Resonancia magnética en obstetricia C A P Í TU L O 9 OBSTETRICIA

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1 Resonancia magnética en obstetricia 129 C A P Í TU L O 9 OBSTETRICIA

2 130 Capítulo 9 - Obstetricia

3 Resonancia magnética en obstetricia RESONANCIA MAGNÉTICA EN OBSTETRICIA 131 Drs. Hernán Muñoz S (1,2), Ximena Ortega F (3), Gloria Soto G (2), Ricardo Gómez M (4), Francisco Guerra B (5), Mauro Parra C (1). 1. Hospital Clínico Universidad de Chile 2. Departamento de Imágenes, Clínica Alemana de Santiago 3. Departamento de Diagnóstico por Imágenes, Clínica Las Condes. 4. Centro de Investigaciones Perinatales CEDIP 5. Facultad de Medicina, Universidad Austral obynuch@ctcinternet,cl INTRODUCCIÓN El ultrasonido se ha transformado en las ultimas tres décadas como la mas poderosa herramienta para evaluar el feto. Sin embargo limitaciones que incluyen un ángulo de visión limitado, escasa penetración en el tejido graso en las pacientes obesas, dificultades en casos de oligohidroamnios, pobre visualización de la fosa posterior en el tercer trimestre del embarazo debido a la osificación del occipital, otra limitante corresponde a a malformaciones extensa o complejas donde es difícil tener una relación espacial de las alteraciones estructurales. La resonancia magnética (RM) se incorpora en la década de los ochenta como una alternativa en aquellos casos donde el ultrasonido tenía limitaciones. Sin embargo su incorporación fue lenta debido en parte a su costo, disponibilidad de equipos, pero especialmente por los artefactos de movimiento debidos a la adquisición relativamente lenta de los equipos de primera generación. En los equipos de última generación la adquisición rápida y el desarrollo de protocolos específicos como HASTE, RARE y SSFSE, así como la obtención de representaciones multiplanares han permitido obtener imágenes fetales de gran calidad. TÉCNICA La RM fue desarrollada como técnica en 1948 y luego ampliamente usada en química, pero su uso en el diagnóstico clínico se inició recién en Las imágenes que se logran son obtenidas al someter al cuerpo a imanes o magnetos superconductores que tienen una fuerza magnética de 1.5 a 3 Tesla (1 Tesla equivale a Gauss; el campo magnético de la tierra fluctúa entre Gauss). Por otro lado los protones de los átomos de hidrogeno giran sobre su eje (spin), y este eje se dispone en cualquier dirección espacial. Al aplicar este gran campo magnético, los protones alinean su eje en un movimiento de precisión en relación a este campo magnético. Al terminar el estímulo magnético, los protones vuelven a su posición inicial liberando la energía absorbida como ondas de radiofrecuencia. Esta energía liberada es detectada en los tres ejes espaciales y usada para crear una imagen que da información tanto estructural como funcional del tejido, ya que el hidrogeno es un componente del agua, y esta presente en diferentes proporciones en los tejidos. Este proceso de liberar la energía absorbida por los protones al retornar a su equilibrio inicial, se analiza tanto en los planos de magnetización longitudinal (relajación T1) y transversal (relajación T2) lo que permite configurar imágenes de acuerdo a las características de los diferentes tejidos (Figura 1). Otra modalidad de la RM es poder observar la difusión de las moléculas en los distintos compartimentos corporales al determinar el movimiento Browniano de los protones de hidrógeno en los tejidos biológicos. Hasta el momento la RM no puede competir con las imágenes de tiempo real de la ultrasonografía, pero en la medida que se aumenta la energía de los equipos de RM se podrán lograr secuencias más rápidas y estudios dinámicos. Dado que los equipos más utilizados tienen una potencia de 1.5 Tesla, la rapidez de la adquisición de la información puede ser mejorada usando bobinas con mayores gradientes para captar la energía de radiofrecuencia emitida. SEGURIDAD Al implementar una nueva técnica diagnostica durante el embarazo las preguntas sobre la bioseguridad involucran a la madre y el feto. La resonancia

4 132 Capítulo 9 - Obstetricia de la resonancia. Desde el punto de vista del ruido producido en el resonador que es cercano a los 120 db sufre un proceso de atenuación de cerca de 30 db al llegar el útero, y no constituye un riesgo para el paciente no nacido. El Gadolinio, uno de los medios de contraste usados en resonancia, cruza la placenta y potencialmente podría tener efectos sobre el feto. Su uso durante el embarazo esta contraindicado. APLICACIONES Figura 1. En a) se representa a los protones efectuando un spin o giro sobre su eje (flecha circular blanca), los cuales se disponen en el espacio en diferentes direcciones. Cuando los protones son sometidos a un campo magnético (b), alinean su eje, en lo que se denomina magnetización longitudinal. En c) se muestra la aplicación de una señal de radio frecuencia (RF), que hace que los protones se dispongan en un eje transversal (magnetización transversal). Al suspender la señal de radiofrecuencia (d), los protones vuelven a su magnetización longitudinal. Durante este proceso se libera energía, la que es captada para formar la imagen. magnética, a diferencia de otras técnicas radiográficas no involucra radiaciones ionizantes, sino un campo electromagnético que produce un nivel de ruido sobre madre y feto. Desde el punto de vista materno los riesgos derivan de la utilización de artefactos de metal incluidos prótesis e implantes, antes de la realización del examen se debe preguntar dirigidamente a la paciente por la presencia de estos artefactos metálicos. Afortunadamente desde hace ya algunos años las prótesis e implantes se construyen en material inertes al campo electromagnético. La claustrofobia producida por el ingreso al resonador es infrecuente, y cuando existe la sedación a la madre ayuda a la realización del examen. Diversos estudios han sido conducidos para investigar los efectos del campo electromagnético sobre el feto. Los estudios en células aisladas sobre las cuales se aplica un campo electromagnético no mostraron efectos adversos. Por otra parte los técnicos y enfermeras que trabajan en unidades de resonancia no presentan abortos, complicaciones del embarazo o resultados perinatales diferentes antes o después que iniciaran su contacto con el campo electromagnético. Dos estudios siguieron por un periodo de 9 meses y dos años, a niños expuestos a resonancia de 0,5 T después de de las 21 semanas de gestación. Ambos estudios mostraron que no existen efectos adversos Las indicaciones de la resonancia durante el embarazo provienen principalmente de casos donde esperamos que la resonancia tenga un ángulo de visión mas amplio, una mejor penetración a los tejidos o una mejor resolución que el ultrasonido (Figura 2). Estas indicaciones las podemos agrupar en malformaciones del sistema nervioso central, malformaciones torácicas, tumores y malformaciones complejas y placenta previa y otras aplicaciones. En la tabla I se muestra nuestras principales indicaciones para el uso de resonancia magnética en medicina perinatal. Importante es destacar que muchas veces la RM prenatal reemplaza al examen realizado en el periodo post natal. La RM postnatal se realiza muchas veces en un recién nacido comprometido que debe ser trasladado y muchas veces anestesiado para poder realizar el procedimiento. Figura 2. Muestra imagen con ángulo de visión amplio donde es posible examina al feto completo.

5 Resonancia magnética en obstetricia MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las mejorías en la resolución del ultrasonido transabdominal y en especial la incorporación de la vía transvaginal para el examen del sistema nervioso central (SNC), han generado una mejoría en las imágenes y en el diagnóstico del SNC normal así como de las malformaciones. Sin embargo, las limitaciones generadas por la presentación y/o posición del feto que no siempre permiten un acceso adecuado a través de las fontanelas, o debido a lo complejo que pueda resultar el análisis del SNC por la vía transvaginal, así como por la osificación del cráneo durante el tercer trimestre, han limitado la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico de las malformaciones del SNC. La Resonancia magnética a pesar de ser de alto costo, de requerir personal altamente entrenado, permite obtener imágenes de mejor calidad que el ultrasonido. La mayoría de los estudios publicados muestran que la resonancia significa un aporte para el ultrasonido en el diagnóstico de malformaciones del SNC. En los casos de ventriculomegalia y/o agenesia del cuerpo calloso, la RM ha mostrado un incremento en el diagnóstico en la mayoría de las series descritas (Tabla I). La ventrículomegalia definida como atrium entre 10 y 15 mm, a cualquier edad gestacional, tendría un pronóstico desfavorable entre el 10 al 30 % de los casos. La resonancia magnética en todas las series muestra una mejoría en el el hallazgo de patologías asociadas, 133 que no fueron vistas con ultrasonido entre el 0 y el 40 % de los casos. Las patologías asociadas incluyen leucomalasia periventricular, agenesia completa o parcial del cuerpo calloso, hipoplasia cerebelar y quiste aracnideo entre otros (Figura 3). El cuerpo calloso puede ser adecuadamente identificado en el 100% de los pacientes desde las 20 semanas en adelante mediante planos de sección sagitales o coronales. El diagnóstico de agenesia del cuerpo calloso se basa en hallazgos indirectos que incluyen colpocefalia, ausencia del cavum septum pelucidum y ascenso del tercer ventrículo (Figura 3). Las diferentes series comunican una mejoría en el diagnóstico y un aumento en la detección de las patologías asociadas que llegan hasta el 50% de los casos, con el uso de la resonancia (Tabla II). Las patologías más frecuentemente asociadas son defectos de fosa posterior, alteraciones de la migración, atrofia cortical, heterotopias y asimetrías de los hemisferios, entre otros. En nuestra experiencia 16 casos de ventriculomegalia y/o agenesia del cuerpo calloso han sido examinados con resonancia magnética. En siete de ellos la RM confirmo el diagnóstico, en siete agrego información y en dos cambio el diagnóstico y el tratamiento. En ambos casos se trato de patología asociada a agenesia del cuerpo calloso. La patología de la fosa posterior corresponde principalmente a alteraciones del cerebelo y fosa posterior. El ultrasonido mediante planos transversales y sagitales permite una identificación adecuada de los lóbulos cerebelosos y del vermiz, sin embargo Tabla I. Indicaciones por sistema de resonancia magnética. Sistema N Malformación n Sistema Nervioso central 52 Defectos del tubo neural 10 Holoprosencefalia 6 Esquizencefalia 4 Hidrocefalia/ACC 16 Esclerosis tuberosa 2 Malformación de la vena de Galeno 1 Otros 13 Torax 23 Hernia diafragmática 15 Secuestro/Malformación adenomatosa 8 Malformaciones complejas 11 S. Tallo corporal 2 Síndrome de banda amniótica 1 Síndrome Meckel Gruber 1 Toracopagos 3 Otros 4 Tumores 11 Teratoma/Rabdomioma/otros 11 Placenta 4 Placenta acreta 4

6 134 Capítulo 9 - Obstetricia 3a 3b la osificación del occipital y la sombra acústica que proyecta impide una visualización adecuada de la fosa posterior. La RM permite realizar un examen adecuado de la fosa posterior independiente de la calcificación de los huesos del graneo. De sta forma las alteraciones del cerecelo como síndrome de Dandy Walter (Figura 4), hipoplasia del vermix o de los lóbulos, megacisterna magna (Figura 5) y Malformacion de Chiari (Figura 6), entre otras, son diagnosticadas más eficintemente con RM. En nuestra experiencia la RM fue de gran ayuda en las lesiones cerebelosas, megacisterna magna y para definir la presencia de malformación de Chiari en los casos de espina bifida (Tabla III). En la lesiones supratentoriales como holoprosencefalia (Figura 7), esquizencefalia (Figura 8) y porencefalia la RM es de gran ayuda en la caracterización y diagnóstico diferencial de estas lesiones, como en investigar la presencia de otras malformaciones asociadas. En las lesiones abiertas del SNC la resonancia no ofrece ventajas en relación al ultrasonido en los casos de espina bifida, sin embargo es de gran utilidad para el diagnóstico de la malformación de Chiari. En los casos de encefalocele, cuando son pequeños la resonancia nos entrega una gran precisión sobre la presencia de un defecto oseo, y en grandes lesiones nos ayuda a caracterizar las estructuras lesionadas por la salida de tejido neural, asi como las características de este tejido (Figura 9). Figura 3. Se observa agenesia de cuerpo calloso. En A observamos Colpocefalia y ascenso del tercer ventrículo. En B se observa en un plano coronal audencia de cuerpo calloso. Tabla II. Utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico y entrega de información adicional comparado con ultrasonido en los casos de ventriculomegalia y agenesia del cuerpo calloso. Autor N Confirma Información Cambia Cambia diagnóstico adicional diagnóstico manejo Sonigo D ercole Levine Simon Kubick-Hush Wagenbort Breysem Twickler Malinger (7) 0 - Autores Total % 44% 46% 31% 65/118 1/117% 65/242 4/13

7 Resonancia magnética en obstetricia 135 4a 4b Figura 4. Malformación de Dandy Walker. Se observa ausencia de vermiz cerebeloso. A plano sagital medio, B plano coronal. 5a 5b Figura 5. Megacisterna magna. En A plano transversal de fosa posterior con aumento de tamaño de cisterna magna e hipoplasia cerebelosa. En B plano sagital medio. Tabla III. Utilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico y entrega de información adicional comparado con ultrasonido en los casos de patologia de fosa posterior. Autor N Confirma Información Cambia Cambia diagnóstico adicional diagnóstico manejo Levine Simon Kubick-Hush Wagenbort Breysem Twickler Malinger Autores * Total % 80 % 24 % 11 % 35/67 46/57 9/37 5/46 * Incluye casos de espina bífida.

8 136 Capítulo 9 - Obstetricia 7a Figura 6. Espina bifida con descenso de cerebro medio por foramen mágnum, malformación de Chiari II. Figura 7A. 7b 7c Figura 7. Holoprosencefalia alobar. Se observa ausencia de estructuras de línea media, ventrículo único y talamos fusionados. A: plano transversal, B: Sagital, C: coronal. Figura 8. Esquizencefalia de labio abierto. Se observa ausencia de tejido cerebral en ambos hemisferios. Figura 9. Encefalocele extenso.

9 Resonancia magnética en obstetricia 137 Las alteraciones de la sulcacion y la giracion son difícilmente diagnosticadas, la RM tiene una elevada sensibilidad en el diagnóstico de este tipo de lesiones. En los casos de rabdomiomas cardiacos, la presencia de tuberos en el SNC son invisibles al ultrasonido, y configuran el diagnóstico de esclerosis tuberosa. En estos casos la RM representa el único método capaz de diagnosticar estas lesiones. En dos pacientes con rabdomiomas el ultrasonido reveló la presencia de tuberos en el parenquima cerebral (Figura 10). 10c 10a Figura 10. Esclerosis tuberosa. Se observan lesiones que corresponden a tuberos. A: plano transversal, B: Sagital, C: coronal. 10b MALFORMACIONES TORÁCICAS El parénquima pulmonar fetal normal tiene una señal intermedia que aumenta con el incremento de líquido en los alvéolos al madurar los pulmones. Las principales indicaciones de RM en malformaciones torácicas corresponden a hernia diafragmática, malformación adenomatosa quística, secuestro y en algunos casos de hidrotórax. En los casos de hernia diafragmática la RM nos ayuda a identificar las vísceras ascendidas al tórax, lo que también se puede hacer con ultrasonido. En los casos de hernia diafragmática derecha, donde el estomago esta en posición normal, la RM permite una mejor resolución del hígado en el tórax que ultrasonido (Figura 11). Esto es de gran importancia pronóstica ya que la sobrevida cae de 50 a menos de un 7%. En los casos de malformación adenomatosa quística (Figura 12) y de secuestro (Figura 13) la RM magnética contribuye al diagnóstico diferencial pero no es superior al ultrasonido Sin embargo, la principal utilidad de la RM en las masas torácicas corresponde es al cálculo de volumen pulmonar residual. La definición de bordes es muy superior el cálculo de volumen, y volúmenes pulmonares bajo un 25% estarían asociados a baja sobrevida. Si bien el cálculo de volumen pulmonar fetal esta aun en desarrollo, varios estudios han mostrado que el volumen pulmonar es significativamente diferente entre los casos con y sin hipoplasia pulmonar. El poder diferenciar a los pacientes con hipoplasia pulmonar es de gran importancia para definir aquellos casos que eventualmente puedan requerir cirugía intrauterina, o que casos deben ser derivados a centros con unidades neonatales de alta complejidad que tengan ECMO. En nuestra experiencia de 23 malformaciones

10 138 Capítulo 9 - Obstetricia toraxicas la RM ha tenido una correspondencia cercana al 100% con ultrasonido en el diagnóstico de estas lesiones. Sin embargo, el cálculo del volumen pulmonar aparece como una metodología de gran utilidad, la que nos es posible cuantificar por lo pequeño de la muestra. Figura 13. Secuestro extra-lobar con hidrotórax. T U M O R E S Y M A L F O R M AC I O N E S COMPLEJAS Figura 11. Hernia diafragmática. Se observa asas intestinales que ascienden al tórax y desplazan el corazón. La frecuencia de tumores en la vida fetal es afortunadamente muy baja. El ultrasonido permite la identificación de la anomalía en prácticamente todos los casos. Sin embargo, muchas veces debido a la extensión de la lesión o la dificultad para delimitar el compromiso de los órganos vecinos la RM aparece como un buen método complementario. Los tumores más frecuentes corresponden a teratomas cervicales (Figura 14), teratomas sacrococcígeo (Figura 15), linfangiomas (Figura 16) y menor frecuentes tumores de otros orígenes. Figura 12. Malformación adenomatosa quística tipo III. Se observa una imagen de mayor intensidad en relación al lóbulo superior del pulmón izquierdo. Figura 14. Teratoma cervical.

11 Resonancia magnética en obstetricia 139 Figura 15. Teratoma sacrococcígeo. Figura 17. Síndrome de banda amniótica. de órganos comprometidos o fusionados permite un tratamiento proporcional a la severidad de la lesión y evita en caer en cirugías heroicas. PLACENTA Figura 16. Linfangioma axilar. En nuestra experiencia de diez casos de tumores y diez malformaciones complejas la resonancia permitió precisar el tamaño, ubicación, características y extensión de la lesión en todos los casos. En las malformaciones complejas como síndrome del tallo corporal, síndrome de banda amniótica (Figura 17) y en los casos de Pagos, la resonancia fue de gran importancia para diagnosticar los órganos comprometidos en uno y fusionados en otro. Esto permitió una planificación adecuada de la resolución quirúrgica en este grupo de pacientes, y en muchas de ellas reemplazo al uso de RM post natal. Además el diagnóstico adecuado El diagnóstico anteparto de acretismo placentario es de gran importancia, ya que permite la preparación de un equipo multidisciplinario, así como las medidas de laboratorio y eventualmente de banco de sangre, necesarias para resolver un caso que pude ir desde algunos puntos al lecho placentario hasta histerectomías amplias con ligadura de hipogastricas y exploración del retroperitoneo. El ultrasonido tiene una sensibilidad de aproximadamente 75% en la predicción del acretismo placentario. Algunas series usan ultrasonido transvaginal y Doppler color tienen sensibilidades cercanas al 100%. La RM permite una definición muy precisa de los limites de la placenta, sin embargo, las diferentes series muestran una limita utilidad en el diagnóstico de acretismo placentario (Figura 18). La series en que han usado medios de contraste como gadolinio han mostrado sensibilidades muy elevadas, superiores al ultrasonido. Sin embargo, el Gadolinio cruza la placenta, y se deposita en el feto. Es considerado una droga categoría C y su uso esta en general contraindicado durante el embarazo. En nuestra experiencia que fue sólo de cuatro casos, no incluimos más pacientes ya que la resonancia tuvo un sensibilidad muy por debajo del ultrasonido en el diagnóstico de acretismo placentario.

12 140 Capítulo 9 - Obstetricia Figura 18. Placenta previa. RESUMEN La RM en obstetricia debe ser utilizada como un método complementario y de segunda línea al ultrasonido. Esto debido en parte a los costos complejidad y duración del examen. La resonancia magnética definitivamente tiene una mejor calidad de imágenes que el ultrasonido y representa un aporte para el diagnóstico prenatal de malformaciones. Sin embargo, sólo en un pequeño porcentaje de pacientes cambia el diagnóstico y eventualmente el manejo de estas condiciones. El uso antenatal permite además que no se realice resonancia en el periodo neonatal. En suma resonancia magnética y ultrasonido son dos métodos que se complementan para optimizar el diagnóstico prenatal. BIBLIOGRAFÍA 1. Kumaresan Sandrasegaran, Chandana G. Lall and Alex A. Aisen. Fetal magnetic resonance imaging. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: Zaretsky M, Twickler D. Magnetic resonance imaging in obstetrics. Clinical Obstet and Gynecol 2003; 46 : Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection of brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: Muñoz H, Concha J, León CP, Ambiado S, Ortega X, Herrera JM. Diagnóstico prenatl de teratoma sacrococigeo: utilidad de la Resonancia Nuclear Magnética. 5. Muñoz H, Ortega X, Soto G, Gómez R, Guerra F, Parra M. Utilidad de la resonancia magnetica en el diagnóstico prenatal. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología In Press. 6. Muñoz H, Ortega X, Leiva JL, et al. Axillary lymphangioma diagnosed prenatally with ultrasound and magnetic resonance imaging, a rare finding. Case report. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 send. 7. Muñoz H, Ortega X, Leiva JL, Vargas L, Stanley W. Secuestro pulmonar asociado a hidrotorax: un hallazgo infrecuente. Rev Chil Ultrasonog 2006; 9(3). 8. Twickler DM, Magee KP, Caire J, et al. Second-opinion magnetic resonante imaging for suspected fetal central nervous system abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Simon EM, Goldstein RB, Coakley FV, et al. Fast MR imaging of fetal CNS anomalies in utero. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: Levine D, Barnes PD, Madsen JR, et al. Central nervous system abnormalities assessed with prenatal magnetic resonante imaging. Obstet Gynecol. 1999; 94: Wagenvoort AM. Bekker MN. Go AT. Vandenbussche FP. van Buchem MA. Valk J. van Vugt JM. Ultrafast scan magnetic resonance in prenatal diagnosis. Fetal Diagnosis & Therapy 2000; 15(6): Kubik-Huch RA Huisman TA Wisser J Gottstein- Aalame N Debatin JF Seifert B Ladd ME Stallmach T Marincek B. Ultrafast MR imaging of the fetus. AJR. American Journal of Roentgenology 2000; 174(6): Poutamo J, Vanninen R, Partanen K, Ryynanen, Kirkinen P. Magnetic resonance imaging supplements ultrasonographic imaging of the posterior fossa, pharynx and neck in malformed fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: Baker PN, Johnson IR, Harvey PR, et al. A three-year follow-up of children imaged in utero with echo-planar magnetic resonance. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Kanal E, Gillen J, Evans JA, et al. Survey of reproductive health among female MR workers. Radiology 1993; 187: Levine D, Barnes PD, Robertson RR, et al. Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities. Radiology 2003; 229: Levine D, Barnes PD, Madsen JR, et al. Fetal central nervous system anomalies: MR imaging augments sonographic diagnosis. Radiology 1997; 204: Raybaud C, Levrier O, Brunel H, et al. MR imaging of fetal brain malformations. Childs Nerv Syst 2003; 19: Huisman TA, Martin E, Kubik-Huch R, et al. Fetal

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