Borough of Freehold Public Schools

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1 Borough of Freehold Public Schools 280 PARK AVENUE FREEHOLD, NEW JERSEY PHONE (732) FAX (732) Please complete the attached registration package. Answer all questions completely. Submit the completed package along with the following: Student s Birth Certificate Student s Immunization Records Four (4) Current Proofs of Residency IEP (if applicable) Custody Documents (if applicable) Transfer Documents (if applicable) Release of Information Form (if applicable) We will do our best to accommodate school preference at the time of registration. However, we cannot guarantee first preference for schools. Classes must be filled based on program needs of the student and equal class size between schools. If you have any questions regarding registration, please contact the Registrar at Thank you. Por favor completa el paquete de registración adjunta. Contesta todas preguntas completamente. Entrega el paquete completado con los articulos siguientes: El Acto de Nacimiento Los registros de inmunizaciones del estudiante Cuatros(4) Pruebas Actuales de Domicilio IEP (Plan Educativo Individual) (si aplique a su nino) Documentos de Custodia (si aplique) Documentos de Trasferrida (si aplique) Liberación de forma de información (si aplique) Haremos nuestro mejor para acomodar la elección de escuela en el tiempo de matrícula. Sin embargo, nosotros no podemos garantizar primero selecto para escuelas. Las clases se deben llenar basadas en necesidades de programa de los estudiantes, el tamaño igual de la clase entre escuelas. Si usted tiene cualquier pregunta con respecto a Registración, por favor contáctase el Registrar al Gracias.

2 RAZA RACE Determinación del Padre ESCÓJA UNO Negro (no de origen hispano) Blanco (no de origen hispano) Hispano Indio Americano/Natural de Alaska (no de origen hispano) Asiático (no de origen hispano) Natural de Hawaii/Otro Isleño Pacifico (no de origen hispano) BOROUGH OF FREEHOLD PUBLIC SCHOOLS 280 PARK AVENUE FREEHOLD, NJ REGISTRATION FORM FORMA DE REGISTRACION Parent Determination PLEASE SELECT ONE Black (not of Hispanic origin) White (not of Hispanic origin) Hispanic American Indian/Alaskan Native (not of Hispanic origin) Asian (not of Hispanic origin) Hawaiian Native/Other Pacific Islander (not of Hispanic origin) GRADE ENTERING DATE STUDENT INFORMATION Información del estudiante SID# STUDENT NAME SEX (circle one) Male Female Nombre del Estudiante Genero varón hembra NAME & ADDRESS OF PREVIOUS SCHOOL Nombre y Dirección de la escuela anterior Previous School Phone # Teléfono de escuela anterior HOME ADDRESS TELEPHONE # Dirección de casa Teléfono BIRTHDATE: / / EVIDENCE PROVIDED (circle one) Yes No Fecha de nacimiento Mes Día Año Tiene Evidencia de nacimiento? Sí No BIRTHPLACE: CITY STATE COUNTRY Lugar de nacimiento Ciudad Estado País IF BORN OUTSIDE U.S., DATE ENTERED U.S.: Cuando entro el niño(a) en los Estados Unidos? (Month/Year) (mes/año) PARENT/GUARDIAN INFORMATION Información del Padre/Guardián PARENT/GUARDIAN #1 NAME OCCUPATION Nombre del Pariente/Guardian # 1 Ocupación Does Parent/Guardian #1 live at address above? Yes No Pariente /Guardian #1 vive en la dirección arriba? If not, what is the address? Si no, cual es su dirección PARENT/GUARDIAN #2 NAME OCCUPATION Nombre de la Pariente/Guardian # 2 Ocupación Does Parent/Guardian #2 live at address above? Yes No Pariente/Guardian #2 vive en la dirección arriba? If not, what is the address? Si no, cual es su dirección LANGUAGE SPOKEN AT HOME Idioma hablado en la casa Sí Sí No No

3 INDICATE RACE CATEGORY ABOVE INDIQUE RAZA ARRIBA STUDENT NAME Nombre del Estudiante PARENT/GUARDIAN #1 NAME Pariente/Guardian #1 HOME ADDRESS Dirección de casa TELEPHONE #: Teléfono Home: Casa Work: Trabajo Cell: Celular PARENT/GUARDIAN #2 NAME Pariente/Guardian #1 HOME ADDRESS Dirección de casa TELEPHONE #: Teléfono Home: Casa Work: Trabajo Cell: Celular SIBILINGS ATTENDING FREEHOLD BOROUGH SCHOOLS Hermanos que atienden a escuelas First Name / Last Name Grade(s) School INDICATE YOUR PREFERENCE OF SCHOOL (Circle) Indique Cual Escuela Prefiere *PreSchool: FLC: am pm full day PAE: am pm full day *State aide will determine the length of the PS School day; number your time preference 1st, 2nd, 3rd. Grade K-5: FLC PAE Grade 6-8: FIS Parent/Guardian Signature Date Padre/Guardian Signatura Fecha **We will do our best to accommodate school/session preference at the time of registration. However, we cannot guarantee first preference for schools. Classes must be filled based on program needs of the students and equal class size between schools. **Haremos nuestro acomodar mejor la elección de escuela/sesión en el tiempo de matrícula. Sin embargo, nosotros no podemos garantizar primero selecto para escuelas. Las clases se deben llenar basadas en necesidades de programa de los estudiantes, y iguala el tamaño de la clase entre escuelas.

4 Borough of Freehold Public Schools 280 Park Avenue FREEHOLD, NEW JERSEY Ronnie Dougherty, Principal - FLC PHONE Joseph Jerabek, Principal - PAE PHONE DISMISSAL PROCEDURE (For PAE & FLC Only) Student s Name: Teacher: Grade: o My child may walk home alone. o My child may walk home with o I will pick up my child by CAR / AS A WALKER (please circle one) o My child will be MCELWAINE / DUTCH LANE WALKER (for FLC only - please circle one) o I give only the following people permission to pick up my child: Name: Phone # Name: Phone # Name: Phone # Name: Phone # Name: Phone # Name: Phone # OTHER PROCEDURES OR SPECIFIC INSTRUCTIONS: Please note that above noted procedures will be followed daily. If there are any changes to these procedures, you MUST notify us in writing beforehand. NO TELEPHONE INSTRUCTIONS will be accepted. Thank you for your cooperation as you know your child s safety is our number one concern. PLEASE NOTE: Students are expected to be picked up on time every day at dismissal time. Students will not be permitted to wait outside by themselves for safety reasons. Parents will be charged a supervision fee of $8.50 per 30 minutes, for students who are repeatedly not picked up on time. In cases of repeated late pick- ups, the local police may be notified to retrieve students from school. Please contact the main office in case of emergencies only, before 2 o clock, to let us know you are running late. Students should not arrive at school earlier than 20 min. before the start of school; supervision is not provided before that time. Please sign: Ph# Date:

5 Borough of Freehold Public Schools 280 Park Avenue FREEHOLD, NEW JERSEY Ronnie Dougherty, Principal - FLC PHONE Joseph Jerabek, Principal - PAE PHONE Procedimientos de Salida (For PAE & FLC Only) Nombre del Estudiante: Maestra(o): Grado: o Mi hija(o) puede caminar a la casa sola(o). o Mi hija(o) puede caminar a la casa con. o Yo o búscare a mi hija(o) a través de coche. Esto significa que estará esperando en la línea de coche. o Yo o búscare a mi hija(o) a pie. o Mi hija(o) saldrá por la salida de MCELWAINE / DUTCH LANE ROAD (for FLC only - circule uno) o Las siguientes personas tiene mi permiso para recoger/buscar a mi hija(o): Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: teléfono # teléfono # teléfono # teléfono # teléfono # teléfono # OTROS PROCEDIMIENTOS O INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS: Por favor tenga en cuenta que estos procedimientos se seguirán diariamente. Si hay algunos cambios a estos procedimientos usted debe notificarnos de antemano con nota escrita. No se aceptarán ningunas instrucciones por teléfono. Gracias por su cooperación. La seguridad de su hija(o) es nuestra preocupación número uno. Por favor tenga en cuenta: Estudiantes deben de ser recogidos todos los días a tiempo a la hora de despedida. Los estudiantes no serán permitidos de estar solos esperando afuera por razones de seguridad. Se les cobrará a los padres un cargo de $8.50 por cada treinta minutos que se supervisa a esos estudiantes que no se recojan a tiempo. En casos donde los niños se recojan tarde a menudo, la policía podrá ser notificada para que ella misma recoja a los estudiantes de la escuela. Por favor comuníquese antes de las dos de la tarde con la oficina en caso de emergencia para dejarnos saber si usted va a llegar tarde. Estudiantes no deben llegar a la escuela antes de 20 minutos de comienzan las clases, ya que no habrá supervisión para ellos antes de esa hora. Firme Aquí: Tel# Fecha:

6 Borough of Freehold Public Schools 280 PARK AVENUE FREEHOLD, NEW JERSEY Cecilia Zimmer Phone (732) Supervisor of Instruction Fax (732) PARENT/GUARDIAN HOME LANGUAGE SURVEY Student s Name Age Grade Parent Name: Phone Number School Preference PAE FLC FIS Relationship of Person Completing Survey Mother Father Guardian Other Specify: Directions: Check the correct response for each of the following questions and indicate other languages if appropriate. English/ Other Language(s) 1. What language did the child learn when she or he first began to talk? 2. What language does the family speak at home most of the time? 3. What language do(es) the parent(s) speak to her/his child most of the time? 4. What language does the child speak to her/his parent(s) most of the time? 5. What language does the child hear and understand in the home? 6. What language does the child speak to her/his brothers/sisters most of the time? 7. What language does the child speak to her/his friends most of the time? 8. Can an adult family member speak English? Yes / No 9. Can an adult family member read English?

7 10. Please list any previous schooling your child has had: Signature of Person Completing Survey SIGNATURE Date Signed

8 Borough of Freehold Public Schools 280 PARK AVENUE FREEHOLD, NEW JERSEY Cuestionario de Idioma en el Hogar Nombre de Estudiante Edad Grado Nombre de Padre/Madre: Relación de la Persona Llenando Cuestionario: Número Telefónico Colegio donde se va a Matricular PAE FLC FIS Madre Padre Guardián Legal Otra Relación (sea específico): Cecilia Zimmer Teléfono (732) Supervisora de Instrucción Académica Fax (732) Direcciones: Conteste las siguientes preguntas indicando el idioma apropiado según las experiencias de su hijo/a. Inglés u Otro Languaje? 1. Qué idioma aprendió su hijo/a cuando comenzó a hablar? 2. Qué idioma se habla más en casa? 3. Qué idioma le hablan los padres a su hijo/a la mayor parte del tiempo? 4. Qué idioma le habla el hijo/a a los padres la mayor parte del tiempo? 5. Cuáles idiomas habla y/o escucha su hijo/a en casa? 6. Qué idioma habla su hija/o para comunicarse con sus hermanos la mayor parte del tiempo? 7. Qué idioma habla su hija/o para comunicarse con sus amigos la mayor parte del tiempo? 8. Hay algún pariente adulto que hable inglés en casa? Sí / No 9. Hay algún pariente adulto que lea inglés en casa?

9 10. Indique cuál ha sido la experiencia académica de su hijo/a en su país natal: Firma de Persona que llenó el cuestionario Firma Fecha

10 BOROUGH OF FREEHOLD PUBLIC SCHOOLS 280 PARK AVENUE FREEHOLD, NJ HEALTH HISTORY FORM (To Be Completed By Parent/Guardian) Student Name Address Telephone # Birthdate / / Parent/Guardian Name Address Grade Entering Telephone: Home # Business # Physician's Name Physician's Telephone # Is your child currently covered by medical insurance? yes no If yes, please provide name of insurance carrier MEDICAL HISTORY Prenatal a. Mother under physician's care beginning months. b. Drugs taken during pregnancy c. Abnormalities during pregnancy: Anemia Toxemia High Blood Pressure Bleeding Viral Diseases Other d. Length of Pregnancy e. Place of Birth Birth Weight Birth Height Perinatal Delivery: Normal Breech Caesarian Other Length of Labor: Hours Instruments Used: Yes No Anesthesia: Local General Spinal Infant Difficulty in Breathing, Oxygen used: Yes No Difficulty in Swallowing: Yes No Difficulty in Sucking: Yes No Abnormal Crying Colic Developmental Milestones Motor: Sitting months Standing months Walking months Language: Words months Sentences months Stuttering/Repetitions: Yes No Adaptive: Fed Self months Climbed months Toilet trained months Please complete both sides

11 Childhood Illnesses (Indicate age, diagnosis) 1. Has your child ever been hospitalized? If yes, when, why? 2. Does he/she have frequent ear infections? 3. Does he/she have any trouble hearing? 4. Has he/she had any eye trouble? 5. Has your child ever had a convulsion? 6. Does he/she have any allergies? 7. Is your child taking medication regularly? *If yes, please list 8. Has your child had any of the following: (Check box if applicable) Date Date Date Allergies Speech Impairment Convulsive Disorder Measles Scarlet Fever Rheumatic Fever Rubella Tuberculosis Whooping Cough Mumps Heart Murmur Encephalitis Chickenpox Asthma Strep Throat Pneumonia Anemia Urinary Tract Infection Diabetes Epilepsy Other Accidents & Surgery 1. Has your child ever had a concussion or serious head injury? Yes No When 2. Has your child ever had a broken bone? Yes No When 3. Has his/her tonsils and adenoids been removed? Yes No When 4. Has your child ever had a hernia? Yes No When 5. Has your child had any other surgery? Yes No When 6. Does your child have any physical deformities? Yes No What 7. Does your child have any physical activity restrictions? Yes No What If yes, indicate what and why Family History 1. Does either parent have any serious health problems? Yes No If yes, explain 2. List age, sex and general health of brothers & sisters: HealthHistoryForm

12 BOROUGH OF FREEHOLD PUBLIC SCHOOLS 280 PARK AVENUE FREEHOLD, NJ HEALTH HISTORY FORM (para ser completado por padre) Nombre Dirección Fecha de Nacimiento / / Grado de Entrada Teléfono # Nombre del Padres/Guardian Dirección Teléfono: Casa # Trabajo # Nombre del Doctor Teléfono del Doctor # Es cubierto actualmente su niño por el seguro médico? yes no Si "sí," proporciona por favor el nombre de portador de seguro HISTORIA MEDICA Prenatal f. En que mes empezó tratamiento medico? g. Que drogas tomó durante el embarazo? h. Abnormalidades durante el embarazo Anemia Toxemia Alta Pressure Sabgrando Enfermedades Viral Otro i. Cuanto tiempo de embarazo? j. Lugar de Nacimiento Peso de Nacimiento Altura Perinatal El Parto: Normal Virado Caesaria Otro Tiempo del Parto: Horas Instrumentos Usado: Sí No Anestesia: Local General Espinal Dorsal Bebet Dificultad con Respiracion: Sí No Dificultad en Tragar: Sí No Dificultad en Mamar: Sí No Llorar abnormal Colico Cuando Empezo Motor: Sentarse meses Pararse meses Caminar meses Lenguage: Palabras meses Oraciones meses Gago/Repeticiones: Sí No Adaptivo: Como Solo meses Subir meses Usó el Bano meses Por favor complete ambos lados de la forma

13 Enfermedades de Infancia (Indicate age, diagnosis) 9. El niño ha estado en el hospital? Porque? 10. Infeciones de oidos frequente? 11. Dificultad oyendo? 12. Dificultad con los ojos? 13. Ha tenido convulsiones? 14. Tiene alergias? 15. Esta tomando medicación regularmente? *Si hay, explique 16. Ha tenido: (Check box if applicable) Fecha Fecha Fecha Alergias Problema de Hablar Convulsiones Sarampion Fiebre Escarlata Fiebre Rumatica Rubela Tuberculosis Tos Ferino Paperas Murmallo Corazon Encefalitis Varicela Asma Infecion de garganta Pulmonia Anemia Infecion de la Orina Diabetes Epelepsia Otro Accidents & Surgery 8. Ha tenido un golpe serio de la cabeza? Sí No Cuando 9. Ha tenido un hueso roto? Sí No Cuando 10. Sacaron las amigdelas? Sí No Cuando 11. Ha tenido hernia? Sí No Cuando 12. Ha tenido surugia? Sí No Cuando 13. Un defecto fisico? Sí No Cuando 14. Restriciones a actividades? Sí No Cuando Si hay, explique Family History 3. Los padres tienen problemas serias de salud? Sí No Si hay, explique 4. Nombres, edad, y salud de los hermanos: HealthHistoryFormSpanish

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