Propuesta de un protocolo para la evaluación de las funciones ejecutivas

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1 PROTOCOLO Propuesta de un protocolo para la evaluación de las funciones ejecutivas J. Tirapu-Ustárroz a, J.M. Muñoz-Céspedes b, C. Pelegrín-Valero c, A. Albéniz-Ferreras d A PROPOSAL FOR A PROTOCOL FOR USE IN THE EVALUATION OF THE EXECUTIVE FUNCTIONS Summary. Introduction. Executive functions include a variety of components such as the capacity implicated in goal formulation, the faculties employed in processes planning, and the strategies used to achieve the pretended objectives. In a previous work, taking as starting basis those models which have attempted to clarify those processes implicated in executive functions, we posed an integrative model. Development. Starting from this model, we now propose an assessment protocol. Thus, executive functions considered as problem solving, require in generic terms, objective selection, planning, and monitoring processes (tower of Hanoi and zoo map). Each of these sub-processes operate through the working memory both with the visospatial sketch and the phonological loop. The central executive system, or attentional supervisor system (ASS), acts when there is no known solution and we must create an alternative one. Conclusions. In this sense, the ASS could contain the following functions: amplification of the phonological loop and visospatial sketch capacity (Sternberg type tasks), information manipulation and actualisation (n-back paradigm), information manipulation and maintenance (Wechsler Memory Scale letters and numbers), simultaneously work in two cognitive tasks (dual execution tasks), inhibition (Stroop and go-no go paradigms), and cognitive sets alternation (Wisconsin Card Sorting Test). Once this planning process has been done, we must take a decision (gambling task paradigm), being the somatic marker in charge of this process. [REV NEUROL 2005; 41: ] Key words. Dual task. Executive functions. Gambling task. Go-no go. Hanoi tower. n-back. Neuropsychological testing. Sternberg. Stroop. Weschler Memory Scale. Wisconsin Card Sorting Test. INTRODUCCIÓN La psicología cognitiva ha experimentado un desarrollo considerable en las dos últimas décadas y ha desarrollado sofisticadas teorías y modelos acerca de procesos y dominios cognitivos específicos [1]. Sin embargo, siguen existiendo ciertas zonas de penumbra en lo referente a cómo procesos cognitivos específicos se controlan y coordinan durante la ejecución de tareas cognitivas complejas. Estos procesos hacen referencia a los mecanismos de control que modulan varias operaciones y subprocesos cognitivos y regulan la dinámica de estos procesos [2]. El córtex prefrontal se considera como la región cerebral con un desarrollo filogenético y ontogénico más reciente, y constituye el 30% de la corteza cerebral [3]. Aspectos como la inteligencia, la conciencia, la personalidad, el juicio ético, la toma de decisiones, la capacidad para resolver situaciones novedosas o la creatividad se han relacionado con esta estructura cerebral, por lo que podemos afirmar que en ella se asientan las conductas y las funciones cognitivas más específicamente humanas. La neuropsicología experimental, cuyo cometido (mediante la técnica de la doble disociación) se centra en hallar relaciones sólidas entre lesiones en diferentes regiones y redes cerebrales y perturbaciones en la conducta y en el procesamiento de la información, ha encontrado que los pacientes afectados por lesiones frontales presentan una compleja interacción de alteraciones emocionales, cognitivas y comportamentales [4,5]. Aceptado: a Servicio de Neuropsicología y Neuropsiquiatría. Clínica Ubarmin. Fundación Argibide. Pamplona, Navarra. b Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos). Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Beata M.ª Ana. Madrid. c Servicio de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. d Servicio de Neuropsicología. Unidad de Daño Cerebral. Fundación Argibide. Pamplona, Navarra, España. Correspondencia: Dr. Javier Tirapu Ustárroz. Servicio de Neuropsicología y Neuropsiquiatría. Clínica Ubarmin. Fundación Argibide. Elcano, s/n. E Egüés (Navarra). jtirapuu@cfnavarra.es 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA Entre los déficit cognitivos encontrados en estos pacientes destaca la afectación de las denominadas funciones ejecutivas. Así, las funciones ejecutivas se han definido, de forma genérica, como procesos que asocian ideas simples y las combinan hacia la resolución de problemas de alta complejidad [6]. Luria fue el primer autor [7] que sin utilizar este término, que acuñó Lezak [8], conceptualizó este trastorno cuando refirió que pacientes con afectación frontal presentaban problemas de iniciativa y de motivación, se mostraban incapaces de plantear metas y objetivos y no diseñaban planes de acción en aras de lograr el objetivo deseado. Lezak define las funciones ejecutivas como las capacidades cognitivas esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente ( no es ésta una buena definición de inteligencia?). De manera más concreta, estas funciones pueden agruparse en torno a una serie de componentes como son las capacidades implicadas en la formulación de metas, las facultades empleadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una forma eficaz. Como puede observarse en estas definiciones, las funciones ejecutivas pueden englobarse bajo el acrónimo IDEAL donde I significaría identificar el problema, D definirlo, E elaborar alternativas, A aplicar el plan y L logro o no logro del objetivo deseado. Desde el punto de vista neuroanatómico se han descrito diferentes circuitos funcionales dentro del córtex prefrontal [9,10]. Por un lado, el circuito dorsolateral se relaciona más con actividades puramente cognitivas como la memoria de trabajo, la atención selectiva, la formación de conceptos o la flexibilidad cognitiva. Por otro lado, el circuito ventromedial se asocia con el procesamiento de señales emocionales que guían nuestra toma de decisiones hacia objetivos basados en el juicio social y ético. De hecho, la actividad del sector dorsolateral se ha vinculado en mayor medida con la ejecución en los tests y tareas clásicas que se utilizan para la evaluación de las funciones ejecutivas (torre de Hanoi, test de Stroop o clasificación de cartas de Wis- REV NEUROL 2005; 41 (3):

2 J. TIRAPU-USTÁRROZ, ET AL consin) [11,12] que, en cambio, no se han mostrados sensibles para captar alteraciones del sector ventromedial. Conviene destacar que son muy numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales y del comportamiento en los que se han descrito alteraciones en alguno o en todos los componentes del sistema ejecutivo. Entre los primeros podemos destacar los tumores cerebrales, los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o el síndrome de Gilles de la Tourette. Respecto a los trastornos mentales, las alteraciones de las funciones ejecutivas se han estudiado en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivo compulsivo, en el trastorno antisocial de la personalidad, en el trastorno por déficit de atención o en el autismo. Este hecho nos debe conducir a una doble reflexión; por un lado, debemos ser cautos y no confundir causa con consecuencia ( la afectación de las funciones ejecutivas es causa o consecuencia de la esquizofrenia?). Por otro lado, puede ser que este término resulte excesivamente genérico en su pretensión de describir funciones metacognitivas de autorregulación de la conducta [13]. Así, debemos plantearnos que el contenido de las funciones ejecutivas sugiere que no nos hallamos ante un sistema unitario y modular, sino ante un sistema de alta complejidad, supramodular y de procesamiento múltiple. Si el sistema es supramodular debemos preguntarnos qué sistemas participan en el funcionamiento ejecutivo. En los años 1980 y 1989 Fuster [14-16] publicó su teoría general sobre el córtex prefrontal y consideró que éste era fundamental en la estructuración temporal de la conducta. Según este autor, dicha estructuración se llevaría a cabo mediante la coordinación de tres funciones subordinadas: Una función retrospectiva de memoria a corto plazo provisional. Una función prospectiva de planificación de la conducta (no olvidemos que la memoria es retrospectiva y prospectiva). Una función consistente en el control y supresión de las influencias internas y externas capaces de interferir en la formación de patrones de conducta. Para la evaluación de estas funciones ejecutivas se han propuesto varias pruebas de lápiz y papel como el test de Stroop, el test de clasificación de cartas de Wisconsin, la torre de Hanoi o el Trail Making Test. Sin embargo, hemos de reconocer que la realización de estos tests se lleva a cabo de una forma un tanto asistematizada, producto de la falta de un modelo previo de partida sobre los procesos cognitivos implicados en el funcionamiento ejecutivo. De alguna forma, es como si planteáramos que un paciente padece una afasia y pasáramos pruebas de lenguaje sin un esquema de partida sobre los diferentes aspectos que se ven afectados en el acto comunicativo como la comprensión, la repetición, la expresión sintáctica, las praxias orofonatorias o la evocación. Es decir, cuando exploramos el lenguaje partimos de un modelo previo sobre los diferentes componentes Figura. Modelo integrador de Tirapu, Muñoz-Céspedes y Pelegrín. que comprenden la conducta comunicativa verbal y estos conocimientos forman parte de nuestro bagaje intelectual. Sin embargo, no parece ocurrir lo mismo con la exploración de las funciones ejecutivas y planteamos que cuando un paciente comete errores en la ejecución del test de Stroop o en el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin padece un problema ejecutivo sin especificar en qué procesos de esa función se halla afectado. Es propósito de este trabajo plantear un modelo de evaluación sistematizada de las funciones ejecutivas a partir de un modelo conceptual previo. MODELO En un trabajo anterior [13] y a partir de los modelos que han intentado esclarecer los procesos implicados en las funciones ejecutivas planteamos un modelo integrador que tenía en cuenta las aportaciones de la memoria de trabajo de Baddeley [17-19], el sistema atencional supervisor de Shallice [20], o la hipótesis del marcador somático de Damasio [21]. Este modelo integrador intenta huir de la definición descriptiva de funciones ejecutivas para centrarse en los procesos implicados en éstas (Figura). Este modelo plantea que el sistema atencional supervisor (SAS) se activa cuando una situación se reconoce como novedosa o no rutinaria, por lo que se precisa poner en acción procesos ejecutivos de anticipación, selección de objetivos, planificación y monitorización. En cada uno de estos procesos actuaría la memoria de trabajo y en particular el SAS (recordemos que el propio Baddeley asume que el sistema ejecutivo central puede ser explicado por el modelo de SAS de Shallice). No olvidemos que el SAS actúa ante una situación novedosa en la que resulta preciso tomar decisiones. Mediante este proceso de planificación en el tiempo creamos posibilidades de acción para posteriormente tomar decisiones, y es el marcador somático el responsable de dicha toma de decisiones, ya que fuerza a la atención y a la memoria operativa hacia las consecuencias a las que puede conducir una acción determinada. En este sentido, la hipótesis del marcador somático plantea la importancia de la integración de procesos de razonamiento con estados emocionales, ya que la yuxtaposición de ambos nos guía hacia la toma de decisiones adecuadas. De esta manera, el 178 REV NEUROL 2005; 41 (3):

3 FUNCIONES EJECUTIVAS modelo integrador plantea que los procesos de planificación se llevan a cabo utilizando la memoria de trabajo y, dentro de esta memoria operativa, el SAS, y que es el marcador somático el encargado de resaltar la pauta de actividad neural de una opción sobre el resto. En el trabajo referido también planteamos algunos problemas relacionados con la evaluación de las funciones ejecutivas y que se pueden resumir de la siguiente manera: Poca operatividad de la descripción de funciones ejecutivas. Inespecificidad de los tests. Complejidad de la estructura y funcionamiento del córtex prefrontal. Situación de realización de las pruebas. Validez ecológica. Variabilidad en ejecución de las pruebas (test-retest y entre pruebas que miden las mismas funciones). Y planteábamos las siguientes sugerencias: Los resultados de los tests se deben integrar en un modelo comprensivo. La selección de pruebas y tests deben basarse en su capacidad para ofrecer información sobre los procesos cognitivos subyacentes alterados. La evaluación neuropsicólogica debe estar en manos de expertos con un corpus de conocimiento sólido. Tomando como base el modelo integrador propuesto, y las dos primeras sugerencias que se refieren a la necesidad de integrar los datos que obtenemos en la exploración dentro un marco comprensivo y que estos datos nos revelen información sobre los procesos cognitivos subyacentes alterados, hemos elaborado un protocolo de exploración de las funciones ejecutivas que proponemos a continuación. PROTOCOLO Evaluación de la memoria operativa Bucle fonológico: dígitos directos de la escala de memoria de Wechsler (WMS) Este subtest [22] ofrece una medida de recuerdo inmediato verbal. Su administración y corrección se puede llevar a cabo según se establece en el manual. La instrucción es la siguiente: voy a decirle algunos números. Escúcheme atentamente y cuando haya terminado repítalos en el mismo orden. Además de la puntuación que se obtiene si se aplican las normas del manual, se puede utilizar una medida más directa de la capacidad de retención inmediata, longitud del span; que expresa el número de elementos de la serie más larga que el sujeto es capaz de reproducir. Agenda visuoespacial: localización espacial de la escala de memoria de Wechsler Prueba de span visual [22]. Este subtest nos aporta una medida de la memoria visual inmediata. El paciente se halla sentado frente a un tablero sobre el que puede observar 10 cubos. La instrucción que se da es: quiero que haga exactamente lo que yo hago. Debe tocar los cubos que yo toque, en el mismo orden. Su administración y corrección se puede realizar según se establece en el manual o mediante el cálculo, al igual que en el caso anterior, de la longitud del span. Aunque el bucle fonológico y la agenda visuoespacial no pueden considerarse procesos ejecutivos, consideramos importante evaluarlos ya que son sistemas esclavos que suministran información al sistema atencional supervisor o sistema ejecutivo central para que éste trabaje con dicha información. En este sentido podemos afirmar que poseer una buena agenda y un buen bucle es una condición necesaria, pero no suficiente, para un buen funcionamiento ejecutivo. Sistema ejecutivo central o sistema atencional supervisor Después de revisar la literatura sobre memoria de trabajo y con criterios operativos hemos optado por atribuir seis funciones a este sistema: codificación/mantenimiento, mantenimiento/actualización, mantenimiento/manipulación, ejecución dual, inhibición y alternancia cognitiva. Codificación/mantenimiento de información cuando se saturan los sistemas esclavos (bucle y agenda): paradigma de Sternberg Una prueba de utilización común para testar la codificación/mantenimiento de la información en la memoria de trabajo es la tarea tipo Stenberg [23]. La prueba consiste en presentar al sujeto un set de entre tres y nueve estímulos (por ejemplo, letras) durante 5-10 segundos y posteriormente se le van mostrando estímulos para que reconozca aquéllos que se le han presentado anteriormente. Se considera que el córtex prefrontal dorsolateral actúa a partir de tres estímulos, cuando la información satura el bucle fonológico. Registrar y mantener tres letras dependería exclusivamente del bucle fonológico, pero a partir de ese número de letras se requiere de la participación de funciones de tipo ejecutivo. Mantenimiento/actualización: capacidad del SEC/SAS para actualizar y mantener la información: paradigma n-back Estas tareas consisten en reconocer si un determinado estímulo (por ejemplo, una letra) se ha presentado con anterioridad [24]. Así, en una tarea 1-back el sujeto deberá decidir si una letra coincide con la anterior (baja exigencia). En 2-back si una letra coincide con la presentada dos estímulos antes, etc. Un ejemplo para 2-back, si la letra diana es la C, sería B-H-C-R-C (exigencia media). Una tarea 3-back sería (letra diana M ): C-D-S- M-L-R-M (exigencia alta). Mantenimiento/manipulación. Letras y números de la escala de memoria de Wechsler Esta prueba [22] consiste en que el examinador nombra una serie de números y letras y el sujeto debe ordenarlos nombrando en primer lugar los números en orden creciente seguido de las letras que se deberán ordenar siguiendo el orden del abecedario. La instrucción que se da al sujeto es la que sigue: voy a decirle una serie de números y letras. Luego quiero que usted repita primero los números en orden comenzando por el más pequeño, y luego las letras ordenadas alfabéticamente. Por ejemplo, si yo digo B-7 usted deberá decir 7-B. Primero va el número y después la letra. Si digo 9-3-C, entonces su respuesta será 3-9-C, primero los números ordenados y luego las letras. Ejecución dual: trabajar con bucle y agenda simultáneamente. Tarea de ejecución dual Las tareas de ejecución dual [25] son paradigmáticas del aumento de exigencia hacia la memoria de trabajo. Estas tareas consisten en realizar dos tareas simultáneamente. Nosotros he- REV NEUROL 2005; 41 (3):

4 J. TIRAPU-USTÁRROZ, ET AL mos elegido la copia de la figura de Rey [26] y la evocación de nombres de animales [27]. Primero ordenamos copiar la figura compleja de Rey durante un minuto y medio, posteriormente solicitamos que nos nombren animales durante otro minuto para terminar solicitando que nos copien la figura mientras nombran animales durante 150 segundos. Diversos trabajos han puesto de manifiesto la activación del córtex prefrontal dorsolateral en la ejecución dual y no en tareas de ejecución única. Inhibición: capacidad para inhibir estímulos irrelevantes. Paradigma de Stroop o paradigma go-no go Para valorar los procesos de inhibición proponemos dos tareas: el test de Stroop [28], por su mayor carga hacia aspectos verbales, y tareas go-no go [29] por su componente motor. El Stroop es un test diseñado con el fin de valorar la capacidad del examinado para evitar generar respuestas automáticas con la supresión de la interferencia de estímulos habituales a la hora de controlar procesos reflejos o automáticos en favor de otros estímulos menos habituales (es decir, inhibición). Este test fue originalmente desarrollado por J.R. Stroop en Desde entonces, se han desarrollado una gran cantidad de versiones del test que básicamente difieren en el número de cartas, elementos o colores utilizados. La estrategia del test se mantiene en todas las versiones. En nuestro caso utilizamos la versión de Graff et al, que utilizan 100 elementos/página, tres colores (rojo, verde y azul) y XXX coloreadas como símbolo en la evaluación de colores. El test consta de tres páginas, cada una de las cuales contiene cinco columnas de 20 elementos. Cada uno de los elementos de la página número uno es el nombre de los tres colores empleados en el test repetidos de manera aleatoria e impresos en tinta negra. La página número dos está formada por cinco columnas de símbolos tipo XXX coloreados de manera aleatoria con los tres colores empleados en el test. Finalmente, en la página número tres aparece de nuevo el nombre de los tres colores empleados en el test, pero impresos en tinta coloreada, de manera aleatoria y sin concordancia entre el nombre del color y el color de la tinta en que está impreso. Las tareas go-no go son tareas de inhibición de funciones motoras, por lo que nuestra propuesta se basa en la exploración que plantea Luria en su diagnóstico neuropsicológico. Por ejemplo: cuando yo levante el dedo usted levante el puño y cuando yo levante el puño usted el dedo o cuando yo dé dos golpes en la mesa usted dará uno y cuando yo dé uno usted dará dos. Alternancia cognitiva. Incluye procesos de mantenimiento, inhibición, y actualización de sets o criterios cognitivos, para lo que propone el test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST) Esta prueba es una tarea neuropsicológica clásica empleada en la detección de lesiones frontales en la cual el sujeto debe descubrir una regla o criterio de clasificación subyacente a la hora de emparejar una serie de tarjetas que varían en función de tres dimensiones estimulares básicas (forma, color y número) [30]. Además, para resolverla es necesario adaptar la respuesta a los cambios en el criterio de clasificación, que se producen cada vez que el examinado da una serie de respuestas consecutivas correctas. El procedimiento de administración consiste en colocar frente al sujeto las cuatro tarjetas alineadas horizontalmente. Posteriormente se le dan dos barajas idénticas de 64 cartas, y se le pide que vaya emparejando cada tarjeta de las barajas con las imágenes clave. El experimentador proporciona un feedback verbal (por ejemplo, dice bien o mal) cada vez que la persona responde, pero no revela la estrategia de clasificación necesaria ni ofrece aclaraciones adicionales. El criterio de emparejamiento (forma, color o número) cambia cuando el examinado da 10 respuestas consecutivas correctas y así sucesivamente. En ese momento la estrategia de clasificación previa comienza a recibir feedback negativo. Entonces se espera que las respuestas del sujeto cambien para adaptarse al nuevo principio de categorización. La prueba finaliza una vez completadas las seis categorías correspondientes a las dos barajas o cuando los dos mazos de cartas se agotan. Los procesos implicados en esta prueba podrían aglutinarse bajo el concepto de flexibilidad cognitiva, que permite (cuando el feedback obtenido indica que es necesario) cambiar el set cognitivo. Si es así, es posible que la puntuación que mejor se adecua (aunque es poco sensible) sea el número de categorías completadas, matizada quizás con el número total de intentos requeridos. La capacidad de mantenimiento del set se podría medir de alguna forma por la puntuación fallos para mantener la actitud y, en cambio, la capacidad de inhibición se puede reflejar mejor por la tendencia perseverativa. Planificación Los procesos de planificación o de resolución de problemas precisan un buen funcionamiento de la memoria operativa en general y de las funciones del sistema ejecutivo central en particular. Sin embargo, la planificación implica algo más que estos procesos aislados. Planificar significa plantear un objetivo, realizar un ensayo mental, aplicar la estrategia elegida y valorar el logro o no logro del objetivo pretendido. Para evaluar estos procesos hemos optado por dos tareas: Mapa del zoo Se trata de un test que se halla incluido en la Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS) de Alderman et al [32]. Se considera un test prototípico de planificación ya que el sujeto debe organizar una ruta por un zoológico y visitar seis localizaciones de 12 posibles. En la primera oportunidad se le permite que realice la visita como él estime oportuno ( sin normas ) para posteriormente plantearle unas normas restrictivas que deberá seguir para realizar dicha visita. Torre de Hanoi El problema consiste en cuatro discos de tamaño decreciente que están apilados en una posición A de una mesa con tres postes posibles A, B y C. El objetivo de la tarea es desplazar todos los discos de la posición A a la C de manera que formen de nuevo una pirámide y sin que en ninguna de las posiciones intermedias un disco grande descanse sobre uno más pequeño. Las instrucciones son: debe pasar los discos del poste A al C, para lo que deberá tener en cuenta tres normas: Sólo puede coger los cilindros de uno en uno y cuando saque uno debe introducirlo en otro poste. Siempre que coloque un cilindro encima de otro el que se sitúe encima deberá ser menor que el de debajo. Intente realizarlo en el menor número de movimientos que le sea posible [31]. El aspecto diferencial fundamental entre estas dos tarea es que en el mapa del zoo las instrucciones se hallan escritas en un papel delante del sujeto, por lo que puede consultarlas, mien- 180 REV NEUROL 2005; 41 (3):

5 FUNCIONES EJECUTIVAS Tabla I. Propuesta de protocolo de evaluación. Función Bucle fonológico Agenda visuoespacial Prueba Sistema ejecutivo central (SEC) o sistema atencional supervisor (SAS) Codificación/mantenimiento Mantenimiento/actualización Mantenimiento/manipulación Ejecución dual Inhibición Alternancia de sets cognitivos Planificación Toma de decisiones Dígitos (escala de memoria de Wechsler) Localización espacial (escala de memoria de Wechsler) Paradigma de Sternberg Paradigma n-back Letras y números (escala de memoria de Wechsler) Copia figura de Rey Fluencia verbal (animales) Stroop Tareas go-no go Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) Torre de Hanoi Mapa del zoo (BADS) Gambling task tras que en la torre de Hanoi el paciente debe mantener las instrucciones on line. Toma de decisiones: marcador somático Gambling task Esta prueba consiste en un juego de cartas donde el sujeto tiene que levantar cartas de cuatro barajas diferentes (A, B, C, y D). Aunque el sujeto no lo sabe, con las barajas A y B se ganan cantidades variables de dinero con una media de ganancia por carta de 60 euros y se pierden cantidades variables con una media de pérdida de 75 euros. Por otro lado, con las barajas C y D se ganan cantidades cuya media es de 30 euros por carta y se pierde una media de 24. El juego concluye cuando se han levantado 100 cartas. En la población control los sujetos levantan cartas al azar hasta el movimiento 30 aproximadamente, a partir del cual optan por jugar con las barajas C y D (decisiones ventajosas a largo plazo); los sujetos afectados por lesiones en el córtex prefrontal juegan con las barajas A y B o de forma caótica a lo largo de los 100 movimientos [12]. La hipótesis más plausible para explicar estos resultados radica en que los sujetos normales, tras determinadas experiencias, pueden establecer balances que les conducen a tomar decisiones ventajosas a largo plazo, lo que no ocurriría en afectados por lesiones de la región ventromedial del córtex prefrontal. Un resumen de la propuesta del protocolo de evaluación se muestra en la tabla I. UNA BREVE MIRADA A LA NEUROIMAGEN Un protocolo de evaluación debe basarse en un modelo previo sobre los procesos cognitivos, pero además debemos conocer qué estudios pueden avalar este planteamiento. Desde esta perspectiva hemos llevado a cabo una somera revisión sobre los trabajos de neuroimagen que pueden apoyar este protocolo. El concepto de memoria de trabajo hace referencia a un sistema que mantiene y manipula la información de manera temporal, por lo que interviene en importantes tareas cognitivas como comprensión del lenguaje, lectura, pensamiento, etc. [17,33,34]. Recientemente, estudios de neuroimagen han comenzado a explorar las bases neurales de la memoria de trabajo, especialmente los buffers de modalidad específica (el bucle fonológico y la agenda visuoespacial) y el sistema ejecutivo central [35-37]. Esta especial atención por el estudio del sustrato neural de las funciones ejecutivas en general y de la memoria de trabajo en particular se debe a que estas funciones se consideran paradigmáticas de las funciones cognitivas de alto nivel [38], entendidas como sistemas fluidos que coordinan información para la resolución de tareas cognitivas complejas. Goldman-Rakic [39] propone una nueva comprensión de la memoria de trabajo que se basa en las implicaciones de la arquitectura funcional del córtex prefrontal. Para esta autora, esta región cerebral desempeñaría un papel preponderante en las funciones de la memoria de trabajo y debería entenderse como una red de integración de áreas, cada una de las cuales estaría especializada en un dominio específico. Así, cada subsistema de la memoria de trabajo se encontraría interconectado con diferentas áreas corticales de dominio específico. Las áreas prefrontales relacionadas con la agenda visuoespacial se conectarían con el lóbulo parietal posterior o el bucle fonológico con áreas temporales relacionadas con el lenguaje. Desde una perspectiva algo más evolucionada se podría plantear la existencia de dos grandes circuitos anteroposteriores materialdependientes. Uno frontoparietal ventral para la información verbal y otro frontoparietal dorsal para la información espacial. Este modelo alternativo plantea que el sistema ejecutivo central coactiva múltiples procesadores de dominio específico, cada uno de los cuales contendría sus propios módulos de control. Aunque este modelo no resuelve las dudas sobre cómo opera el sistema ejecutivo central, sí arroja algo de luz sobre cómo sistemas independientes y simples pueden trabajar concertadamente para dar lugar a una conducta compleja. Recientes trabajos [40-42] pueden llegar a clarificar algo estos aspectos. En una tarea tipo Sternberg (1966) el sujeto debe reconocer una letra después de un intervalo de cinco segundos. Si el individuo debe reconocer sólo una letra se activa el córtex prefrontal ventrolateral izquierdo, pero si debe identificar cuatro o más letras se activa el córtex prefrontal dorsolateral. Rypma propuso que el córtex frontal dorsolateral se activa cuando debemos mantener información que excede la capacidad del bucle fonológico de la memoria de trabajo. De acuerdo con este punto de vista, el córtex prefrontal dorsolateral relacionado con las funciones ejecutivas se encargaría de procesos estratégicos necesarios para mantener una cantidad de información que, de otra forma, saturaría el bucle. Otros estudios [41,43] han encontrado que el córtex prefrontal dorsolateral se activa cuando recordamos seis números, pero no lo hace cuando recordamos tres dígitos. Para estos autores mantener tres dígitos dependería exclusivamente del bucle fonológico, pero a partir de ese número de dígitos se requiere de la participación de funciones de tipo ejecutivo. Mantener seis números en la mente excede pues la capacidad de la memoria a corto plazo y se precisa la ayuda de funciones de tipo ejecutivo como un sistema de control atencional, lo que exigiría la participación del córtex prefrontal dorsolateral. La mayoría de estudios de neuroimagen han demostrado que los procesos de control ejecutivo se hallan localizados en el REV NEUROL 2005; 41 (3):

6 J. TIRAPU-USTÁRROZ, ET AL córtex prefrontal y en la corteza cingulada anterior [44,45]. Uno de los hallazgos sobre el que existe un mayor consenso es la relación entre el incremento de la activación en el córtex prefrontal y el incremento de la exigencia en tareas en las que se halla implicada la memoria de trabajo [41,46]. En concreto el córtex prefrontal dorsolateral se activa cuando un sujeto lleva a cabo dos tareas simultáneamente y no cuando las tareas son simples, es decir, en tareas de ejecución dual [44]. Otro tipo de tareas prototípicas para el estudio de procesos de actualización son las denominadas n-back, donde al sujeto se le presentan una serie de estímulos y debe responder qué estímulo es idéntico a otro presentado n posiciones antes. Las versiones con un componente verbal de esta tarea muestran una activación del córtex parietal izquierdo, y de la corteza prefrontal ventral y dorsolateral. Las tareas con un componente espacial tienden a activar las mismas regiones, pero del hemisferio derecho [47,48]. En otro estudio llevado a cabo por D Esposito et al [49] con RMF se observó que en tareas de mantenimiento de la información (retener cinco letras durante un intervalo de ocho segundos) y de manipulación de la misma (ordenar las letras alfabéticamente) se activan el córtex prefrontal dorsolateral y ventrolateral, mientras que en tareas de manipulación simple se activa exclusivamente la corteza prefrontal dorsolateral. Postle et al [50] señalan la activación de la corteza prefrontal dorsolateral en tareas de manipulación, activación que sólo se encuentra en una minoría (dos de cinco) en tareas de mantenimiento. Tsukiura et al [51] concluyen que la corteza prefrontal dorsolateral derecha es fundamental para procesos de manipulación, donde la corteza prefrontal dorsolateral izquierda desempeña una función más relevante en procesos de mantenimiento. En el estudio de Wagner et al [52] se observa una activación de la corteza ventrolateral izquierda en procesos de recuerdo de palabras simples, mientras que en tareas de manipulación la activación corresponde al córtex prefrontal dorsolateral derecho. Otros trabajos [46,53,54] que utilizan el paradigma n-back demuestran la intervención de una red distribuida por regiones anteroposteriores que implica principalmente al córtex prefrontal dorsolateral. Sin embargo, estudios más recientes [55], que utilizan tareas diferenciales que implican procesos de mantenimiento y de manipulación, muestran patrones similares de activación cerebral que afectan al córtex prefrontal dorsolateral bilateral, al córtex prefrontal ventrolateral izquierdo, al lóbulo parietal izquierdo y al cerebelo. Este trabajo resulta particularmente interesante porque plantea la posibilidad de que los procesos de manipulación y mantenimiento no deben entenderse como diferenciados, sino que se trata más de un aspecto dimensional y que la diferencia estriba en la intensidad de la activación. Como señala Miller [56]: la distinción entre funciones es una cuestión de grado de participación no de una parcelación de las diferentes funciones en diferentes módulos. Otro proceso cognitivo fundamental relacionado con las funciones ejecutivas es el control inhibitorio o la capacidad de inhibir respuestas irrelevantes para la tarea requerida. La mayoría de estudios que tratan de explorar estos procesos de inhibición han utilizado diferentes variantes del paradigma de Stroop y muestran un incremento de la actividad cerebral en la condición de interferencia en el giro cingulado anterior y en la región orbitofrontal derecha [57-59]. Además, se ha hallado un aumento de la actividad en la región frontal inferior izquierda y en áreas temporales y parietales [60,61]. Trabajos más recientes basados en el paradigma de Stroop han encontrado diferentes sustratos neuroanatómicos relacionados con procesos de inhibición como el surco frontal inferior [62-64], la corteza cingulada anterior [65-67], la corteza cingulada anterior y parietooccipital izquierda [68], la corteza cingulada anterior y córtex prefrontal izquierdo [69] y el córtex prefrontal dorsolateral y cingulado anterior [70,71]. En definitiva, es importante señalar que existe un incremento de actividad en las áreas frontales cuando las tareas requieren procesos de inhibición, aunque la neuroimagen funcional refleja cierta heterogeneidad de las áreas cerebrales implicadas. Uno de los problemas más obvios de este tipo de estudios resulta ser el tipo de paradigma utilizado, ya que para medir procesos de inhibición algunos trabajos utilizan el paradigma de Stroop, otros tareas tipo Wisconsin, o paradigmas go-no go. Si analizamos estos estudios de forma global, podemos afirmar que los de inhibición implican áreas prefrontales bilaterales además de regiones posteriores corticales y algunas estructuras subcorticales. Esto no debe sorprendernos si se tiene en cuenta que las tareas elegidas para estudiar el sustrato neural de los procesos de inhibición son complejas e implican numerosos componentes cognitivos [72]. La capacidad de la alternancia cognitiva se explora frecuentemente en pacientes afectados por daño cerebral mediante tareas como el test de clasificación de cartas de Wisconsin. Gracias a la tomografia por emisión de positrones (PET), Rogers et al [73] estudiaron las áreas implicadas en los procesos de alternancia cognitiva con pruebas que se basan en dos condiciones diferenciadas. En la primera se trataba de aplicar un criterio de selección ya aprendido a un nuevo set de ítems y en el segundo los sujetos debían discriminar el criterio de selección y discriminación. La segunda condición produce, en comparación con la primera, una activación de las cortezas prefrontales, que incluye el córtex prefrontal anterior izquierdo y el córtex prefrontal dorsolateral derecho. Otros autores [74] han utilizado RMF para examinar las áreas implicadas en la alternancia cognitiva, y han observado un incremento significativo y transitorio de la actividad neural en la parte anterodorsal derecha del córtex prefrontal, región próxima al polo frontal. En otro estudio [75] utilizaron el test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST) y encontraron que cuando se cambia de criterio de clasificación se produce una mayor activación del sulcus inferior frontal bilateral, del giro supramarginal bilateral y en la corteza cingulada anterior. Un trabajo más reciente [76] que utilizaba una versión modificada del WCST y la magnetoencefalografia (MEG) halló tres áreas corticales que muestran una mayor actividad como son el giro frontal inferior, el córtex cingulado anterior y el giro supramarginal (al igual que el estudio llevado a cabo con RMF). En lo que se refiere a procesos de planificación, investigaciones con diferentes grupos de pacientes, mediante técnicas de neuroimagen, han demostrado el papel fundamental que desempeña la corteza prefrontal y los ganglios de la base en la solución de problemas y en la planificación [77-79]. Por un lado, estudios con humanos afectados por lesiones unilaterales o bilaterales del córtex prefrontal han demostrado afectación en tareas tipo torre de Londres, ya que estos pacientes requieren más movimientos para cumplimentar la tarea [80,81]. Por otro lado, pacientes con afectación de los ganglios basales, como los enfermos de Parkinson, también muestran déficit en la ejecución de este tipo de pruebas [80]. Por último, otros trabajos implican al cerebelo en la ejecución de tareas de planificación [82]. Para terminar, cuando hablamos de funciones ejecutivas, éstas van 182 REV NEUROL 2005; 41 (3):

7 FUNCIONES EJECUTIVAS Tabla II. Resultados globales de neuroimagen. Función Prueba Neuroimagen Bucle fonológico Dígitos (escala de memoria Parietal posterior de Wechsler) Agenda visuoespacial Localización espacial (escala Temporal izquierdo de memoria de Wechsler) Sistema ejecutivo central (SEC) o sistema atencional supervisor (SAS) Codificación/mantenimiento Paradigma de Sternberg Prefrontal dorsolateral Mantenimiento/actualización Paradigma n-back Prefrontal dorsolateral y ventrolateral Mantenimiento/manipulación Letras y números (escala Prefrontal dorsolateral de memoria de Wechsler) Ejecución dual Copia figura de Rey Prefrontal dorsolateral Fluencia verbal (animales) Inhibición Stroop Orbital y cingulado Tareas go-no go Alternancia de Test de clasificación de Giro frontal inferior, córtex cingulado sets cognitivos tarjetas de Wisconsin (WCST) anterior y giro supramarginal Planificación Torre de Hanoi Prefrontal, ganglios basales Mapa del zoo (BADS) y cerebelo Toma de decisiones Gambling task Frontal ventromedial y orbitofrontal ligadas irreversiblemente a la toma de decisiones, ya que después de un proceso cognitivo tan arduo, el sujeto debe conocer las distintas opciones de acción y las consecuencias inmediatas y futuras de cada una de estas opciones. Un aspecto fundamental de los procesos ejecutivos es la toma de decisiones entendida como la capacidad de seleccionar una respuesta entre varias posibilidades alternativas. En esta línea de argumentación, que no pretende sino situar los procesos mentales en el funcionamiento cerebral, la hipótesis del marcador somático postulada por Damasio [21] trata de explicar la implicación de algunas regiones del córtex prefrontal en el proceso de razonamiento y toma de decisiones. Los sistemas neurales implicados en la hipótesis del marcador somático comprenden la corteza ventromedial y orbitofrontal, amígdala, ínsula y el estriado ventral. En concreto, la ínsula actúa como una interfaz entre los inputs afectivos procedentes del sistema límbico tales como el córtex orbitofrontal, la amígdala y el cingulado anterior con el sistema atencional frontoparietal [83,84]. Otros autores [85] que han utilizado RMF han encontrado que la ínsula se activa en función del riesgo que se corre cuando se toma una decisión, lo que conduce a que esta región cerebral es un sustrato neural crítico para valorar el riesgo en la toma de decisiones. Los resultados globales de la neuroimagen aparecen en la tabla II. DISCUSIÓN En otro trabajo anterior, que partía de los modelos de memoria de trabajo de Baddeley, el sistema atencional de Shalllice (SAS) recordemos que el propio Baddeley reconoce este sistema como adecuado para explicar las funciones del sistema ejecutivo central (SEC) y la hipótesis del marcador somático de Damasio, postulamos un modelo integrador que planteaba cómo operan las funciones ejecutivas y a través de qué sistemas realizan su labor [13]. Así, las funciones ejecutivas entendidas como solución de problemas requieren, en términos genéricos de procesos de selección de objetivos, planificación y monitorización (torre de Hanoi y mapa del zoo). Cada uno de estos subprocesos opera a través de la memoria de trabajo tanto con la agenda visuoespacial, como con el bucle articulatorio. El sistema ejecutivo central o sistema atencional supervisor actúa cuando no existe una solución conocida y debemos crear una posible alternativa. En este sentido el SAS podría contener las siguientes funciones: ampliación de la capacidad del bucle fonológico y de la agenda viusoespacial (tareas tipo Sternberg), manipulación y actualización de la información (paradigma n-back), manipulación y mantenimiento de la información (letras y números de la escala de memoria de Wechsler), trabajar simultáneamente en dos tareas cognitivas (tareas de ejecución dual), inhibición (paradigma de Stroop y gono go) y alternancia de sets cognitivos (tareas tipo clasificación de cartas de Wisconsin). Una vez que este proceso de planificación se ha llevado a cabo se precisa tomar decisiones (paradigma del juego de cartas); el marcador somático es el encargado de tal proceso. De este modo podemos entender las funciones ejecutivas como un sistema cognitivo organizado y extendido en complejas redes o en el que la memoria de trabajo (con el bucle, agenda y el SEC o SAS) genera posibilidades de acción para la planificación de la conducta ante situaciones novedosas; el marcador somático (tareas de juego tipo gambling task) es quien fuerza la acción hacia una de esas posibilidades destacando esa pauta de actividad neural. En cuanto a la evaluación de las funciones ejecutivas, es frecuente que los clínicos utilicemos una batería de tests de forma un tanto asistematizada producto de la falta de un esquema previo que guíe dicha exploración, lo que lleva a que los resultados de la misma se desplacen en direcciones un tanto espurias. Si cuando nos referimos al concepto de funciones ejecutivas no resulta infrecuente que tengamos la sensación de que nuestro interlocutor no comparte con nosotros el mismo esquema conceptual, esta grieta en el discurso se agranda cuando hablamos de la evaluación de estas funciones. Así, resulta complicado encontrar a dos profesionales que utilicen la misma batería de pruebas para valorar las alteraciones de estas funciones y la interpretación de las mismas no escapa a cierta interpretación ideológica. Con esta propuesta de un protocolo de evaluación pretendemos acercar la exploración neuropsicológica de las funciones ejecutivas a una visión más científica donde se puedan mejorar aspectos como la replicabilidad y la convergencia interobservadores. Otro aspecto que hemos intentado tener en cuenta es el tiempo de exploración, ya que este protocolo no excede los minutos de duración. No debemos olvidar que cualquier exploración neuropsicológica debe tener en cuenta las limitaciones inherentes a la propia situación de superación de pruebas y que debemos estable- REV NEUROL 2005; 41 (3):

8 J. TIRAPU-USTÁRROZ, ET AL cer un proceso de pasos para realizar un diagnóstico diferencial neuropsicológico como es: Estimación del funcionamiento cognitivo y conductual premórbido. Selección de instrumentos adecuados que capten la realidad cerebral del paciente y tengan capacidad para evaluar adecuadamente su evolución en el espacio y en el tiempo. Obtener un perfil neuropsicológico donde se reflejen las funciones cognitivas. Establecer hipótesis respecto a la localización anatómica de las alteraciones neuropsicológicas encontradas. Integrar los hallazgos en un marco comprensivo, que junto a otros datos clínicos y paraclínicos nos permitan acercarnos a un diagnóstico etiológico. La superación de dos pruebas para valorar algunos procesos cognitivos (inhibición y planificación). Esto se debe a que una manifestación frontal, como tal, es la variabilidad en la ejecución en las pruebas. Así, no resulta infrecuente que los pacientes con afectación frontal realicen adecuadamente una prueba en un momento determinado y posteriormente la ejecuten deficitariamente, y tampoco resulta infrecuente que obtengan resultados incongruentes en pruebas que (al menos teóricamente) valoran los mismos procesos. En definitiva, cuando evaluamos las funciones ejecutivas parece importante sentar una premisa y no es otra que la que afirma que los procesos cognitivos complejos son un producto que resulta de una interacción dinámica entre múltiples y complejos sistemas dinámicos y que será mejor conocido, evaluado y comprendido cuanta más información seamos capaces de recabar y de integrar en un modelo comprensivo [86]. Existen, pues, dos problemas fundamentales para estudiar las funciones ejecutivas. Uno es de tipo cualitativo y se refiere a la definición de la función y el otro es de tipo cuantitativo y consiste en determinar la frontera entre lo que debe considerarse normal y patológico. Estas dificultades para conceptualizar y medir nos llevan a utilizar constructos teóricos como síndrome disejecutivo que son definiciones con alto grado de inferencia, con limitaciones en los métodos de objetivación para determinar y cuantificar su presencia o ausencia [87]. Aunque resulta evidente, conviene señalar que este proceso de pasos debe llevarlo a cabo un profesional al que se le debe exigir un cuerpo de conocimiento sólido sobre el funcionamiento cerebral, ya que todos los datos y todo el proceso para este diagnóstico diferencial que recordemos tiene un alto coste para el paciente resultará de escasa utilidad en manos de alguien que no sepa interpretar los datos desde una perspectiva personal. Cada uno de nosotros tenemos, o deberíamos tener, un modelo, una idea, de cómo funciona el cerebro. En este sentido, hemos de señalar que la exploración neuropsicológica se debe tomar con precaución y siempre desde una perspectiva no psicométrica donde prevalezca el estudio del patrón de ejecución en los tests. Por otro lado, es evidente que los resultados en dichos tests se deben interpretar dentro de un corpus de conocimiento sólido y que la labor del psicólogo no se circunscribe a adivinar la topografía lesional, sino más bien a realizar un perfil de aciertos y errores que permita establecer qué alteraciones se están produciendo en los sistemas de procesamiento de la información y qué planes de intervención resultan adecuados para cada caso. Un problema conceptual importante viene planteado por el diseño de este protocolo de evaluación. Pretender estudiar una función compleja dividiéndola en subprocesos nos puede alejar de la comprensión del fenómeno global [88]. En este sentido, este protocolo no se fundamenta en establecer un procedimiento basado en la sustracción de funciones con el objetivo de aislar componentes específicos de procesos complejos. En nuestra opinión, las funciones cognitivas complejas no pueden explicarse restando un proceso a otro, ni siquiera la suma de actividades tiene por qué dar como resultado la actividad total. Son los procesos activados paralelamente los que nos permiten desarrollar conductas complejas y adaptativas. Además podemos hipotetizar que varios procesos activados en paralelo pueden dar como resultado procesos complejos que no pueden explicarse por la simple suma de cada proceso por separado (emergentismo). Un dato relevante en cuanto a la relación entre las diferentes pruebas neuropsicológicas y el sustrato neuroanatómico que soporta la ejecución de las mismas es el hecho de que resulta, cuanto menos curioso, que varias pruebas comparten las mismas estructuras cerebrales. Este dato debe hacernos reflexionar sobre tres aspectos fundamentales. En primer lugar, parece que las funciones ejecutivas son eso, funciones, y que cuando nos referimos a las mismas estamos refiriéndonos a cómo un sistema de alta complejidad trata la información y no tanto a conceptos como estructura y contenido. En segundo lugar, podemos plantear que algunas tareas miden un cambio en la carga de trabajo sobre el sistema. En tercer lugar, hemos de tener presente que la variable tiempo desempeña una función fundamental en los procesos cerebrales, por lo que no resultaría descabellado plantear que una misma estructura posee funciones diferenciadas en momentos diferenciados. Como señala de forma muy apropiada Maestú [89], el añadir a la dimensión espacio la dimensión tiempo y la dimensión frecuencia nos llevará a una mejor comprensión de las redes distribuidas que forman un sistema cognitivo. El planteamiento de un protocolo de evaluación de las funciones ejecutivas puede proporcionar algunas ventajas importantes para los clínicos: La utilización de una batería de test de forma sistematizada. Compartir un mismo esquema conceptual. Mejora de la replicabilidad y convergencia interobservadores. Permite delimitar qué subprocesos implicados en las funciones ejecutivas se hallan afectados. El protocolo no excede los 90 minutos de aplicación. La propuesta que se recoge en este artículo no pretende más que plantear un método sistemático para la exploración de estas funciones y, en este sentido, debe interpretarse la misma como una propuesta, y no como si de una verdad absoluta se tratase. Es por ello que este trabajo no se debe entender como el final de un camino, sino el inicio de un intercambio de opiniones entre profesionales para que el enriquecimiento entre ellas nos ayude a convertir la opinión en criterio y nos permita así acercarnos a esta compleja realidad. 184 REV NEUROL 2005; 41 (3):

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Así, las funciones ejecutivas entendidas como solución de problemas requieren, en términos genéricos, procesos de selección de objetivos, planificación y monitorización (torre de Hanoi y mapa del zoo). Cada uno de estos subprocesos opera a través de la memoria de trabajo, tanto con la agenda visuoespacial como con el bucle articulatorio. El sistema ejecutivo central o sistema atencional supervisor (SAS) actúa cuando no existe una solución conocida y debemos crear una posible alternativa. Conclusión. En este sentido, el SAS podría contener las siguientes funciones: ampliación de la capacidad del bucle fonológico y de la agenda viusoespacial (tareas tipo Sternberg), manipulación y actualización de la información (paradigma n-back), manipulación y mantenimiento de la información (letras y números de la escala de memoria de Wechsler), trabajar simultáneamente en dos tareas cognitivas (tareas de ejecución dual), inhibición (paradigma de Stroop y go-no go) y alternancia de sets cognitivos (tareas tipo clasificación de cartas de Wisconsin). Una vez que este proceso de planificación se ha llevado a cabo se precisa tomar decisiones (paradigma del juego de cartas) y es el marcador somático el encargado de tal proceso. [REV NEUROL 2005; 41: ] Palabras clave. Ejecución dual. Escala de memoria de Wechsler. Evaluación neuropsicológica. Funciones ejecutivas. Gambling task. Go-no go. Paradigma de Sternberg. Paradigma n-back. Stroop. Test de clasificación de cartas de Wisconsin. Torre de Hanoi. PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA A AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS Resumo. Introdução. As funções executivas incluem uma série de componentes como a capacidade implicada na formulação de metas, as faculdades empregues na planificação dos processos e as estratégias para atingir os objectivos pretendidos. Num trabalho anterior, com base nos modelos que tentavam esclarecer os processos implicados nas funções executivas, apresentamos um modelo integrador. Desenvolvimento. A partir deste modelo, neste artigo propomos um protocolo de avaliação. Assim, as funções executivas entendidas como solução de problemas requerem, em termos genéricos, processos de selecção de objectivos, planificação e monitorização (torre de Hanoi e mapa do zoo). Cada um destes sub-processos opera através da memória de trabalho, tanto com a agenda visuo-espacial como com a curvatura articulatória. O sistema executivo central ou sistema atencional supervisor (SAS) actua quando não existe uma solução conhecida e devemos criar uma possível alternativa. Conclusão. Neste sentido, o SAS poderia conter as seguintes funções: ampliação da capacidade da curvatura fonológica e da agenda visuo-espacial (tarefas tipo Sternberg), manipulação e actualização da informação (paradigma n-back), manipulação e manutenção da informação (letras e números da escala de memória de Wechsler), trabalhar simultaneamente em duas tarefas cognitivas (tarefas de execução dual), inibição (paradigma de Stroop e go-no go) e alternância de set cognitivos (tarefas tipo classificação de cartões de Wisconsin). Uma vez que este processo de planificação foi levado a cabo, é necessário tomarem-se decisões (paradigma do jogo de cartas) e é o marcador somático o encarregado de tal processo. [REV NEUROL 2005; 41: ] Palavras chave. Avaliação neuropsicológica. Escala de memória de Wechsler. Execução dual. Funções excutivas. Gambling task. Go-no go. Paradigma de Sternberg. Paradigma n-back. Stroop. Teste de classificação de cartas de Wisconsin. Torre de Hanoi. 186 REV NEUROL 2005; 41 (3):