FACOEMULSIFICACION. Dr. Guillermo Pereira, UOC-AVAO, 2009

Transcripción

1 Dr. Guillermo Pereira, UOC-AVAO, 2009 FACOEMULSIFICACION La Facoemulsificación fue introducida en cirugía ocular en 1967 por Charles Kelman, quien diseñó este procedimiento, el cual se basa en la inserción, a través de una pequeña incisión límbica de 3 mm de extensión, de una aguja de titanio la cual al vibrar en el sentido anteroposterior a una frecuencia de veces por segundo, genera energía ultrasónica, la cual disuelve o emulsifica el contenido sólido dela catarata, permitiendo su aspiración a través de esa pequeña incisión. Para el momento en que empezó a utilizarse, esta intervención era sorprendente y hasta dramática, ya que si nos ubicamos en el tiempo, para ese momento, el procedimiento aceptado y realizado prácticamente en el 100% de los pacientes que sufrían de cataratas, era la extracción intracapsular mediante el uso de la pinza de Arruga o el erisífaco de Barraquer, por una incisión de 12 mm de extensión, deficientemente suturada con 3 puntos de seda negra 7-0 o catgut crómico 6-0, lo cual obligaba a los pacientes a permanecer en estricto reposo en cama, con ambos ojos vendados y hospitalizados por un período aproximado de 7 días y con un porcentaje de complicaciones muy elevado. Ante esto, la facoemulsificación ofrecía un cambio increíble, ya que la incisión era apenas de 3 mm, la cual se cerraba con un solo punto de sutura, permitía una deambulación precoz, hospitalización de un solo día y la adaptación de un lente de contacto a la semana. En vista de todas estas ventajas, un gran número de oftalmólogos se interesó en practicarla y el procedimiento ganó popularidad rápidamente. Sin embargo, en la misma forma en que creció el interés por ella, poco tiempo después disminuyó considerablemente ya que surgieron serios y frecuentes problemas derivados de varios factores a saber: a) Falta de microscopio operatorio; en efecto en esos momentos, muy pocos oftalmólogos dominaban la microcirugía. b) No existían los viscoelásticos, los cuales recién fueron introducidos en cirugía ocular en 1980 por Endre Balaz. c) Emulsificación del núcleo en cámara anterior, como lo proponía Kelman en su técnica original. La combinación de estos 3 factores, dieron lugar a una verdadera epidemia de descompensaciones corneales. A esto tenemos que agregar el detalle de los lentes intraoculares, que para la fecha de la introducción de la facoemulsificación habían sido completamente abandonados debido a la gran incidencia de complicaciones que ocasionaron en su primer período, volvieron a tener vigencia debido a la experiencia con lo nuevos lentes diseñados por Binkhorst y Worst, los cuales probaron ser muy bien tolerados por el ojo y constituían una magnífica alternativa para la corrección óptica del afáquico. Debido a esto, el mundo oftalmológico se interesó nuevamente en ellos y la facoemulsificación siguió perdiendo

2 terreno, ya que hubo el convencimiento que era mucho mas importante implantarlos, aunque hubiera necesidad ampliar la incisión hasta 11 o 12 mm que los posibles beneficios de la incisión pequeña. Por todas estas razones, muchos oftalmólogos de la época entre los cuales me incluyo, comenzamos a preguntarnos hasta que punto se justificaba luchar para emulsificar el núcleo a través de una pequeña incisión de 3 mm, si al final teníamos que ampliarla hasta l2 mm para poder implantar el lente intarocular. Debido a todo esto, la facoemulsificación siguió perdiendo importancia y llegó hasta casi desaparecer de la escena oftalmológica. Un detalle por demás interesante de mencionar, es que como producto indirecto de la facoemulsificación, surgió el concepto de preservar la integridad de la cápsula posterior del cristalino en la operación de catarata. A pesar de que Charles Kelman pensó que la única ventaja de su intervención era el pequeño tamaño de la incisión y no le dio ninguna importancia a la preservación de la misma, (en efecto el proponía practicar una capsulotomía posterior al final de la intervención), sus seguidores iniciales, Kratz, Sinskey y Little, si se dieron cuenta de la enorme importancia de dejar intacta esta membrana que impedía el desplazamiento del vítreo hacia la cámara anterior, responsable de todas la complicaciones tan frecuentes después de la extracción intracapsular: descompensación corneal secundaria al contacto vítreo-endotelial, sinequias periféricas y descentración pupilar, debidas a la inclusión del vítreo en la herida operatoria y por la misma razón, tracciones en la retina periférica, responsables de desgarros retinianos y desprendimiento de la retina. Consecuencia natural y lógica de este concepto, fue el diseño de una técnica para la extracción de la catarata, la cual consistía en practicar una incisión límbica de unos 11 mm de extensión, hacer una capsulotomía anterior, extraer el núcleo sólido de la catarata, aspirar los restos corticales, dejar intacta la cápsula posterior, e implantar sobre ella, en la cámara posterior un lente intraocular. Fue así como se dasarrolló la técnica de la extracción extracapsular moderna, combinada con el implante de un lente intraocular, que poco a poco sustituyó las técnicas intracapsulares que hasta ese momento se practicaban, probando ser una magnífica intervención con excelentes resultados, constituyéndose en el procedimiento de elección para el tratamiento de los enfermos con catarata a nivel mundial y que aun en al época actual, en algunos países continúa siendo el procedimiento utilizado con mayor frecuencia. Si aceptamos que la extracción extracaspsular de catarata combinada con el implante de un lente intraocular en cámara posterior es una magnífica intervención, que da excelentes resultados y que ha sido probada a través del tiempo, nos preguntamos con justa razón, porque se justifica el cambio a la facoemulsificación? Existen numerosas razones y ventajas indudables de la facoemulsificación sobre la extracapsular, que justifican plenamente el esfuerzo que todo cirujano de catarata debe hacer para dominar esta técnica, que le permitirá ofrecerle a sus pacientes, una alternativa mucho mejor. En efecto, en la actualidad aun los mas escépticos tienen que aceptar que ante un paciente con catarata, el mejor servicio que le podemos brindar, es una facoemulsificación a través de una incisión de 3 mm o menos, combinada con el implante de un lente plegable que

3 no requiere ampliación de la herida operatoria, la cual no necesita sutura, siendo posible practicarla con anestesia tópica, eliminando de paso los riesgos locales y generales de la anestesia por infiltración. Antes de describir en detalle, las ventajas de la facoemulsificación, es necesario explicar las razones por las cuales esta intervención que como explicamos en los párrafos precedentes, después de un éxito inicial, progresivamente perdió importancia y casi llegó a desaparecer de la escena oftalmológica, en los últimos 20 años, recuperó su vigencia, se perfeccionó y ha llegado a ser en la actualidad el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de la catarata. Uno de los problemas mas importantes, era la necesidad de ampliar la herida inicial de 3 mm, hasta 12 mm para poder implantar el lente intraocular, con lo cual se perdía por completo la ventaja de la pequeña incisión. Steve Shearing hizo al respecto un aporte muy importante; el redescubrió un lente construido en un solo plano con una óptica de 6 mm de diámetro, diseñado mucho años antes por Joaquin Barraquer para ser implantado en cámara anterior. Su mérito consistió en concebir la posibilidad de implantar ese lente en cámara posterior sobre una capsula posterior intacta. Las características del lente, permitían su introducción a través de una incisión de 6 mm, por lo cual solo era necesario ampliar la incisión inicial de 3 mm a 6 mm, con lo cual se preservaban la mayor parte de la ventajas de la incisión pequeña. Este importante detalle permitió que la facoemulsificación que hasta ese momento se practicaba solo en un 10% de los pacientes, ascendiera rápidamente hasta un 50%. Tom Mazzoco, concibió, diseñó e implantó el primer lente intraocular plegable fabricado de silicon, el cual podía ser implantado por la incisión inicial de 3 mm sin tener necesidad de ampliarla, manteniendo en su totalidad las ventajas de la incisión pequeña. Esta enorme ventaja de los lentes plegables, logró que en corto tiempo la facoemulsificación, cuyo porcentaje de utilización ascendiera del 10 al 50% con el aporte de Shearing, llegara rápidamente al 90%. Aparte de las contribuciones de Shearing y Mazzoco, un extenso grupo de cirujanos, ha hecho importantes aportes que han permitido el mejoramiento de la técnica hasta los niveles de perfección que tiene en la actualidad. Endre Balaz introdujo los viscoelásticos que permiten proteger delicadas estructuras como la cápsula posterior y el endotelio corneal. Neuhan y Gimbel diseñaron la capsulorhexis, la cual evita la extensión de la capsulotomía hacia el ecuador y permite colocar con seguridad el lente intraocular en la bolsa capsular. Gimbel y Shepherd diseñaron técnicas para la emulsificación endosacular. Nagahara describió la técnica de Facochop y Akahoshi la del Prechop. Lindsrtrom y Brown desarrollaron las técnicas de emulsificación supracapsular. Howard Fine introdujo las incisiones corneales autosellantes. Fichman y Gills propusieron las técnicas de anestesia tópica e intracamerular. Jack Dodick desarrollo la técnica del uso de energía de laser para la emuslficación del núcleo, y este aporte sirvió de base para el diseño de las técnicas modernas de facoemulsificación a través de microincisiones como son el MICS y la Faco Microcoaxial. La constante investigación por parte de las casas productoras de equipos, ha permitido el desarrollo de nuevas tecnologías e instrumentos diagnósticos y quirúrgicos, asi como nuevos diseños y materiales para lentes intraoculares, lo cual ha sido un factor sumamente importante en la evolución de la facoemulsificación.

4 VENTAJAS DE LA FACOEMULSIFICACION Menos traumática: es sorprendente examinar a estos pacientes en el primer día del postoperatorio, sobre todo ahora que utilizamos anestesia tópíca, y que acuden a la consulta sin cura oclusiva. En la inmensa mayoría de los casos, situados frente a ellos a poca distancia, es prácticamente imposible determinar cual ojo fue operado el día anterior. Con frecuencia le comentamos a los colegas que toman el curso con nosotros, que es precisamente este el momento en que se convencen de las bondades del procedimiento. Un comentario adicional que queremos hacer al respecto, es que al principio se creía que la facoemulsificación era mas traumática que la extracapsular y que ante un paciente con cornea gutatta y con un contaje de células endoteliales bajo, aquella estaba contraindicada, siendo necesario practicar una extracapsular. En vista de que no estábamos de acuerdo con este criterio, hace unos años hicimos un trabajo que consistió en operar 100 pacientes que dividimos en 2 grupos y fueron intervenidos por el mismo cirujano; a 50 de ellos se les practicó una extracapsular planificada y a los otros 50 una facoemulsificación. Se practicaron estudios de evaluación de células endoteliales, antes de la intervención, a las 4 semanas y a los 3 meses. Los resultados de este estudio, los cuales fueron presentados en una de las reuniones de la Sociedad Venezolana de Oftalmología, demostraron que la pérdida de células endoteliales era menor en la facoemulsificación que en la extracapsular. Basándonos en estos resultados, indicamos una facoemulsificación en pacientes con evidente déficit de células endoteliales, aun en casos críticos con contajes en las vecindades de 700 células, teniendo naturalmente el cuidado de utilizar la menor cantidad posible de energía ultrasónica, empleando viscoelástico dispersivo en forma generosa, y por supuesto, advirtiendo de antemano al paciente la posibilidad de que la cornea no tolere el procedimiento. Unicamente indicamos la intervención combinada con queratoplastia, en casos en los cuales la paquimetría central sea mayor de 650 micrones o que exista edema subepitelial, lo cual nos indica que esa cornea ya se esta descompensando. 2.- Menor astigmatismo: Es indudable, que una de la mayores ventajas de la incisión pequeña, es la poca inducción de astigmatismo sobre todo ahora que estas son cada vez mas pequeñas, en las vecindades de los 2 mm, y se practican en meridianos considerados astigmáticamente neutros como el oblícuo entre las 9 y las 12 o el meridiano horizontal. Es interesante mencionar, que en el pasado la preocupación del cirujano, era no inducir astigmatismo con la intervención, pero que el preexistente era un mal que había que aceptar. Actualmente nos preocupamos no solo en no inducirlo, sino también en controlar el que pudiera existir y esto se logra practicando la incisión en el meridiano mas curvo, haciendo incisiones límbicas relajantes o implantando lentes tóricos para controlarlo, es decir que en la actualidad con la facoemulsificación y el implante de un lente intraocular, aspiramos a neutralizar no solo la ametropía esférica sino también la astigmática, por lo que con toda propiedad podemos decir que la cirugía de catarata es realmente una cirugía refractiva. 3.- Herida mas estable: todos los que hemos operado cataratas con la técnica extracapsular, conocemos perfectamente esta historia; se trata de un paciente que ha evolucionado bien, aunque se queja de visión fluctuante. Lo examinamos a la cuarta semana, le practicamos una queratometría y encontramos típícamente lecturas de 42 por 46 en el meridiano vertical o en sus vecindades, es decir que hemos inducido un astigmatismo con la regla de aproximadamente 4 dioptrías. Le cortamos un punto en el meridiano mas curvo, regresa una

5 semana después, repetimos el procedimiento y al fin a la octava semana logramos que el astigmatismo se haya reducido a 1 dioptría. Le indicamos los lentes y se va satisfecho, pero regresa a los 6 meses quejándose que no ve bien. Lo examinamos nuevamente y descubrimos que el astigmatismo desapareció, le damos una nueva formula y lo volvemos a ver al año, cuando nuevamente se queja que no ve bien. Lo volvemos examinar y ahora la queratometría es 42 por 44 pero en el meridiano horizontal. Es decir que al final hemos provocado un astigmatismo contra la regla, que todos sabemos que es mucho más difícil de tolerar. Esto prueba un efecto indeseable de la extracapsular y es que la herida es poco estable. En el caso de la facoemulsificación, la situación es completamente diferente, ya que tanto la herida operatoria como la refracción son estables desde la primera semana. 4.- Rehabilitación visual precoz: Hemos visto en el capítulo anterior, que el paciente operado de catarata por la técnica extracapsular se queja de visión fluctuante, que necesita esperar en promedio entre 8 y 12 semanas para que le sean indicados los lentes, que como hemos visto, con mucha frecuencia deben ser modificados. Hasta hace unos años, esperábamos 8 semanas para indicar los lentes definitivos a nuestros pacientes operados con facoemulsificación; pensamos que era un período muy largo, y decidimos investigar si este podía acortarse. Hicimos un trabajo que consistió en practicar refracción, queratometría y topografía corneal a nuestros pacientes a las 48 horas, a las 2 y a las 4 semanas. Los resultados fueron sensiblemente iguales. Por lo que decidimos acortar el período postoperatorio a la mitad y hoy sistemáticamente indicamos la formula definitiva a las 4 semanas. Sin embargo, estamos actualmente haciendo otro estudio similar y creemos que pronto empezaremos a indicar la fórmula definitiva, cuando esta sea necesaria a las 2 semanas de la operación. 5.- Mayor seguridad transoperatoria: de nuevo, todos los que hemos operado cataratas por el sistema extracapsular, sabemos lo que significa hacer una incisión límbica de 11 mm en un ojo completamente normal hasta ese momento y notar que de pronto la herida se entreabre el iris empieza a prolapsarse, el ecuador superior del cristalino se eleva, indicándonos todo esto, que existe presión positiva debida probablemente a una efusión uveal o peor aun a una hemorragia coroidea, siendo este el preámbulo de la peor complicación que existe en cirugía ocular que es la hemorragia expulsiva. En pacientes de alto riesgo como son los hipertensos, arterioescleróticos, diabéticos descompensados glaucomatosos no bien controlados y sobre todo, pacientes que tengan antecedente de un problema parecido en el primer ojo operado, esta contraindicado practicar una extracapsular, siendo mandatorio indicar una facoemulsificación, ya que una incisión pequeña y autosellante, es una medida de seguridad muy importante ante esta eventualidad. 6.- Seguridad postoperatoria: una herida de 3mm, autosellante es una medida de seguridad importante para que el ojo pueda tolerar un traumatismo sin que se produzcan complicaciones importantes, o para que se pueda practicar una intervención por ejemplo de desprendimiento de retina en el postoperatorio reciente en donde se sabe que las tracciones y rotaciones que se le imprimen al ojo, provocan elevación importante de la presión ocular, que en el caso de una incisión grande como la que se practica en la extracapsular, podrían provocar su distorsión o peor aun su ruptura.

6 DESVENTAJAS DE LA FACOEMULSIFICACIÓN.- Llama poderosamente la atención, que mientras en Norteamérica, Europa y la mayor parte de los países asiáticos, el porcentaje de facoemulsificación en cirugía de cataratas está en las vecindades del 90%, en Latinoamérica, esta proporción es muchísimo menor. Analizaremos las posibles causas de esta disparidad. 1.- Elevado costo de los equipos: No hay duda, que para practicar una extracapsular y especialmente si hacemos la aspiración de los restos corticales por métodos manuales, necesitamos un instrumental relativamente barato. No sucede lo mismo con la facoemulsificación, la cual requiere la utilización de un equipo sofisticado y caro, cuyo costo promedio es de unos $ , y es esta precisamente una de las razones que se esgrimen para justificar el no hacer este tipo de intervención. Al respecto, recuerdo que hace mas de 30 años, cuando trataba de convencer a mis colegas de la necesidad que tenían de aprender y practicar la microcirugía ocular, utilizaban un argumento parecido; me decían que como los iba a convencer que tenían que invertir una cantidad parecida en comprar el microscopio y tomarse el trabajo de aprender la nueva técnica si ellos realizaban magnífica cirugía valiéndose de unas simples lupas. Yo les explicaba que cuando empezaran a usar el microscopio, se darían cuenta que no eran tan buenos cirujanos como pensaban y que cuando dominaran la técnica, la calidad de sus intervenciones crecería en forma exponencial. Esto puede aplicarse en forma igual a la época actual y al uso de la facoemulsificacióm. En nuestra práctica profesional, tenemos la necesidad de invertir mucho, no solo en tiempo y esfuerzo para mantenernos el día, sino también en dinero para adquirir los equipos y tecnologías que nos permitan una actividad de primera calidad. Recuerdo que hace muchos años, cuando empezaba a practicar la facoemulsificación en mi país, una tarde fueron 2 apreciados colegas a observar la sesión operatoria de esa tarde. Al final, manifestaron estar gratamente sorprendidos por la efectividad de la nueva técnica y naturalmente surgió la pregunta lógica: cuanto cuesta el equipo? Cuando mencioné la cifra, uno de ellos me dijo que como era posible que gastara tanto dinero en esa máquina. Le respondí con una pregunta: que carro manejas tú, a lo cual me respondió con orgullo mal disimulado: un Mercedes Benz 450. (sin comentarios) Con mucha frecuencia, durante los cursos que dictamos sobre este tema, alguno de los asistentes me hace la siguiente pregunta: Estoy en mis primeros años de actividad, hago un promedio de 2 cirugías de catarata al mes; cree usted que con este reducido volumen de casos se justifica la inversión? Mi respuesta es la siguiente: el ideal es que se asocie con 4 o 5 colegas que estén mas o menos en las mismas condiciones; sin entre todos hacen un promedio de 10 casos al mes, está perfectamente justificada la inversión. Aprovecho la oportunidad para un mensaje: la práctica profesional aislada en Oftalmología, es una especie en vías de extinción, es imperiosa la necesidad de unirse, de formar grupos, los cuales entre sus innumerables ventajas esta el permitirnos dividir costos y compartir conocimientos y experiencias. 2.- Costo operacional alto: Esto era verdad al principio; en aquellos tiempos todo lo que se utilizaba en la intervención: líneas de aspiración e infusión, agujas de titanio, manguitos de silastic etc., eran descartables, lo cual hacía que el costo unitario fuera elevado. Actualmente todo esto es reesterilizable por lo cual el problema inicial desapareció.

7 3.- Técnica difícil: Siempre iniciamos nuestros cursos explicándole a lo asistentes que la dificultad real para ellos en ese momento es que van a aprender una nueva técnica que no conocen, pero que esto es igual con cualquiera otra intervención como estrabismo, filtrante protegida etc., La diferencia importante en este caso es que para practicarla dependemos de un equipo sofisticado, capaz de realizar múltiples funciones y que por lo tanto es imprescindible que conozcamos perfectamente su funcionamiento. Hemos mencionado muchas veces que en facoemulsificación no basta con ser un hábil cirujano y conocer la técnica operatoria; es necesario además conocer los detalles técnicos de la misma por lo cual es de suma importancia, que tanto el cirujano como la instrumentista lean varias veces el manual de procedimientos, conversen con el ingeniero y practiquen en el wet lab para familiarizarse con el equipo. 4.- Dificultad para obtener entrenamiento: esto también era verdad al principio. Había muy pocos cirujanos expertos en la técnica y por lo tanto difícil obtener entrenamiento adecuado. Afortunadamente en la actualidad hay muchos cirujanos competentes, se dan cursos con regularidad y por lo tanto es más fácil aprender. Yo recomendaría a cualquier colega interesado en iniciarse en esta disciplina, que se prepare teóricamente, hay numerosos textos y videos excelentes, que asista a sesiones operatorias con cirujanos experimentados, que tome uno o mas cursos teorico-prácticos y que en sus primeros casos solicite la ayuda de un cirujano competente, quien con toda seguridad logrará que la transición sea tranquila y segura. Comentarios finales: con mucha frecuencia en la mente de muchos colegas que están considerando la transición, surge la siguiente pregunta: Si domino perfectamente la técnica extracapsular y mis resultados son buenos, se justifica el cambio a la facoemulsificación? Permítanme trasmitirles una idea que esta muy clara en mi mente. En Oftalmología afortunadamente estamos signados por la evolución y el progreso; recuerdo perfectamente que hace mas de 30 años cuando dábamos cursos sobre microcirugía ocular siempre concluía diciendo: quien dentro de 5 años, no este haciendo cirugía ocular bajo control microscópico, que se prepare para abandonarla; pocos años después en los cursos de extracapsular y lentes intraoculares decía mas o menos lo mismo: quien dentro de poco siga practicando intracapsulares y no este implantando lentes intraoculares en forma sistemática, que se olvide de la cirugía de catarata. Hoy decimos lo mismo en relación a la facoemulsificación: quien dentro de poco no este practicando incisiones de 3 mm o menos y no la combine con el implante de un lente plegable, que se prepare para no hacer mas cirugía en sus pacientes. Concluyo con un pedido muy especial: si van a hacer el cambio, por favor háganlo no por obligación, por temor a no operar mas, sino por convicción, por estar seguros que una vez que dominen esta técnica, tendrán la satisfacción de poderle ofrecer a sus pacientes con cataratas, la mejor y mas segura forma de rehabilitación visual.