CONDICIONES GENERALES

Transcripción

1 CONDICIONES GENERALES

2 CONDICIONES GENERALES ASEGURADOR: CARDIF ASSURANCE VIE, Sucursal en España, con domicilio en Madrid, C/ Ribera del Loira, 28, 4ª planta, Madrid inscrita en el registro Mercantil de Madrid, al Tomo General , de la sección B del Libro de Sociedades, Folio 97, Hoja Número M , Inscripción 1ª, y provista de C.I.F. número W D. Se halla inscrita en el Registro de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con la clave E-129. CARDIF asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato y garantiza el pago de las indemnizaciones que correspondan con arreglo a las condiciones del mismo. L Autorité de Contrôle Prudentiel es el órgano de control francés por el que se rige CARDIF ASSURANCE VIE, siendo 1, Boulevard Haussman, PARIS CEDEX el domicilio en Francia de su sede. TOMADOR/Asegurada: Es la persona física identificada en las Condiciones Particulares que cumple con las condiciones de suscripción establecidas en las mismas y que ha aceptado telefónicamente la suscripción del seguro y que asume las obligaciones derivadas del presente contrato. En especial, el Tomador se obliga al pago de la prima en la forma que se determine en las Condiciones Particulares. DECLARACIONES: Son parte del presente contrato, las declaraciones del Tomador/Asegurada realizadas telefónicamente sobre su estado de salud. El Tomador/Asegurada quedará exonerado de realizar declaración alguna, en relación con su estado de salud, en aquellos ámbitos en los que no fuese expresamente consultado. Si el Tomador/Asegurada hubiera actuado con dolo o culpa grave ocultando o falseando los datos de salud sobre los que fueron preguntados mediante el cuestionario telefónico, el asegurador quedará liberado de la obligación de abonar los capitales asegurados a favor de los beneficiarios, quienes no tendrán derecho a la indemnización quedando, además, las primas satisfechas hasta ese momento a favor del Asegurador. DEFINICIONES: Fallecimiento : Pérdida de la vida acreditada por certificado médico y de defunción o declaración de ausencia debida por cualquier causa, ya sea enfermedad o accidente. Incapacidad Permanente Absoluta : La situación física irreversible constatada médicamente provocada por cualquier causa, originada independiente de la voluntad de la Asegurada y determinante de la total ineptitud del mismo para el mantenimiento permanente de toda acti-

3 vidad laboral o actividad profesional otorgada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. En el supuesto de que la asegurada no esté de alta en el sistema de Seguridad Social, será imprescindible la aportación de la calificación de Minusvalía emitida por el Organismo competente de la Comunidad Autónoma en el que se reflejen las causas y el grado de minusvalía. Para ser considerada una Incapacidad Permanente Absoluta a los efectos de su cobertura en esta póliza, será necesario que el grado de minusvalía sea superior a un 65%. Cáncer de mama o útero : tumor maligno de mama o de útero, entendiéndose por tumor maligno el caracterizado por crecimiento y expansión incontrolados de células malignas con invasión y destrucción del tejido normal. El cáncer debe ser diagnosticado y confirmado como maligno por un oncólogo o patólogo a través de análisis histológicos. Así mismo, a los efectos de cobertura en este contrato y como condición imprescindible, el cáncer de mama o útero deberá ser acreditado mediante el correspondiente diagnóstico efectuado en certificado médico y/o Historial Clínico u Hospitalario. Segunda Opinión Médica : Es un servicio de consultas médicas internacionales que facilita al asegurado el acceso a una Segunda Opinión Médica (denominada InterConsulta) de especialistas de la patología. Best Doctors asignará un profesional de la salud responsable a cada caso, que ayudará al Usuario a recopilar la documentación médica necesaria para prestar el Servicio (incluyendo informes y pruebas complementarias), le apoyará durante el proceso, le mantendrá puntualmente informado sobre el estado de su caso y finalmente le entregará y explicará el Informe de InterConsulta. Para ello Best Doctors deberá: Asignar un profesional de la salud responsable a cada caso, que ayudará al Usuario a recopilar e identificar la información médica y las pruebas complementarias necesarias para responder la InterConsulta y asistir al Usuario en el proceso de solicitud y recopilación de las mismas. Analizar la información médica aportada y coordinar la revisión de las pruebas complementarias (muestras de biopsia, pruebas radiológicas, etc.) por especialistas de la patología. Solicitar información o pruebas complementarias adicionales, si fuera necesario, para completar la información recibida. Realizar un resumen con los resultados del análisis y revisión de las pruebas, identificar en la base de datos de Best Doctors el especialista más adecuado para revisar el caso y enviarle la documentación solicitándole que responda las preguntas formuladas para hacer una segunda opinión experta y brinde sus recomendaciones sobre el caso. Informar puntualmente al Usuario de los avances que se vayan produciendo en la tramitación de su caso y atención al Usuario constante en todo el proceso. Traducir las respuestas recibidas de los especialistas, por personal traductor y médico especializado. En aquellos casos complejos, o en los que se ha producido un cambio de diagnóstico y/o de las recomendaciones terapéuticas, el equipo médico de Best Doctors elaborará un documento explicativo de los hallazgos y las conclusiones. Entregar, explicar y comentar el informe de InterConsulta con el Usuario. El informe de InterConsulta, incluirá la respuesta de los especialistas, la traducción, el informe de anatomía patológica si procede y unas anotaciones del especialista que haya revisado el caso.

4 7. Ofrecer posterior asistencia y seguimiento del caso, hasta su completa resolución. Esta garantía cubre exclusivamente la segunda opinión del especialista al que se consulta, nunca la asistencia por parte del mismo ya que ésta no queda cubierta en ningún caso Enfermedad Grave o Crónica : Son aquellas que se detallan en las Condiciones Particulares. Año Asegurado : Periodo de 12 meses consecutivos a contar desde la fecha de entrada en vigor de la Póliza (fecha de efecto), así como de las renovaciones automáticas al finalizar la primera anualidad. BENEFICIARIOS: Para cada una de las coberturas el Beneficiario será el indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. OBJETO DEL SEGURO GARANTÍAS ASEGURADAS: El objeto del presente seguro es la cobertura de los riesgos detallados en las Condiciones Particulares de la póliza con las limitaciones y exclusiones que en ellas se detallan. Con carácter principal, se encuentra cubierto el riesgo de fallecimiento de la Asegurada. De forma complementaria, se cubren los siguientes riesgos: La Incapacidad Permanente Absoluta de la Asegurada. El cáncer de mama o útero de la Asegurada. La Segunda Opinión Médica, en el caso de que la Asegurada sufra alguna de las enfermedades graves o crónicas previstas en las Condiciones Particulares de la póliza. CAPITAL ASEGURADO PRESTACIÓN ASEGURADA: El capital asegurado por cada garantía cubierta en la póliza es el indicado en las Condiciones Particulares. Los beneficiarios para cada cobertura asegurada son los establecidos en las Condiciones Particulares. En caso de producirse el fallecimiento de la Asegurada, el beneficiario de esta garantía cobrará el capital asegurado, quedando en ese momento finalizado el seguro. En caso de producirse la declaración de Incapacidad Permanente Absoluta de la Asegurada, el beneficiario para esta garantía, cobrará igualmente el capital asegurado, quedando en ese momento finalizado el seguro. En caso de que la Asegurada sufra un cáncer de mama o útero, el beneficiario para esta garantía, cobrará una única vez por póliza el capital asegurado cubierto en la póliza. Así, una vez abonado el capital asegurado por ésta garantía cesará su cobertura para toda la duración de la póliza.

5 Igualmente, en el caso de que la Asegurada sufra alguna de las enfermedades graves o crónicas cubiertas en la póliza, el beneficiario para esta garantía, tendrá derecho a una segunda opinión médica por Año Asegurado. Los capitales asegurados indicados en las Condiciones Particulares no son acumulables en los supuestos de Incapacidad Permanente Absoluta y fallecimiento, finalizando la cobertura de la póliza cuando se abone el capital asegurado por alguna de las garantías. No obstante lo anterior, los capitales asegurados si son acumulables en los supuestos en los que se produzca un diagnóstico de cáncer de mama o útero y posteriormente la Asegurada fallezca o sea declarada en incapacidad permanente absoluta. En este caso, el beneficiario tendrá derecho al capital asegurado por la garantía de cáncer de mama o útero y el correspondiente al fallecimiento o incapacidad permanente absoluta de la Asegurada. EXCLUSIONES: Para todas las garantías quedan excluidos los siniestros indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. DURACIÓN DE GARANTÍAS: Inicio: Las garantías tomarán efecto en la Fecha de Efecto que figure en las Condiciones Particulares de la póliza, siempre y cuando, la Asegurada hubiere abonado el importe de la prima. Fin: Las garantías cesarán en la fecha prevista en las Condiciones Particulares de la póliza. PAGO DE PRIMAS: Las primas son las indicadas en las Condiciones Particulares de la presente póliza y serán pagadas con la periodicidad elegida por el Tomador/Asegurada. En caso de impago de la prima se procederá de la siguiente forma: En el caso de impago de la primera prima la entidad aseguradora podrá resolver el contrato de seguro. En este caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su obligación. En el caso de impago de las primas periódicas siguientes, la cobertura quedará suspendida un mes después de su vencimiento. No obstante, si la Asegurada no abona la prima dentro de los seis meses siguientes a su vencimiento, el contrato se extinguirá sin necesidad de comunicación alguna, sin que proceda al abono del siniestro. En cualquier caso, para que se proceda al abono de cualquier siniestro las primas deben estar debidamente abonadas. La prima anual se determinará en el momento de la contratación de la póliza teniendo en cuenta la edad y del Tomador/Asegurada, y se irá incrementando en los años sucesivos en función de la edad y el fraccionamiento de la prima, según se indica en la tabla inserta en las Condiciones Particulares de la póliza.

6 TRAMITACIÓN DEL SINIESTRO: La Aseguradora se reserva el derecho de solicitar la documentación que considere necesaria para la tramitación del siniestro. No obstante lo anterior, en el caso de que se produjera alguno de los siniestros contemplados en el presente seguro, según la garantía, la Asegurada, el beneficiario o terceros interesados, deberán presentar los siguientes documentos: Para todas las garantías: Copia de las Condiciones Particulares suscritas por la Asegurada. Documento Nacional de Identidad de la Asegurada. Para fallecimiento: Certificado Literal de Defunción Historial clínico o Informe médico en el que se haga constar si existían antecedentes relacionados con la causa del fallecimiento, fechas de diagnóstico de los mismos y tratamientos seguidos En caso de que el fallecimiento haya tenido lugar en un centro hospitalario, se presentará Informe de Exitus. Certificado del registro de últimas voluntades y, en su caso, copia del último Testamento o Declaración de Herederos Abintestato. Si el Fallecimiento es por Accidente, además de lo anterior: Copia completa de las Diligencias Judiciales (incluyendo informe de Autopsia y Toxicológico). Parte de accidente, en caso de accidente laboral. Para la declaración de ausencia será necesario aportar la Sentencia firme en la que se declare la ausencia del Tomador/ Asegurada. En caso de aceptación del pago por el Asegurador, éste expedirá el correspondiente Certificado para la Liquidación del Impuesto de Sucesiones y Donaciones quedando pendiente la indemnización a la recepción del correspondiente justificante de la liquidación del impuesto por parte del/los beneficiarios. Para la Incapacidad Permanente Absoluta: Copia del expediente completo del Tribunal de valoración de Incapacidades de la Seguridad Social u Organismo Competente. En el supuesto de que la Asegurada no esté de alta en el sistema de Seguridad Social, la calificación de Minusvalía emitida por el Organismo competente de la Comunidad Autónoma en el que se reflejen las causas y el grado de minusvalía. Para ser considerada una Incapacidad Permanente Absoluta a los efectos de su cobertura en esta póliza, será necesario que el grado de minusvalía sea superior a un 65%. Informe Médico de Síntesis. Historial Clínico-Hospitalario en el que se haga constar si existían antecedentes relacionados con la causa del siniestro, fechas de diagnóstico de los mismos y tratamientos seguidos. Si la IPA es por Accidente, además de lo anterior: Copia completa de las Diligencias Judiciales y/o atestado y/o copia del Certificado emitido por la empresa (en caso de accidente laboral).

7 Para el cáncer de mama o útero : El correspondiente diagnóstico efectuado en certificado médico y/o Historial Clínico u Hospitalario. Para la garantía de Segunda Opinión Médica: El correspondiente diagnóstico efectuado en certificado médico y/o Historial Clínico u Hospitalario. CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS: Al ser la Aseguradora una sucursal de una entidad francesa en España, no aplica la normativa española en materia de liquidación de entidades aseguradoras. Cláusula: De conformidad con lo establecido en el Texto Refundido del Estatuto Legal del Consorcio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Legislativo 7/2004, de 29 de octubre, y modificado por la Ley 12/2006, de 16 de mayo, el tomador de un contrato de seguro de los que deben obligatoriamente incorporar recargo a favor de la citada entidad pública empresarial tiene la facultad de convenir la cobertura de los riesgos extraordinarios con cualquier entidad aseguradora que reúna las condiciones exigidas por la legislación vigente. Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraordinarios acaecidos en España, y que afecten a riesgos en ella situados, y también los acaecidos en el extranjero cuando la Asegurada tenga su residencia habitual en España, serán pagadas por el Consorcio de Compensación de Seguros cuando el tomador hubiese satisfecho los correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna de las siguientes situaciones: a) Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros no esté amparado por la póliza de seguro contratada con la entidad aseguradora. b) Que, aun estando amparado por dicha póliza de seguro, las obligaciones de la entidad aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento de liquidación intervenida o asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros. El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo dispuesto en el mencionado Estatuto legal, en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en el Reglamento del Seguro de Riesgos Extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y en las disposiciones complementarias. RESUMEN DE LAS NORMAS LEGALES: 1. Acontecimientos extraordinarios cubiertos a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos, inundaciones extraordinarias (incluyendo los embates de mar), erupciones volcánicas, tempestad ciclónica atípica (incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 120 km/h, y los tornados) y caídas de meteoritos. b) Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y tumulto popular.

8 c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo de paz. 2. Riesgos excluidos a) Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro. b) Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro distinto a aquellos en que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros. c) Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial de guerra. d) Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley 25/1964, de 29 de abril, sobre energía nuclear. e) Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los señalados en el artículo 1 del Reglamento del Seguro de Riesgos Extraordinarios, y en particular, los producidos por elevación del nivel freático, movimiento de laderas, deslizamiento o asentamiento de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos similares, salvo que éstos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de lluvia que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha inundación. f) Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, Reguladora del Derecho de Reunión, así como durante el transcurso de huelgas legales, salvo que las citadas actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios conforme al artículo 1 del Reglamento del Seguro de Riesgos Extraordinarios. g) Los causados por mala fe de la Asegurada. h) Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la primera prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se halle suspendida o el seguro quede extinguido por falta de pago de las primas. i) Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como de «catástrofe o calamidad nacional». 3. Extensión de la cobertura La cobertura de los riesgos extraordinarios alcanzará a las mismas personas y sumas aseguradas que se hayan establecido en la póliza a efectos de los riesgos ordinarios. En las pólizas de seguro de vida que, de acuerdo con lo previsto en el contrato, y de conformidad con la normativa reguladora de los seguros privados, generen provisión matemática, la cobertura del Consorcio se referirá al capital en riesgo para cada Asegurada, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada y la provisión matemática que, de conformidad con la normativa citada, la entidad aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El

9 importe correspondiente a la citada provisión matemática será satisfecho por la mencionada entidad aseguradora. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN EN CASO DE SINIESTRO INDEMNIZABLE POR EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS En caso de siniestro, la Asegurada, tomador, beneficiario, o sus respectivos representantes legales, directamente o a través de la entidad aseguradora o del mediador de seguros, deberá comunicar, dentro del plazo de siete días de haberlo conocido, la ocurrencia del siniestro, en la delegación regional del Consorcio que corresponda, según el lugar donde se produjo el siniestro. La comunicación se formulará en el modelo establecido al efecto, que está disponible en la página «web» del Consorcio ( o en las oficinas de éste o de la entidad aseguradora, al que deberá adjuntarse la documentación que, según la naturaleza de las lesiones, se requiera. Para aclarar cualquier duda que pudiera surgir sobre el procedimiento a seguir, el Consorcio de Compensación de Seguros dispone del siguiente teléfono de atención al asegurado: LEGISLACIÓN APLICABLE: La legislación aplicable es la española: Ley 50/1980, de 8 de octubre, del Contrato de Seguro, Real Decreto Legislativo 6/2004, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, y el Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre, que regula el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, así como por cuantas normas sustituyan, desarrollen o complementen los mencionados preceptos. RÉGIMEN FISCAL APLICABLE: Según legislación vigente. INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN: Cualquier reclamación derivada del Contrato de seguro podrá ser presentada ante el Servicio de Atención al Cliente de cualquiera de las Entidades Aseguradoras. Deberán ser presentadas por escrito a la C/Ribera del Loira, 28-4ªpl., 28042, Madrid o a través de la dirección de correo electrónico atencionalcliente2@cardif.com. En caso de no obtener respuesta en el plazo de dos meses ó no ser satisfactoria, también podrán presentar reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (Paseo de la Castellana, 44, de Madrid, 28046) y a los Juzgados y Tribunales competentes. Para la admisión y tramitación de la queja o reclamación ante la anterior instancia, el Tomador y/o Asegurada, deberá acreditar haber acudido con anterioridad al Servicio de Atención al Cliente de la Aseguradora.

10 COMUNICACIONES: Las comunicaciones al Asegurador, por parte del Tomador, se realizarán en el domicilio social de aquél señalado en la póliza o a través del mediador. Las comunicaciones del Asegurador al Tomador del seguro se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en las Condiciones Particulares de la póliza, salvo que hubieren notificado por escrito al Asegurador el cambio de su domicilio. JURISDICCIÓN: El presente contrato de seguro queda sometido a la jurisdicción española, y dentro de ella será juez competente el del domicilio de la Asegurada. PRESCRIPCIÓN: Todas las acciones derivadas por la presente póliza prescriben a los 5 años a partir del acaecimiento del suceso que lo ha ocasionado. OBLIGACIONES DEL TOMADOR/ASEGURADA: Cumplir los términos del presente contrato y aportar la información y documentos que el Asegurador le requiera para la correcta gestión del siniestro. Emplear los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro. RECLAMACIONES FRAUDULENTAS: Las reclamaciones realizadas al amparo de la póliza sin fundamento, o con carácter fraudulento, serán improcedentes y determinarán, en su caso, la devolución de la indemnización satisfecha. BASES DEL SEGURO: Si el contenido de la póliza difiere de la proposición del seguro o de las cláusulas acordadas, el Tomador podrá reclamar a la Aseguradora en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza para que subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la presente póliza. <<Para cualquier consulta, información o reclamación, los Asegurados se podrán dirigir al Departamento de atención al Asegurado de CARDIF.>>

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12 Para más información Atención al cliente y declaración de siniestros (L-V de 9:00 a 21:00 hrs.) Para solicitar el servicio de Segunda Opinión Médica CARDIF ASSURANCE VIE, Sucursal en España R.M.: Madrid, T , S.8ª, L.S., F. 97,H.M Insc. 1ª -Reg. D.G.S. E-129-CIF. W D. SEDE SOCIAL C/ Ribera del Loira, 28-4ª planta, Madrid.