Atención Primaria de la Salud

Transcripción

1 Atención Primaria de la Salud Boletín PROAPS - REMEDIAR Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003 EDITORIAL La hipertensión como metáfora En 1616, William Harvey expuso por primera vez la teoría de la circulación sanguínea, que aún hoy se considera como el descubrimiento fisiológico más importante de la historia de la medicina. Tanto, que sus consecuencias se extendieron más allá del cuerpo humano. En 1776, Adam Smith publicó La riqueza de las naciones, extrapolando los principios de Harvey a la economía. En su interpretación, un sistema económico es saludable cuando se preserva la circulación de bienes y recursos. Casi al mismo tiempo, Jeremy Bentham formulaba la primera conse-cuencia sanitaria de este postulado. La mala circulación de aire y de agua en las ciudades medievales favoreció la propagación de pestes que diezmaron a Europa. Preservar y fomentar la circulación de estos elementos vitales era también saludable. La sangre simboliza la vida y la presión sanguínea expresa la dinámica del ser humano. El aumento de la presión es una reacción fisiológica justificada: el organismo suministra más energía para que podamos acometer desafíos importantes y resolver conflictos inminentes. Es coherente, entonces, que en una sociedad sometida a fuertes tensiones aumente la incidencia de casos de hipertensión arterial. De hecho, en Argentina las enfermedades cardiovasculares son la principal causa por la cual los argentinos perdemos más vidas. En 2001, provocaron 250 muertes cada habitantes. Los sistemas de salud también sufren de hipertensión y de problemas circulatorios. La cuestión del flujo de recursos, insumos, y en particular medicamentos, es análoga a la circulación para los cuerpos. Preservar la circulación de los flujos financieros, de insumos y de servicios es requisito sine qua non para un adecuado funcionamiento de la salud pública. En ese sentido, Remediar funciona en dos planos superpuestos. Por un lado, provee medicamentos para los pacientes hipertensos, entre otros fármacos esenciales para las consultas más frecuentes en los centros de atención primaria de la salud (CAPS). Al hacerlo, contribuye a Lic. Federico Tobar Coordinador General PROAPS - Remediar descomprimir la demanda que hasta ahora se concentraba en los hospitales y, por esta vía, ayuda a restablecer una adecuada circulación en el sistema de salud pública. Pero la apuesta a la estrategia de APS es aún mayor. Queremos que los CAPS se transformen en el corazón del sistema de salud. Por ser el motor de la salud, por ser el centro (y no la periferia) del sistema y en especial, ser la parte más sensible. De esta forma la Atención Primaria de la Salud resultará el camino más adecuado para construir un sistema con corazón grande. Objetivos de esta publicación Atención Primaria de la Salud Boletín PROAPS Remediar es una publicación periódica que llega a todos los CAPS del país. Su objetivo, es cuidar el uso racional de los medicamentos que Remediar provee. En cada edición se considera una patología o motivo de consulta. Por su magnitud en la salud pública, en este segundo número, el problema elegido es la hipertensión arterial. Se provee información sobre utilización de los medicamentos de Remediar. Se contrasta la información sobre uso de medicamentos en los CAPS con las sugerencias de la bibliografía reciente y significativa que marca tendencias respecto a tratamientos farmacológicos. Además, se incluyen las normativas nacionales existentes elaboradas por el Programa Nacional de Garantía de Calidad. Se insiste con las políticas saludables o tratamientos no farmacológicos, que deben persistir más allá de la vida de los diferentes programas y que permitirán involucrar a los beneficiarios en el cuidado de su propia salud (dejando, de esta manera de ser pacientes para asumir un rol activo en la producción de salud). Se invita a expertos a reflexionar sobre la situación o trascendencia en Argentina de la patología en cuestión. La óptica desde la que abordamos el problema no es la especializada, sino la de la APS. Enviamos material útil para la educación del paciente, ya sea para distribuir a nuestra población o pegar en los consultorios. Por último, a través de nuestra casilla de correo boletinremediar@proaps.gov.ar - buscamos sugerencias y participación de nuestros usuarios, los médicos de los CAPS.

2 AUTORIDADES DEL MINISTERIO Señor Ministro de Salud de la Nación Dr. D. Ginés González García Señora Secretario de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias Dra. Da. Graciela Zulema Rosso Señor Secretario de Programas Sanitarios Dr. D. Héctor Daniel Conti Señora Subsecretaria de Políticas, Regulación y Fiscalización Dra. Da. Claudia Madies Subsecretario de Relaciones Sanitarias e Investigación en Salud Dr. D. Carlos Alberto Vizzotti Subsecretario de Programas de Prevención y Promoción Dr. D. Andrés Joaquín Leibovich Subsecretario de Coordinación Cdor. D. José Marcelo Ondarçuhu REMEDIAR AUTORIDADES Dirección Nacional del Programa Dra. Claudia Madies Coordinación General Lic. Federico Tobar Uso racional de medicamentos El Programa REMEDIAR considera el Uso Racional de Medicamentos como una cuestión fundamental. Es la base para lograr un tratamiento efectivo y seguro de los problemas de salud que nos consultan. El uso apropiado es, ante todo, parte esencial de la calidad de la atención de salud brindada al paciente y a la comunidad. El uso clínicamente incorrecto, inefectivo, y económicamente ineficiente de los medicamentos es un problema sumamente difundido. No obstante, muchas prácticas de utilización inadecuada no son advertidas sino ante la agudización de las restricciones presupuestarias y el desabastecimiento de medicamentos. La necesidad de promover el uso racional de los medicamentos, sin embargo, no descansa sólo en razones económicas. La Conferencia de Expertos en Uso Racional de Medicamentos convocada por la Organización Mundial de la Salud en Nairobi en 1985 definió Uso Racional como la situación en que la utilización del medicamento cumple un conjunto de requisitos. Gerencia de Medicamentos Dra. Graciela Ventura Gerencia de Reforma de la Atención Primaria de Salud Dr. Francisco Leone Boletín PROAPS-REMEDIAR Director del Boletín PROAPS-REMEDIAR: Dr. Ricardo Bernztein Comité editorial: Dr. Armando Reale, Dra. María Ester Liceda, Dra. Diana Fligman, Lic. Lucas Godoy Garraza, Lic. Mauricio Monsalvo. Comité revisor: Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo, Profesora Titular, Cátedra de Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata; Dr. Jorge Aguirre, Profesor Adjunto de Farmacología Aplicada de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Córdoba; Dr. Guillermo Williams, Director del Programa Nacional de Garantía de Calidad, Ministerio de Salud de la Nación. Dirección postal: PROAPS.REMEDIAR. Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925, piso 8 Casillero 54 (C1073ABA) Buenos Aires, República Argentina tel: boletinremediar@proaps.gov.ar EN ESTE NÚMERO: ÿ Editorial: La hipertensión como metáfora.. 1 Lic. Federico Tobar ÿ Uso racional de medicamentos ÿ La hipertensión y el uso racional en REMEDIAR Dr. Ricardo Bernztein ÿ Talleres de capacitación en Uso Racional de Medicamentos en APS... 6 Lic. Lucas Godoy Garraza, Dra. Diana Fligman ÿ Tratamiento no farmacológico de la hipertensión... 7 ÿ Hipertensión arterial y actividad física... 8 Dr. Héctor Kunik ÿ ÿ Importancia del adecuado control y manejo de la hipertensión arterial Dr. Adolfo Rubinstein Guías de orientación para el diagnóstico y tratamiento de los motivos de consulta prevalentes en el APS Programa Nacional de Garantía de Calidad Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

3 Boletín PROAPS-REMEDIAR 3. Paciente: escasa o inadecuada información o problemas de acceso a servicios de salud. 4. Mercado y Regulación: oferta de medicamentos de calidad incierta, predominio de marca comercial en lugar de nombre genérico, existencia de promoción engañosa, no promoción de medicamentos esenciales, no regulación o falta de implementación de la misma sobre prescripción-dispensación. El uso racional de medicamentos requiere que el paciente reciba la medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis correspondientes con sus requerimientos individuales, por un periodo adecuado de tiempo, y al menor costo para él y su comunidad Uso Racional, por lo tanto, significa obtener el mejor efecto, con el menor número de fármacos, durante el período de tiempo más corto posible y con un costo razonable. En este intervienen la prescripción adecuada o racional, la dispensación del medicamento correcto en relación al prescripto y cumpliendo con todas las normas de conservación y almacenamiento, y el consumo del paciente de un medicamento prescripto (no automedicado) y bien informado. El Uso Racional de Medicamentos requiere un tratamiento P (tratamiento personal) y un medicamento P (medicamento personal) -Guía de la buena prescripción, OMS Tratamiento P es el proceso de terapéutica razonada. Cuenta con seis pasos, otorga herramientas para pensar el proceso de prescripción evitando que sea un acto reflejo. Permite una adecuada selección del medicamento P: Tratamiento P: 1. Definir el problema del paciente. 2. Especificar el objetivo terapéutico. 3. Comprobar si el tratamiento es adecuado: efectividad y seguridad. 4. Comenzar el tratamiento (escribir la prescripción). 5. Dar información, instrucciones y advertencias. 6. Supervisar el tratamiento. Medicamento P: 1. Eficaz. 2. Seguro. 3. Conveniente. 4. Económico. El Uso No Adecuado tiene numerosas causas: 1. Profesional de la salud: formación inadecuada en farmacología, falta de educación continua o de información objetiva, limitada experiencia, actividades promocionales de compañías farmacéuticas. 2. Contexto institucional: alta carga de pacientes, inadecuada infraestructura, carencia de política institucional sobre uso racional (vademécum, comité, política de compras), problemas de financiación. El impacto del Uso No Adecuado de medicamentos puede ser visto de varias formas: Ý Reducción de la calidad de la terapia que conduce al aumento de la morbilidad y mortalidad. Ý Desperdicio de recursos que conduce a reducir la disponibilidad de otros medicamentos esenciales e incrementar los costos. Ý Incremento del riesgo de efectos no deseados como reacciones adversas al medicamento y aumento de la resistencia del agente patógeno al medicamento. Ý Impacto psicológico, como la difusión de la creencia en los pacientes de que existe una píldora para cada problema de salud. La estrategia de Uso Racional de Remediar involucra tres dimensiones: prevención, monitoreo y capacitación. Dicha estrategia se basa en diez preceptos: I. Esenciales: La adquisición centralizada de medicamentos esenciales seleccionados de acuerdo a la evidencia clínica y a su relación de costo-efectividad. II. Integralidad: buscando dar respuesta al 80% de los motivos de consulta. III. Control de calidad: Incorporando máximos requisitos de garantía y desarrollando el control centralizado de la calidad y la verificación de la no caducidad de los productos. Pero también verificando el adecuado funcionamiento de los centros efectores del programa. IV. Transparencia: en la asignación de los medicamentos correspondientes a cada provincia. Para ello se estableció una fórmula polinómica de distribución que involucra criterios de demanda y necesidad apuntando a alcanzar la equidad. V. Distribución directa: Sin intermediación a todos los Centros de Atención Primaria de la Salud del país, evitando depósitos intermedios, minimizando el riego de substracciones y deterioro de los productos. VI. Gratuidad: Dispensa en forma gratuita al beneficiario, en dosis acordes al tratamiento prescripto desincentivando la automedicación y la formación de botiquines hogareños. VII.Monitoreo: La auditoría y la investigación permanente acerca de las prácticas prescriptivas y de utilización. VIII. Capacitación: Actualizando a los profesionales acerca de la prescripción adecuada de los medicamentos. IX. Información: Instruyendo a los pacientes respecto a sus derechos y obligaciones en el acceso a los medicamentos esenciales que involucra remediar, respecto al tratamiento y a las prácticas adecuadas de utilización de cada medicamento. X. Eficiencia: Realizando todo esto al menor costo posible para la sociedad y el Estado Argentino. Año 1 - Nº 2 - Agosto

4 La hipertensión y el uso racional en REMEDIAR Dr. Ricardo Bernztein Programa REMEDIAR La hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas crónicos de salud más frecuentes en la práctica de la atención primaria. Por ello, REMEDIAR ofrece en su botiquín, varias alternativas terapéuticas, con el objetivo de que el médico pueda brindar a cada paciente su medicamento personal. Entre otros medicamentos para la HTA, el botiquín contiene enalapril, atenolol e hidroclorotiazida y para casos excepcionales furosemida. El porcentaje de consumo de medicación antihipertensiva, medido en tratamientos, es uno de los mayores del botiquín. El enalapril es el medicamento antihipertensivo más ofrecido y también, el más consumido. Por ello, para satisfacer la demanda, desde REMEDIAR se envían refuerzos de enalapril a los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) donde éste se encuentra agotado. Nos planteamos si es ello correcto. Si se comparece con las sugerencias de la bibliografía reciente. La pregunta central de esta nota es si existe coincidencia entre la práctica y la teoría y, o sea, entre el consumo y la medicina basada en la evidencia. Y cómo lograr que disminuya la distancia entre ambas. ofrecido por el botiquín REMEDIAR. Consumo de medicamentos HIDROCLOROTIAZIDAantihipertensivos en los CAPS ATENOLOL ENALAPRIL Qué uso hacemos de los medicamentos del botiquín? El análisis del consumo de drogas antihipertensivas de los botiquines, en febrero de 2003, muestra que el consumo de enalapril cada 50 recetas es de 5.41 tratamientos, de atenolol 1.11 tratamientos y de hidroclorotiazida 0.54 tratamientos. Gráfico 3: Tratamientos prescriptos en los CAPS cada 50 recetas. Botiquín REMEDIAR Qué ofrecemos en el botiquín? Análisis de la bibliografía reciente REMEDIAR ofrece en su botiquín medicamentos desti-nados a cubrir más del 70% de los problemas de salud en APS. Entre los medicamentos del botiquín, los destinados al aparato cardiovascular (antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicos, cardiotónicos) representan el 11%. Gráfico 1: Representación de los medicamentos para el aparato cardiovascular en el botiquín REMEDIAR. APARATO CARDIOVASCULAR ENALAPRIL ATENOLOL HIDROCLOROTIAZIDA OTROS CPOS. FARMACOLÓGICOS Los tres grupos de drogas fundamentales en el manejo de la HTA son los diuréticos (especialmente las tiazidas), los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA). REMEDIAR ofrecía en enero de 2003, en cada botiquín destinado a 300 consultas, las siguientes alternativas con una cantidad definida de tratamientos: 2 tratamientos de hidroclorotiazida, 2 tratamientos de atenolol y 10 tratamientos de enalapril, para casos excepcionales en HTA furosemida. Gráfico 2: Porcentaje de cada medicamento antihipertensivo Cuál es uso de la medicación antihipertensiva recomendado por la bibliografía? Los resultados de ALLHAT indican que los diuréticos tiazídicos deben ser considerados como drogas de primera elección en pacientes hipertensos. La combinación de drogas será necesaria para la mayoría de los pacientes, la que debería incluir un diurético tiazídico. El ensayo del ALLHAT es el mayor ensayo randomizado de tratamientos antihipertensivos. En diciembre de 2002, el ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 1, publicó 4 Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

5 Boletín PROAPS-REMEDIAR en la revista JAMA un estudio randomizado, doble ciego, controlado, conducido desde febrero de 1994 hasta marzo de 2002 que tuvo como objetivo comparar el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (lisinopril) o un bloqueante de los canales de calcio (amlodipina) versus el tratamiento con un diurético tiazídico (clortalidona) en la reducción de los eventos relacionados con la incidencia de enfermedad coronaria (EC) u otra enfermedad cardiovascular (ECV). Está establecido que la terapia farmacológica antihipertensiva reduce la morbimortalidad relacionada con la hipertensión. El trabajo se pregunta cuál es el tratamiento antihipertensivo óptimo de la primera etapa. Dicha pregunta de investigación es similar a la que se realiza cada médico en el CAPS, donde se produce el primer nivel de atención de la población y de los pacientes hipertensos al prescribir medicación antihipertensiva. En el trabajo participó un total de pacientes mayores de 55 años de edad con hipertensión y por lo menos otro factor de riesgo de ECV de 623 centros de Norte América. Se asignó randomizadamente a los participantes a recibir clortalidona, 12.5 a 25 mg/d (n = ); amlodipina, 2.5 a 10 mg/d (n = 9048); o lisinopril, 10 a 40 mg/d (n = 9054) con un seguimiento planificado de 4 a 8 años aproximadamente. La variable primaria fue la combinación de enfermedad EC fatal o infarto de miocardio no fatal. Las variables secundarias fueron todas las causas de mortalidad, accidente cerebro vascular, EC combinada (resultado primario, revascularización coronaria, o angina con hospitalización), y ECV combinada (EC combinada, accidente cerebro vascular, angina tratada sin hospitalización, insuficiencia cardíaca [IC] y enfermedad arterial periférica). El seguimiento medio fue de 4.9 años. El resultado primario se presentó en participantes y no se encontraron diferencias entre los tratamientos. La comparación con clortalidona (tasa a 6 años, 11.5%), los riesgos relativos (RRs) fueron de 0.98 (95% CI, ) para amlodipina (tasa a 6 años, 11.3%), y 0.99 (95% CI, ) para lisinopril (tasa a 6 años, 11.4%). La mortalidad por todas las causas no difirió entre los grupos. A 5 años la presión sanguínea sistólica fue significati-vamente mayor en los grupos con amlodipina (0.8 mm Hg, P =.03) y lisinopril (2 mm Hg, P<.001) comparada con clortalidona, y la presión sanguínea diastólica a 5 años fue significativamente menor con amlodipina (0.8 mm Hg, P<.001). Para la amlodipina vs clortalidona, las variables secundarias fueron similares excepto una mayor tasa de IC a 6 años para amlodipina (10.2% vs 7.7%; RR, 1.38; 95% CI, ). Para lisinopril vs clortalidona, lisinopril tuvo una mayor tasa de ECV combinada a 6 años (33.3% vs 30.9%; RR, 1.10; 95% CI, ); accidente cerebro vascular (6.3% vs 5.6%; RR, 1.15; 95% CI, ); e IC (8.7% vs 7.7%; RR, 1.19; 95% CI, ). Los resultados de ALLHAT indican que los diuréticos tiazídicos deben ser considerados como drogas de primera elección en pacientes hipertensos. No han sido superados en descender la presión arterial, reducir eventos clínicos, tolerabilidad y en su bajo costo. Son los preferidos como primer escalón de la terapia anti-hipertensiva. Muchos participantes necesitaron más de una droga para controlar su T. A., por lo tanto los inves-tigadores infieren que sería razonable incluir un diurético tiazídico en todo tratamiento combinado. El estudio mostró que no hay conflicto de calidad por costo ya que el tratamiento más efectivo es también el menos costoso. Otro brazo del estudio, que evaluaba los bloqueantes alfa, fue interrumpido porque los pacientes presentaban efectos adversos serios. Es necesario resaltar que el ensayo de ALLHAT no incorpora un grupo de pacientes tratados con bloqueantes beta. De manera que las conclusiones acerca de que las tiazidas deben ser consideradas como drogas de primera elección, no invalidan estudios previos que documentaban que los bloqueantes beta tenían una relación beneficio/riesgo similar a la de los diuréticos tiazídicos 2. En enero de 2003 el British Medical Journal editorializa sobre la HTA 3. Comenta que la hipertensión es una de las más importantes causas de muerte prematura prevenible en todo el mundo, y los beneficios de las drogas antihipertensivas han sido confirmados por la mayor base de evidencias de ensayos clínicos en medicina. Hay muchos fármacos para el tratamiento, y el debate ha ido desde si los beneficios del tratamiento son puramente una función de la calidad del control de la presión sanguínea y hasta qué tipo de droga usada podría ser un fuerte determinante de los resultados. Esta es una pregunta clave a causa de que la diferencia en costo entre las drogas más viejas (tiazidas o beta bloqueantes) y más nuevas (como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los canales de calcio) es sustancial. El editorial comenta que el ensayo del ALLHAT es el mayor ensayo randomizado de tratamientos antihipertensivos y fue suficientemente grande para examinar causas específicas de los resultados y fue el primer estudio de hipertensión con suficiente poder para examinar la incidencia combinada de enfermedad coronaria fatal y de IAM no fatal como variables primarias. Este ensayo reafirma las recomendaciones vigentes que un diurético tiazídico es por lo menos tan efectivo como tratamiento de primera línea como las alternativas más costosas en una población como la del estudio en relación con la edad (media 67 años) o la diabetes mellitus. La nueva información también descarta previas afirmaciones a cerca de la seguridad y eficacia de los bloqueantes cálcicos para el tratamiento de la HTA. El halo de los IECA ha sido tocado en este ensayo. No hubo evidencia de beneficios adicionales de la inhibición de la enzima convertidora de angio-tensina independientes de la presión sanguínea en términos de protección frente a enfermedad cardiovascular y ACV. La mayoría de los pacientes requieren más de una droga para controlar su presión sanguínea. Esto también se confirmó en este ensayo que mostró que el 63% de los pacientes requirieron dos o más drogas para mantener la presión sanguínea por debajo de 140/90. Además el control de la presión sanguínea fue más dificultoso en los pacientes con alto riesgo (pacientes ancianos, pacientes con presión sistólica basal elevada, pacientes de raza negra, o diabéticos) quienes generalmente requirieron más de dos drogas. 1 The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Resultados principales en pacientes hipertensos de alto riesgo randomizados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueante de los canales de calcio vs un diurético. JAMA 2002;288: The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: Bryan Williams. El Tratamiento de la Hipertensión con Fármacos. BMJ 2003; 326: Año 1 - Nº 2 - Agosto

6 ALLHAT no da información acerca de la combinación ideal de drogas para alcanzar una óptima presión sanguínea. No se puede concluir que la combinación de un diurético con las nuevas drogas sea más o menos efectiva que la combinación de diuréticos y betabloqueantes para reducir la presión sanguínea, morbilidad y mortalidad. El mensaje clave de este ensayo es que lo que más importa es tener controlada la presión arterial y que este es el más importante de los objetivos. La combinación de drogas será necesaria para la mayoría de los pacientes, la que debería incluir un diurético tiazídico. Más recientemente aún, The Lancet 4 en mayo de 2003, reafirma que debido a la evidencia proporcionada por la mayoría de los ensayos, bajas dosis de tiazidas es la forma más costo-efectiva de comenzar el tratamiento antihipertensivo de la mayoría de los pacientes. No obstante, el tratamiento farmacológico debe ser individualizado (tratamiento P) y considerar indicaciones y contraindicaciones. Por ejemplo, los bloqueantes de los canales cálcicos deben usarse en los pacientes con angina de pecho. La insuficiencia cardíaca estable es indicación de diuréticos tiazídicos, podrían utilizarse bloqueantes del receptor de aldosterona, o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, enalapril). La historia de enfermedad coronaria favorece el uso de betabloqueantes (atenolol). La insuficiencia renal, microalbuminuria o proteinuria, es una indicación de IECA. La HTA sistólica requiere el uso de tiazidas. participativo, los médicos se comprometan con REMEDIAR y con el uso racional de medicamentos. El sistema de información de REMEDIAR en la APS ayuda a la Unidad Ejecutora del programa en la toma de decisiones relacionado con la oferta y el consumo de medicamentos. Permite realizar ajustes del botiquín en función de la demanda. A partir de dicha información en marzo se reforzó el envío de enalapril a los CAPS donde éste se encontraba agotado. Pero no estamos satisfechos. El botiquín REMEDIAR puede ser ajustado también según necesidad, considerada por prevalencia de enfermedades (no uso) y medicación adecuada de acuerdo a la evidencia científica. El riesgo es que los medicamentos adecuados, enviados en el botiquín no sean prescriptos y se acumulen en las estanterías de los CAPS. En la actualidad REMEDIAR se propone no descuidar la respuesta a la demanda de medicamentos, a partir de la información acerca del consumo en los CAPS. Pero también generar debate acerca del uso racional de medicamentos y modificar algunos hábitos prescriptivos. Consideramos prioritarios los criterios de la medicina basada en la evidencia, prevalencia y carga de enfermedad. De ese modo esperamos optimizar la atención médica en los CAPS y por ende, la salud de nuestra población. Qué hacer? Exponemos el proceso de decisiones de la Unidad Ejecutora Central, ya que deseamos que a través de un proceso PROGRAMA EDUCATIVO EN SALUD 4 Jan A Staessen, Jiguang Wang, Giuseppe Bianchi, Willem H Birkenhäger. Seminar: Essential hypertension. Lancet 2003; 361: Talleres de Capacitación en Uso Racional de Medicamentos en APS A partir de la Enseñanza Aprendizaje basado en problemas. En el marco de un emprendimiento colaborativo entre el programa REMEDIAR del Ministerio de Salud de la Nación, la Organización Panamericana de Salud (OPS) y la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA) para promover el uso racional de los medicamentos y la prescripción por nombre genérico, se han efectuado cuatro talleres en las provincias de Córdoba, Catamarca, La Pampa y Buenos Aires (La Plata),entre Diciembre del 2002 y abril de 2003 con el objeto de iniciar un programa de educación en temas farmacológicos cuyos contenidos y metodología fueron desarrollados por las Cátedras de Farmacología de las Universidades de Medicina de Buenos Aires 2da Cátedra, La Plata y Córdoba, las que ya estaban implementando otras actividades en cumplimiento de los convenios firmados con el PROAPS. En la etapa inicial del programa se realizaron talleres dirigidos Lic. Lucas Godoy Garraza, Dra. Diana Fligman Programa REMEDIAR a médicos que se desempeñan actualmente en los Centros de Atención Primaria de la Salud alcanzados por el programa REMEDIAR. El objetivo de dichos talleres fue el de sensibilizar a los participantes respecto del uso racional de los medica-mentos a través una metodología de aprendizaje basado resolución de problemas en forma interactiva. El primer tema abordado fue el tratamiento medicamentoso de la hipertensión arterial. Esta instancia permitió adicionalmente un diagnóstico inicial de situación, validar la utilización de esta metodología de aprendizaje, y consolidar una metodología de trabajo colaborativa entre las distintas instituciones involucradas. Todo ello con el objeto de diseñar las etapas posteriores del programa de educación. En la actualidad se esta diseñando un curso de capacitación 6 Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

7 Boletín PROAPS-REMEDIAR Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Todos los pacientes, independientemente del nivel de riesgo y la necesidad de fármacos, deben ser fuertemente alentados a modificar los hábitos de vida en la forma y en el momento más adecuado 1. Las modificaciones en el estilo de vida constituyen el tratamiento inicial y pueden ser todo el tratamiento, en la mayoría de los pacientes quienes tienen HTA no complicada. En ellos, tratamiento no farmacológico reduce la TA y reduce la cantidad de fármacos necesarios para controlar la HTA. Esto se basa, en que ciertos estilos de vida representan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular prematura. A veces se duda de la eficacia del tratamiento no farmacológico. La duda se debe a que requiere más tiempo y esfuerzo de los médicos motivar un paciente a modificar su cultura, que recetar un fármaco. Cambiar los estilos de vida siempre es problemático por lo que muchos pacientes no responden. Muchas veces los cambios y beneficios disminuyen con el tiempo, lo que muestra las dificultades en lograr modificaciones en la conducta individual y para lograr una prevención significativa es necesario realizar cambios poblacionales. Un estudio prospectivo con más de mujeres estadounidenses determinó que la aparición de HTA se asoció directamente con la ingesta calórica, peso corporal, consumo de alcohol y dieta más pobre en frutas y verduras 2. Las nuevas directrices del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) de Estados Unidos para la prevención de la hipertensión arterial 3 aconsejan, entre otras cosas, una destinado a los profesionales de los CAPS que prescriben, combinando mecanismos de capacitación presencial y a distancia, con evaluación y certificación. La metodología que se adoptara será la de la enseñanza basada en problemas del ámbito de atención primaria, teniendo en cuenta en todos los casos el principio de eficacia, costo-efectividad en los tratamientos medicamentosos. Respecto al material bibliográfico incluirá: La Guía de la Buena Prescripción (edición especial de la OPS para REMEDIAR), y el Formulario Terapéutico COMRA 2002 (que la Institución ha donado al Programa para este fin) y material pedagógico en forma de módulos para capacitación vía web o envió postal. Los contenidos y la metodología serán desarrollados por las Cátedras de Farmacología de las Universidades de Medicina de Buenos Aires 2da Cátedra, La Plata, Córdoba y Tucumán. Se prevé el inicio de los próximos talleres a principios de agosto de 2003 y se desarrollarán durante el corriente año y el próximo. Durante este período se efectuarán 118 talleres destinados a la capacitación de más de 4800 médicos en todo el país. Los médicos de los CAPS serán oportunamente invitados a los talleres. Esperamos de esta manera colaborar con los médicos de atención primaria en su esfuerzo cotidiano y a través de su activa participación lograr una mejoría de la calidad de la prescripción. adecuada ingesta de potasio y una dieta rica en fruta, verdura, productos lácteos semi o descremados y una reducción de la ingesta de grasas, en especial de grasas saturadas. Asimismo, refuerzan las recomendaciones de limitar el consumo de sodio y alcohol, reducir el exceso de peso corporal y aumentar el nivel de actividad física. Actualizan las recomendaciones de 1993 e incluyen las más recientes evidencias científicas, haciendo hincapié en la importancia de la dieta sana y el ejercicio. Igual que entonces, hacen hincapié en dos estrategias globales para mantener normales las cifras tensionales: una estrategia dirigida a la población general y otra intensiva dirigida a los individuos de alto riesgo. Recientemente, los resultados más importantes del PREMIER Clinical Trial 4 muestran también que la combinación de la pérdida de peso, práctica de ejercicio, reducción de la ingesta de sal y dieta saludable reducen significativamente la presión arterial, así como también el riesgo de enfermedad cardiovascular. El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) de Estados Unidos ha hecho públicas las nuevas directrices para la prevención, detección y tratamiento de la hipertensión arterial, en las cuales se establecen categorías de presión arterial alterada, incluyendo un nuevo grado de prehipertensión. Ellas se publican en el número de JAMA de mayo 5. Entre los nuevos aspectos importantes de dichas directrices se encuentra la categoría de prehipertensión, que cubriría al 22% de los adultos estadounidenses, definida como cifras tensionales de / mm Hg. Cifras inferiores se consideran normales, y superiores son ya definitorias de hipertensión. No recomiendan tratamiento farmacológico para tratar la prehipertensión a menos que se requiera por la presencia de otras enfermedades, como diabetes o enfermedad renal crónica. Sin embargo, sí recomienda cambios en el estilo de vida para disminuir el riesgo, entre ellos perder peso, practicar ejercicio, limitar el consumo de alcohol, seguir una dieta sana reduciendo la ingesta de sal y abandonar el tabaco. MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA EN LA HIPERTENSIÓN 1) ABSTENCIÓN DE TABACO: debe insistirse, enfáticamente, en que los hipertensos que consumen tabaco abandonen el hábito de fumar y debe proporcionarse los medios para que lo hagan. 2) REDUCCIÓN DE PESO: el efecto de la reducción de peso es independiente de la restricción de sodio, las dos medidas actúan juntas logrando una reducción de la TA mayor que la que se consigue aisladamente. 3) RESTRICCIÓN DE SODIO a 110 mmol/día (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio): La restricción moderada de sodio es factible y vale la pena. La posibilidad real de obtener beneficio, junto a la posibilidad remota de producir daño, convierten a la restricción moderada de sodio en un objetivo conveniente para el individuo hipertenso como para la población general. La reducción generalizada de la ingesta de sodio de 1,2 g Año 1 - Nº 2 - Agosto

8 (Viene de la página anterior) de sodio o 3 g de cloruro de sodio día se acompaña de una reducción de la incidencia de ACV de un 22% y de enfermedad coronaria de un 16%. 4) LIMITAR LA INGESTA DE ALCOHOL: a menos de 30 cm 3 de etanol (750 cm 3 de cerveza, 250 cm 3 de vino, o 60 cm 3 de whisky). 5) MANTENER UNA INGESTA ADECUADA DE POTASIO, CALCIO Y MAGNESIO EN LA DIETA. 6) REDUCIR LA INGESTA DE GRASAS SATURADAS Y COLESTEROL DE LA DIETA. 7) EJERCICIO AERÓBICO REGULAR (ver nota siguiente). 1 Kaplan N. Hipertensión clínica. Tercera edición Ed. Waverly Hispánica. 2 Ascherio et al. Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension among US women. Hypertension 1996:27: NHBPEP. JAMA 2002;288: PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control. JAMA. 2003;289: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. \l # JAMA. 2003;289:(DOI /jama ). Hipertensión arterial y actividad física Dr Héctor Kunik 1 La hipertensión arterial es una patología cardiovascular crónica que afecta a un número significativo de adultos. El tratamiento adecuado de estos enfermos produce un descenso de la morbilidad y mortalidad vinculada a esta patología. Se entiende por tratamiento adecuado según los casos, aquel que incluya elementos farmacológicos, dietéticos y/o ejercicios programados. Un programa personalizado de actividad física puede transformarse en el complemento esencial para reducir los valores de presión arterial. Esto se llevará a cabo registrando los valores de presión arterial antes de comenzar con el programa y comparándolos con aquellos que aparecen después de un período de realizarlo. Esta prescripción no medicamentosa puede significar entonces un elemento terapéutico relevante para el control de los hipertensos. El efecto hipotensor del ejercicio se observa tanto en reposo como durante los esfuerzos. El descenso de la presión arterial sistólica y diastólica, tanto en normales como en hipertensos utilizando ejercicios aeróbicos regulares, oscila entre 6 y 10 milímetros de mercurio (mmhg) pudiendo esta reducción alcanzar aún valores mayores a los 20 mmhg para la presión arterial sistólica y 12 mmhg para la presión arterial diastólica. Después de efectuado el ejercicio los valores de presión arterial caen por debajo de los obtenidos en la etapa previa al mismo pudiendo mantenerse en ese mismo nivel por períodos mayores a 12 horas. En ningún caso deben ser descartados los tratamientos farmacológicos y muy especialmente en aquellos hipertensos considerados severos y muy severos. Las modificaciones del estilo de vida pueden, desde colaborar hasta ser suficientes para controlar la presión arterial en aquellos casos que no se consideran como severos. Deberán incluirse medidas para el control del peso, para aumentar la actividad física, para reducir la ingesta de sal y evitar el uso de drogas como la cocaína, los esteroides anabólicos androgénicos y la hormona de crecimiento. Existen varios mecanismos que pueden explicar el descenso de la presión arterial como respuesta al ejercicio. Uno de los mecanismos indicaría que el descenso del volumen minuto y de la resistencia vascular periférica en reposo se establecen como consecuencias del entrenamiento físico. La reducción del volumen minuto puede deberse en primer término a la reducción de la frecuencia cardíaca. Otros mecanismos sugieren que tanto la reducción de las catecolaminas como de la actividad plasmática de la renina son el resultado de la actividad física. Como el incremento de la actividad y la aptitud física pueden reducir el depósito de grasas se podría inferir que también a través de ese mismo mecanismo se reduciría la presión arterial. Por otra parte, otro de los mecanismos sugiere que la eliminación de sodio a través de los riñones que lleva a la reducción del volumen de los líquidos produce secundariamente el descenso de la presión arterial. Si debido a las cifras tensionales la medicación hipotensora es inevitable, deberá cumplirse con las tres fases de prescripción de la misma. En la primera fase se prescribirán hipotensores. Una vez normalizada la presión arterial se pasará a la segunda fase en la que se indicará un programa de actividad física personalizada. En la última fase se determinará la dosis útil de hipotensores, de acuerdo con la nueva condición que se genera al sumar ambos efectos (hipotensores + actividad física). Existen casos en que la prescripción del ejercicio puede llevar a normalizar la presión arterial y a suspender la medicación hipotensora aunque deberá tenerse en cuenta que la suspensión inconsulta de la actividad física llevará irremediablemente al incremento de las cifras tensionales. Por lo antes expuesto debe quedar clara la existencia de métodos no convencionales, a menudo poco conocidos, que al ser prescriptos y aplicados favorecen una respuesta eficaz para la salud de las personas. 1 Presidente de la Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte ( ); Médico Cardiólogo Universitario; Médico Especialista en Medicina del Deporte; Fellow of the American College of Sports Medicine; Delegado AMMDEP ante el Consejo Nacional de Resucitación; Delegado Argentino ante el Consejo Mundial de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar. kunik@fibertel.com.ar 8 Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

9 Boletín PROAPS-REMEDIAR Importancia del adecuado control y manejo de la hipertensión arterial Dr. Adolfo Rubinstein 1 La hipertensión arterial (HTA) es en la actualidad uno de los principales motivos no sólo de consulta médica sino de prescripción farmacológica en todo el mundo. Su prevalencia en la población general es alta y ronda el 25%. En la Argentina, datos provenientes del Estudio Argentino de Prevalencia de Hipertensión Arterial, realizado en una muestra de adultos no institucionalizados en todo el país, mostró una prevalencia de HTA del 26%. (1,2). Los valores de tensión arterial (TA) por encima de los cuales se considera hipertenso a un paciente surgen por convención, basándose en la evidencia científica que demuestra el beneficio de reducir la TA a partir de dichos valores. Por lo tanto, estos valores pueden modificarse y así cambiar la prevalencia. Más aún, evidencias publicadas recientemente avalan la definición de morbilidad asociada a la presión arterial más que morbilidad asociada a la hipertensión, a partir del concepto de que el riesgo cardiovascular aumenta o disminuye proporcionalmente al aumentar o disminuir la presión, independientemente de si el valor de la misma se encuentra dentro del rango hipertensivo o normotensivo. (3) Por lo tanto, la definición de HTA es más epidemiológica que clínica. Geoffrey Rose, un eminente epidemiólogo inglés, la definió como el nivel de presión arterial por encima del cual la investigación y el tratamiento producen más beneficio que daño (4). En las últimas décadas ha habido un progresivo aumento de la detección de HTA dado el mayor énfasis en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular de la que la HTA es uno de los principales factores de riesgo. El tratamiento efectivo de la HTA ha reducido significativamente en los últimos veinte años la progresión de formas leves de HTA a formas más severas así como la incidencia de daño de órgano blanco y fue un factor decisivo en la reducción de los accidentes cerebrovasculares (ACV) fatales en casi un 60% y de las muertes por enfermedad coronaria (EC) en más de un 45% (5). Diferentes estudios observacionales exploraron la asociación entre las cifras de presión arterial diastólica (PAD) entre 70 y 110 mmhg y la incidencia de complicaciones cardiovasculares. También estudiaron la fuerza de tal asociación y, finalmente, cuán rápido y en qué extensión los riesgos de ACV y de EC se redujeron a partir del control de las cifras tensionales. El análisis de estos estudios mostró que diferencias de la PAD de 5, 7.5 y 10mmHg se asociaron con diferencias en el riesgo de ACV de 34%, 46% y 56% respectivamente, y con diferencias en el riesgo de EC de al menos 21%, 29% y 37% respectivamente. Como se dijo, la PAD se asoció fuerte y positivamente con los riesgos, no sólo en aquellos sujetos con rangos hipertensivos de PAD, sino también con aquellos con rangos normotensivos (aún con cifras de PAD menores a 85 mmhg). (5, 6, 7). La presión arterial sistólica (PAS) también está relacionada con el riesgo de eventos cardiovasculares. La relación entre categorías crecientes de PAS y ACV es aún más fuerte que con la PAD. Contrariamente a la creencia médica en general, la PAS es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la PAD en sujetos mayores de 45 años, tal como ha demostrado el Estudio Framingham al igual que otros estudios poblacionales (5). Numerosos estudios no controlados en pacientes con HTA maligna realizados en la década del 50 mostraron un importante cambio en el pronóstico con la aparición del tratamiento farmacológico, cambio que significó pasar del 80% de mortalidad a dos años al 85% de sobrevida a cinco años. La eficacia del tratamiento antihipertensivo fue clara para pacientes con HTA menos severa a partir de diferentes ensayos aleatorizados conducidos hacia fines de la década del 60 y principios del 70 en pacientes con PAD entre 90 y 129mmHg. Asimismo, todos los estudios hechos sobre pacientes con HTA leve mostraron beneficios con el tratamiento. (7).Varios estudios demostraron que la reducción de la PAD y la PAS también reduce la mortalidad global y cardiovascular y el número de ACV y eventos coronarios en los sujetos mayores de 65 años (8,9,10). Metanálisis ulteriores de estudios sobre sujetos mayores de 60 años determinaron que el tratamiento antihipertensivo disminuía el 12% la mortalidad global, el 36% la mortalidad por ACV y el 25% la mortalidad coronaria con una reducción importante de la morbilidad cardiovascular (11,12). Se calcula que disminuir 10 a 12mmHg la PAS y 5 a 6mmHg la PAD en los pacientes hipertensos reduce el riesgo relativo de ACV en aproximadamente un 40%, el de EC en aproximadamente un 20% y el de la mortalidad global en aproximadamente un 15% (6). La disminución del riesgo relativo es independiente de la TA antes de iniciar el tratamiento y del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular. Esto quiere decir que más allá del valor de la TA antes de iniciar el tratamiento, el efecto relativo del tratamiento es el mismo y que a mayor presión diastólica inicial, mayor es el beneficio en términos absolutos. Los ensayos clínicos mencionados indican que el tiempo promedio entre el inicio del tratamiento y el impacto en la disminución de las complicaciones cardiovasculares es de sólo alrededor de dos años y medio. Aún conociendo la evidencia que apoya el diagnóstico temprano y el tratamiento agresivo de esta condición, sigue existiendo una gran brecha entre eficacia -evidencia sobre el beneficio de la intervención en condiciones experimentales - y efectividad -que ese beneficio llegue a todos la población suceptible de la intervención en condiciones reales. Mas aún, en la mayoría de los países desarrollados sigue prevaleciendo la llamada regla de las mitades. Este concepto, acuñado en la década del 70 a partir de diferentes estudios observacionales, sostiene que la mitad de los hipertensos no conocen su condición,, la mitad de quienes la conocen no están tratados, y la mitad de quienes son tratados, no están adecuadamente controlados (4, 13). En efecto, un estudio reciente canadiense observa que sólo 50% de la población conoce el diagnóstico y en sólo 16%, la TA está controlada (14), aumentando a 25% en Estados Unidos (1). Datos epidemiológicos de la Argentina, confirman asimismo esta regla. (2). REFERENCIAS 1. Burt VL; Whelton P; Roccella EJ; et al. Prevalence of Hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey Hypertension 1995; 25(3): Limansky RB. Et al. MI for the Multicentric Group for the Study of Hypertension and Risk Factors. Arterial Hypertension prevalence in Argentina.(abstract). Hypertension-Suppl 1992;10 (4) S MacMahon S. Blood Pressure and the Risk of Cardiovascular Disease. N Eng J Med 2000;342: O Brien E, et al. ABC of hypertension. 3rd ed. London: BMJ Publishing Group, Wilson, PW. Established risk factors and coronary artery disease: The Framingham Study. Am J Hypertens 1994; 7:7S 6. MacMahon S; Peto R; Cutler J; et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1 Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias (see comments). Lancet 1990 Mar 31; 335 (8692): Collins R, et al, Epidemiology, blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2: Short- term reductions in blood pressure: Overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons With Isolated Systolic Hypertension. JAMA 1991; 265(24): Dahlof B, et al.morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP- Hypertension). Lancet 1991 Nov 23; 338 (8778): Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. MRC Working Party. MBJ ; 304 (6824): Mulrow CD et al, Hypertension in the elderly. Implications and generalizability of randomized trial. JAMA 1994; 272 (24): Insua JT et al Drug Treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis.ann Intern Med 1994;121 (5): Smith WC, et al. Control of blood pressure in Scotland : the rule of halves. BMJ 1990; 300(6730): Joffres MR, Ghadirian P, Fodor JG, et al. Awareness, treatment and control of hypertension in Canada. Am J Hypertens 1997; 10 (10 Pt 1): Jefe de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesor Titular de Medicina Familiar.Facultad de Medicina. UBA. Presidente de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar. Dirección postal: Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. Perón Buenos Aires Año 1 - Nº 2 - Agosto

10 GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA PREVALENTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (HTA) Programa Nacional de Garantía de Calidad. Resolución Ministerial 899/01. Entidades Participantes: Soc. Arg. de Medicina Familiar, urbana y rural. Asoc. Argentina de Medicina Familiar. Centro de Investigación y docencia en epidemiología y Salud (CIDES). Asociación Médica Argentina. La HTA representa uno de los problemas de salud más frecuentes en la práctica de un médico de familia. Como problema crónico, presenta grandes desafíos para lograr transmitir al paciente y su familia la magnitud del mismo sin al mismo tiempo medicalizarlo excesivamente. Dado que se trata de un factor de riesgo cardiovascular y no de una enfermedad, en la mayoría de las ocasiones, explicarle al paciente la diferencia sin que éste minimice el problema, exige del médico paciencia y dedicación. La HTA es también fascinante en cuanto a la complejidad de sus relaciones e interacciones con otros problemas cardiovasculares y las sólidas bases epidemiológicas que sustentan la mayoría de las intervenciones clínicas. Sin embargo, la HTA no es sólo un problema clínico enmarcado en la esfera médica. De todos los hipertensos, la proporción de pacientes controlados es decepcionante. La falta de control de los hipertensos es un problema de salud pública y el foco de intervención debería ser tanto la comunidad como los pacientes afectados. Los países que mejoraron la tasa de control y redujeron las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad global actuaron de esta manera. Así tenemos que actuar en la Argentina y en el resto de los países de Latinoamérica. Definición Es la elevación persistente (en al menos 3 visitas separadas) de la tensión arterial (TA) que puede afectar ciertos órganos en forma específica, provocando un daño. Se define daño de órgano blanco a las siguientes entidades: hipertrofia ventricular izquierda (HVI), enfermedad coronaria (EC), presencia de proteinuria o de falla renal, retinopatía hiper-tensiva y enfermedad cerebrovascular (para que estas entidades sean consideradas daño de órgano blanco, éste tiene que haber sido provocado por la HTA). La HTA no complicada es aquella en la que no existe aún daño de órgano blanco ni otras alteraciones de importancia que determinen una situación especial en el manejo de la HTA (embarazo, diabetes, arritmia, etc.) y representa el grupo más numeroso de pacientes que atiende el médico de atención primaria. Clasificación (JNC VI, 1997) Presión arterial Presión arterial Categoría sistólica (mmhg) diastólica (mmhg) Normal <130 <85 Normal alta Hipertensión Estadio 1 (leve) Estadio 2 (moderada) Estadio 3 (severa) Si la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica pertenecen a diferentes categorías, se deberá considerar la categoría más severa para clasificar el estadio de la TA del paciente (criterio más agresivo). Rastreo Es una recomendación de tipo A en todos los pacientes mayores de 21 años. Se debe registrar la TA a los normotensos en cada consulta, o por lo menos una vez cada 2 años. Los grupos de alto riesgo (mayores de 65 años, diabéticos, pacientes con enfermedad cardiovascular, tabaquistas, hipercolesterolémicos, obesos, etc.), deberán controlarse a menores intervalos. Tratamiento Objetivo: alcanzar y mantener una tensión arterial menor a 140/90 mmhg. La conducta terapéutica depende del riesgo individual: Grupo A: ausencia de enfermedad cardiovascular, ausencia de daño de órgano blanco, ausencia de otros factores de riesgo coronario (FRC), Grupo B: ausencia de enfermedad cardiovascular, ausencia de daño de órgano blanco, presencia de uno o más FRC, excepto DBT y Grupo C: presencia de enfermedad cardio-vascular, presencia de daño de órgano blanco o DBT. Estadio en base a la TA (mmhg) Grupo A Grupo B Grupo C Normal alta Modificación de Modificación de Terapia con drogas ( /85-89) estilos de vida* estilos de vida* Estadio 1 Modificación de Modificación de ( /90-99) estilos de vida estilos de vida Terapia con drogas hasta 12 meses** hasta 6 meses ** Estadios 2 y 3 ( 160/ 100) Terapia con drogas Terapia con drogas Terapia con drogas *: Estos pacientes no requieren drogas. **: Estos pacientes requerirán drogas si luego del periodo indicado (6 a 12 meses) no logran disminuir sus valores de TA. Todos los pacientes con tratamiento farmacológico deberán, además, modificar sus estilos de vida. 10 Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

11 Boletín PROAPS-REMEDIAR Medidas generales a) Educación; b) Reducción de peso; c) Restricción de sodio; d) Mantenimiento del potasio; e) Restricción del alcohol; f) Actividad física y g) Control de otros factores de riesgo. Elección de la droga La acción farmacológica de muchas drogas no es inmediata y hay que esperar al menos un mes para hacer el diagnóstico de respuesta inadecuada. Recordar que la droga de elección para comenzar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes con HTA no complicada es la hidroclorotiazida a bajas dosis. Característica del paciente Droga de elección Droga alternativa HTA no complicada Hidroclorotiazida a bajas dosis Atenolol/Verapamilo/ Clonidina/ Diltiazem/ Propranolol/Enalapril Ancianos Hidroclorotiazida a bajas dosis Verapamilo/Clonidina/Atenolol Asma / EPOC Hidroclorotiazida a bajas dosis Verapamilo/Clonidina/ Diltiazem/ Enalapril Hipercolesterolemia Hidroclorotiazida a bajas dosis* Enalapril /Diltiazem/ Verapamilo Insuficiencia cardíaca Furosemida Disfunción sistólica Enalapril Disfunción diastólica Atenolol Enfermedad coronaria Propranolol/Atenolol Hidroclorotiazida/Enalapril HTA sistólica aislada Hidroclorotiazida a bajas dosis/ Bloqueantes cálcicos/ Atenolol Enalapril DBT Hidroclorotiazida a bajas dosis/ Bloqueantes cálcicos Enalapril Insuficiencia renal Verapamilo/Diltiazem/ Atenolol/Propranolol/ Furosemida/ Metildopa Enalapril Estenosis renovascular Enalapril Verapamilo/Furosemida Embarazo Metildopa Continuar tratamiento Preeclampsia Bloqueantes cálcicos habitual excepto IECA Cefalea vascular Propranolol Atenolol- Verapamilo * a menos que se documente un aumento significativo del colesterol, y esto implique indicación o aumento de la medicación hipocolesterolemiante (considerar usar en estos pacientes indapamida). a) Diuréticos: son las drogas de elección para iniciar el tratamiento de los hipertensos no complicados. Hidroclorotiazida: comenzar con 12.5 a 25 mg diarios, en una única toma diaria (preferentemente por la mañana), con un rango de mantenimiento entre 12.5 y 50 mg por día, según la respuesta del paciente; Clortalidona: se comienza con 12.5 mg diarios, llegando a una dosis de mantenimiento de 25 mg por día. Los diuréticos del asa (furosemida) se reservan para los casos en los que existe caída del filtrado glomerular (menos de ml/min) o síntomas más severos de IC (sobrecarga severa). b) Beta bloqueantes: son las drogas de elección en los pacientes hipertensos con enfermedad coronaria ya que reducen la morbimortalidad cardiovascular, el riesgo de muerte súbita y de reinfarto en los pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio y presentan un efecto antianginoso. Atenolol: se inicia con dosis bajas de 12.5 mg, una vez al día. El rango terapéutico es de 12.5 a 100 mg. Dosis óptima: la que logra mantener una frecuencia cardíaca basal entre 50 y 60 latidos y que no asciende más del 25% durante un ejercicio leve y no más del 50% durante un ejercicio intenso. ALGORITMO DE MANEJO DE LA HTA NO COMPLICADA DIAGNOSTICO DE HTA MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Reducción de peso, moderación en el consumo de alcohol, reducción de la sal de la dieta, cesación del tabaquismo, actividad física regular. Después de 3 a 12 meses (de acuerdo a la presencia de otros FRC o DOB) Respuesta inadecuada* Respuesta adecuada* INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON DIURETICOS O b BLOQUEANTES Rta adecuada* Continuar medidas no farmacológicas Seguimiento clínico Respuesta inadecuada* Aumentar dosis Sustituir por otra droga Agregar una droga de de la droga (sólo si hay efectos adversos) otra clase (en principio no hacerlo) (la mejor alternativa) Respuesta adecuada* NO Agregar una segunda o tercera droga y/o diuréticos si aún no estaban prescriptos *Respuesta se refiere al logro de la TA esperada o considerable progreso del paciente hacia la meta terapéutica deseada. c) Inhibidores de la enzima convertidora (IECA): indicados en pacientes con HTA acompañada de insuficiencia cardíaca, DBT con hiperfiltración glomerular (proteinuria) o esclerodermia. Disminuyen la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y, probablemente, la disminución de la progresión a la insuficiencia renal de los pacientes con hiperfiltración glomerular y proteinuria. Parecerían ser más efectivos que otros antihipertensivos para reducir la HVI. El IECA más utilizado es el enalapril. Su rango terapéutico es de 2.5 a 40mg y puede usarse en una o dos tomas diarias. d) Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRAII): sólo se utilizan en pacientes que requieren específicamente un IECA, pero que desarrollan tos durante el tratamiento. La droga más utilizada del grupo es el losartan (rango terapéutico de 25 a 100mg, en una toma diaria). e) Bloqueantes cálcicos: en pacientes con HTA asociado al síndrome de Raynaud. Los bloqueantes cálcicos no deberían considerarse como primera línea del tratamiento farmacológico en la HTA no complicada. Se aconseja usar preparaciones de acción retardada. El diltiazem se presenta en comprimidos de liberación prolongada, se puede indicar una o más tomas diarias y el rango terapéutico diario es de 180 a 360mg. La amlodipina se administra en una sola toma diaria y el rango terapéutico es de 2.5 a 10mg; para el verapamilo el rango terapéutico diario es de 120 a 240mg, divididos en 1 ó 2 tomas. g) Otras drogas (de uso sólo en la HTA refractaria y en casos especiales): alfa bloqueantes, bloqueantes centrales, bloqueantes periféricos. SI Año 1 - Nº 2 - Agosto

12 ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA HTA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO El paciente cumple las indicaciones médicas? no no Tratamiento farmacológico combinado sí Buenas combinaciones Beta bloqueantes + tiazidas Beta bloqueantes + nifedipina IECA + diurético Beta bloqueantes + alfa bloqueantes La consulta de urgencia Es el régimen adecuado? Son posibles las interacciones entre drogas? no Tiene hipertensión de consultorio? no Se trata de pseudohipertensión? sí TA no controlada Malas combinaciones Beta bloqueantes + verapamilo (peligrosa) Beta bloqueantes + IECA Bloqueante cálcico + tiazidas IECA + diuréticos ahorradores de potasio a) No está indicado bajo ninguna circunstancia administrar cápsulas de nifedipina sublingual (puede ocasionar isquemia miocárdica o cerebral); b) Las benzodiacepinas no son agentes antihipertensivos, no es adecuado el diagnóstico de presión nerviosa ; c) El tratamiento antihipertensivo debe ser realizado por el médico de cabecera (salvo ante una encefalopatía hipertensiva, uso de cocaína o de anfetaminas, que pueden elevar la presión en forma aguda). Las conductas intempestivas en la guardia pueden provocar daño y diagnósticos erróneos. no Ha sido excluida la HTA secundaria? sí Alterar empíricamente el tratamiento Reevaluar los mecanismos involucrados sí sí no sí Control adecuado de la TA Emergencia hipertensiva: es una situación rara y que requiere disminuir la TA en forma inmediata (no necesariamente a valores normales) para prevenir o limitar el daño de órgano blanco. Se incluyen la encefalopatía hipertensiva (síntomas neurológicos y papiledema), la hemorragia intracraneana, la angina inestable, el IAM, la insuficiencia cardíaca aguda con edema agudo de pulmón, el aneurisma disecante y la eclampsia. Urgencia hipertensiva: situación en la cual es deseable reducir la TA en algunas horas. Se incluyen los niveles más elevados de la HTA estadio 3, la HTA con edema de papila, las complicaciones de daño de órgano blanco progresivas y la HTA perioperatoria severa. Bibliografía Amery A, et al. Efficacy of antihypertensive drug treatment according to age, sex, blood pressure, and previous cardiovascular disease in patients over the age of 60. Lancet 1986; 2(8507): Automated ambulatory blood pressure and self-measured blood pressure monitoring devices: their role in the diagnosis and management of hypertension. American College of Physicians. Ann Intern Med 1993; 118(11): Collins R, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335(8693): Dahlof B, et al. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens 1992; 5(2): Fahey TP, et al. What constitutes controlled hypertension?. Patient based comparison of hypertension guidelines. BMJ 1996; 313(7049): Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. JAMA 1979; 242(23): Fletcher AE, et al. How far should blood pressure be lowered? N Engl J Med 1992; 326(4): Gueyffier F, et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997; 126(10): Hardman, JL, editor in chief. Goodman and Gilman s The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Insúa JT, et al. Drug treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis. Ann Intern Med 1994; 121(5): Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297(6644): Jackson R, et al. Management of raised blood pressure in New Zealand: a discussion document. BMJ 1993; 307(6896): Jackson RT, et al. Guidelines for managing raised blood pressure: evidence based or evidence burdened? BMJ 1996; 313(7049): Kaplan, NM. Clinical hypertension. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, Limansky RB, et al. MI for the Multicentric Group for the Study of Hypertension and Risk Factors. Arterial hypertension prevalence in Argentina [abstract]. J Hypertens-Suppl. 1992; 10 (4): S37. Littenberg B. A practice guideline revisited: screening for hypertension. Ann Intern Med 1995;122(12): MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335(8692): Midgley JP, et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275(20): Mulrow CD, et al. Hypertension in the elderly. Implications and generalizability of randomized trials. JAMA 1994; 272(24): O Brien E, et al. ABC of hypertension. 3rd ed. London: BMJ Publishing Group, The periodic health examination: update. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1986; 134(7): Psaty BM, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277(9): Recommendations from the Canadian Hypertension Society Consensus Conference on the Pharmacologic Treatment of Hypertension. Can Med Assoc J 1989; 140(10): Sever P, et al. Management guidelines in essential hypertension: report of the second working party of the British Hypertension Society. BMJ 1993; 306(6883): Sinaiko AR. Hypertension in children. N Eng J Med 1996; 335(26): The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: Smith WC, et al. Control of blood pressure in Scotland : the rule of halves. BMJ 1990; 300(6730): Summary of 1993 World Health Organisation-International Society of Hypertension guidelines for the management of mild hypertension. Subcommittee of WHO/ISH Mild Hypertension Liaison committee. BMJ 1993; 307(6918): U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, Wilber JA, et al. Hypertension: a community problem. Am J Med 1972; 52(5): Programa financiado por el Banco Interamericano 12 de Desarrollo - Préstamo OC-AR 1193 Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003