1.1. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DIGESTIVO. lisa.

Transcripción

1 Capítulo [Enfermedades del esófago] 1 ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO 1.1. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO MUSCULATURA > En el tercio superior es musculatura estriada, voluntaria. > En los dos tercios inferiores es musculatura lisa. > El esófago no tiene serosa: Hay que tenerlo en cuenta en cirugía por la frecuente dehiscencia de las suturas. ESFÍNTERES anatomía. Consultar pdf Esfínter Superior (EES) > Musculatura Estriada. > Músculo Cricofaringeo. > Músculo Constrictor Inferior de la Faringe. Esfínter Inferior (EEI) > Por su importancia en patología, interesa conocer las situaciones, mediadores o medicamentos que modifican su tono muscular. FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA GENERAL DEL APARATO DIGESTIVO Consultar pdf AUMENTAN EL TONO EEI: - Agentes Colinérgicos. - Agonistas a - Adrenérgicos. - Vago, a traves de Ganglios Dorsales. - Gastrina, Histamina, Serotonina. - Polipéptido pancreático. - Prostaglandina F2, Sustancia P. - Proteínas, Vasopresina, - Angiotensina II. - Menos importantes: Motilina. Bombesina. REDUCEN EL TONO EEI:: - AntiColinérgicos. - Antagonistas del calcio. - Agonistas b Adrenérgicos. - Adenosina. - Nicotina. - Xantinas. - Dopamina, Colecistocinina. - Secretina, VIP. - Glucagón, Péptido Inhibidor Gástrico. - Estrógenos y Progesterona. - Grasas, Té, Café, Coca Cola. - Opiáceos, Diacepam. - Óxido nitroso. - Prostaglandinas E 1, E 2 ( 3 )

2 VASCULARIZACIÓN Drenaje Venoso: > Dos tercios Superiores: Vena Ácigos y Hemiácigos Cavas. > Tercio Inferior: Venas Gástricas Porta ACALASIA DEFINICIÓN Trastorno motor definido principalmente por: Ausencia de relajación de EEI + Ausencia de ondas peristálticas Normales. Puede ser: > CLÁSICA: La más frecuente: Contracciones Secundarias de pequeña amplitud. > ENÉRGICA o VIGOROSA. Contracciones de gran amplitud. Se diferencia de la Clásica en que presenta con más frecuencia dolor torácico. Edad de presentación: años aunque puede presentarse a todas las edades y en ambos sexos. PATOGENIA LESIONES ANATOMO PATOLÓGICAS > Degeneración del Plexo Mientérico de Auerbach, con reducción de la liberación de VIP y menor actividad de la oxido nítrico sintasa. > La degeneración del plexo de Auerbach aparece también en la Enfermedad de Chagas (Megaesófago). Sin embargo en Acalasia hay Hipersensibilidad a Colinérgicos y Gastrina que NO aparece en la Enfermedad de Chagas. > También puede existir degeneración en el Vago o en el Núcleo Dorsal del Vago (menos importante). â Alteraciones Funcionales Relajación incompleta del EEI tras Deglución (Ausencia de Oxido Nitroso). NO Peristalsis. > Frecuencia similar en ambos sexos. > Lo más frecuente: Disfagia: ~ Aparece precozmente, tanto para sólidos como para líquidos y empeora con el estrés y las comidas rápidas. Mejora con el Valsalva. Regurgitación de alimentos NO digeridos (NO es Regurgitación Ácida). > Dolor torácico: más típico en la Acalasia vigorosa. COMPLICACIONES > Neumonía por aspiración. > Pérdida de peso. > Aumenta el riesgo de cáncer esofágico, pero no lo suficiente como para justificar la realización de endoscopias periódicas. > A veces se asocia a déficit glucocorticoides y ausencia de lágrimas (Síndrome de Allgrove). La prueba más importante es la Manometría ê Acalasia 1. RadiologÍa Radiografía de tórax: Nivel hidroaéreo en el mediastino. Ausencia de cámara gástrica. Esófago Dilatado que acaba en punta de lápiz. 2. ManometrÍa Presión Basal de EEI elevada o Normal. NO se relaja con la Deglución. Presión Basal del Cuerpo del Esófago elevada. Contracciones secundarias tras deglución simultáneas, NO peristálticas. Colecistoquinina (CCK): Aumenta la Presión del EEI cuando normaimente la reduce. ( 4 )

3 3. Test de Metacolina Los pacientes con acalasia tienen hipersensibilidad a esta sustancia Aumento brusco de presión. Muy Sensible / Poco Específica. Poco usada. 4. Endoscopia Necesaria para descartar lesiones orgánicas (seudoacalasia por extensión de cáncer gástrico u otros procesos tumorales). 323_ Un paciente de 32 años exhibe una historia de disfagia, de varios años de evolución, que ha progresado en las últimas semanas hasta tener dificultades, no diarias, para ingerir líquidos. Describe también episodios aislados de regurgitación no ácida de alimentos y ha tenido, el año pasado, dos episodios de neumonía. La exploración que más probablemente hará el diagnóstico correcto será: 1) Endoscopia digestiva alta 2) Radiología esófagogástrica con bario 3) Estudio de vaciamiento esofágico con radioisótopos 4) Manometria esofágica 5) ph metria de 24 horas 1. MÉDICO > Antagonistas del Calcio g Nifedipina. > Nitritos. > Sildefanilo. > Se usa como tratamiento inicial o si no hay posibilidad de una actitud intervencionista. 2. DILATACión CON SONDA-BALÓN > Es el mejor tratamiento intervencionista inicial ê. Curación > 80%. > Riesgo: a presión excesiva Perforación. > También puede provocar reflujo. > Puede repetirse a los días. > La evaluación de la efectividad de la dilatación se hace por manometria. ( 5 )

4 3. MIOTOMÍA de HELLER > La más resolutiva. > Actualmente es de elección la miotomía laparoscópica del esfínter. > Peligro: Reflujo (Algunos combinan Funduplicatura parcial). 4. INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA > Buenos resultados a corto plazo. > No tan claro a largo plazo. DEGENERACIÓN AUERBACH AUSENCIA RELAJACIÓN EEI ACALASIA. DISFAGIA- DOLOR- REGURGITACIÓN MANOMETRÍA ENDOSCOPIA PARA DESCARTAR CÁNCER DILATACIÓN CON BALÓN MIOTOMÍA ( 6 )

5 1.3. ESPASMO ESOFáGICO DIFUSO > Mayores de 50 años. Frecuencia similar por sexos. > Suele ser idiopático, aunque puede aparecer en enfermedades del colágeno y neuropatía diabética. PATOGENIA - FISIOPATOLOGÍA > Contracciones NO peristálticas simultáneas sobre todo del tercio inferior. > EEI Normal. Permanece más tiempo abierto tras la deglución. > Los cuerpos neuronales están normales pero hay degeneración en las prolongaciones nerviosas del Plexo de Auerbach. Puede haber hipersensibilidad a los Colinérgicos (como en Acalasia); incluso hay pacientes que en su evolución desarrollan Acalasia. > Síntoma Principal Dolor Retroesternal + Disfagia Intermitente. (El principal síntoma de la Acalasia es la Disfagia). > El dolor se desencadena por tensión emocional o ingestión de líquidos fríos. > Si el Espasmo se presenta sólo con dolor hay que hacer Diagnóstico Diferencial con Ángor: El espasmo se caracteriza por: ~ Dolor SIN relación con el ejercicio. ~ A veces dura más de 30 minutos (pero puede ser muy corto, como el ángor). ~ Si mejora con Nitritos ê (como el ángor). Radiología: Esófago en Sacacorchos o Tirabuzón. Manometria: Diagnóstico de Certeza. Ondas simultáneas alternando con peristálticas. Contracciones de mayor amplitud y duración. Ondas simultáneas en más de un 10% de las degluciones líquidas. Previo a la manometria puede administrarse edrofonio para provocar espasmo. > Si el síntoma principal es disfagia: Antagonistas del calcio. > Si el síntoma principal es dolor: Antagonistas del calcio o antidepresivos. Si no responde: ~ Sildenafilo. ~ Toxina botulínica. ( 7 )

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7 1.4. OTROS TRASTORNOS MOTORES PERISTALSIS SINTOMÁTICA > Similar al Espasmo Esofágico Difuso (EED). > Peristalsis de gran amplitud y muy duradera (> 7 segundos) de ondas no simultáneas. > Diagnóstico Diferencial con Espasmo Esofágico Difuso g Manometria. > Tratamiento: igual al del Espasmo Esofágico Difuso (Antagonistas del Calcio). ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR HIPERTENSO > Mayor tono del esfínter sin mayor repercusión. > Sólo provoca dolor torácico. > Relajación Normal tras la Deglución. A diferencia de la acalasia. > Nitritos y Antagonistas del Calcio. ESCLERODERMIA > La Esclerodermia es la Enfermedad del Tejido Conjuntivo que con más frecuencia produce alteración esofágica. > La afectación motora de la esclerodermia se caracteriza por alteración de la motilidad de los dos tercios inferiores del esófago. > Por manometría se comprueba un esfínter esofágico inferior hipotónico > Clínica de reflujo gastroesofágico. > Es un factor predisponente para el cáncer de esófago. > Sintomático: Medidas higiénico dietéticas, IBP, etc. POLIMIOSITIS > Afecta a Músculo Estriado (tercio superior). > Esfínter superior que NO se relaja al deglutir. > Produce regurgitaciones, aspiraciones y disfagia alta. > El de la polimiositis (corticoides). ENFERMEDAD DE CHAGAS: > Es una Tripanosomiasis (ver Infeccioso). > Provoca Miocardiopatía, Megaesófago y Megacolon. ACALASIA CRICOFARÍNGEA > Cuadro de disfagia alta provocado porque el músculo cricofaringeo NO se relaja al deglutir. > Radiología: Pared prominente en región posterior faríngea. CUERPOS EXTRAÑOS: > La impactación suele producirse a consecuencia de: Estenosis. Carcinomas. Anillos esofágicos. ( 9 )

8 > El cuadro suele producirse durante la ingesta con imposibilidad para tragar, dolor torácico, tos e hipersalivación. > Plantean problemas de diagnóstico diferencial. > Los cuerpos extraños y los bolos alimentarios pueden ser extraídos por endoscopia. GLOBO HISTÉRICO > Sensación de nudo. > No hay dificultad para deglutir. > Esfínter superior hipertenso. OTROS TRASTORNOS CON DISFAGIA > Miastenia Gravis, Esclerosis Múltiple. > Enfermedad de la motoneurona (ELA), Accidentes cerebro vasculares (ACV) > Diabetes mellitus. > Síndrome de Sjögren. > Disfagia lusoria: Compresión esofágica de origen vascular relacionada con la coartación aórtica. ( 10 )

9 1.5. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO Etiopatogenia Uno de los trastornos digestivos más frecuentes. Hasta 15% de las personas sufren pirosis al menos una vez por semana. CAUSA PRINCIPAL > Incompetencia del Esfínter esofágico inferior. > El EEI es incompetente si tiene: Presión en reposo menor de 8 mmhg. Longitud menor de 2 cm. Situación inadecuada (intratorácico). Otros factores patogénicos > Aumento de la presión intraabdominal. > Reducción del aclaramiento esofágico. > Hipersecreción ácida gástrica. > Enlentecimiento gástrico. MECANISMO DE LESIÓN > Principal Mecanismo Lesivo Pepsina (Enzima proteolítico que se produce a nivel gástrico). > Junto a pepsina actúa el ácido clorhídrico, que además activa a la pepsina. > Es como una digestión del epitelio esofágico. PIROSIS > La clínica depende sobre todo de la existencia de una Esofagitis por Reflujo: El síntoma principal es la pirosis (ardor) minutos tras la ingesta. Se alivia con Alcalinos y en bipedestación.» Otros # HABITUALES ~ Regurgitación. ~ Náuseas. ~ Hipo. ~ Dolor torácico. # En enfermedades más severas ~ Anemia. ~ Disfagia. - Si aparece, descartar posibles complicaciones: Estenosis, Esófago de Barret... - OJO!: Aunque no es lo habitual, la disfagia puede ser el síntoma de presentación. - Una disfagia rápidamente progresiva con pérdida de peso puede indicar el desarrollo de un adenocarcinoma sobre un esófago de Barrett. ~ La esofagitis erosiva puede provocar hemorragia y cicatrizar con metaplasia intestinal (esófago de barrett). ( 11 )

10 ~ Broncoespasmo (típica la tos nocturna), Neumonías de repetición, Fibrosis pulmonar. ~ Laringotraqueitis (ronquera matutina). Para REFLUJO > ph-metría ambulatoria 24 horas lo más exacto. Es la que proporciona la información cuantitativa sobre el reflujo y la correlación del mismo con los síntomas. > Manometria. > Gammagrafía con Sulfato de Tc 99 si capta, sospechar Barret. Para Esofagitis > Endoscopia. Las biopsias deben obtenerse al menos 5 cm por encima de la unión esófago gástrica. CLASIFICACIÓN ENDOSCÓ- PICA DE LA ESOFAGITIS: NOTA: Puede ser normal. Debe complementarse con biopsia. Grado I. Reacción Inflamatoria Inespecífica (Eritema). Grado II. Erosiones que NO afectan a toda la circunferencia del esófago. Grado III. Afecta toda la circunferencia, pero NO hay estenosis. Grado IV. Úlceras, Estenosis o Signos de Metaplasia. Otros Métodos Diagnósticos» RadiologÍa Poco útil. Es normal en las esofagitis no complicadas. Puede diagnosticar estenosis y úlceras. Una estenosis esofágica alta o una úlcera profunda sugieren un esófago de Barret.» Prueba de Bernstein instilar ClH 0 1 Normal por una sonda. Si se reproducen los síntomas: Prueba positiva. CLÍNICO PRUEBA DE BERSTEIN DEL REFLUJO PARA LA ESOFAGITIS ENDOSCOPIA MEDIDAS GENERALES CUANTIFICACIÓN DEL REFLUJO PHMETRÍA» Dieta Evitar. ~ Chocolate, alcohol, café, tabaco, cítricos, bebidas calientes, grasas.» Tratamiento postural Elevar el cabecero de la cama. Dejar un periodo después de la cena antes de acostarse. No usar ropa apretada (fajas, cinturones, etc).» AntiÁcidos Para casos leves pueden ser suficientes. ANTISECRETORES» INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, LANSO- PRAZOL, RABEPRAZOL. Son el tratamiento inicial de elección en casos moderados - graves (grados 3-4). ( 12 )

11 Se toman antes del desayuno. En casos refractarios se pueden tomar dos veces al día. La supresión del ácido no elimina el Esófago de Barrett ni previene el cáncer. Se recomienda mantener el tratamiento un mínimo de 8 semanas. Ojo al posible rebote tras la suspensión.» ANTIHISTAMÍNICOS ANTIH2 Cimetidina - Ranitidina - Famotidina -Hiszatidina. El tratamiento tradicionalmente más usado. Actualmente pueden emplearse en casos leves pero, en general, son menos eficaces que los IBP. OTROS > Procinéticos: Elevan la Presión EEI y aceleran el vaciamiento gástrico: AntiDopaminérgicos (ambos aumentan la Prolactina). ~ Metroclopramida. ~ Domperidona ( NO atraviesa Barrera hematoencefálica). Cisaprida: Estimula la liberación de Acetilcolina. Sucralfato: De elección para pacientes con esofagitis alcalina (biliar). QUIRÚRGICO > Es raro tener que acudir a la cirugía (como máximo 5-10% de los casos). > Ello sucede en caso de fracaso del tratamiento médico y Complicaciones severas. > La técnica más usada es la Fundusplicatura laparoscópica: Con el fundus gástrico se crea una especie de abrazadera alrededor del tramo inferior del esófago. Tipos: ~ Total: Técnica de Nissen la mejor y más usada. En 360º. ~ Parcial: Belsey (270º). > Otras técnicas: Gastropexia Posterior Técnica de Hill. 419_ Paciente de 68 años que consulta por pirosis. disfágía, leve ocasional y episodios compatibles con regurgitación nocturna hace 2 semanas. Refiere desde hace unos 3 años temporadas anteriores de pirosis y regurgitación. La endoscopia alta practicada demuestra una esofagitis erosiva grave. Qué tratamiento fármacológico, entre los siguientes, es el más adecuado?: 1) Inhibidores de la bomba de protones. 2) Antagonistas de los receptores H2. 3) Sucralfato. 4) Tratamiento combinado con anti-h2 y sucralfato. 5) Procinéticos y antiácidos pautados y a la demanda. > El reflujo en recién nacidos puede ser fisiológico y mejora con la edad. COMPLICACIONES ESTENOSIS» Cuando se afecta la Submucosa y en consecuencia hay reacciones cicatrizantes, retracción, Hay Disfagia Progresiva. Es indicación de Biopsia.» Tratamiento: dilatación endoscópica. ESÓFAGO de BARRETt» DEFINICIÓN Es un concepto anatomo patológico. ~ Se define esófago de Barrett como la presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) que reviste el esófago en una distancia variable por encima de la unión esófagogástrica (Barrett largo >3cm y Barrett corto<3cm). Los casos con segmento corto parecen tener muy poco riesgo y no es necesario el seguimiento periódico. ( 13 )

12 Factores que aumentan el riesgo de Esófago de Barrett: ~ Raza blanca. ~ Obesidad. ~ Edad avanzada. ~ Larga duración de síntomas de reflujo.» Este concepto tiene importancia ya que al surgir por metaplasia conlleva riesgo de malignización y desarrollo de adenocarcinoma. En el 5% de los casos evoluciona hacia un cáncer de esófago. Sin embargo, este riesgo no se desarrolla en los casos de presencia de epitelio columnar de tipo gástrico en el esófago, ya que este epitelio surge por migración y no por metaplasia.» Diagnóstico Endoscopia + Biopsia. PAUTAS ANTE UN ESÓFAGO DE BARRET METAPLASIA CONTINUADO CON IBP ENDOSCOPIA (EDA) Y BIOPSIA AL AÑO EDA Y BIOPSIA CADA 3 AÑOS DISPLASIA LEVE CONTINUADO CON IBP ENDOSCOPIA (EDA) Y BIOPSIA A LOS 6 MESES Y AL AÑO EDA Y BIOPSIA ANUAL CONSIDERAR ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA? DISPLASIA GRAVE IBP A ALTAS DOSIS Y REPETIR EDA SI PERSISTE, QUIRÚRGICO O ENDOSCÓPICO.» Inhibir la secreción ácida con IBP. ~ La dosis puede ajustarse mediante ph metrías periódicas. Erradicar Helicobacter si está presente. (?) El riesgo de cáncer se puede reducir con fotoquimioterapia (PHOTOFRIN). Seguimiento periódico (ver esquema).» SEGUIMIENTO PAUTA: ~ Si no hay displasia, seguimiento con endoscopia y biopsia cada 3 años ~ Si hay displasia leve, seguimiento anual. ~ Si hay displasia grave, tratamiento con IBP a altas dosis y repetir. - Si se confirma, esofaguectomía o resección endoscópica. 555_ Un paciente de 45 años de edad es diagnosticado de esófago de Barrett largo (segmento de 6 cm) y sigue tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis estándar. Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?: 1) En su seguimiento se realizará endoscopia sólo si persisten los síntomas. 2) Mientras se mantenga el tratamiento continuo con IBP se elimina el riesgo de cáncer. 3) Se debe asegurar un control adecuado de la secreción ácida con dosis altas de IBP o preferiblemente ajustando la dosis mediante phmetría. 4) El seguimiento sólo es necesario si existe displasia de alto grado. 5) La inhibición adecuada de la secreción ácida logra la regresión del epitelio metaplásico.» OTRAS COMPLICACIONES Ulcus Péptico. ~ Suele aparecer sobre Esófago de Barret. Hemorragia digestiva oculta. ~ Es raro que provoque hematemesis franca. Perforación de Esófago. ( 14 )

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14 1.6. OTRAS ESOFAGITIS FÚNGICA ETIOPATOGENIA > Cándida La más frecuente. > Aparece en inmunodeprimidos (SIDA, Leucemia, Linfoma, ). > En la endoscopia se observan pápulas blanquecinas sobre base eritematosa. > Diagnóstico por demostración de hifas en el exudado o frotis. > Fluconazol oral. Los resistentes responden a itraconazol. CÁUSTICA PATOGENIA > La lesión por Ácidos es más superficial. > La causticación por Alcalis es más grave. > Alta frecuencia de Degeneración Neoplásica. > Secuela más frecuente Estenosis. > Endoscopia. > Está ContraIndicado el Lavado Gástrico. ê > Si hay estenosis: dilatación endoscópica. VIRUS VIH > El pacientes con SIDA lo más frecuente es la esofagitis por cándida. > VIH puede producir en la primoinfección ulceraciones esofágicas y bucales asociadas a exantema cutáneo. ( 16 )

15 Herpes» Cuadro de comienzo brusco con disfagia, odinofagia y dolor torácico con hemorragia en casos graves. Suele asociarse a vesículas herpéticas en nariz y labios.» Diagnóstico Endoscopia. Úlceras superficiales, vesículas e incluso necrosis del epitelio. Biopsia: Células en vidrio esmerilado con cuerpos A de Cowdry y células gigantes.» Aciclovir a altas Dosis. Alternativa: Foscarnet. CITOMEGALOVIRUS > Úlceras más profundas, de aspecto serpiginoso. > Se asocia a CMV diseminado.» Diagnóstico Endoscopia y biopsia.» Valganciclovir (presentación oral del ganciclovir). ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. > Cursa con disfagia e infiltrado inflamatorio por eosinófilos. > Se trata con budesonida. FÁRMACOS» CAUSAS Las causas más comunes de esofagitis por comprimidos son los difosfonatos. Antibióticos: Doxiciclina. AINEs. Cloruro Potásico. Sales ferrosas. Teofilina...» Estas esofagitis se previenen si el paciente toma los medicamentos en bipedestación y con abundantes líquidos. DIVERTÍCULOS PATOGENIA» Por PULSIÓN Por aumento de Presión Intraesofágica. Divertículo de Zenker o Faringo-Esofágico. Divertículo epifrénico.» Por RETRACCIÓN Medioesofágicos. CLASIFICACIÓN» DIVERTÍCULO DE ZENKER (Faringo - EsofÁgico) # PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA ~ Por pulsión ~ En Triangulo de Leinert (o de Killian, pared posterior). Por encima del Músculo Cricofaringeo. ~ Se hernian Mucosa y Submucosa por lo que realmente se trata de un seudodivertículo. # ~ Disfagia al inicio de la deglución, para sólidos al principio. ~ Regurgitación Progresiva. ~ Es típica la regurgitación nocturna de líquidos. ~ Halitosis: se almacena en su interior contenido alimenticio. ~ Tumoración laterocervical blanda tras las comidas. ~ Complicación más frecuente Neumonía Aspirativa. ( 17 )

16 # ~ Radiología - No debe hacerse Endoscopia (salvo sospecha de neoplasia intradiverticular) g Importante Riesgo de Perforación. - En la manometria puede observarse incoordinación entre la contracción faríngea y la relajación del esfínter esofágico superior. # ~ Si es mayor de 4 cm. - Quirúrgico: diverticulectomía y miotomía CRICOFARÍNGEA.» MEDIO - ESOFÁGICOS # PATOGENIA ~ 50% de los casos se originan por Retracciones: Procesos Tumorales de Pulmón o Mediastino. ~ Son de toda la pared esofágica. - 50% por Alteraciones Motoras del Esófago. # ~ Suelen ser Asintomáticos. # ~ Radiológico. ~ Menor riesgo de perforación por Endoscopia. # ~ Si es secundario a proceso tumoral, el tratamiento dependerá de la conducta que se tome ante éste. ~ Se puede hacer diverticulectomía.» EPIFRÉNICOS (Tercio Inferior) ~ Suele situarse por encima de la Unión Gastro-Esofágica. # ~ Son Asintomáticos o producen Disfagia (alteraciones Motoras). # ~ Radiografías / Endoscopia. # ~ No se tratan casi nunca.» DIVERTICULOSIS INTRAMURAL DIFUSA Por dilatación de las glándulas esofágicas profundas. Puede conducir a candidiasis o estenosis alta OTRAS ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO SÍNDROME DE PLUMMER - VINSON PATOGENIA > Es una manifestación de la Anemia Ferropénica. > Disfagia por Membrana Esofágica Proximal (hipofaríngea). > Glositis, Queilosis y Alteraciones Ungueales. > Produce Disqueratosis que evoluciona a Leucoplasia (riesgo de Malignización). > Es una Lesión PRENEOPLÁSICA. # PATOGENIA ~ Por Pulsión. Normalmente asociado a alteraciones motoras. ( 18 )

17 > Endoscopia y Dilatación. Tratamiento con Hierro. > Hacer seguimiento periódico por el riesgo de Malignización. SÍNDROME DE MALLORY - WEISS PATOGENIA > Desgarros de la Mucosa gástrica cercana a la Unión Esófago - Gástrica. > Es más frecuente en Hombres Alcohólicos. > También por Salicilatos o tras masaje cardíaco externo. > Va precedido (en el 50% de los casos), por maniobras que aumentan la Presión Abdominal: Vómitos Crónicos Repetidos Violentos. > Hematemesis y/o Melenas. > Endoscópica (La Radiología NO sirve). > Conservador casi siempre. > Si no cesa se recurre a la cauterización o fotocoagulación endoscópica. > Es muy raro que llegue a necesitar cirugía. SÍNDROME DE BOERHAAVE DEFINICIÓN > Rotura Idiopática y Espontánea de Esófago. La perforación iatrogénica no se denomina así. > Suele deberse a vómitos o náuseas violentos. > Más frecuente en el lado izquierdo y a la altura del tercio Inferior de Esófago (por encima del Diafragma). Vómitos Dolor Enfisema Subcutáneo Cervical lo más llamativo Triada de MACKLER > Disnea, a veces. > Puede ser Grave Shock. > Las instrumentales (iatrogénicas) pueden ser leves. > Radiología (puede usarse contraste hidrosoluble). Extravasación del medio de contraste. > En la Radiografía de tórax: Neumotórax. Neumomediastino. Derrame pleural (rico en amilasa). > La TAC es la prueba más sensible para detectar la presencia de aire intramediastínico. COMPLICACIONES > Mediastinitis. > Abscesos Pulmonares. > Derrame Pleural (con amilasa elevada). > Quirúrgico Precoz y Antibióticos. ANILLO MUCOSO ESOFÁGICO INFERIOR. ANILLO DE SCHATZKI DEFINICIÓN > Constricción fina de aspecto membranoso. > Separa epitelio escamoso del columnar en la vecindad del EEI. > Produce disfagia siempre que el diámetro sea < 1 3 cm. > Disfagia Ocasional a sólidos. Es su único síntoma. > NO es premaligno. ( 19 )

18 > Dilatación. > A diferencia de los anillos musculares (más raros), los anillos membranosos responden muy bien a la dilatación CÁNCER de ESÓFAGO > Más frecuente en hombres mayores de 50 años (60-70 años). > Tiene mayor incidencia en Asia (India, Laos, ). > En occidente es más común en personas de raza negra y bajo nivel económico. > Los últimos años ha disminuido la frecuencia del epidermoide y ha aumentado la del adenocarcinoma. ETIOLOGÍA LESIONES PRECANCEROSAS» ESOFÁGICAS Esofagitis CÁUSTICA: 5% de riesgo. Esófago de Barret (Adenocarcinoma). Acalasia. Síndrome de Plummer - Vinson. Esclerodermia.» NO ESOFÁGICAS Tilosis. ~ Hiperqueratosis palmo-plantar. ~ Herencia AD. ~ Riesgo de Cáncer de Esófago: 60%. Celiaquía. FACTORES PREDISPONENTES > Tabaco. > Alcohol (sobre todo el whisky). > Alimentos muy calientes. > Nitrosaminas. > Opiáceos. > Radioterapia Mediastínica: Mama, Linfomas, > Cáncer de Cabeza y Cuello. > Déficit nutricional de vitamina A, cinc o molibdeno. ( 20 )

19 LESIÓN PRENEOPLÁSICA HISTOLOGÍA RECORDAD Acalasia Epidermoide No relajación EEI. Manometría. Dilatación endoscópica ( PRIMERA OPCIÓN INTERVENCIONISTA). Cardiomiotomía de Heller ( LA MEJOR). Esófago de Barrett ADENOCARCINOMA IBP ( NO LO CURAN). Seguimiento. Esclerodermia Epidermoide Afectación 2/3 inferiores. Incompetencia EEI (ERGE) Plummer-Vinson Epidermoide Ferropenia, glositis Cáusticos Epidermoide Estenosis ( PRINCIPAL COMPLICACIÓN) Tilosis (queratodermia palmo-plantar de Thost-Unna) Epidermoide Celiaquía Epidermoide También predispone al cáncer broncopulmonar y al linfoma intestinal. ( 21 )

20 ANATOMÍA PATOLÓGICA PRIMITIVOS > Cáncer Epidermoide 90%. > 10% Restante: Adenocarcinoma (sobre Esófago de Barret). SI se consideran todos los cánceres esofágicos, tanto primitivos como adenocarcinomas gástricos diseminados, la frecuencia seria similar entre el epidermoide y el adenocarcinoma, y la localización más frecuente seria en el tercio inferior. LOCALIZACIÓN > De los tumores primitivos: 40% en tercio medio. 45% en tercio distal. 15% en tercio proximal. > En el tercio inferior es más frecuente encontrar diseminación por contigüidad de Cáncer gástrico. PROPAGACIÓN > Contigüidad lo más frecuente.ê > Linfática: Ganglio de Wirchow-Troissier (Supraclavicular Izquierdo). Peor Pronóstico. > Hematógena: Prácticamente Nula. > Pasan desapercibidos durante mucho tiempo, lo que contribuye a su mal pronóstico. > Despierta la sospecha la presencia de disfagia de rápida evolución y pérdida de peso. SÍNTOMAS - SIGNOS GENERALES > Anemia Ferropénica: Por pérdidas de sangre. > Anorexia, Pérdida de Peso. > Hipercalcemia por secreción de PTHrp. COMPLICACIONES > Síndrome de Horner. > Disfonía por afectación del Nervio Recurrente. > Abscesos, Fístulas. > Compresión del nervio frénico: disnea e hipo.» GENERAL Radiología con Contraste Baritado: ~ Es diagnóstica en el 80% de los casos. Endoscopia Digestiva Alta (EDA) con Biopsia: ~ Es la prueba de confirmación. ~ Si se observa desaparición de pliegues y peristalsis, junto a deformación del eje esofágico, indica que NO es resecable.» ESTUDIO DE EXTENSIÓN La extensión local se evalúa con la ecoendoscopia. Se hace TAC y Fibrobroncoscopia para confirmar la extensión y, por tanto, la resecabilidad. ~ Valoran la extensión del tumor al mediastino y la infiltración de los ganglios paraaórticos. La Tomografía con emisión de positrones (TEP) también es útil para valorar la resecabilidad. SÍNTOMAS LOCALES» DISFAGIA Lo fundamental, aunque aparece tardíamente. La Disfagia es inicialmente para Solidos. Aparece en caso de neoplasia avanzada.» OTROS Odinofagia, Regurgitación, Aspiración, Fístulas traqueoesofágicas. SOSPECHA: Más de 65 años. Disfagia de rápida evolución y pérdida de peso. ( 22 )

21 386_ Acude a consulta un paciente de 72 años por presentar disfagia para sólidos y líquidos, desde hace 4 meses. Además, aqueja adelgazamiento de 8 Kg. En el estudio radiológico con contraste se observa un esófago ligeramente dilatado que se estrecha en su parte distal. Cuál de los siguientes debe ser el próximo paso? 1) Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones para mejorar la esofagitis. 2) Realizar una manometria esofágica para confirmar la existencia de una acalasia. 3) Comenzar un tratamiento con un fármaco procinético para mejorar la motilidad del esófago. 4) Indicar la realización de una endoscopia digestiva para descartar la existencia de patología orgánica del esófago. 5) Hacer una tomografía axial computarizada para descartar una compresión torácica. EPIDERMOIDE» CON FINES CURATIVOS Menos de 5 cm y NO Invasivo Quirúrgico. ~ Radioterapia (RT) + quimioterapia con Cisplatino combinado o no con otros quimioterápicos. ~ Seguido de: - Esofaguectomía total o subtotal + gastro- o coloplastia + La mortalidad postoperatoria de la esofaguectomía se debe a fístulas anastomóticas, abscesos subfrénicos y problemas respiratorios. Si el tumor es mayor de 5 cm y/o tiene Invasión periesofágica según cada caso: Quirúrgico o Radioterapia. Diseminado Radioterapia y tratamiento paliativo. Para pacientes con cáncer en estadio limitado (afectación mucosa) se puede indicar la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva (con conservación del vago) o el tratamiento endoscópico.» Paliativos Dilataciones, Tunelizaciones con láser, endoprótesis transtumorales por vía endoscópica. Gastrostomía o yeyunostomía para alimentarlo. ADENOCARCINOMA > NO es Radiosensible. > Tratamiento Quirúrgico o Paliativo. PRONÓSTICO > Muy malo. Supervivencia a los 5 10% TUMORES BENIGNOS de ESÓFAGO > Suponen menos del 10%. Rarísimos. LEIOMIOMA ANATOMÍA PATOLÓGICA > Son los más frecuentes de los tumores benignos esofágicos intramurales (80%). > Suelen localizarse en el tercio Inferior. > Generalmente Asintomático. > Pueden sangrar. > Ecoendoscopia. > Cirugía. > No es necesario tratarlo salvo que produzca disfagia o sangrados recidivantes. ( 23 )

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