Hipermetropía en pacientes no présbitas Candidato ideal para la adaptación de lentes de contacto?

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1 Artículo Original Hipermetropía en pacientes no présbitas Candidato ideal para la adaptación de lentes de contacto? Hiperopya in non presbit patients: ideal candidate for contact lenses fit? Gabriel E. Cabaleiro Técnico Óptico Contactólogo, docente de las asignaturas y Óptica Oftálmica, Escuela Técnica Manuel Belgrano, Buenos Aires; Honoris Causa en Baja Visión, docente de las asignaturas Óptica I, II y Baja Visión, I.C.D.E., Buenos Aires. Palabras claves Lentes de contacto, gafas aéreas, confort visual, Estéreopsis, efecto prismático. Key words Contact lenses, glasses, visual comfort, stereopsis, prismatic effect. Resumen La sociedad actual se desarrolla en torno a demandas visuales cada vez mayores. En las actividades cotidianas un 9% de la información que se recibe es visual, llegando hasta un % en las tareas de lectura. e realizo un estudio comparativo de estereopsis y confort visual evaluando los beneficios que tenderá a proporcionar la corrección en hipermétropes no présbitas mediante la adaptación de lentes de contacto y gafas aéreas, partiendo de la siguiente hipótesis: La utilización de lentes de contacto en pacientes hipermétropes no présbitas proporcionará un mayor confort visual y estereopsis que en aquellos pacientes corregidos con gafas aéreas. Abstract Modern society is built around increasing visual demands. In daily activities over 9% of the information that receive is visual, reaching % in reading assignments. A comparative study was conducted of stereopsis and visual comfort evaluating the benefits it provides correction for hyperopic not presbyopes by fitting contact lenses and glasses, based on the following hypothesis: The wear of contact lenses in hyperopic non presbyopes patients doesn t provide a greater visual comfort and stereopsis rather than in patients corrected with glasses. Introducción i bien es cierto que la miopía tiene grandes beneficios en lo que refiere a la adaptación de lentes de contacto, aportando importantes ventajas sobre todo en miopías altas, al minimizar los efectos de la aberración periférica y de la reducción de la imagen retiniana que producen las gafas, mientras que en pacientes hipermétropes, se suele recomendar la corrección mediante gafas con lentes convexas o positivas, basada en el principio que las lentes de contacto son generalmente mal toleradas. Por lo cual surgen las siguientes preguntas de investigación: Es esta afirmación realmente cierta? Dirección para correspondencia: lowvisionhelp@gmail.com El paciente hipermétrope no présbita, realmente se siente confortable con el uso de anteojos aéreos, principalmente en la visión próxima? Los pacientes en general, suelen tener una alta actividad laboral y/o educativa de cualquier índole, sin embargo aquellos pacientes hipermétropes no présbitas usuarios de anteojos aéreos, que trabajan en actividades que involucran el uso de la visión próxima reportan frecuentemente problemas con su visión o con su confort visual. Este disconfort con presencia cada vez más frecuente, presente en pacientes hipermétropes no présbitas usuarios de anteojos aéreos puede considerarse como la presencia de alteraciones de convergencia producidas por el efecto prismático generado por la falta de concordancia entre los centros ópticos de las ga- - Vol., n o - abril/mayo/junio

2 Artículo Original fas en posición primaria de mirada con respecto a la posición normal de lectura. Vale la pena recordar, que por lo general, este planteamiento por parte de los pacientes, suele estar relacionado a problemas de convergencia, que en su mayoría no son diagnosticados; por lo tanto no existe un manejo clínico, mientras que otros casos, a pesar de ser identificados no son remitidos para su evaluación y tratamiento. d C O x P P Plano corneal Plano de las gafas Objetivos Determinar si las lentes de contacto aportan verdaderas soluciones a las exigencias del paciente hipermétrope no présbita en todas y cada una de sus actividades, en cuanto a visión lejana y próxima. Determinar el estado de la binocularidad y el confort visual en la visión próxima con el uso de lentes de contacto comparado con el anteojo aéreo. () P = C O d-x d + XO () P P / = C / Plano de lectura Desarrollo Características clínicas Prevalencia La incidencia de la hipermetropía, según la base de datos de la consulta diaria, arroja que el 8,% de los pacientes presentan este tipo de ametropía, sin tener en cuenta a aquellas personas que presentan astigmatismos hipermetrópicos, que por una cuestión de practicidad, no se tuvo en cuenta para la elaboración de este trabajo. Convergencia acomodativa e produce debido al reflejo sincinético de proximidad. Por cada dioptría de acomodación se acompaña de un incremento completamente constante en la convergencia acomodativa (A/CA). El valor normal es, esto significa que cada dioptría de acomodación se asocia con dioptrías de prisma de convergencia acomodativa. Mediante este movimiento ocular coordinado por los ejes visuales de ambos ojos logran dirigirse a un mismo punto cercano. El centro de rotación del ojo está ubicado ligeramente por detrás del centro anatómico; en un ojo adulto normal, el eje anteroposterior es de mm, y dicho centro de rotación está aproximadamente a mm tras el polo anterior. Cuando el movimiento de convergencia se realiza para fijar un punto situado en el plano de lectura, ambos ojos convergen, lo deben hacer de forma conjunta y simétrica, siendo esta la posición normalizada. Para cada distancia de cercanía corresponde una cantidad de convergencia determinada, que no es igual para todos los casos, sino que está en relación con la separación ocular. La convergencia de cada ojo puede medirse de diferentes formas, pero para el caso de este estudio utilizaremos la Regla de Tait. La Regla de Tait, es un método para estimar la distancia interpupilar para uso binocular de visión próxima, siendo su desarrollo analítico el siguiente: e supone que: El centro de rotación del ojo está aproximadamente a mm por detrás de la córnea = XO La distancia al vértice es de mm C = Distancia interpupilar d = Distancia de la córnea al plano de lectura P P = Distancia interpupilar de cerca (3) P P = C. d - d + Aplicando la fórmula (3) se obtendrán los siguientes resultados: Distancia interpupilar lejos 8 Distancia interpupilar cerca (cm) 8 Distancia interpupilar cerca (cm) Por lo cual se puede concluir, sin cometer errores de importancia, que el descentramiento horizontal para una distancia de lectura de cm es de mm por ojo y de mm por ojo a cm, sin importar cuál sea la distancia interpupilar del paciente. Movimientos oculares verticales Durante el proceso de lectura en visión próxima, se presentan movimientos oculares verticales. Estos movimientos se estiman que son de alrededor de 3º promedio, según diferentes estudios realizados, principalmente por empresas dedicadas a la fabricación de lentes oftálmicas multifocales. Este factor, va a determinar un descentrado vertical con relación al centro óptico para posición primaria de mirada, causando un efecto prismático no deseado a la hora de la visión próxima. Para determinar analíticamente este desplazamiento, y utilizando los datos obtenidos en el punto anterior, se asume que: C 3 o i el centro de rotación del ojo se encuentra a mm por detrás de la córnea y la distometría es de mm, la sumatoria de dichos segmentos daría como resultado una distancia de mm, y si el ángulo de visión es de 3º PR = CP. Tang 3º PR = mm. Tang 3º =,88mm. mm P R

3 Hipermetropía en pacientes no présbitas Candidato ideal para la adaptación de lentes de contacto? A B C +8. D 3.Δ +9. D.8Δ +. D.Δ * Para cada ojo, base superior externa, en posición de lectura Descentramiento ocasionado por el cambio de posición de mirada durante la lectura De todo lo expuesto hasta aquí, se puede concluye que el descentramiento ocasionado por el cambio de posición de mirada durante la lectura, para cada ojo, es: El segmento AB corresponde al desplazamiento horizontal = mm El segmento BC corresponde al desplazamiento vertical = mm Los segmentos AB y BC son los catetos de un triángulo rectángulo, por lo cual se puede calcular el segmento AC, la hipotenusa de dicho triángulo, correspondiente al desplazamiento total. Por Pitágoras: Para una distancia de lectura de cm H = (mm) + (mm) H = + =.mm Para una distancia de lectura de cm H = (mm) + (mm) H = + =.mm Potencia prismática por descentrado Cuando se mira un objeto a través de un prisma, la imagen observada experimenta una desviación hacia la arista del prisma. Esta imagen es siempre virtual y del mismo tamaño que el objeto. En cambio el rayo luminoso se desvía hacia la base del prisma, de forma tal que si un ojo observa a través de dicho prisma, está obligado a girar hacia la arista para poder ver el objeto. i se utiliza la forma matricial la ley de Prentice para calcular la potencia prismática por descentrado, se puede escribir la siguiente expresión: Δ = P. d Donde: Δ es la matriz de potencia prismática en dioptrías prismáticas. P es la matriz de potencia dióptrica en dioptrías. d es la matriz del descentramiento en centímetros, considerando el ojo como centro de coordenadas. Aplicando este criterio, se puede calcular la potencia prismática para diferentes correcciones en función de los movimientos oculares durante el proceso de la lectura. Potencia esférica Potencia prismática* +. D.Δ +. D 3.3Δ +3. D.9Δ +. D.Δ +. D 8.Δ +. D 9.9Δ +. D.Δ Método El estudio se llevó a cabo durante seis meses sobre una muestra de población de individuos de la Ciudad de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires que presentaban edades comprendidas entre 9 y 3 años. De esta población cabe destacar que sujetos eran hombres y 9 eran mujeres. Clasificación por sexo Mujeres Hombres e realizó una clasificación de los sujetos evaluados por edades con el fin de poder comparar con estudios anteriores. Por una parte, se dividieron en 3 grupos: hasta años ( pacientes), de a 3 años ( pacientes) y de 3 a años ( pacientes). Pacientes por edades Por otra parte la división se realizó en grupos, por grado de hipermetropía: Hasta +. D (3 pacientes), de +. D a +. D ( pacientes), de +. D a +. D ( pacientes), de +. D a + 8. D ( pacientes) y de +8. D a +. D (3 pacientes). Pacientes por grado hipermetropia 9 % % 3 % % 8 % 9 % % % hasta años a 3 años 3 a años hasta +, d de +, d a+, d de +, d a+, d de +, d a+ 8, d de+8, d a+, d - Vol., n o - abril/mayo/junio

4 8 Artículo Original La evaluación de los individuos fue llevada a cabo en un centro dedicado a la evaluación de la salud visual, siendo los sujetos tomados de la consulta diaria y proactivos a la participación de este estudio. El criterio de exclusión de sujetos fue presentar falta de paralelismo ocular en PPM, alguna patología, alteración ocular, estar bajo tratamiento farmacológico o que presentaran algún vicio refractivo que no fuese hipermetropía. La evaluación del estado refractivo se realizó mediante autorefractometría y refracción subjetiva, buscando que la agudeza visual del sujeto alcanzara su valor óptimo. El método llevado a cabo, y que se expone a continuación, ha sido para la evaluación de: El confort visual durante la lectura con la utilización de anteojos aéreos. El confort visual durante la lectura con la utilización de Lentes de contacto. Mediante una encuesta cerrada tipo Lickert. Para medir el grado de estereopsis, en ambas situaciones, se utilizó el Test de Random e siguieron las pautas de la Declaración de Helsinki con la aceptación de un consentimiento informado de los individuos participantes, tras la explicación del carácter del estudio. Resultados Para evaluar el confort visual durante la lectura tanto con anteojos aéreos como con lentes de contacto, se utilizó una encuesta cerrada tipo Lickert siendo la escala de puntaje la siguiente:. Muy poco satisfactorio. Poco satisfactorio 3. atisfactorio. Bastante satisfactorio Muy satisfactorio Llegando a los siguientes resultados: Con anteojos aéreos Con Lentes de contacto Muy poco satisfactorio 3 Poco satisfactorio atisfactorio 9 Bastante satisfactorio 8 Muy satisfactorio 3 Quadro comparativo de confort visual durante la lectura En el cuadro comparativo de confort durante la lectura con anteojos aéreos y lentes de contacto no existió diferencia entre sexos, aunque sí influyeron el grado de hipermetropía y los grupos etarios: Confort con lentes de contacto por grupos estareos 8 hasta años de a 3 años de 3 a años Confort de lentes de contacto por grado de hipermetropia 3 hasta +, D de +, D a +, D de +, D a +, D de +, D a +8, D de +8, D a +, D P B B P P B P B Con respecto al grado de estereopsis durante la lectura, para la evaluación en ambas condiciones, se utilizó el Test de Random arrojando los siguientes resultados: Quadro comparativo del grado de estereópsis Muy poco satisfactorio Poco satisfactorio atisfactorio Bastante satisfactorio Muy satisfactorio Lentes de contacto Anteojos aéreos Anteojos aéreos Lentes de contacto o o o 3 o o o L.C Gafas Gafas L.C

5 Hipermetropía en pacientes no présbitas Candidato ideal para la adaptación de lentes de contacto? 9 Discusión i las demandas visuales son inferiores a las ideales durante el proceso de lectura esperadas para la edad y el estado refractivo del paciente, Trae aparejado un disconfort visual y por ende un menor rendimiento visual en visión próxima? egún este trabajo queda demostrado que si el centrado óptico del anteojo no ha sido el adecuado para alcanzar el nivel necesario de confort y estereopsis en las habilidades oculomotoras, provocará un déficit en el rendimiento visual durante la lectura. Entonces, Cuáles son las opciones de corrección ante la presencia de estos problemas? Aunque actualmente no se recurre a la utilización de lentes de contacto como una de las primeras opciones, se ha comprobado que mediante su utilización es posible mejorar las capacidades lectoras, consiguiendo así evitar el disconfort, abandono o falta de rendimiento de la tarea lectora por parte de los adultos hipermétropes no présbitas comprendidos en este estudio. Conclusión El reto del especialista del cuidado de la visión es prevenir y tratar adecuadamente, en los pacientes con este tipo de condiciones ametrópicas, los problemas relacionados con la lectura. Con este fin se plantea la necesidad de llevar a cabo: una exhaustiva anamnesis que informe sobre las necesidades visuales del paciente. un completo examen optométrico que además de evaluar el estado refractivo se centre en el análisis de la visión binocular, valorando especialmente las condiciones durante el proceso de lectura. Los resultados obtenidos demuestran que en pacientes con hipermetropía no présbitas, la utilización del anteojo para visión lejana no cubre la totalidad de los requerimientos visuales tanto para lejos como para cerca, dependiendo del grado de hipermetropía, la edad y las reservas fusionales con las que cuente el paciente. Por lo cual se puede concluir que las distintas opciones para adaptar serían: dos anteojos con la misma prescripción pero con los centros adecuados para cada distancia. Esto resultaría poco cómodo para el paciente, además que no se estaría teniendo en cuenta la media distancia. un anteojo aéreo con el proceso slab-off para lograr la situación anterior. Más allá de lograr la solución es antiestético y difícil de conseguir en algunos mercados. lentes de contacto que al seguir los movimientos oculares sería la mejor opción para el paciente. Con este trabajo se pretende que los profesionales de la salud ocular y en especial los especialistas en lentes de contacto conozcan e investiguen la implicancia del sistema visual en las disfunciones lectoras, las cuales desembocarán en problemas de falta de confort y pérdida de estereopsis a no ser que sean debidamente evaluadas a la hora de decidir la mejor corrección óptica para el paciente. Bibliografía. Borras García, R. et al. () Optometría, manual de exámenes clínicos. Ediciones UPC, Barcelona, España.. British Orthoptic ociety (), Dictionary of Common Terms in Orthoptic Practice, British Orthoptic ociety. Londres. 3. Caum Aregay, J et al. Tecnología Óptica - Lentes oftálmicas, diseño y adaptación; Ediciones UPC, Barcelona (99).. César Gutiérrez Gutiérrez, Medida de la foria en visión próxima: comparación entre posición primaria de mirada y posición inferior.. Felipe Marcet, A., Máster en Optometría y Ciencias de la Vision. Barcelona. España -. edición Gil del Rio, E. (98), Óptica Fisiológica Clínica. Editorial Masson, Barcelona.. Guerrero Vargas, JJ. () Optometría Clínica, Universidad anto Tomas, Bucaramanga, Colombia. 8. Jairo Giovanni Rojas Yepes, FIACLE, Optómetra, Manejo de los problemas acomodativos en pacientes con edades entre los 3 y años. 9. Pimentel, E. (), Vicios refractivos, Universidad de La alle, Bogotá, Colombia.. oria Charbonnier, J. (9), Prismas oftálmicos. Ediciones Juvenal, Montevideo, Uruguay.. Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento, Edicions UPC, Vol., n o - abril/mayo/junio

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