantes de órganos, tejidos y sangre en USA, pero no en Europa, a excepción de Francia. Muy recientemente se ha comunicado en nuestro país el caso de un donante HTLV-I positivo asintomático, que transmitió el virus a los receptores (hepático y renales) de sus órganos y causó mielopatía subaguda a los 2 años del trasplante. En los pacientes trasplantados el riesgo de desarrollar la enfermedad puede ser mayor debido a la inmunosupresión. Se recomienda realizar cribado serológico solo a donantes con factores de riesgo, esto es inmigrantes que hayan nacido o vivido en zonas endémicas, viajeros a dichas zonas endémicas y familiares de estos inmigrantes y/o viajeros. Este cribado serológico se lleva a cabo con la detección de anticuerpos IgG específicos mediante la utilización de pruebas que deberían detectar conjuntamente los anticuerpos IgG frente al HTLV-I y II (ELISA). La positividad conocida contraindica el trasplante. Si el primer resultado es débil positivo se intentará realizar una segunda determinación con un reactivo diferente (también por ELISA). Si este resultado fuera negativo se podrían utilizar los órganos del donante, pero si fuera positivo o no se pudiera realizar se descartaría el donante. Además se realizará un test confirmatorio con WB con el fin de concluir el estudio Infecciones en donantes extranjeros. Ante la existencia de un donante extranjero o bien un donante autóctono que haya viajado al extranjero en los últimos 5 años se deberá realizar cribado de las infecciones endémicas en la región de procedencia o visitada (tabla 4). En concreto, además del HTLV I y II, las infecciones que se deben descartar son coccidiomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, leishmaniasis y malaria. El cribado se puede realizar de forma diferida en todas ellas excepto cuando exista sospecha de enfermedad de Chagas y se vaya a implantar el corazón. Se centralizarán todas las determinaciones en el Instituto de Salud Carlos III (Centro Nacional de Microbiología) Página 26 de 37