Informe epidemiológico VIH/SIDA

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1 Informe epidemiológico VIH/SIDA DEVISA- PPITS/SIDA Uruguay Diciembre 2010.

2 Contenido Agradecimientos...3 Generalidades de los casos de VIH/SIDA notificados al sistema de vigilancia. Uruguay...4 Análisis de casos notificados durante el periodo enero julio Distribución de las notificaciones según edad y sexo...5 Distribución geográfica de los casos de VIH y SIDA en Uruguay notificados a DEVISA...11 Vías de Transmisión...14 Transmisión del VIH en población pediátrica...15 Mortalidad...18 Bibliografía

3 Agradecimientos Se agradece para la edición de este boletín, el invalorable apoyo recibido desde ONUSIDA y OPS, que brindaron una consultoría externa, que se llevó a cabo en el mes de noviembre y que acompañará el proceso ya iniciado desde el Departamento de Vigilancia en Salud, de fortalecimiento de la vigilancia del VIH/Sida. 3

4 Generalidades de los casos de VIH/SIDA notificados al sistema de vigilancia. Uruguay. En Uruguay la epidemia presenta un patrón de distribución denominado de tipo concentrada, lo que implica baja prevalencia en población general (cifras inferiores al 1%) y alta prevalencia de VIH (superior a 5%), en poblaciones específicas. Estas poblaciones son consideradas con mayor vulnerabilidad y dificultades de acceso a los servicios de prevención y atención (en particular personas privadas de libertad, usuarios de drogas, trabajadores/as sexuales masculinos y femenino, hombres que tienen sexo con hombres). Según el estudio de seroprevalencia en población general, mayor de 15 años, de alcance nacional, realizado en 2008 por el equipo del Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA) y el Departamento de Laboratorio de Salud Publica (DLSP) se encontró una prevalencia de VIH de 0.42%, (0.23% en mujeres y 0.68% en varones). Desde el inicio de la epidemia, hasta Julio del 2010, se han notificado un total acumulado de 9443 casos de VIH y 3962 casos de Sida. Si bien es importante analizar el histórico de la epidemia en Uruguay, esto fue presentado en el informe de julio , por lo que en este informe se analizan los casos notificados en el periodo enero 2005 julio 2010 El carácter dinámico de la epidemia con modificaciones en los patrones de transmisión y una sustancial mejoría en la calidad y expectativa de vida, determina la necesidad de cambios permanentes en las estrategias de vigilancia, que permitan conocer y monitorear estas variables y sus determinantes. Análisis de casos notificados durante el periodo enero julio 2010 El número de casos de VIH ha tenido un crecimiento sostenido en el período analizado, mientras que esta tendencia muestra oscilaciones en los casos de SIDA. En el año 2006 hubo un descenso en los casos de SIDA, vinculado fundamentalmente a una subnotificación del pasaje de estadío, hecho que se mejora, en el Este descenso en las notificaciones presentadas en el 2006, que también se acompaña de una disminución de la calidad de los datos (dado por importante número de variables sin dato), genera la implementación de varias medidas desde DEVISA, incluyendo la vigilancia activa y la difusión del sistema on line de notificación (Tabla 1 y gráfico 1). 1 Informe epidemiológico VIH/Sida

5 Tabla N 1. Distribución de los casos notificados a DEVISA de VIH SIDA en el periodo , asignados a su año de diagnóstico. Uruguay. AÑO Total VIH Total SIDA Grafico N 1. Distribución de los casos notificados a DEVISA de VIH SIDA , asignados a su año de diagnóstico. Numero de casos AÑO VIH SIDA Lineal (VIH) Lineal (SIDA) Distribución de las notificaciones según edad y sexo El 54.1% (1952 casos) de los casos notificados en el periodo enero 2005-julio 2010 corresponden a personas del sexo masculino y el 45.9% (1653) a casos del sexo femenino. (Ver tabla Nº 2) Tabla N 2. Distribución de las notificaciones de VIH según edad, sexo y relación Hombre/Mujer, en el periodo enero 2005-julio 2010 Edad Hombres Mujeres Relacion H/M-VIH 0-14a , a , a , a , a ,67 55y , ,18 5

6 Al analizar la razón hombre/mujer estratificada por edad (tabla N 2), llama la atención la inversión del índice de masculinidad en el grupo de 15 a 24. Tal inversión podría explicarse por un mayor número de casos femeninos diagnosticados durante el embarazo. Para afirmar esta hipótesis se debe realizar un segundo análisis excluyendo a las embarazadas, y así poder afirmar con certeza que la oferta del test en la mujer joven, asociados al control prenatal, ha llevado a un aumento en el diagnostico de VIH en la población femenina. El índice de masculinidad global durante el periodo fue de 1.19 (1952/1653). En 1985 la misma era de 23.. Como se observa en la tabla Nº 3, la distribución anual de la razón hombre/mujer se ha mantenido en valores que oscilaron entre En el 2009 se observa una relación H/M inferior a 1, lo que traduce un mayor número de casos de mujeres VIH positivo notificados a DEVISA. Tabla Nº 3 Distribución de la relación H/M de VIH notificados a DEVISA asignados al año de diagnóstico. Año Relación H/M , , , , ,80 Global 1,19 La relación H/M de casos de SIDA, aumenta con el grupo de edades, y siempre es mayor a 1, excepto en población pediátrica donde este índice es de (Ver tabla Nº 4). Para analizar esta diferencia, se realizó un test de proporciones para la población pediátrica, que registró un valor de p de Tabla N 4. Distribución de la relación hombre mujer por grupo de edades en población SIDA notificados durante el periodo 2005-julio 2010 Edad Hombres Mujeres Relación H/M-SIDA 0-14a , a , a , a ,40 6

7 45-54a ,69 55y ,79 En los gráficos 2 y 3 se visualiza el fenómeno antes mencionado en relación al sexo a través de las pirámides de población correspondientes a los casos notificados de VIH y de SIDA. Grafico N 2- Pirámide de población de casos de VIH notificados periodo 2005 julio y Mujeres Hombres

8 Grafico N 3- Pirámide de población de casos de SIDA notificados periodo julio 2010 Distribucion de los casos de SIDA notificados periodo y a 35-44a 25-34a Mujeres Hombres 15-24a 0-14a En el grafico N 2, se observa que existe un mayor número de casos de VIH en mujeres entre 15 y 24 años, y que en los grupos de edades de mayores de 35 años existe un mayor número de casos en la población masculina. Se utilizó el test de Wilcoxon para analizar la edad mediana de diagnostico de VIH. El mismo señaló que la mediana de la edad en el momento del diagnostico, en los hombres es significativamente distinta que la de las mujeres (tabla 5). Una de las hipótesis que podría explicar este hecho, es que a esas edades, el varón comienza a tener un mayor contacto con el sistema de salud por otros motivos, generándose una oportunidad para el testeo en VIH. Tabla N 5. Distribución de las medidas de tendencia central de la edad en el total de los casos de VIH notificados totales y según sexo - en el periodo VIH Total Femenino Masculino Media 34,4 32,1 35,9 Mediana 33,0 31,0 35,0 Moda 32,0 32,0 37,0 Desviación estándar 14,3 13,5 14,5 8

9 En la pirámide de población de los casos notificados de SIDA (grafico N 3) es más notorio el mayor numero de casos de personas del sexo masculino, en todos los grupos etarios mayores de 15 años. Esta diferencia se analizó nuevamente con el test de Wilcoxon, el cual no reportó diferencias significativas entre las medianas de las edades. Por lo tanto si bien existe mas casos de SIDA diagnosticado en población masculina, no existe diferencia en las medianas de edades en el momento de diagnostico entre ambos sexos.(tabla 6). Tabla N 6. Distribución de las medidas de tendencia central de la edad en el total de los casos de SIDA notificados totales y según sexo - en el periodo SIDA Total Femenino Masculino Media 38,9 37,4 39,5 Mediana 38,0 36,5 38,0 Moda 38,0 32,0 38,0 Desviación estándar 13,2 13,0 13,3 En la tabla 7 y gráfico 4 se muestra la mediana de edad al diagnóstico de SIDA en el período Teniendo en cuenta todo el período el test de Kruskal-Wallis, no reporta diferencias significativas ni para mujeres ni para hombres en la mediana de edad de diagnostico de SIDA a través de los años. Por lo antes expuesto se observa un fenómeno de estabilidad con respecto a la edad en el momento de diagnostico en el periodo enero julio Tabla N 7. Distribución de las medidas de tendencia central de la edad en casos de SIDA masculinos y femeninos notificados en el periodo Mediana edad-sida Año F M ,

10 Grafico N 4. Distribución de las medidas de tendencia central de la edad en casos de SIDA masculinos y femeninos notificados en el periodo Mediana de la edad al momento del diagnóstico - SIDA 40 Edad F M En la tabla 8 y gráfico 5, se muestra la evolución de la mediana de edad al diagnóstico de VIH, en el período 2007-julio Teniendo en cuenta todo el período el test de Kruskal-Wallis reporta diferencias significativas en la mediana de la edad de diagnostico a través de los años tanto en hombres como mujeres Esta tendencia a diagnosticarse a mayor edad, puede deberse a dos fenómenos: retardo en el diagnóstico y/o que las nuevas infecciones se producen a edades mayores. Tabla N 8. Distribución de las medidas de tendencia central de la edad en casos de VIH masculinos y femeninos notificados en el periodo 2007-julio 2010 Mediana edad -VIH Año F M Grafico N 5. Distribución de las medidas de tendencia central de la edad en casos de VIH masculinos y femeninos notificados en el periodo 2007-julio

11 Mediana de la edad al momento del diagnóstico - VIH Edad F M Distribución geográfica de los casos de VIH y SIDA en Uruguay notificados a DEVISA En la tabla N 9 se observa que en el año 2009 el 68% de los casos de SIDA notificados a DEVISA se concentran en Montevideo y el 32% restante en el interior. Del 32% que corresponde al interior del país, (tabla N 10) Canelones, Artigas y Maldonado son los 3 departamentos con mayor porcentaje de notificaciones de SIDA a DEVISA. En la tabla N 11 en el año 2009 el 75% de los casos de VIH notificados a DEVISA, se concentran en Montevideo y el 25% restante al interior. Del 25% que corresponde al interior del país, (tabla N 12) Canelones, y Maldonado son los 2 departamentos con mayor porcentaje de notificaciones de VIH a DEVISA. Rivera, Tacuarembo, Paysandú y Colonia ocupan el tercer lugar en las notificaciones del total del interior del país. Tabla N 9. Distribución porcentual de los casos de SIDA notificados. Montevideo- Interior. Años 1989, 1999 y 2009 DEPART. SIDA MONTEVIDEO 78,95% 74,21% 68,44% INTERIOR 21,05% 25,79% 31,56% TOTALES Tabla N 10. Distribución porcentual de los casos de SIDA notificados. Departamentos del Interior. Años 1989, 1999 y 2009 DEPART

12 CANELONES 12,50 34,69 39,33 ARTIGAS 12,50 16,33 8,99 MALDONADO 12,50 8,16 8,99 SAN JOSE 0,00 6,12 6,74 COLONIA 0,00 0,00 5,62 SALTO 12,50 4,08 5,62 RIVERA 12,50 2,04 4,49 SORIANO 12,50 4,08 4,49 FLORIDA 12,50 6,12 3,37 PAYSANDU 0,00 2,04 3,37 LAVALLEJA 0,00 4,08 2,25 ROCHA 0,00 2,04 2,25 TACUAREMBO 0,00 0,00 2,25 C. LARGO 12,50 4,08 1,12 FLORES 0,00 0,00 1,12 DURAZNO 0,00 0,00 0,00 RIO NEGRO 0,00 2,04 0,00 TR.Y TRES 0,00 4,08 0,00 TOTALES 100,00 100,00 100,00 Tabla N 11. Distribución porcentual de los casos de VIH notificados. Montevideo- Interior. Años y 2009 DEPART. VIH MONTEVIDEO 82,88 76,67 75,40 INTERIOR 17,12 23,33 24,60 TOTALES Tabla N 12. Distribución porcentual de los casos de VIH notificados. Departamentos del Interior. Años 1989, 1999 y

13 DEPARTAMENTO CANELONES 24,72 27,55 29,60 MALDONADO 10,11 8,16 17,04 COLONIA 4,49 11,22 6,28 PAYSANDU 4,49 6,12 6,28 RIVERA 10,11 8,16 6,28 TACUAREMBO 1,12 1,02 6,28 ARTIGAS 7,87 10,20 4,48 SORIANO 4,49 4,08 4,48 C. LARGO 3,37 2,04 3,59 SAN JOSE 2,25 5,10 3,59 SALTO 8,99 3,06 3,14 RIO NEGRO 3,37 2,04 2,69 LAVALLEJA 2,25 2,04 2,24 ROCHA 5,62 4,08 1,35 DURAZNO 2,25 0,00 0,90 FLORES 1,12 4,08 0,90 TR.Y TRES 1,12 0,00 0,90 FLORIDA 2,25 1,02 0,00 TOTALES Tabla N 13. Tasa de VIH en el quinquenio Tasa de prevalencia de VIH *100000h Departamento año Maldonado 56,46 Montevideo 43,50 Rocha 15,35 Lavalleja 13,23 Rivera 13,20 Paysandu 9,11 San Jose 8,85 Artigas 8,83 Soriano 8,82 Canelones 8,75 Cerro Largo 8,58 Tacuarembo 8,27 Durazno 6,11 Colonia 5,96 Rio Negro 5,31 Salto 5,28 Florida 3,39 Flores 3,11 Treinta y Tres 2,02 13

14 Vías de Transmisión En las siguientes tablas y gráficos se exponen las vías de transmisión de VIH Al analizar las vías de transmisión de VIH a través de los últimos cinco años se observa un aumento notorio de las notificaciones que no especifican el mecanismo por el cual se adquirió la enfermedad. (ver tabla 13 ). En el gráfico 6 se observa la distribución del acumulado de casos de VIH según mecanismo de transmisión, en el período 2005-julio de En la tabla N 14, se observa que una gran proporción de las notificaciones no reportan la vía de transmisión. Observamos que este problema se acentúa en el 2009 dónde solamente el 45% de las notificaciones presenta el dato de interés. Tabla N 14. Casos notificados de VIH por vía de transmisión- Periodo Casos de VIH por método de transimisión - periodo Total HSH 3,65 3,31 14,96 4,29 1,92 3,17 10,21 Bisexual 2,26 4,09 9,22 3,77 1,02 1,79 6,96 Heterosexual 50,52 46,14 50,78 62,81 37,04 54,56 47,64 Subtotal - Sexual 56,42 53,54 74,96 70,87 39,97 59,52 64,80 Transfusión 0,00 0,00 0,00 0,00 0,13 0,20 0,16 U.D.I. 6,60 10,55 9,74 8,58 4,47 4,76 14,89 Subtotal - Sanguíneo 6,60 10,55 9,74 8,58 4,60 4,96 15,04 Vertical 1,39 0,63 0,52 0,65 0,38 0,20 1,45 Desconocido 35,59 35,28 14,78 19,90 55,04 35,32 18,71 Total Grafico N 6. Casos notificados de VIH por vía de transmisión- Periodo Mecanismo de transmision-vih Sexual Sanguíneo Vertical Desconocido 14

15 En la tabla 15 y grafico N 7 se presenta la evolución de los mecanismos de transmisión de VIH en el período, excluyendo las notificaciones sin el dato de vía de transmisión. Observamos una tendencia al aumento en la vía de transmisión sexual y una disminución en la transmisión sanguínea. Esto último podría reflejar el cambio en los patrones de consumo de sustancias ilegales. Tabla N 15. Casos notificados de VIH por vía de transmisión- Periodo (se analiza el mecanismo de transmisión excluyendo el sin dato) Casos de VIH por método de transimisión - periodo sin desconocido Total HSH 5,66 5,11 17,55 5,36 4,26 4,91 12,56 Bisexual 3,50 6,33 10,82 4,71 2,27 2,76 8,56 Heterosexual 78,44 71,29 59,59 78,41 82,39 84,36 58,60 Subtotal - Sexual 87,60 82,73 87,96 88,47 88,92 92,02 79,71 Transfusión 0,00 0,00 0,00 0,00 0,28 0,31 0,19 U.D.I. 10,24 16,30 11,43 10,71 9,94 7,36 18,31 Subtotal - Sanguíneo 10,24 16,30 11,43 10,71 10,23 7,67 18,51 Vertical 2,16 0,97 0,61 0,81 0,85 0,31 1,78 Total Grafico N 7. Casos notificados de VIH por vía de transmisión- Periodo % Sexual Sanguineo-UDI Vertical Año Transmisión del VIH en población pediátrica 15

16 El VIH en los menores de 15 años puede ser adquirido por vía sanguínea, sexual o vertical. La transmisión vertical es por lejos la principal vía de transmisión de VIH en niños a nivel mundial, regional y en nuestro país Transmisión Vertical Los períodos de mayor transmisibilidad del VIH de madre-hijo, sí no se realizan intervenciones específicas, son durante el parto y la lactancia. Durante el embarazo el período de mayor riesgo es en las últimas semanas. La tasa de transmisión vertical es de alrededor del 20% sin intervenciones. La terapia antirretroviral durante el embarazo con su componente intraparto, la cesárea programada, suspensión de la lactancia y administración profiláctica de ARV al lactante, son medidas que logran reducir efectivamente la transmisión madre-hijo, llevándola a tasa menores al 2%. Instaurar medidas eficaces requiere de la captación temprana del embarazo y la realización del test de VIH según las normas establecidas por el MSP. A- La transmisión transplacentaria puede producirse de tres formas: 1. Por la transferencia del virus libre en casos con antigenemia materna positiva 2. Por el paso de linfocitos o macrófagos portadores del provirus en su material genético de la madre al feto 3. A través de una infección primaria de la placenta con posterior transmisión fetal, estando involucradas las llamadas células de Hofbauer (macrófagos placentarios) debido a su elevada concentración en placenta y por poseer receptores CD4 en su membrana. B- La transmisión intraparto Este tipo de transmisión se produce en el momento del paso fetal a través del canal del parto, de forma similar a los casos de infección por herpes virus genital. El tipo de parto es uno de los factores de riesgo mas debatidos. Entre los factores involucrados se conocen el tiempo de amniorrexis. Cuando la duración de la ruptura de membranas era mayor a 4 horas se vio un aumento en la transmisión vertical. Se realizo un estudio multicentrico, randomizado, y aleatorio, (MOD TRial Mode Of Delivery Trial. Tras la finalización de este estudio se llego a la conclusión de que se produce una reducción de la tasa transmisión en aquellas pacientes en las que la gestación se finaliza mediante cesárea electiva (ECS, 1999) C- La lactancia materna es un factor fuertemente ligado a la transmisión perinatal. La transmisión parece estar más relacionada con el tiempo de exposición, con la infectividad de la leche y la susceptibilidad del niño. Tabla N º 16 Principales Factores de Riesgo de transmisión vertical Factores Maternos Síntomas Clínicos (SIDA). Descenso de la cifra de linfocitos CD4 Carga viral Plasmática elevada. Toxicomanía activa, tabaquismo Carencia nutricial (Vitamina A) 16

17 Factores Víricos Virus VIH-1(frente al VIH -2). Subtipo de VIH-1. Resistencia a los antivirales Factores Fetales Factores Obstétricos Genético (Haplotipo HLA, CCR-5). Respuesta Inmunitaria. Co-transmision del Citomegalovirus. Hepatitis C, Hipotrofia Ruptura Prematura o prolongada de membranas ovulares. Parto Prematuro Lactancia Materna ITS. Corioamnionitis. Intervenciones Invasivas. Parto vaginal (frente a la cesárea Duración electiva) de la lactancia. Carga viral elevada en la leche materna. Ausencia de anticuerpos secretores. Carencia de Vitamina A Fuente: Dra. Maria Ángeles López Vilchez, Dr. Antonio Mur Sierra; Transmisión vertical de VIH en nuestro medio en la época de las posibilidades terapéutico preventivas para minimizarlas Tabla Nº 17 Evolución de las notificaciones de VIH/SIDA a DEVISA en población menor de 15 años desde Policlínica de Infectología.CHPR. Año Vertical Sanguíneo Sexual Año Vertical Sanguíneo Sexual Año Vertical Sanguíneo Sexual Total La tabla 17 muestra la evolución de la transmisión vertical en el Centro Hospitalario Pereira Rosell. Tabla N 18. Tasa de transmisión peri-natal del VIH. Policlinica de VIH, CHPR Total de partos Total resultados confirmados Total infectados de de Tasa de TV

18 Mortalidad Tabla N 19. Evolución de la Tasa de Mortalidad en Uruguay desde 2005 a 2009 Año Masculino Femenino Total Población Total Tasa de mortalidad , , , , ,05 Tabla N 20 Distribución del promedio de edad de los fallecimientos por SIDA en Uruguay Edad promedio Año de muerte , , , ,86 * ,33 Grafico N 10. Distribución del promedio de edad de los fallecimientos por SIDA en Uruguay 18

19 edad promedio de fallecimiento 48,0 46,0 44,0 42,0 40,0 38,0 36,0 34, año El diagnostico de VIH en los últimos 5 años se da en edades ligeramente mayores a las registradas en años anteriores, en cambio el diagnostico de SIDA en el ultimo quinquenio no ha presentado variaciones significativas en cuanto a la edad. Por lo que el aumento en la edad de fallecimiento podría deberse a una mayor sobrevida de los pacientes. 19

20 Bibliografía 1. Dra. Teresa López, Dra. Olga Medina, Dr. Washington Scapiego, Dra. Olga Hernández, Dr. Horacio Corradi, Dr. Ary Tejedor; Los veinte primeros casos de SIDA tratados en la Clínica de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina. Revista Médica Uruguay 1990; 6: ONUSIDA, OMS; Situación de la Epidemia de Sida. ONUSIDA/09.36S / JC1700S (versión española, diciembre de 2009) Disponible en 3. Dra. Maria Ángeles López Vilchez, Dr. Antonio Mur Sierra; Transmisión vertical de VIH en nuestro medio en la época de las posibilidades terapéutico preventivas para minimizarlas. 4. ONUSIDA, OPS, UNODC, MSP, ASSE Ministerio del Interior. Estudio cuantitativo sobre condiciones de vida, practicas de riesgo sexual, consumo de drogas y epidemiología en VIH y VHB en personas privadas de libertad Establecimiento Penitenciario Departamental de Canelones. Uruguay. Año 2007 (pag 64). 5. ONUSIDA, OPS, UNODC, MSP, ASSE Ministerio del Interior. Estudio seroepidemiologico de VIH y VHB, condiciones de vida, practica de riesgo sexual y consumo de drogas en mujeres privadas de libertad del Establecimiento correccional y de detención para mujeres de Montevideo. Cárcel Cabildo. Año 2008 (pag 134). 20

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